Общая врачебная практика. Том 2.

Общая врачебная практика [Электронный ресурс] : национальное руководство. В 2 т. Т. 1 / под ред. И. Н. Денисова, О. М. Лесняк. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 976 с.

25.5. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ (ОБМОРОК, СИНКОПЕ)

Обморок (синкопе) - внезапная кратковременная потеря сознания.

Слово «синкопе» имеет греческое происхождение (syn - с, вместе; koptein - отрезать, обрывать), позже это слово перекочевало в латинский язык - syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). Однако в клинической медицине для обозначения патологических состояний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с греческим языком, поэтому более верное все-таки слово «синкопе». В русском языке слово «синкопе» синонимично слову «обморок».

КОД ПО МКБ-10

R55. Обморок (синкопе) и коллапс.

В связи с особенностями МКБ-10, согласно которой и синкопе, и коллапс имеют одинаковый шифр (R55), может сложиться впечатление о близости, если не взаимозаменяемости, этих терминов. На самом деле это не так. Неотъемлемый признак обморока - потеря сознания, пусть даже на считанные секунды. Коллаптоидное же состояние характеризуется резким падением артериального давления. Коллапс может привести к развитию обморока, но может пройти и без такового - с сохранением сознания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Установить точную распространенность синкопальных состояний не представляется возможным, так как далеко не все случаи служат поводом для обращения к врачу, да и не во всех случаях есть возможность уверенно сказать, было ли у пациента собственно синкопальное состояние либо произошло какое-то другое расстройство несинкопальной природы. Согласно различным данным, доля людей в общей популяции, хоть раз в жизни переживших синкопе, составляет от 3 до 40%. Основываясь на данных популяционных исследований, можно сделать вывод о том, что частота развития синкопе выше с возрастом - до 40% людей старше 75 лет хоть раз в жизни теряли сознание.

Наиболее частые причины кратковременной потери сознания среди пациентов всех возрастов: желудочковая тахикардия (11%), синдром слабости синусового узла (3%), брадикардия, атриовентрикулярная блокада II-III степени (3%), суправентрикулярная тахикардия (2%), аортальный стеноз (2%), эпилепсия (2%), транзиторная ишемическая атака (2%), вазовагальный обморок (8%), ситуационные обмороки (при мочеиспускании, дефекации, после еды) (7%), ортостатическая гипотензия (10%), обморок, спровоцированный приемом лекарств (2%), расстройства психики (0,7%), другие причины (6,3%), неизвестная причина (41%).

Следует обратить внимание, что более чем в 40% случаев точную этиологию синкопе выявить так и не удается.

У пациентов молодого возраста структура несколько отличается - в основе 39% обмороков лежат психические расстройства, 12% имеют вазовагальную природу, 3% приходится на ситуационные обмороки, 3% - на кардиоваскулярные заболевания, в 2% случаев имеется ортостатическая гипотензия и в 33% случаев причины обморока остаются невыясненными.

ФАКТОРЫ РИСКА

Наибольшему риску подвержены пациенты, имеющие следующие признаки:

возраст старше 45 лет;
наличие в анамнезе сердечной недостаточности;
наличие в анамнезе желудочковой тахикардии;
изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST). При наличии трех-четырех факторов из числа перечисленных риск развития внезапной смерти или жизнеугрожающей аритмии в течение первого года составляет 58-80%. Отсутствие любого из этих факторов снижает риск до 4-7%.

Риск повторения синкопе в течение трех лет после первого эпизода составляет 35% и возрастает в том случае, если синкопальный эпизод был уже не первым в жизни. Так, если ранее отмечалось пять таких эпизодов, вероятность развития еще одного синкопе в течение ближайшего года превышает 50%.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Не разработана.

СКРИНИНГ

В рутинном порядке скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки подразделяют на: доброкачественные (низкий риск) и прогностически неблагоприятные (высокий риск).

Патогенетические варианты синкопе: ортостатические; нейрорефлекторные; аритмические; связанные со структурными поражениями сердца или легких; цереброваскулярные.

