Челюстно-лицевая хирургия

Проведение эффективной и безопасной анестезии при ургентных оперативных вмешательствах в ЧЛО представляет определенные трудности. Спектр неотложных и экстренных состояний, требующих оказания хирургической помощи, разнообразен. Так, для лечения травматических повреждений (острые и привычные вывихи нижней челюсти, вывихи и переломы зубов, переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти) при стабильном общем состоянии пациента достаточно адекватной местной анестезии. Для репозиции переломов дуги скуловой кости и костей носа, ранения мягких тканей ЧЛО различной этиологии оптимальным будет проведение внутривенной анестезии. Анестезиологическое сопровождение безотлагательного металлоостеосинтеза переломов верхней и нижней челюсти проводят под многокомпонентной общей анестезией. Сочетанные и комбинированные повреждения ЧЛО потенциально опасны развитием острых расстройств внешнего дыхания и последующей аспирационной пневмонии. В случае шокового состояния пациента еще до проведения полного диагностического обследования могут требоваться обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и адекватная оксигенация. Для проведения экстренного хирургического лечения, направленного на остановку кровотечения, первичную хирургическую обработку мягких тканей, иммобилизацию костей лицевого скелета, а также, при необходимости, повреждений других локализаций (трепанация черепа, торакоцентез, лапароцентез, лапаротомия и др.), абсолютно показана многокомпонентная общая анестезия. Исходя из характера травмы ЧЛО, степени повреждения носа и ротоглотки, оценивая возможности имеющегося в наличии анестезиологического оборудования для обеспечения интубации трахеи, анестезиолог выбирает наиболее безопасный способ ее проведения, включая инвазивные, с учетом высокой вероятности продленной послеоперационной вентиляции легких. Проведение многокомпонентной анестезии может включать все необходимые элементы интенсивной терапии с целью коррекции определяемых нарушенных витальных функций пациента.

Обезболивание при проведении оперативных вмешательств по поводу острых воспалительных заболеваний ЧЛО в определенных случаях представляет значительные трудности. Чем более распространен воспалительный процесс, тем более ограничен выбор способов анестезии, обеспечивающих ее эффективность и безопасность для пациента. При проведении инфильтрационной анестезии аналгетический эффект местноанестезирующих препаратов будет снижен из-за повышенной кислотности тканей воспалительного очага. Регионарные способы эффективны в случае отграниченного процесса в зоне иннервации.

Локализация воспалительного очага в непосредственной близости к дыхательным путям представляет серьезную угрозу жизни пациента. Болевая реакция и развивающаяся контрактура жевательных мышц часто значительно ограничивают открывание рта. Особенности сосудистой системы и нервных сплетений в ЧЛО при остром воспалении приводят к значимой отечности мягких тканей, слизистой и под-слизистой оболочек полости рта, рото- и носоглотки, к повышению гортанно-глоточного рефлекса, усилению слюноотделения. В результате недостаточного открывания рта, сужения ротоглотки, увеличения объема и дистального смещения языка, ухудшения его подвижности, дисфагии, скопления большого количества густой вязкой слюны в нижних отделах ротоглотки значительно усложняют возможность проведения местной анестезии и хирургического вмешательства. Кровь из раны при неэффективной санации ротоглотки усугубляет ситуацию, могут произойти рефлекторный ларингоспазм или аспирация, что значительно повышает риск развития острой дыхательной недостаточности.

Интоксикация, гипертермия, длительное голодание приводят к гиповолемии и патологическим сдвигам в крови пациента. Нарушаются показатели электролитного и белкового обмена, ферментного и кислотно-основного состава, свертывающей системы крови. Обычно хирургические вмешательства при воспалительных процессах в ЧЛО кратковременны и у компенсированных пациентов не приводят к ухудшению их общего состояния. Значительные нарушения гомеостаза требуют предоперационной коррекции и послеоперационного долечивания по общим схемам интенсивной терапии ослабленных и страдающих де-компенсированными заболеваниями пациентов. Поэтому главная задача для анестезиолога при выборе оптимальной анестезии - обеспечение достаточной оксигенации пациента в интра- и постоперационном периоде.

При выборе методики общей анестезии нужно отдать предпочтение кратковременно действующим препаратам с быстрым периодом наступления достаточного аналгетического эффекта. Необходимо обеспечить расслабление жевательных мышц, минимально подавлять гортанно-глоточные рефлексы и не вызывать медикаментозной депрессии дыхания. Необходимо сохранять спонтанное дыхание пациента, потому что искусственная вентиляция легких может оказаться трудновыполнимой из-за значительных сложностей обеспечения адекватной проходимости верхних дыхательных путей. Оптимальной в настоящее время признана внутривенная анестезия в комбинации бензодиазепинов и кетамина с обязательной премедикацией атропином. Преимущества кетамина перед другими препаратами в быстроте наступления действия - сознание утрачивается через 5-10 с после внутривенного введения препарата. Спонтанное дыхание не угнетается, даже наблюдается умеренное тахипноэ, гортанно-глоточные рефлексы не изменяются. Продолжительность бессознательного периода после однократного введения кетамина длится до 10-15 мин, а аналгетический эффект - до 3 ч. Недостатки этого препарата с успехом предупреждают предварительным введением атропина (устраняет гиперсаливацию) и диазепама (предупреждает тахикардию и артериальную гипертензию, значительно ослабляет или нивелирует психотомиметическую и моторную активность). Обязательным условием для проведения внутривенной анестезии на основе кетамина является ингаляционная поддержка дыхания кислородом с помощью его инсуффляции через носовой катетер или носоглоточный воздуховод.

В случае оказания анестезиологического пособия пациентам с разлитыми воспалительными процессами нижней половины лица (флегмона дна полости рта, шеи и пр.) при отсутствии признаков нарастающей дыхательной недостаточности также может применяться описанная выше методика анестезии. Если же дыхательная недостаточность проявляется исходно, то прежде чем приступать к анестезии, следует обеспечить адекватную проходимость верхних дыхательных путей, по возможности попытаться в положении сидя провести фиброскопическую интубацию трахеи при сохраненном сознании пациента. Однако волнение пациента, нарастающие признаки ухудшения его общего состояния, объективные условия в рото- и гортаноглотке могут не позволить добиться желаемого результата. В подобной ситуации с целью предупреждения жизнеугрожающей ситуации и проведения экстренного хирургического вмешательства накладывают нижнюю трахеостому с последующим проведением искусственной вентиляции легких во время многокомпонентной анестезии как наиболее безопасной и управляемой.

Приступая к лечению пациентов с ургентной патологией в челюстно-лицевой области, необходимо помнить о риске осложнений, которые могут потребовать участия в лечении не только челюстно-лицевого хирурга, но и офтальмолога, оториноларинголога торакального и нейрохирургов. Общая задача, стоящая перед всеми специалистами, включая анестезиолога, - не допустить жизнеугрожающих ситуаций и инвалидизации пациента.