Скорая медицинская помощь

Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0

Аннотация

Национальное руководство по скорой медицинской помощи содержит актуальную информацию, основанную как на практическом опыте авторов, так и на публикациях, включающих результаты научных исследований в области неотложной медицины.

Структура руководства включает разделы, посвященные организационным и экономическим аспектам практической деятельности специалистов догоспитального и стационарного этапов скорой медицинской помощи. Данное обстоятельство обусловлено введением в законодательство норм, качественно меняющих систему функционирования скорой медицинской помощи. Частные вопросы неотложной медицины представлены по единому плану и включают сведения об этиологии, патогенезе, схемах медикаментозной терапии и лечебных мероприятий. Руководство содержит главы, посвященные актуальным в настоящее время разделам неотложной медицины - стационарным отделениям скорой медицинской помощи, гипербарической оксигенации, огнестрельным и взрывным ранениям, вопросам взаимодействия скорой медицинской помощи и медицины катастроф и др.

Издание предназначено врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи, врачам-интернам и клиническим ординаторам, обучающимся по специальности "Скорая медицинская помощь", организаторам и руководителям здравоохранения, специалистам медицины катастроф, врачам других клинических специальностей, по роду трудовых функций оказывающим скорую медицинскую помощь в экстренной и неотложной формах, а также студентам медицинских вузов и колледжей.

30-09-2020

11.1. ЛИХОРАДКА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Лихорадка - защитно-приспособительная неспецифическая реакция организма, возникающая при действии пирогенов и проявляющаяся повышением температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени повышения температуры тела выделяют субфебрильную лихорадку, фебрильную лихорадку и гиперпирексию (табл. 11-1).

Таблица 11-1. Классификация лихорадки по степени повышения температуры тела
Уровень лихорадки	Температура тела
Субфебрильная	37-37,9 °С
Фебрильная	38-40,9 °С
Умеренная;	38-38,9 °С
Высокая	39-40,9 °С
Гиперпирексия	41 °С и выше

Различают несколько типов лихорадки в зависимости от характера температурной кривой.

Постоянная лихорадка характеризуется стабильно повышенной температурой тела с минимальными суточными колебаниями в пределах 1 °С (встречается в разгар брюшного, сыпного тифа, ку-лихорадки).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка сопровождается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не более 2 °С, при этом ее снижение не достигает нормальных величин (характерна для орнитоза, бруцеллеза, туберкулеза, может быть при сыпном тифе).

Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка отличается правильной сменой высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3-4 °С (встречается при малярии).

Гектическая (истощающая)- лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3-5 °С), снижением температуры тела до нормальной или субнормальной (характерна для сепсиса).

Возвратная лихорадка характеризуется правильной сменой периодов высокой температуры тела (с критическим снижением до нормы) и нормальной температуры; продолжительность периодов лихорадки и апирексии может составлять несколько дней (встречается при возвратном тифе).

Волнообразная (ундулирющая) лихорадка характеризуется постепенным нарастанием температуры до высоких значений и таким же снижением до субфебрильной или нормальной с повторением циклов (при желтой лихорадке, рецидивах брюшного тифа, лептоспироза, псевдотуберкулеза).

Неправильная (атипическая) лихорадка отличается большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью (может встречаться при орнитозе, инфекционном мононуклеозе).

Извращенная (инвертированная) лихорадка проявляется более высокой утренней температурой тела в сравнении с вечерней (может быть при сепсисе, воспалительных очагах).

При некоторых нозологических формах типичный характер температурной кривой, свойственный данному заболеванию (инфекции), имеет решающее значение для диагностики, например при малярии.

Целесообразно разделение лихорадки по продолжительности, что имеет значение для диагностики и дифференциальной диагностики лихорадочных состояний. Выделяют лихорадку кратковременную (продолжительностью до 5 дней); продолжительную (до 2 нед); длительную (более 2 нед).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Синдром интоксикации - один из наиболее значимых и постоянных признаков инфекционного заболевания. Интоксикация возникает вследствие различных факторов: инфекционной антигенемии, действия экзо- и эндотоксинов, нарушения функций органов детоксикации и других причин. Это сложное явление, представляющее сумму нервно-рефлекторной и гуморальной регуляции с различными метаболическими сдвигами.

Лихорадку относят к часто встречающимся и важным признакам интоксикации, правильная оценка которых имеет существенное значение в диагностике большой группы инфекционных болезней.

Наиболее частые причины лихорадки - инфекционные заболевания, вызванные разными микроорганизмами. Эндотоксины бактерий, вирусы способствуют образованию в организме эндогенных пирогенов. В перестройке регуляции теплового обмена организма при лихорадке ведущую роль играет изменение порогов возбудимости термочувствительной зоны гипоталамуса под влиянием пирогенных веществ.

Необходимо отличать повышение температуры тела, не связанное с регуляторными нарушениями, а возникшее вследствие дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, несмотря на стремление организма поддерживать при этом нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией и возникает при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), при этом больной способен назвать не только день, но и час начала заболевания, первым и наиболее демонстративным проявлением которого служит лихорадка. При некоторых инфекционных заболеваниях температура тела повышается постепенно.

При быстром повышении температуры тела, как правило, появляется озноб - повышение мышечного тонуса и дрожь, возникает ощущение холода, существенно повышается теплопродукция. На высоте лихорадки теплообразование и теплоотдача обычно выравниваются на новом, более высоком уровне, при этом спазм сосудов кожи прекращается, бледность кожи может смениться гиперемией. Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения сосудов кожи, потоотделения и учащения дыхания. Возникает ощущение жара.

Стадии снижения температуры тела во многом зависят от патогенеза заболевания и могут сопровождаться быстрым ее падением: кризис - в течение нескольких часов, затянувшийся кризис - в течение суток; или медленным, постепенным снижением в течение нескольких дней - лизис.

Критическое снижение температуры тела часто сопровождается обильным потоотделением. Резкое расширение сосудов при сохранении интоксикации может вызвать коллапс. Кризис характерен для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа; лизис - для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии.

Существенное влияние на лихорадочную реакцию при инфекционных заболеваниях оказывает состояние реактивности макроорганизма. К примеру, у лиц с тяжелой хронической интоксикацией (алкоголизм, наркомания), у людей пожилого возраста, недоношенных детей крупозная пневмония может протекать при нормальной температуре тела, несмотря на тяжелое течение заболевания.

В клинической практике необходимо учитывать, что характер температурной кривой может быть значительно изменен под действием медикаментозных средств.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При первичной диагностике лихорадочного состояния следует собрать анамнез заболевания, в том числе эпидемиологический - сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона или страны, контактах с животными, парентеральных вмешательствах, нападении кровососущих насекомых, источниках питьевой воды, пищевой анамнез.

При выявлении фебрильной лихорадки важно своевременно заподозрить инфекционные заболевания, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (ММСП): чума, геморрагические лихорадки (желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки Эбола, Ласса, Марбург), лихорадка Западного Нила. В распознавании этих инфекций эпидемиологический анамнез имеет решающее значение.

При опросе и осмотре пациента необходимо придерживаться определенного плана действий.

Важно оценить продолжительность лихорадки:

кратковременная лихорадка (продолжительностью до 5 дней) характерна для ОРВИ, гриппа;
лихорадка продолжительностью до 2 нед может сигнализировать об осложнениях течения ОРВИ и гриппа, брюшном и сыпном тифе, орнитозе и др.;
лихорадка инфекционного генеза длительностью более 2-3 нед позволяет заподозрить такие заболевания, как брюшной тиф, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, сепсис, ВИЧ-инфекция.

Определить характер температурной кривой и темпы повышения температуры тела:

быстрый подъем температуры тела до фебрильного уровня в течение первых суток (иногда часов) от начала заболевания характерен для гриппа, менингококковой инфекции, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, малярии, лихорадки Западного Нила, бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза и др.;
постепенное повышение температуры тела до фебрильного уровня наблюдают при брюшном (в течение 6 дней) и сыпном тифе (в течение 4 дней).

Уточнить скорость снижения температуры тела:

кризис - быстрое (в течение нескольких часов) падение температуры тела характерно для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.;
лизис - медленное постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней типично для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии и др.

Оценить температурную реакцию на прием жаропонижающих средств:

жаропонижающие средства неэффективны при брюшном и сыпном тифе, лептоспирозе, инфекционном мононуклеозе и др.;
оказывают эффект при гриппе, острых респираторных заболеваниях.