ЭТИОЛОГИЯ

Снижение сосудистого тонуса: вазовагальный обморок, ортостатический обморок.
Снижение венозного возврата: повышение внутригрудного давления (например, при кашле, мочеиспускании), поздние сроки беременности
Уменьшение ОЦК: гиповолемия (например, при избыточном употреблении диуретиков, потере жидкости при потоотделении, рвоте и диарее), внутреннее кровотечение (например, при расслоении аорты).
Нарушения ритма сердца: тахикардии, брадикардии.
Нарушение функции сердца: стеноз аорты, выносящего тракта желудочка или легочной артерии, тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечная недостаточность.
Цереброваскулярные заболевания: транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический инсульт, ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при стенозе сонных артерий, синдроме обкрадывания подключичной артерии), субарахноидальное кровоизлияние.
Другие причины, приводящие к нарушениям сознания (по сути, не синкопальные состояния): гипогликемия, прием лекарственных средств, эпилепсия, гипервентиляция, гипертермия, истерия.
Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками имеется аритмия; у 1 из 10 наступает летальный исход в течение года, часто внезапно).

ПАТОГЕНЕЗ

Острое снижение мозгового (сужение церебральных сосудов) и/или системного кровотока (гипотензия).
Снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.
Потеря сознания, развивающаяся на 5-10-й секунде гипоперфузии головного мозга.
Активация автономных центров, регулирующих кровообращение.
Восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В развитии обморока выделяют три периода:

пресинкопальный (липотимия, предобморок) - период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут;
собственно синкопе (обморок) - отсутствие сознания длительностью 5-22 с (в 90% случаев) и редко до 4-5 мин;
постсинкопальный - период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд.

Обмороки возникают в любом возрасте, но чаще в молодости в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения).

Чаще всего бывают вазовагальные обмороки, характерные признаки которых: головокружение, «потемнение в глазах», холодный пот, брадикардия, бледность, глаза закрыты или «закатанные» зрачки, выключение мышечного тонуса - больной медленно опускается на землю или падает.

Длительность потери сознания при синкопе, как правило, составляет от 5 до 22 с, реже затягивается до нескольких минут. Затяжные синкопальные состояния могут вызывать существенные затруднения в области дифференциальной диагностики с иными клиническими ситуациями, характеризующимися расстройствами сознания. До 90% случаев синкопальных состояний, длящихся более полуминуты, сопровождаются клоническими судорогами.

Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняются тревожность, испуг (в особенности, если синкопе развилось впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости.

ДИАГНОСТИКА

Клиническое обследование

Обязательные вопросы при опросе пациента

При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузки и др.)?
В какой позе (стоя, лежа, сидя)? Были предвестники синкопы (головокружение, «аура», тошнота, рвота, слабость и др.)?
Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, судорогами, парезами?
Какое состояние было после приступа (наличие заторможенности или спутанности сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, изменение цвета кожных покровов, тошнота и рвота, сердцебиение, дезориентация и др.)?
Имеется боль в грудной клетке или одышка?
Не было ли прикусывания языка?
Были ли ранее подобные потери сознания?
Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?
Какие имеются сопутствующие заболевания:
- сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС), аортальный стеноз;
- церебральная патология;
- сахарный диабет;
- психические расстройства.
Какие лекарственные средства принимает больной в настоящее время?

Физикальные данные

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка цвета кожи лица: бледность, холодный пот, цианоз. Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы).
Осмотр ротовой полости: прикусывание языка (характерно для эпилептического припадка).
Исследование пульса: замедленный, слабый.
Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.
Измерение АД: нормальное, гипотония.
Аускультация: оценка сердечных тонов, определение наличия шумов над областью сердца, на сонных артериях, брюшной аорте.
Исследование неврологического статуса - обратить на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения (исключить ОНМК):
- снижение уровня сознания;
- дефекты поля зрения (чаще всего бывает гемианопсия - выпадение правого или левого поля зрения на обоих глазах, паралич взора);
- нарушения артикуляции, дисфазия;
- дисфагия;
- нарушения двигательных функции в верхней конечности;
- нарушения проприорецепции;
- нарушения статики или походки; - недержание мочи.