При многих инфекционных заболеваниях тяжесть состояния пациента соответствует степени повышения температуры тела и выраженности интоксикационного синдрома. В связи с этим у больного с лихорадкой необходимо оценить проявления интоксикации:

уточнить жалобы на недомогание, общую слабость, головную боль, боли (ломоту) в мышцах и суставах, сонливость, бессонницу;
определить наличие и степень нарушения сознания (например, поражение центральной нервной системы вследствие интоксикации при менингококковой инфекции, тифозный статус при брюшном тифе, сыпном тифе; энцефалит после укуса клеща и др.);
диагностировать менингеальный синдром:
- как проявление менингизма (наблюдают при выраженной интоксикации вследствие раздражения мягких мозговых оболочек, например при тяжелой форме гриппа);
- в сочетании с высокой фебрильной лихорадкой следует обязательно исключить менингит (гнойный или серозный);
оценить состояние кожного покрова (бледность, гиперемия, цианоз, сыпь, кровоизлияния в кожу, влажность, желтуха, отеки);
измерить артериальное давление, частоту пульса, шоковый индекс, частоту дыхания;
зарегистрировать ЭКГ (по показаниям);
выявить другие синдромы инфекционных заболеваний, имеющие диагностическое значение; при этом целесообразно учитывать продолжительность фебрильной лихорадки.

Фебрильная лихорадка продолжительностью от 1 до 5 сут

Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией без отчетливых жалоб на нарушение работы различных органов и систем, сопровождается неспецифическими признаками интоксикации: недомоганием, общей слабостью, головной болью, болями в мышцах и суставах, ознобом, повышенной потливостью. Возможные причины: грипп, брюшной тиф, первичная малярия, клещевой энцефалит (лихорадочная форма).

Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией и геморрагическим синдромом (геморрагическая сыпь - петехии, пурпура, экхимозы; энантема, кровоизлияния в склеры, признаки носового, желудочно-кишечного, легочного кровотечения). Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, чума, желтая лихорадка, тяжелая форма гриппа, контагиозные геморрагические лихорадки, инфекционно-токсический шок как осложнение разных инфекций. Следует обратить внимание, что при менингококковом сепсисе клиническую диагностику проводят с учетом характерной геморрагической сыпи, осложнением чего может стать острая надпочечниковая недостаточность в результате кровоизлияния в надпочечники.

Лихорадка в сочетании с менингеальным синдромом (сильная головная боль, рвота, вынужденное положение в кровати с запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Возможные причины: гнойные менингиты (менингококковая инфекция), вторичные гнойные менингиты (пневмококковый и др.); серозные менингиты при энтеровирусных инфекциях, лептоспирозе, клещевом энцефалите (менингит, менингоэнцефалит), системном клещевом боррелиозе (лаймской болезни), герпетической инфекции, эпидемическом паротите, лихорадке Западного Нила.

Лихорадка в сочетании с синдромом поражения дыхательной системы и ротоглотки (ринит, осиплость голоса, першение и боли в горле при глотании, кашель, одышка; гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин с признаками воспаления; ослабленное дыхание и хрипы в легких, цианоз). Возможные причины: острые респираторные заболевания, грипп; конъюнктивит в сочетании с фарингитом (аденовирусная инфекция); ложный круп (парагрипп, корь), пневмония, легионеллез, орнитоз, ку-лихорадка, чума (легочная форма), туберкулез, тонзиллит: дифтерия, инфекционный мононуклеоз, ангина, туляремия (ангинозная форма).

Лихорадка в сочетании с признаками поражения почек (боли и/или болезненность при поколачивании по поясничной области, уменьшение/отсутствие количества мочи, гематурия, ОПН). Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки.

В случае обнаружения экзантемы у больного с фебрильной лихорадкой в первую очередь необходимо исключить ее инфекционный генез. Следует учитывать, что многие инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой, представляют эпидемическую опасность (антропонозы).

Обнаружение у больного типичной для той или иной инфекции экзантемы может иметь решающее значение в клинической диагностике. Это особенно важно при инфекционных болезнях с закономерным возникновением сыпи в первые дни заболевания. К примеру, выявление характерной геморрагической сыпи при менингококковом сепсисе позволяет клинически поставить диагноз менингококковой инфекции.

Инфекционно-воспалительные поражения кожи при сибирской язве, роже, лаймской болезни являются кардинальными признаками заболевания и служат основой клинической диагностики (табл. 11-2).

Таблица 11-2. Основные характеристики сыпи и инфекционно-воспалительных поражений кожи при некоторых инфекционных заболеваниях, протекающих с лихорадкой
Инфекция, время появления сыпи (сутки болезни)	Локализация сыпи, закономерность высыпания	Характеристика сыпи и динамика ее превращения	Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи
Корь (3-4-е сутки)	По всему телу, этапность высыпания: 1-е сутки - лицо, 2-е сутки - туловище и руки, 3-и сутки - ноги	Обильная пятнисто-папулезная сыпь пурпурного цвета с неровными краями, сливная; исчезает в таком же порядке, как и появляется	Бурая пигментация, отрубевидное шелушение
Краснуха (1-3-и сутки)	По всему телу, появляется в течение нескольких часов, характерна сыпь на спине, ягодицах	Обильная мелкопятнистая сыпь бледно-розового цвета круглой или овальной формы, элементы не сливаются	Нет
Скарлатина (1-2-е сутки)	По всему телу, появляется в течение нескольких часов	Обильная точечная розеолезная сыпь розового или красного цвета на гиперемированном фоне со сгущением в крупных естественных складках; бледный носогубный треугольник	Крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах, отрубевидное в других местах
Ветряная оспа (1-е сутки)	По всему телу (включая волосистую часть головы), нередко в полости рта; характерны повторные «волны» высыпаний	Множественные розеолы и папулы розового цвета через несколько часов образуют пузырьки (везикулы) размером 1-6 мм, при проколе пузырьки спадаются, через 1-2 дня подсыхают с образованием корочек, отпадающих на 2-3-й неделе	Нет
Брюшной тиф (8-10-е сутки)	Живот, поясница, реже - грудь, спина, конечности; появление сыпи «волнами» на протяжении лихорадочного периода(«подсыпание»)	Единичные розеолы розового или бледно-розового цвета с четкими краями, овальной формы, часто розеоло-папулы	Нет
Псевдотуберкулез ; кишечный иерсиниоз (1-7-е сутки)	Симметрично в области суставов, на сгибательных поверхностях конечностей, боковых участках туловища, сгущается в естественных складках кожи; появляется одномоментно	Множественные точечные розеолы красного цвета на нормальном фоне кожи; могут встречаться пятнистые, пятнисто-папулезные, уртикарные элементы; часто эритема и отек на кистях, стопах, лице и шее (симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков»), узловатая эритема при рецидивах	Бурая пигментация с последующим шелушением - отрубевидным на туловище, пластинчатым - на кистях и стопах
Сыпной тиф, болезнь Брилла-Цинссера (4-6-е сутки)	Боковые поверхности туловища, грудь, сгибательные поверхности конечностей; сыпь появляется в течение 1-2 дней	Обильные розеолы, бледно-розовые или пурпурные размером от 1 до 3-5 мм с нечеткими краями, часто образуются петехии вторичные (в розеолах) или первичные (вне розеол)
Менингококковый сепсис (менингококк-цемия) 1-й день (через несколько часов от начала заболевания)	Дистальные участки конечностей, ягодицы, в тяжелых случаях сыпь появляется на туловище, редко - на лице; повторные высыпания в течение нескольких дней	Множественные геморрагические элементы с цианотичным оттенком, звездчатой формы, выступающие над уровнем кожи, размером от 2-3 мм до нескольких сантиметров	Некрозы с отторжением некротизированных участков, образование рубцов
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (3-5-е сутки)	Боковые поверхности груди, подмышечные впадины, внутренние поверхности рук, бедер; сыпь появляется в течение первого дня	Необильная петехиальная, в отдельных случаях возможны кровоизлияния в слизистые оболочки, склеру	Пигментация
Сибирская язва (с 1-х суток)	Открытые части тела (голова, шея, руки); высыпания достигают максимального развития через 3-5 сут	Единичные сибиреязвенные карбункулы, инфильтраты пурпурного цвета, окруженные широким отеком кожи, в центре находится плотная черная корка, вокруг нее пузырьки с кровянистым содержимым, безболезненные	Рубец
Рожа (1-е сутки)	Лицо, волосистая часть головы, нижние конечности, реже другая локализация; развивается в течение 1-2 дней	Очаг воспаления ярко-красного цвета, горячий и болезненный при пальпации, с приподнятым валиком по краям, внедряющимся в нормальную кожу в виде «языков пламени»	Шелушение, пигментация
Лаймская болезнь (1-е сутки болезни; начало заболевания с появления эритемы)	На месте присасывания клеща, чаще на коже туловища, конечностей; вторичные (дочерние) эритемы на любых участках кожи; размеры эритемы увеличиваются («ползучая» эритема)	Мигрирующая эритема размером от 3 до 10 см (иногда до 60 см); ярко-красного цвета по периферии, бледнеет в центре («кольцевидная»)	Пигментация, шелушение

У больных с лихорадкой сыпь может быть одним из проявлений аллергической (токсико-аллергической) реакции, например, на прием медикаментов.

Фебрильная лихорадка продолжительностью более 5-7 сут

Возможные причины: осложнения ОРВИ и гриппа, брюшной и сыпной тиф, инфекционный мононуклеоз, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез, орнитоз, ку-лихорадка, легионеллез, псевдотуберкулез.

Лихорадка инфекционного генеза продолжительностью более недели, как правило, отличается отсутствием значимого эффекта от приема жаропонижающих средств.

При фебрильной лихорадке инфекционного генеза продолжительностью более 7 дней существенное диагностическое значение приобретают другие характерные синдромы заболевания:

увеличение печени и селезенки (не характерно для ОРВИ, гриппа, острой ВИЧ-инфекции);
увеличение периферических лимфатических узлов - регионарный лимфаденит или полилимфаденит (встречается при инфекционном мононуклеозе; аденовирусной инфекции, острой ВИЧ-инфекции, бруцеллезе, псевдотуберкулезе, сепсисе; чуме, бубонной форме туляремии, ангине);
пневмония - может сопровождать ку-лихорадку, орнитоз, легионеллез, легочную форму чумы, туберкулез; вторичная пневмония встречается как осложнение гриппа, ОРВИ и других инфекций).

При проведении дифференциальной диагностики следует обратить особое внимание на сепсис и туберкулез как причины фебрильной лихорадки.

При сепсисе решающее значение имеют обнаружение первичного очага инфекции (клинически или анамнестически), выраженный синдром интоксикации, фебрильная лихорадка с повторными ознобами, сыпь, увеличение печени и селезенки, признаки метастатического поражения органов и тканей.

Фебрильная лихорадка характерна для туберкулеза (милиарного, внелегочного); при внелегочной форме лихорадка длительное время может быть основным клиническим признаком заболевания, и пациенты нередко обследуются с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Необходимо целенаправленно тщательно собрать анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.

Среди причин фебрильной лихорадки значительное место занимают инфекционно-воспалительные очаги (аднексит, синусит, остеомиелит и др.). Трудности в диагностике возникают на ранних этапах развития воспалительного процесса, когда местные признаки воспаления (нагноения) выражены слабо, клинически не проявляются, и основным проявлением заболевания служит фебрильная лихорадка. Причинами «неясной» лихорадки становятся абсцессы брюшной полости (например, поддиафрагмальный), холангиты, пиелонефриты и др.

Среди неинфекционных причин лихорадки следует выделить:

системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, болезнь Крона);
злокачественные опухоли (почек, печени, желчных путей, лимфогранулематоз, лимфосаркома);
лимфопролиферативные заболевания.

Одним из поводов для обращения за медицинской помощью больного с фебрильной лихорадкой может быть рвота. Необходимо различать повторную, мучительную рвоту, без предшествующей тошноты, не приносящую облегчения; и рвоту в сочетании с тошнотой, приносящую временное облегчение, связанную с приемом пищи или ЛС (рис. 11-1).

Рис.11-1. Наиболее частые причины рвоты у больного с фебрильной лихорадкой

При высокой фебрильной лихорадке тяжелое состояние больного может быть обусловлено нарушением сознания (рис. 11-2).

Нарушения дыхания у больных с фебрильной лихорадкой чаще наблюдают при тяжелых и осложненных формах болезни, что проявляется затруднением, расстройством ритма дыхания, одышкой, стридорозным дыханием, бледностью, цианозом, вынужденным положением больного. В связи с этим любой признак нарушения дыхания свидетельствует о тяжелом состоянии больного, острой дыхательной недостаточности.

Возможные причины нарушения дыхания: острые респираторные заболевания (ложный круп), грипп, пневмония, легионеллез, орнитоз, ку-лихорадка, чума (легочная форма), дифтерия, энцефалиты (клещевой энцефалит, менингококковый менингоэнцефалит, сыпной тиф, лихорадка Западного Нила).

Повышение температуры тела может быть связано не с лихорадкой, а гипертермией (повышение температуры тела до 40 °С и более вследствие уменьшения теплоотдачи или воздействия внешних тепловых факторов), например при тепловом ударе.

Установлению предварительного нозологического диагноза способствуют тщательно собранный анамнез (с учетом эпидемиологической ситуации) и результаты физикального обследования. При невозможности определить причину заболевания может быть установлен диагноз «Лихорадка неясного происхождения» (по МКБ-10).

При оценке степени тяжести заболевания следует учитывать сопутствующую патологию, возраст пациента, осложнения заболевания.

При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся фебрильной лихорадкой, относительно частым осложнением бывает инфекционно-токсический шок (ИТШ).

Инфекционно-токсический шок

ИТШ - это разновидность шока, при котором пусковым фактором является инфекция, приводящая к системным реакциям организма, что сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и кровоснабжения тканей. В развитии ИТШ выделяют несколько стадий (табл. 11-3).

ИТШ осложняет инфекционные процессы преимущественно бактериальной природы, но возможно его возникновение при заболеваниях другой этиологии (вирусной, риккетсиозной, протозойной). Высокий риск развития ИТШ имеют генерализованные инфекции, сопровождающиеся бактериемией (менингококковая инфекция, брюшной тиф, чума). Важную роль в патогенезе ИТШ отводят микробным токсинам (чаще эндо-, реже - экзотоксинам), определяющим развитие патогенетического каскада шока. Возможно развитие шока при локализованных инфекциях (дифтерия, дизентерия), при которых токсины в кровь поступают из первичного очага. Советы позвонившему:

покой, постельный режим;
физические методы охлаждения (легкая одежда, влажные обтирания и обертывания, пузырь со льдом к местам близкого прилегания к коже крупных сосудов);
употребление большого количества жидкости (чай, морсы, минеральная вода, компот);
при температуре тела выше 39,0 °С использовать жаропонижающие НПВС (парацетамол в дозе 500 мг или метамизол натрия по 500 мг); при плохой переносимости лихорадки принять жаропонижающие средства при температуре тела выше 38,0 °С;
избегать резкого перехода из положения лежа в положение сидя и стоя из-за опасности ортостатических реакций.

Отдельные нозологические формы

БРЮШНОЙ ТИФ

Брюшной тиф (возбудитель Salmonella enterica, серотип typhi) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезенки, поражением лимфатического аппарата кишечника (преимущественно тонкой кишки).

Основные клинические признаки:

постепенное начало заболевания (постепенное и неуклонное повышение температуры тела с одновременным усилением интоксикации);
высокая (фебрильная) лихорадка к 5-7-му дню заболевания;
головная боль в сочетании с бессонницей;
вялость, заторможенность; при тяжелой форме заболевания возможна оглушенность, спутанность сознания;
относительная брадикардия;

Рис.11-2. Наиболее частые причины нарушения сознания у больного с фебрильной лихорадкой

Таблица 11-3. Стадии инфекционно-токсического шока
Клинические признаки	Стадии инфекционно-токсического шока
Клинические признаки	I ранняя, компенсированная	II выраженная, субкомпенсированная	III поздняя, декомпенсированная
Температура тела	Высокая фебрильная, гиперпирексия, может быть потрясающий озноб	Гипотермия (субнормальная температура тела, возможно критическое снижение)	Гипотермия (ниже 36 °С)
Артериальное давление	Нормальное с низким пульсовым давлением; может быть умеренная гипотензия	Снижение систолического давления до 90 мм рт.ст. и ниже	Критическое падение систолического давления (ниже 50 мм рт.ст.)
Частота пульса	Тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры тела	Нарастание тахикардии (более 100 уд), пульс слабого наполнения, аритмия	Дальнейшее увеличение частоты пульса, нитевидный пульс
Шоковый индекс (отношение ЧСС в минуту к величине систолического давления)	0,7-1,0	1,0-1,4	1,5 и выше
Сознание	Беспокойство, возбуждение; подавленность, тревожность	Заторможенность, апатия	Спутанное сознание, сопор, кома
Жалобы, связанные с интоксикацией	Миалгии, головная боль, боли в животе, пояснице в дополнение к жалобам, обусловленным нозологической формой	Контакт с пациентом затруднен	Жалоб предложить не может
Состояние кожи	Кожа обычной окраски, теплая сухая; может быть бледность (белая гипертермия) или гиперемия; возможна геморрагическая сыпь как признак нозологической формы (менингококцемия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз)	Кожа бледная холодная, влажная, акроцианоз; кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки - ДВС-синдром	Кожа холодная с землистым оттенком, диффузный цианоз, цианотичные пятна на туловище и конечностях; кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки - ДВС-синдром
Частота дыхания	Дыхание учащенное	Усиление одышки, дыхание с участием вспомогательных мышц	Усиление одышки, дыхательная аритмия
Снижение темпов мочеотделения	Менее 25 мл/ч	Менее 1,0 мл/ч	Анурия

утолщение языка с кончиком, свободным от налета;
бледность кожи, скудная розеолезная сыпь (с 7-го дня болезни);
увеличение печени и селезенки (к 5-7-му дню болезни);
укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки);
вздутие живота.