Объективные симптомы обморочного состояния: резкая бледность; снижение мышечного тонуса; неподвижность; холодные конечности; редкое поверхностное дыхание; малый пульс; низкое АД; спавшиеся периферические вены; больной закатывает зрачки или глаза закрыты; мидриаз, реакция на свет вялая; патологические рефлексы отсутствуют; клонические или тонико-клонические подергивания; мочеиспускание и дефекация (редко).

Если обморок органической природы, возможны другие клинические симптомы (табл. 25-11).

Таблица 25-11. Диагностические ключи к определению возможной причины обморока
Клинические признаки	Возможная причина
Возникновение во время физической нагрузки	Аортальный стеноз. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Легочная гипертензия. Стеноз легочной артерии. Врожденные пороки сердца
Возникновение при запрокидывании или наклонах головы в сторону	Гиперчувствительность каротидного синуса
Возникновение при подъеме рук	Синдром обкрадывания подключичной артерии
Возникновение при мочеиспускании	Обструкция шейки мочевого пузыря, феохромоцитома
Возникновение при кашле у курящих мужчин среднего возраста, склонных к ожирению и употребляющих много алкогольных напитков	Острые и хронические заболевания легких
Возникновение при глотании	Поражение пищевода
Длительный постельный режим Лихорадка и дегидратация различного происхождения Прием диуретиков, нитратов и гипотензивных препаратов	Ортостатический коллапс
Боль в грудной клетке и/или одышка Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении	Инфаркт миокарда. Тромбоэмболия легочной артерии. Расслоение аорты
Разница в значениях АД и наполнения пульса на обеих руках	Расслоение аорты. Аортит
Сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца Отсутствие тошноты и рвоты перед коллапсом Неправильный ритм, медленный пульс	Аритмии
Медленный пульс Диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. При аускультации сердца: снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии	Аортальный стеноз
Сахарный диабет в анамнезе	Гипогликемия
Приступы, развившиеся ночью в положении лежа Прикусывание языка Состояние дезориентации после приступа	Эпилепсия
Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы	ОНМК
Внезапная интенсивная головная боль	Субарахноидальное кровоизлияние. ОНМК
Черепно-мозговая травма	Сотрясение или ушиб головного мозга. Субдуральная/эпидуральная гематома
Кожная сыпь, ангионевротический отек	Анафилактический шок
Боль в животе Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении	Внутреннее кровотечение. Эктопическая беременность
Беременность	Преэклампсия, эклампсия

Прогностически неблагоприятные признаки

Боль в грудной клетке;
одышка;
пароксизмальная тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) > 150 в минуту;
брадикардия с ЧСС < 40 в минуту;
внезапная интенсивная головная боль;
боль в животе;
артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении;
изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST);
очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;
отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.);
возраст старше 45 лет.

Инструментальные методы

Электрокардиография показана всем пациентам, так как она часто позволяет подтвердить (но не исключить) аритмическое или миокардиальное происхождение синкопе либо приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях - выявление кардиальных причин:

тахикардия с ЧСС >150 в минуту;
брадикардия с ЧСС <50 в минуту;
фибрилляция или трепетание предсердий;
укорочение P-Q <100 мс с 5-волной или без нее;
полная блокада ножки пучка Гиса (QRS >120 мс) или любая двухпучковая блокада;
зубцы Q/QS, подъем ST на ЭКГ - возможный инфаркт миокарда;
атриовентрикулярная блокада II-III степени;
блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом ST в V_1-3 (синдром Бругада);
отрицательные зубцы Т в V_1-3 и υ-волны (поздние желудочковые спайки) - аритмогенная дисплазия правого желудочка;
S_IQ_III - острое легочное сердце;
девиация сегмента ST, отрицательные зубцы T - острый коронарный синдром.