К наиболее опасным осложнениям брюшного тифа относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки, ИТШ, инфекционно-токсический миокардит.

При сборе эпидемиологического анамнеза следует отследить возможные контакты в течение 1-1,5 мес до начала заболевания: с больными брюшным тифом или лихорадящими больными; пребывание в регионе с высоким уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями (низкий санитарно-гигиенический уровень, жаркий климат; дефекты водоснабжения, неисправности канализационной системы). Источником инфекции служит больной человек или бактерионоситель, пути передачи инфекции - водный, пищевой, контактно-бытовой.

На вызове: обязательна госпитализация в инфекционный стационар; пациента транспортируют на носилках.

При подозрении на кишечное кровотечение или перфорацию язвы кишки показаны срочная госпитализация, бережная транспортировка, холод на живот (пузырь со льдом).

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (возбудители - арбовирусы, относящиеся к роду Hantavirus, семейства Bunyaviridae; чаще - вирусы Hantaan, Puumala) - острая природно-очаговая инфекция, протекающая с интоксикационным и геморрагическим синдромами, поражением почек и других органов.

Основные клинические признаки:

острое начало;
высокая (фебрильная) лихорадка с выраженной интоксикацией;
боль в поясничной области, снижение диуреза;
последовательное развитие олигоанурического и полиурического периодов заболевания;
гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив;
геморрагическая сыпь, кровоизлияния в склеры, кровотечения.

Осложнения: ИТШ, ОПН, отек легких, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, миокард и другие органы, кровотечения, вторичные пневмонии.

Эпидемиологический анамнез: пребывание в природных очагах инфекции за 1-7 нед до начала заболевания; источниками инфекции для человека служат животные (преимущественно грызуны); следует уточнить возможность контактного пути заражения - профессиональная деятельность пациента, связанная с контактом с инфицированными объектами внешней среды (водой, почвой), реже - с больными животными; воздушно-пылевого пути - вдыхание пыли с выделениями грызунов; алиментарного - употребление в пищу продуктов и воды, которые могут быть загрязнены выделениями грызунов.

На вызове: больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом подлежат госпитализации в инфекционный стационар, в случаях, осложненных ОПН, - в любой стационар, где есть условия для проведения гемодиализа. Транспортировать пациентов следует осторожно, на носилках с матрацем (предупреждение усиления болевого синдрома, нарушения гемодинамики, развития спонтанных субкапсульных разрывов коркового вещества почки и кровоизлияния в околопочечную клетчатку).

ГРИПП

Грипп (возбудители - вирусы из семейства Orthomyxoviridae_ рода Influenzavirus, серотипы A, B, С) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации и воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей с преобладанием трахеита.

Основные клинические признаки:

острое начало заболевания;
высокая лихорадка, повышение температуры тела в первые часы/сутки заболевания;
выраженная интоксикация (сильная головная боль, боль в глазных яблоках, мышцах);
першение в горле, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель (трахеит).

При тяжелой форме заболевания могут возникнуть менингеальные симптомы (менингизм) и геморрагический синдром (петехиальная сыпь на коже, слизистых оболочках, носовые кровотечения, возможно кровохарканье).

Осложнения: острая дыхательная и сердечнососудистая недостаточность с развитием отека легких, ИТШ, отек-набухание головного мозга; часто вторичные инфекции - пневмонии, синуситы, отиты. Грипп может вызвать обострение имеющихся у больного хронических заболеваний.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным гриппом или с внезапно заболевшим лихорадящим больным в течение предполагаемого инкубационного периода (1-3 дня); пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гриппом в пределах инкубационного периода заболевания; кроме того, следует учитывать осенне-зимний сезон подъема заболеваемости.

На вызове: обязательная госпитализация беременных, лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжелой сопутствующей патологией.

При оказании помощи больному гриппом персоналу рекомендовано пользоваться средствами индивидуальной защиты (маски).

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия (возбудитель - бактерия Corynebacterium diphtheriae) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек с образованием пленчатого налета, явлениями интоксикации, поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, а также почек.

Основные клинические признаки дифтерии ротоглотки:

фебрильная лихорадка, при токсической форме - высокая;
умеренная боль в горле при глотании;
гнусавый голос;
умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком;
отечность миндалин и окружающих тканей;
пленчатый фибринозный налет - плотный, грязно-серый с четко очерченными краями, выступает над поверхностью миндалин, с трудом снимается с кровоточивостью подлежащей слизистой оболочки:
- при локализованной форме - налет на миндалинах (пленчатая - миндалины полностью покрыты налетом; островчатая - налеты в виде плотных островков белого или серовато-белого цвета);
- при распространенной и токсической формах налет распространен за пределы нёбных миндалин на нёбные дужки, мягкое и твердое нёбо, стенки глотки;
отек шейной клетчатки (безболезненный, тесто-ватой консистенции) - признак токсической формы дифтерии:
- I степени - отек до середины шеи;
- II степени - до ключиц;
- III степени - отек распространяется ниже ключиц;
кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки - при геморрагической форме.

Основные клинические признаки дифтерии гортани (дифтерийного крупа):

хриплый, сиплый или беззвучный голос;
«лающий» или беззвучный кашель;
одышка, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха, шумное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение податливых частей грудной клетки;
цианоз;
асфиксия - может наступить мгновенно;
тахикардия;
субфебрильная лихорадка (или нормальная температура тела).

Осложнения дифтерии: миокардиты, параличи и парезы, стеноз гортани (ОДН), токсический нефроз, ИТШ.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным дифтерией или пребывание в эпидемическом очаге в сроки инкубационного периода (за 2-10 дней до начала заболевания); отсутствие прививки от дифтерии. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдают в осенне-зимний период.

На вызове: больных дифтерией госпитализируют в инфекционный стационар. При распространенной и токсической формах дифтерии ротоглотки и дифтерийном крупе транспортировку производят на носилках. При дифтерии дыхательных путей ингалируют увлажненный кислород через носовые катетеры, по показаниям проводят назоили оротрахеальную интубацию, трахеостомию, ИВЛ.

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

Желтая лихорадка (возбудитель - арбовирус Flavi-virus febricis семейства Flaviviridae_ рода Flavivirus) - острое природно-очаговое трансмиссивное заболевание, передающееся через укусы комаров, характеризующееся острым началом, фебрильной лихорадкой, геморрагическим синдромом, желтухой, острой печеночно-почечной недостаточностью, шоком.

Относится к инфекциям, подпадающим под действие ММСП и подлежащим международному санитарно-эпидемиологическому надзору.

Решающее значение в диагностике имеет эпидемиологический анамнез: пребывание в природных очагах желтой лихорадки в тропических регионах Африки и Южной Америки в сроки инкубации (до 10 дней). Источники инфекции - животные; больной человек в период вирусемии. Механизм заражения - трансмиссивный; переносчик и основной резервуар - комар.

Основные клинические признаки:

внезапное начало заболевания;
двухволновая высокая фебрильная лихорадка, озноб;
выраженная интоксикация (головная боль, разлитые миалгии, сильные боли в пояснице);
возможны прострация, бред, психомоторное возбуждение;
гиперемия и одутловатость лица, шеи, верхних отделов груди, «кроличьи глаза»; в разгар заболевания - бледность, цианоз;
с 3-4-го дня болезни появляется желтуха, усиливающаяся в разгар заболевания;
увеличение печени, болезненность ее при пальпации;
геморрагический синдром - распространенные кровоизлияния в кожу, кровоточивость десен, носовые, желудочно-кишечные и другие кровотечения;
тахикардия/брадикардия, артериальная гипотензия;
олигоили анурия.

Осложнения: ИТШ, острая печеночная и почечная недостаточность, отек головного мозга.

На вызове: в случае подозрения на желтую лихорадку больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактику оказания помощи больным выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям. При развитии осложнений неотложные лечебные мероприятия начинают на догоспитальном этапе (см. «Лечение на догоспитальном этапе») и продолжают в отделении реанимации и интенсивной терапии. Больного транспортируют на носилках.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, вызванное герпесвирусом 4-го типа (Эпштейна-Барр), протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями гемограммы.

Основные клинические признаки:

острое начало;
лихорадка, возможна длительная фебрильная, не купируется жаропонижающими средствами;
генерализованный лимфаденит с выраженным увеличением и болезненностью шейных лимфатических узлов;
тонзиллит (иногда с пленчатыми налетами);
увеличение печени и селезенки;
редко - желтуха (гепатит).

Осложнения: паратонзиллит, синусит, отит, пневмония, миокардит.

Эпидемиологический анамнез малоинформативен в связи с низкой контагиозностью инфекции. Источник инфекции - больной человек и вирусоноситель, имеет значение длительный и/или тесный контакт с больным инфекционным мононуклеозом. Болеют преимущественно дети и люди молодого возраста. Инкубационный период составляет 5-15 дней, иногда месяц.

На вызове: госпитализации подлежат больные с осложненными формами заболевания, длительной лихорадкой и интоксикацией.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой энцефалит (возбудитель - вирус клещевого энцефалита из семейства Flaviviridae, рода Flavivirus) - природно-очаговая инфекция, преимущественно передающаяся иксодовыми клещами, протекающая обычно с лихорадкой и поражением центральной нервной системы: синдромами менингита, энцефалита, миелита или их сочетанием.

При манифестном течении различают лихорадочную, менингеальную, энцефалитическую, менингоэнцефалитическую, менингоэнцефалополиомиелитическую, полирадикулоневритическую формы болезни.

Основные клинические признаки:

лихорадка (фебрильная), острое быстрое повышение температуры тела до 39-41 °С;
общая слабость, недомогание, сильная головная боль, миалгии;
гиперемия и одутловатость лица, шеи и верхней части груди;
инъекция сосудов конъюнктивы. Лихорадочная форма:
лихорадка на протяжении 2-6 дней;
интоксикация.

Менингеальная форма (серозный менингит и интоксикация):

рвота, светобоязнь и гиперестезия, упорная головная боль;
ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского.

Энцефалитическая форма (очаговое или диффузное поражение головного мозга):

признаки пареза черепных нервов (лицевого, глазодвигательного, языкоглоточного, диафрагмального и других);
нарушения сознания (вплоть до комы);
двигательное возбуждение, судороги;
гемипарезы, гемиплегии;
нарушения дыхания и гемодинамики;
менингеальный синдром (менингоэнцефалитическая форма).

Полиомиелитическая форма (менингоэнцефалополиомиелитическая):

слабость, онемение в конечностях;
вялые параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, межреберных мышц, диафрагмы;
атрофия мышц.

Полирадикулоневритическая форма:

парестезии, невралгии и парезы различных групп скелетных мышц и диафрагмы;
корешковые симптомы, болезненность мышц и нервов;
нарушение функций тазовых органов.

Эпидемиологический анамнез: указание на нападение иксодовых клещей (присасывание, раздавливание, удаление) при посещении лесов, лесопарков, преимущественно весной и летом в пределах инкубационного периода от 3 до 21 дня (в среднем 10-14 дней). Употребление в пищу сырого козьего (реже коровьего) молока.

Осложнения: отек мозга, острая дыхательная недостаточность.

На вызове: больные клещевым энцефалитом подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар или стационар с отделением интенсивной терапии. При транспортировке больных тяжелыми формами необходимы меры по предупреждению аспирации рвотных масс, воды, поддержка дыхания.

ЛЕПТОСПИРОЗ

Лептоспироз (возбудители - лептоспиры рода Leptospira, семейства Leptospiraceae, вида L. interrogans) - острая зоонозная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, высокой лихорадкой, поражением почек, печени, нервной, сосудистой и мышечной систем, развитием геморрагического синдрома и нередко желтухи. Выделяют желтушные и безжелтушные формы.

Основные клинические признаки:

внезапное повышение температуры тела, фебрильная лихорадка;
двухволновая лихорадка (рецидив);
гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер;
боли в икроножных мышцах, болезненность при пальпации мышц;
боли в поясничной области;
снижение диуреза (олиго-, анурия);
желтуха;
увеличение печени и селезенки;
менингит;
геморрагический синдром (геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния в склеры, желудочно-кишечные, носовые кровотечения).

Осложнения: ИТШ, острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, массивные кровотечения, миокардит, гемолитическая анемия.

Эпидемиологический анамнез: группы профессионального риска заражения - работники сельского хозяйства, мясокомбинатов, ветеринары, дератизаторы. Установить возможный контакт с грызунами (синантропными, дикими на садоводческих участках, в загородных домах), контакт с собаками; купание в непроточных водоемах, употребление воды из открытых водоемов в течение инкубационного периода (до 14 дней). Механизм и пути заражения - контактный, алиментарный.

На вызове: больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, больных с ОПН направляют в стационар, где есть условия для проведения гемодиализа. При тяжелой форме заболевания пациентов транспортируют на носилках.

ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА

Лихорадка Западного Нила (возбудитель - вирус Западного Нила, рода Flavivirus семейства Flaviviridae, группа В) - острое трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадкой, серозным менингитом (энцефалитом), системным поражением слизистых оболочек и полилимфаденитом.

Основные клинические признаки:

быстрое повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб; продолжительность лихорадки в среднем 5-7 дней;
ремиттирующий характер температурной кривой с периодическими ознобами и повышенной потливостью;
выраженная интоксикация: мучительная головная боль, боли в глазных яблоках, распространенные мышечные боли (сильные в мышцах шеи и пояснице), артралгии (без воспаления суставов), многократная рвота (на высоте интоксикации), резкая общая слабость, сохраняющаяся после снижения температуры тела;
яркая гиперемия конъюнктив (конъюнктивит) и инъекция сосудов склер (склерит);
гиперемия кожи, редко - сыпь;
гиперемия слизистых оболочек мягкого и твердого нёба;
увеличение лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, кубитальных);
умеренное увеличение печени и селезенки (в половине случаев);
менингеальный синдром (серозный менингит в 50% случаев);
рассеянная очаговая симптоматика (горизонтальный нистагм, асимметрия глазных щелей, снижение сухожильных рефлексов и др.).

Осложнения: отек мозга, острая дыхательная недостаточность (энцефалит), острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Эпидемиологический анамнез: указание на пребывание в тропических и субтропических регионах (Северная и Восточная Африка, Азия, часто - страны Средиземноморья, южные регионы России); сведения об укусах комаров или нападении клещей в пределах инкубационного периода (2-3 нед, чаще 3-6 дней). Необходимо учитывать сезонность (сезон активности комаров). Источники и резервуары инфекции - птицы и грызуны.

На вызове: больных госпитализируют в инфекционный стационар по клиническим показаниям - лихорадка 39 °С и выше, выраженная интоксикация, признаки менингита и/или энцефалита. Транспортировку проводят на носилках; необходим контроль состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы (оксигенотерапия, по показаниям - ИВЛ).

МАЛЯРИЯ

Малярия (возбудители - простейшие рода Plasmodium) - антропонозная инфекция с преимущественно трансмиссивной передачей возбудителей через укус комаров рода Anopheles, характеризующаяся специфическим поражением эритроцитов и протекающая с развитием лихорадочных пароксизмов, анемии, увеличением селезенки и печени, частым возникновением рецидивов заболевания.

В соответствии с видом возбудителя различают следующие виды малярии: falciparum (тропическую), malariae (четырехдневную), vivax (трехдневную) и ovale

Основные клинические признаки:

острое внезапное начало с быстрым повышением температуры тела до 39-40 °С;
приступообразная лихорадка, правильное чередование лихорадочных приступов, повторяющихся через день при трехдневной, тропической и малярии ovale и через 2 дня - при четырехдневной малярии;
типичные малярийные пароксизмы продолжительностью 6-10 ч: фаза озноба продолжительностью до 1-2 ч (сильный озноб, невозможность согреться, кожа бледная, холодная), фаза жара - от одного до нескольких часов (температура тела 40-41 °С, чувство жара, кожа горячая на ощупь, гиперемирована) и фаза пота (критическое снижение температуры тела до нормальных значений, профузный пот, резкая общая слабость);
фазы озноба и жара сопровождаются признаками интоксикации: головная боль, нередко рвота, миалгии, артралгии, разбитость и общая слабость, спутанность сознания, бред при тяжелой форме;
анемия;
увеличение печени и селезенки;
постепенное развитие желтухи, сочетающейся с бледностью кожи;
рецидивирующее течение.