Лабораторная диагностика

Определение уровня глюкозы крови: исключение гипогликемии.
Экспресс-тест на D-димер и тропонины.

Дифференциальная диагностика

Внезапная потеря сознания также может быть при эпилепсии, черепно-мозговой травме, интоксикациях, опухолях головного мозга, остром нарушении мозгового кровообращения и др. (табл. 25-12).

ЛЕЧЕНИЕ

Первая помощь при обмороке

Немедикаментозные мероприятия

Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги, или усадить, опустив его голову между коленями;
обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник;
голову повернуть набок для предотвращения западения языка;
брызнуть холодной водой на лицо;
открыть окно для увеличения притока воздуха.

Медикаментозная терапия

Применить средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центры: Аммиак 10% водный раствор (нашатырный спирт) ингаляционно: осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной аммиаком, к носовым отверстиям (на 0,5-1 с) или применяют ампулу с оплеткой (при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплетка пропитывается раствором).
При значительном снижении АД и отсутствии подозрений на кардиальную причину обморока: фенилэфрин внутривенно медленно 1% - 0,1-0,5 мл, предварительно развести в растворе натрия хлорида 0,9% - 40 мл. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5-20 мин.
- Противопоказания: нарушения ритма сердца (тахиаритмии), острый коронарный синдром, вазоспастическая стенокардия, гиповолемия, феохромоцитома, беременность, детский возраст (до 15 лет). С осторожностью при предшествовашей артериальной гипертензии, гипертензии в малом круге кровообращения, тахиаритмиях в анамнезе, тяжелом стенозе устья аорты, гипоксии, закрытоугольной глаукоме, окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), склонности сосудов к спазмам (в том числе при отморожении), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у людей до 18 лет и в пожилом возрасте.
При вагусных обмороках с замедлением (брадикардией) или остановкой сердечной деятельности: атропин 0,5-1 мг (0,1% - 0,5-1 мл) вводят внутривенно струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг (0,04 мг/кг массы тела). Доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально уредить сердечный ритм!
- Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, паралич аккомодации, снижение памяти у пожилых. С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжелой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности. При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет.

Таблица 25-12. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний
Диагностические критерии	Нейрогенные синкопы (вазодепрессорный)	Кардиогенные синкопы	Сосудисто-церебральные синкопы	Синкопы эпилептической природы
Пресинкопальные проявления	Головокружение, слабость, дурнота, потливость, нехватка воздуха, мелькание перед глазами, звон в ушах, бледность	Могут отсутствовать или возможны ощущения перебоев, боль в сердце	Могут отсутствовать или возможны кратковременные головокружения, боль в затылке, шее, тошнота, слабость	Могут отсутствовать или кратковременные в виде ауры
Клинические проявления синкопального состояния	Бледность, редкое глубокое дыхание, слабый нитевидный пульс, резкое падение АД	Бледность и цианоз,частое и поверхностное дыхание, пульс редкий или отсутствует, иногда тахикардия, АД снижено, иногда не определяется	Чаще бледность, может быть акроцианоз, дыхание поверхностное, пульс редкий, может быть и частый, АД разное	Акроцианоз, дыхание частое, шумное, нерегулярное, периодически апноэ, пульс редкий, АД разное
Судороги во время потери сознания	При глубоком обмороке	Могут быть	Редко, но могут быть	Могут быть
Серийность - повторные синкопы	Редко	Редко	Очень редко	Часто
Скорость возвращения сознания	Быстро и полностью	Быстро и полностью	Быстро и полностью	Медленно, период дезориентации
Постсинкопальный период	Общая слабость, головная боль, головокружение, потливость	Общая слабость, дискомфорт, боль в области сердца, головная боль	Общая слабость, головная боль, боль в области затылка, шеи, неврологические расстройства (дизартрия, парезы)	Оглушенность, сонливость, заторможенность, адинамия, невнятная речь, головная боль
Провоцирующие факторы	Страх, испуг, взятие крови, лечение зубов, вегетативный криз, душное помещение, длительное стояние, голод, переутомление	Физическая нагрузка, прекращение нагрузки, эмоциональные факторы; отсутствие провоцирующих факторов	Резкий поворот головы, разгибание головы; без явной причины	Прием алкоголя, депривация сна, ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, плюс те же факторы при простом обмороке
Положение, в котором наступил обморок	Вертикальное	Чаще вертикальное, сидя, лежа	Чаще вертикальное, но может быть в любом положении	В любом положении
Ушибы при падении	Редко	Редко	Редко	Часто
Прикусывание языка, упускание мочи	Нет (при глубоком обмороке возможно упускание мочи)	Редко	Нет	Часто
Анамнез болезни	Часто в детстве, пубертатном периоде, при эмоциях, длительном стоянии	Наблюдение и лечение у кардиолога	Наблюдение у невролога по поводу шейного остеохондроза, церебрального атеросклероза	Эпилептические припадки в анамнезе
Дополнительные методы обследования	Психологическое исследование - аффективные нарушения, исследование вегетативной сферы - дистония	Изменения на ЭКГ	Изменения при допплерографии, РЭГ - патология магистральных артерий головы	Изменения по эпилептическому типу на ЭЭГ

При подозрении на гипогликемию либо при затягивании бессознательного периода: 40-60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно (не более 120 мл из-за угрозы отека головного мозга).
При подозрении на энцефалопатию Вернике (алкоголизм, длительное голодание) предварительно ввести тиамина хлорид 5% - 2 мл (100 мг).
При выраженном обезвоживании - обильное питье, инфузия 400-800 мл физиологического раствора.
При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания.
При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию. Контроль ЧСС, АД.

Не показано введение дыхательных аналептиков (никетамид), кофеина, сердечных гликозидов, средств с инотропным действием.

Введение глюкокортикоидов (преднизолон) показано при подозрении на:

аллергический генез падения АД (анафилаксия);
гипофункцию коры надпочечников (постоянная слабость, бронзовый оттенок кожи).

Часто встречающиеся ошибки терапии:

назначение анальгетиков;
назначение спазмолитиков;
назначение антигистаминных средств.

Показания к консультации других специалистов

Обследование и лечение пациентов с кардиогенными синкопе проводит кардиолог.
Обследование и лечение пациентов с нейрогенными синкопе проводит невролог.

Госпитализация

При вазовагальном обмороке необходимости в стационарном обследовании и лечении нет.

Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты с:

повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;
нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе;
обмороком, вероятно, вызванным ишемией миокарда;
вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;
наличием острой неврологической симптоматики. Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты с:
подозрением на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;
развитием синкопе во время физической нагрузки;
семейным анамнезом внезапной смерти;
ощущениями аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;
развитием синкопе в положении лежа;
рецидивирующими обмороками.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Рекомендации пациентам, которых не госпитализировали:

при ортостатических обмороках - постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное, увеличить количество потребляемой жидкости и соли;
при никтурических обмороках - ограничить прием алкоголя и мочиться сидя;
при гипогликемических обмороках - контролировать уровень сахара в крови;
при обмороке, обусловленном приемом лекарственных средств, - проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.

ПРОГНОЗ

Прогноз при вазовагальных обмороках, обусловленных расстройством вегетативной регуляции, в отношении жизни, а также в большинстве случаев и в отношении работоспособности благоприятный. Однако люди со склонностью к обморочным состояниям не могут быть летчиками, машинистами, шоферами, водолазами, верхолазами, работать возле станков с вращающимися механизмами, приводными ремнями и т.д.

Наихудший прогноз возникает при синкопе, связанными с заболеваниями сердца. Летальность в этом случае уже в первый год составляет от 18 до 33%. В случае иных причин синкопе (в том числе и в отсутствие видимых причин) годичная летальность составляет от 0 до 12%.

Прогноз при обмороках, обусловленных органическими заболеваниями внутренних органов и нервной системы, зависит от характера и стадии этих заболеваний.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Брискин Б.С., Верткин А.Л. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. - М.: Литтерра, 2007. - 648 с.