Осложнения:

при тропической малярии у неиммунных людей - энцефалопатия, вплоть до комы, сердечно-легочная, острая почечная и/или печеночная недостаточность, массивный геморрагический синдром, острый внутрисосудистый гемолиз с возникновением гемоглобинурии;
при четырехдневной малярии - нефротический синдром с прогрессирующей почечной недостаточностью;
при трехдневной и малярии ovak - тяжелая анемия, спленомегалия с гиперспленизмом, разрыв селезенки с внутренним кровотечением.

Эпидемиологический анамнез: пребывание в странах с жарким климатом в течение 3 лет до начала заболевания; перенесенная в прошлом малярия (для исключения рецидива заболевания); переливание крови и иные парентеральные вмешательства в течение 3 мес до начала заболевания.

На вызове: больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, при подозрении на разрыв селезенки - в хирургический стационар или отделение. При тяжелой и осложненной форме заболевания пациентов транспортируют на носилках.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция (возбудитель - менингококк Neisseria meningitidis) - острое антропонозное заболевание, протекающее с разнообразием клинических форм - от бактерионосительства и назофарингита до гнойного менингита, менингоэнцефалита и сепсиса.

К генерализованным формам относят менингококковый сепсис (менингококцемия), менингит (гнойный), менингоэнцефалит; смешанные (менингококцемия в сочетании с менингитом или менингоэнцефалитом).

Основные клинические признаки генерализованных форм: острое повышение температуры с ознобом, высокая фебрильная лихорадка (до 39-40 °С и более).

Менингококковый менингит:

интенсивная нарастающая мучительная головная боль, не купируемая анальгетиками;
повторная рвота без предшествующей тошноты, не приносящая облегчения;
резкая общая слабость;
фотофобия (светобоязнь), гиперакузия (болезненные ощущения при восприятии звуков), тактильная гиперестезия;
психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью и нарушением сознания;
кожа лица и шеи гиперемирована, часто с герпетическими высыпаниями;
менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.;
вынужденная поза больного в кровати - лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми руками и ногами («поза легавой собаки»).

При менингоэнцефалите к вышеперечисленным симптомам дополнительно присоединяются очаговые неврологические симптомы, судороги, нарушения гемодинамики, расстройства дыхания.

Менингококцемия (менингококковый сепсис ):

высокая фебрильная лихорадка;
выраженный интоксикационный синдром;
кожа бледная, цианоз;
геморрагическая сыпь, появляется на коже нижних, затем верхних конечностей, позднее и на туловище; крупные элементы сыпи неправильной (звездчатой) формы, плотные на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи, в центре быстро развивается некроз; могут быть некрозы кончиков пальцев кистей и стоп, ушных раковин и т.п.

Молниеносная форма менингококцемии:

острейшее внезапное начало;
бурное развитие с признаками ИТШ;
обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию (багрово-цианотичные пятна);
судороги;
прострация, потеря сознания.

Осложнения: ИТШ, отек-набухание головного мозга (с дислокацией), острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена), эпендиматит (вентрикулит).

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным любой формой менингококковой инфекции или пребывание в очаге в сроки инкубации (2-10 дней). Воздушно-капельный путь передачи.

На вызове: больные менингококковой инфекцией подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, где их помещают в боксы или полубоксы.

При генерализованных формах инфекции лечебные мероприятия носят неотложный характер. В связи с угрозой стремительного развития опасных осложнений их следует начать лечить еще на догоспитальном этапе (см. «Лечение на догоспитальном этапе») и продолжить в отделении реанимации и интенсивной терапии.

ЧУМА

Чума (возбудитель - энтеробактерия Yersinia pestis рода Yersinia) - острое природно-очаговое заболевание, характеризующееся тяжелой интоксикацией, поражением лимфатических узлов, легких, других органов, имеет способность к септическому течению. Это инфекция, подпадающая под действие ММСП и подлежащая международному санитарно-эпидемиологическому надзору.

Различают кожную, бубонную, кожно-бубонную; первично-септическую, вторично-септическую, первично-легочную, вторично-легочную формы чумы.

Основные клинические признаки:

внезапное начало заболевания с сильного озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С;
выраженная интоксикация на фоне высокой фебрильной лихорадки: боли в мышцах, мучительная головная боль и головокружение;
беспокойство, суетливость, бред, галлюцинации, может быть заторможенность;
нарушение координации движения, смазанная, неразборчивая речь;
геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки глаз, ротоглотки; рвота кровью;
снижение артериального давления, тахикардия.

Наиболее частая форма чумы, бубонная, характеризуется наличием бубона (бубонов) - увеличением одного или нескольких лимфатических узлов (паховых, шейных, подмышечных), спаянных с подкожной клетчаткой; неподвижных опухолевидных образований плотной консистенции с нечеткими контурами, резко болезненных. Кожа над бубоном напряжена, красного или багрово-синюшного цвета; возможен прорыв бубона с образованием свища и истечением гноя с высокой концентрацией возбудителя. Сильная боль в области бубона заставляет больного принимать вынужденные позы (согнутая нога, отведенная в сторону рука).

Для кожной формы характерны болезненные некротические язвы, фурункулы, карбункулы, часто с бубоном в области регионарных лимфатических узлов (кожно-бубонная форма). Признаки септической формы:

резкое повышение температуры тела до высоких фебрильных значений;
возбуждение, бред, возможны признаки менингоэнцефалита;
геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, кровотечениями;
прогрессивное ухудшение состояния, раннее развитие ИТШ;
появление бубонов (вторично-септическая форма как осложнение бубонной).

Признаки легочной формы:

молниеносное развитие;
стремительно нарастающая интоксикация (лихорадка, озноб, головная боль, рвота, часто - бред);
режущие боли в груди, одышка, тахикардия, прогрессирующая острая дыхательная недостаточность;
кашель с мокротой: вначале прозрачной, стекловидной, вязкой, затем она становится пенистой, кровянистой;
появление бубонов (вторично-легочная форма как осложнение бубонной);
геморрагический синдром;
ИТШ.

Осложнения: ИТШ (включая бубонную форму), острая дыхательная недостаточность, массивный геморрагический синдром (кровотечения), менинго-энцефалит.

Эпидемиологический анамнез: пребывание в природных очагах чумы (геологоразведочные экспедиции, археологические раскопки и т.п.; обработка шкур промысловых животных; употребление в пищу зараженного мяса, контакт с больными чумой), пребывание в районах и странах, неблагополучных по заболеваемости чумой, в сроки инкубации до 6 дней.

Источник и резервуар инфекции - грызуны; механизм заражения - трансмиссивный, переносчик - блоха. Возможны контактный и пищевой пути заражения. Источником инфекции может быть человек - больной легочной (воздушно-капельный путь) или бубонной формой чумы (при непосредственном контакте с гнойным содержимым бубона).

На вызове: при генерализованных формах инфекции и осложненной бубонной форме лечебные мероприятия носят неотложный характер. При развитии осложнений лечение начинают на догоспитальном этапе (см. «Лечение на догоспитальном этапе») и продолжают в отделении реанимации и интенсивной терапии.

В случае подозрения на чуму больные подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактику оказания помощи больным выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ (БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА-ЦИНССЕРА)

Сыпной тиф (возбудитель - Rickettsia prowazekii) - острая антропонозная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся развитием генерализованного васкулита и проявляющаяся тяжелой интоксикацией, фебрильной лихорадкой, розеолезно-петехиальной сыпью, поражением нервной системы.

Болезнь Брилла-Цинссера - рецидив сыпного тифа, возникающий через многие годы после первичного заболевания, характеризуется относительно легким течением, но типичными для сыпного тифа клиническими проявлениями.

Основные клинические признаки:

подъем температуры тела до 39-40 °С в течение 2-3 дней;
мучительная нестерпимая головная боль, бессонница;
беспокойство, эйфория, возбуждение, раздражительность;
нарушения сознания: дезориентация во времени и пространстве, торопливая смазанная речь, приступы буйства, делирий (при тяжелой форме);
одутловатость, гиперемия лица, блестящие глаза, инъекция сосудов склер («кроличьи глаза»); кровоизлияния в конъюнктиву, нистагм;
розеолезная и петехиальная сыпь на коже груди, боковых поверхностях туловища, спины, сгибательных поверхностях конечностей;
менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского);
тремор языка, невозможность высунуть язык за пределы нижних зубов, его толчкообразные движения (симптом Говорова-Годелье), сглаженность носогубной складки;
тахикардия, снижение артериального давления;
увеличение печени и селезенки.

Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность, психозы; пролежни, тромбозы, тромбофлебиты.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным сыпным тифом или болезнью Брилла-Цинссера; при педикулезе - контакт с больным с высокой лихорадкой неустановленной этиологии в инкубационный период 6-25 дней. Для болезни Брилла-Цинссера - указание на перенесенный в прошлом сыпной тиф.

На вызове: больные с подозрением на сыпной тиф или болезнь Брилла-Цинссера подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, где их помещают в боксы или полубоксы. Транспортировка щадящая, на носилках, наблюдение за поведением больного.

Лечение

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Жаропонижающие средства (парацетамол в дозе 500 мг или метамизол натрия в дозе 500 мг) показаны больным с фебрильной лихорадкой:

при высокой температуре тела (>39 °С);
по показаниям при температуре тела >38 °С: пациентам пожилого возраста, больным с сопутствующими заболеваниями, при индивидуальной плохой переносимости лихорадки. <p>Как дополнительное средство физического охлаждения пациента при высокой температуре можно рекомендовать приложить пузырь со льдом к голове и к местам близкого прилегания к коже крупных сосудов.

При тяжелой интоксикации показана инфузионная дезинтоксикационная терапия (раствор декстрозы 5%, изотонический раствор натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид], другие кристаллоидные растворы в объеме 400-500 мл).

При признаках ИТШ показано:

внутривенное введение кристаллоидных растворов (лактасол^♠ 500 мл), изотонического раствора натрия хлорида 400 мл;
при ИТШ II-III стадии - коллоидные растворы (декстран 400 мл);
фуросемид в дозе 40 мг внутривенно струйно;
преднизолон внутривенно в дозе 120 мг;
по показаниям: 200 мг допамина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (10-20 мкг/кг в минуту) внутривенно медленно (5-8 капель в минуту);
антибактериальная терапия соответственно предполагаемой нозологической форме; при невозможности предположить этиологию заболевания - антибиотики широкого спектра действия.

При отеке-набухании головного мозга:

преднизолон в дозе 60-120 мг внутримышечно;
фуросемид в дозе 80 мг внутривенно.

При судорогах, психомоторном возбуждении:

внутривенно 4-8 мл 25% раствора магния сульфата (1-2 г); раствор магния сульфата в ампулах разбавляют инъекционными растворами: изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы;
диазепам - 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора) внутримышечно;
метамизол натрия - 2 мл 50% раствора внутримышечно.

При острой печеночной недостаточности показана немедленная госпитализация, в случае нарушения сознания больного транспортируют в положении на боку со слегка запрокинутой головой.

Дезинтоксикационная терапия:

внутривенное капельное введение 5% раствора декстрозы (800 мл) с добавлением 10 ЕД инсулина и 10-20 мл раствора калия и магния аспарагината;
фуросемид в дозе 40 мг внутривенно струйно медленно;
аскорбиновая кислота 5 мл 5% раствора внутривенно;
ГКК: преднизолон в дозе 60-120 мг внутривенно капельно.

Особенности оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

При генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококцемии): бензилпенициллин - 3 млн ЕД внутримышечно, при позднем поступлении (более 1 сут болезни) - 4 млн ЕД внутримышечно или внутривенно, либо цефтриаксон в дозе 2 г в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

Для профилактики развития отека-набухания головного мозга применяют преднизолон внутримышечно в дозе 60 мг, фуросемид в дозе 40 мг внутримышечно.

При менингококцемии (менингококковом сепсисе): хлорамфеникол в дозе 2 г внутримышечно или внутривенно, при ИТШ проводят противошоковую терапию.

При острой недостаточности надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) противошоковые мероприятия дополняют введением ГКК и минерало-кортикоидов с заместительной целью:

гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината), в дозе 100-150 мг внутривенно струйно;
гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината); 100-150 мг в 500 мл в равных количествах изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора декстрозы внутривенно капельно в течение 3-4 ч со скоростью 40-100 капель в минуту;
гидрокортизона (гидрокортизона ацетата^♠ в суспензии) в дозе 50-75 мг внутримышечно;
дезоксикортона в дозе 5 мг 1 мл внутримышечно.

Гидрокортизон вводят внутривенно до купирования коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт.ст.

При дифтерии

В случае развития ИТШ проводят противошоковую терапию.

При острой дыхательной недостаточности:

ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;
при стенозе гортани и признаках ОДН II-III степени - назоили оротрахеальная интубация, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе).

При чуме

Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования).

Бубонная форма - внутримышечно стрептомицин в дозе 500 мг, или гентамицин в дозе 160 мг, или 2 г цефтриаксона, или 2 г цефотаксима.

Генерализованная форма (легочная и септическая) - внутримышечно или внутривенно цефтриаксон в дозе 1 г и гентамицин в дозе 0,08 г или 0,2 г ципрофлоксацина и 1 г цефтриаксона внутривенно.

При ИТШ проводят противошоковую терапию, при острой дыхательной недостаточности - ингаляцию кислородно-воздушной смеси; при ОДН II-III степени проводят назоили оротрахеальную интубацию, трахеостомию, по показаниям - ИВЛ.

При лихорадке Западного Нила:

при тяжелой менингоэнцефалитической форме - ингаляция кислородно-воздушной смеси;
по показаниям - перевод на ИВЛ;
лечебные мероприятия при отеке-набухании головного мозга.

Больного с подозрением на инфекционное заболевание при имеющихся показаниях для госпитализации доставляют в инфекционный стационар или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Показания к госпитализации в стационар больного с лихорадкой инфекционного генеза

Клинические:

подозрение на лептоспироз, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, малярию, дифтерию, менингококковую инфекцию, брюшной тиф, сыпной тиф;
тяжелые и среднетяжелые формы заболевания с фебрильной лихорадкой и выраженной интоксикацией (например, грипп - при менингизме, геморрагическом синдроме, гиперпирексии, признаках дыхательной недостаточности; при лихорадке Западного Нила - с симптомами поражения нервной системы, выраженной интоксикации);
осложненные формы заболевания;
отсутствие эффекта от лечения на дому;
подлежат госпитализации больные с тяжелой сопутствующей патологией, а также пожилого и старческого возраста.

Эпидемиологические:

инфекции, на которые распространяются ММСП (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) - чума, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки;
антропонозы с риском распространения инфекции (менингококковая инфекция, брюшной тиф, сыпной тиф, дифтерия);
невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (грипп).

При выявлении инфекций, подпадающих под действие ММСП, тактику оказания помощи больному выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

ПРОГНОЗ

Развитие инфекционно-токсического шока и других осложнений при лихорадках инфекционного генеза значительно ухудшает прогноз, а несвоевременная и/или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, представлены большой группой бактериальных и вирусных заболеваний. При характерной клинической картине и информативных данных эпидемиологического анамнеза подозрение на инфекционное заболевание уже на догоспитальном этапе служит основанием к направлению больного в инфекционный стационар, где в полном объеме возможно провести весь алгоритм диагностики.

В случаях, при которых диагноз не установлен на догоспитальном этапе, пациент с фебрильной лихорадкой поступает в ОСМПС с ошибочным диагнозом или с диагнозом «Лихорадка неясного происхождения».

Клинико-эпидемиологическая диагностика лихорадочных состояний в стационарном отделении СМП аналогична проводимой на догоспитальном этапе.

В ОСМПС для верификации диагноза необходимо забрать материал от больного на исследование, при бактериальных инфекциях - до начала антибактериальной терапии (табл. 11-4).