Верткин А.Л., Талибов О.Б. Обморок // Консилиум медикум. - 2006. - Т. 8. - № 11. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь: Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. - 364 с.

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope - Update 2004. The TaskForce of Syncope - European Society of Cardiology. http://www.escardio.org/guidelines- surveys/esc- guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-syncope-FT. pdf.

1. По Е.Б. Владимирской (2002), P. Dalman (1977). Представленные величины лежат в 95-центильном коридоре. Процент соответствует общему числу. Нейтрофилы включают в себя палочкоядерные клетки во всех возрастах и малое число метамиелоцитов и миелоцитов.

2. Наличие нескольких параметров (необязательно всех) характеризует обострение.

1. Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

2. Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

3. При инфицированных ранах, если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС.

4. Полный курс иммунизации АС (или АДС-М вакциной) у взрослых состоит из двух прививок 0,5 мл с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес той же дозой. Сокращенная схема состоит из однократного введения двойной дозы (1 мл) и ревакцинации через 1-2 года обычной дозой 0,5 мл.

5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) либо одна прививка (1,0 мл) по сокращенной схеме для взрослых.

6. При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7. Все получившие активно-пассивную профилактику для завершения курса иммунизации через 6 мес-2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

8. Степень тяжести вазомоторных симптомов оценивается по числу приливов в сутки: менее 10 раз - легкое течение; от 10 до 25 раз - средняя степень тяжести; более 25 - тяжелое течение.

9. Внутриматочная система - Т-образный стержень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела; корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует выделение левоноргестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг/сут (примеч. ред.).

10. Предпочтительнее назначение форм для чрескожного или интравагинального введения эстрогенных, гестагенных или комбинированных эстроген-гестагенных лекарственных средств.

11. Терапию теразозином начинают с дозы 1 мг в сутки, при необходимости ее постепенно повышают (примеч. ред.).

12. Таблицы составлены по: Нельсон В. (ред.). Руководство по педиатрии / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1987; Шабалов Н.П. Неонатология, т. 1. - М.: МЕДпресс-информ, 2004; Греф Дж. Педиатрия / Пер. с англ. - М.: Практика, 1997; Illing S., Classen M. Klinik leitfaden Padiatrie. - Munchen: Urban & Fischer, 2000; Simon C. Padiatrie. - Stuttgart, 2005.

13. Средний возраст в месяцах ± 1 стандартное отклонение. По Lunt RC, Law DB: J Am Dent Assoc. - 1974 - N. 89. -P. 878.

14. Средний возраст в годах. По Burdi A. The development and eruption of the human dentitions. In: Pediatric Dental Medicine. Forrester D, Fleming J. (Eds.). - Lea & Febiger, 1981.

15. По Rica L. et al. Chronology and sequence of exfoliation of primary teeth. J. of Am. Dent. Assoc. 1982. - V. 105. - P. 641.

16. Код МКБ соответствует подтипу вируса КЭ.

17. Данный шифр МКБ целесообразно использовать для сибирского подтипа вируса КЭ (Примеч. автора).

18. Шифр использовать в случае отсутствия возможности верифицировать подтип вируса КЭ.

19. Чаще используется понятие - первично-прогредиентный (Примеч. автора).

20. В условиях лимита времени можно использовать только первые три вопроса теста, так называемый AUDIT - C или тест FAST (fast alcohol screening test).

21. Инспираторное втяжение передней брюшной стенки (признак утомления дыхательных мышц).

22. Изменения ПС_выд более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений.

23. Этого инструмента нет в стандартном перечне оборудования для ОВП. Но, учитывая его низкую стоимость и большую практическую ценность, можно рекомендовать врачам общей практики дополнить этим инструментом свое офтальмологическое оборудование.

24. Ballard J. et al. New Ballard score expanded to include extremely premature infants // J. Pediatr. - 1991. - Vol. 119. - P. 417.

25. Градации тахи-, нормоили брадикардии определяются возрастом