Таблица 11-4. Основные методы верификации инфекций
Нозологическая форма	Методы исследования
Нозологическая форма	материал для исследования	экспресс-диагностика	основные методы
Менингококковая инфекция	Кровь, спинномозговая жидкость, слизь из носоглотки	Микроскопия мазка крови, спинномозговой жидкости (обнаружение диплококков)	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя; реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), ИФА
Брюшной тиф	Кровь, кал, моча	Нет	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя; РНГА
Чума	Кровь, мокрота, пунктат бубона	Микроскопия мазка, специфическая люминесценция	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя; РНГА, ИФА, ПЦР
Сыпной тиф, болезнь Брилла-Цинссера	Кровь	В конце первой недели: сыпной тиф - специфические IgM; болезнь Брилла-Цинссера - IgM и IgG методом ИФА, реакция непрямой иммунофлюоресценции	ИФА, реакция непрямой иммунофлюо-ресценции; нарастание титров специфических антител при исследовании парных сывороток с помощью реакции связывания комплемента (РСК), РНГА
Легионеллез	Плевральный экссудат, мокрота	Нет	ИФА, реакция иммунной флюоресценции, ПЦР
Лептоспироз	Кровь, моча, спинномозговая жидкость	Бактериоскопия мазка крови, мочи, спинномозговой жидкости в темном поле (обнаружение лептоспир)	Посев крови, мочи, спинномозговой жидкости с выделением лептоспир, реакция микроагглютинации и лизиса, ПЦР
Грипп	Слизь из носоглотки, мазки-отпечатки, кровь	Реакция иммунной флюоресценции, ПЦР, метод флюоресцирующих антител	ПЦР, РСК, РНГА, ИФА
Малярия	Кровь из пальца, из вены	Микроскопия толстой капли и тонкого мазка	Микроскопия толстой капли и тонкого мазка; ИФА
Дифтерия	Мазок из ротоглотки, носа, раны и т.д.	Нет	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя
Дифтерия	Кровь	Нет	РНГА, ИФА; выявление токсина в реакции латекс-агглютинации, реакция нейтрализации в культуре клеток
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом	Кровь	Нет	ИФА, непрямая реакция иммуноф-люоресценции, ПЦР
Инфекционный мононуклеоз	Кровь	Клинический анализ крови (атипичные мононуклеары)	ИФА, реакции Гоффа-Бауэра, Пауля-Буннеля, ПЦР (вирус Эпштейна-Барр)
Клещевой энцефалит	Спинномозговая жидкость, кровь	ИФА (IgM)	ПЦР, РСК, реакция пассивной гемагглютинации, ИФА
Желтая лихорадка		Нет	РСК, РНГА, реакция торможения гемагглютинации в парных сыворотках; ИФА (обнаружение специфических IgM)
Лихорадка Западного Нила	Кровь, спинномозговая жидкость	ПЦР, прямой метод флюоресцирующих антител	ПЦР, ИФА, реакция торможения гемагглютинации, РСК, реакция агглютинации
Сепсис	Кровь, отделяемое из первичного очага, выделения больного (моча, мокрота)	Микроскопия мазка, окрашенного по Граму	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя

В условиях стационара проводят лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и оценить тяжесть состояния больного.

При лихорадке целесообразно оценить:

клинический анализ крови, включая подсчет количества ретикулоцитов и тромбоцитов;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови с учетом предполагаемого диагноза: АЛТ, билирубин общий, фракции, протромбиновый индекс, общий белок, протеинограмму, щелочную фосфатазу, γ-глутамилтранспептидазу, 5-нуклеотидпептидазу, креатинин, мочевину, амилазу, глюкозу плазмы крови, C-реактивный белок, ревматоидный фактор;
электролиты (К+, Na⁺ , Cl^- );
показатели кислотно-основного равновесия (по показаниям);
копрограмму.

По показаниям проводят следующие инструментальные обследования:

УЗИ брюшной полости, почек, сердца;
ФЭГДС;
рентгенографию грудной клетки; костей черепа и придаточных пазух;
КТ органов брюшной полости, грудной клетки, головного мозга;
МРТ.

По показаниям больному с фебрильной лихорадкой показаны консультации различных специалистов.

Лечебные мероприятия

Режим и диета - в соответствии с диагнозом и тяжестью состояния больного.

Этиотропная терапия:

антибактериальную терапию назначают, исходя из предполагаемой этиологии заболевания;
при невозможности предположить этиологию заболевания - антибиотики широкого спектра действия в случаях тяжелой интоксикации и при развитии или риске развития ИТШ;
при необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа резистентности выделенных микроорганизмов и с учетом состояния больного.

При тяжелых формах гриппа назначают противовирусные средства:

римантадин: 1-е сутки в дозе 300 мг в три приема, на 2-е и 3-и сутки - 200 мг в два приема; на 4-е сутки - 100 мг один раз (при инфекции, вызванной вирусом гриппа А);
осельтамивир по 150 мг в два приема 5-7 дней (при вирусах гриппа А и В).

При малярии этиотропную терапию начинают с момента выявления больного.

При трехдневной, ovale и четырехдневной малярии в хлорохин-чувствительном регионе:

хлорохин (делагил^♠ ) 10 мг/кг основания внутрь; хлорохин по 4 таблетки на один прием в течение 1-го и 2-го дня лечения, 2 таблетки на прием в 3-й день;
при тяжелом течении заболевания в 1-е сутки лечения препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе декстрозы или изотоническом растворе натрия хлорида; или внутримышечно по 10 мг/кг с интервалом 8 ч.

В хлорохин-резистентном регионе для P. vivax: хининΨ (хинина сульфатΨ) 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 3 сут и доксициклин по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Для малярии, вызванной P. vivax или Р. ovale, добавить примахинΨ 0,25 мг/кг основания в сутки 14 дней.

При тропической малярии применяют мефлохин внутрь по 15 мг/кг основания в два приема (1-й прием - 0,75 г, через 6 ч еще 0,25-0,5 г).

При тяжелых и осложненных формах тропической малярии:

хинин^♠ - первая доза 20 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы или изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно капельно в течение 1,5-3 ч; повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8-10 ч;
хинидин (хинидина глюконат) 10 мг/кг (максимум 600 мг) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение 1-2 ч, далее со скоростью 0,02 мг/кг в минуту.

Специфическая терапия: антитоксин дифтерийный (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная^♠ )< при дифтерии вводят в максимально ранние сроки от начала заболевания, после постановки внутрикожной пробы, дробно (десенсибилизация по методу Безредки).

При клещевом энцефалите вводят иммуноглобулин против клещевого энцефалита (6-9 мл в сутки внутримышечно в течение 3 дней).

Дезинтоксикационная терапия: управляемая гемодилюция и энтеросорбция.

Интенсивная терапия: при развитии ИТШ, отека-набухания головного мозга - терапия в соответствии с протоколом в условиях ОРИТ.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства и физические методы охлаждения.

Особенности оказания скорой медицинской помощи на стационарном этапе при менингококковой инфекции, чуме и дифтерии

При неосложненной генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококцемии):

бензилпенициллин по 200-500 тыс. ЕД/кг (3 млн ЕД 8 раз в сутки внутримышечно) или цефтриаксон по 1-2 г в сутки внутривенно, внутримышечно;
профилактика развития отека-набухания головного мозга: преднизолон в дозе 5-20 мг/кг в сутки внутримышечно; фуросемид 40-80 мг внутримышечно.

При менингококцемии (менингококковом сепсисе): хлорамфеникол по 50-100 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно 4 раза в сутки (для предотвращения реакции Яриша-Герксгеймера), затем бензилпенициллин 500 тыс. ЕД/кг в сутки (внутримышечно 8 раз в сутки).

При позднем поступлении (более 1 сут), гнойном менингоэнцефалите, эпендиматите: бензилпенициллина калиевая соль в дозе 800-1200 ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно 8 раз в сутки.

При ИТШ - противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ.

При острой недостаточности надпочечников противошоковые мероприятия дополняют введением гормонов с заместительной целью:

гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината) по 100-150 мг внутривенно струйно;
гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината) по 100-150 мг в 500 мл в равных количествах изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора декстрозы внутривенно капельно в течение 3-4 ч со скоростью 40-100 капель в минуту;
гидрокортизона (гидрокортизона ацетата^♠ в суспензии) по 50-75 мг внутримышечно 4-6 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу и увеличивая интервал введения в течение 5-7 дней;
дезоксикортона по 5 мг 1 мл внутримышечно 2-3 раза в 1-е сутки, 1-2 раза на второй день, с постепенным снижением дозы в последующие дни.

Гидрокортизон вводят внутривенно до купирования коллапса и повышения артериального давления более 100 мм рт.ст., затем продолжают его введение внутримышечно. В дальнейшем больного переводят на пероральный прием преднизолона и кортизона.

При дифтерии: антитоксин дифтерийный (противодифтерийная сыворотка):

при локализованной форме вводят только при отрицательных результатах кожной пробы;
при среднетяжелой и тяжелой формах дифтерии ротоглотки, при дифтерии дыхательных путей вводят обязательно; при положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях ОРИТ после предварительного введения ГКК и антигистаминных средств;
доза сыворотки и способ введения (внутримышечно или внутривенно) зависит от клинической формы и тяжести заболевания.

Антибиотики широкого спектра действия:

бензилпенициллин по 100 тыс. ЕД/кг в сутки (1-2 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно);
амоксициллин+клавулановая кислота по 50 мг/кг в сутки на 3 приема внутрь, или внутривенно 1 г (по амоксициллину) 3-4 раза в сутки.

При ИТШ - противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ.

При острой дыхательной недостаточности показано лечение в условиях ОРИТ:

ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;
при стенозе гортани и признаках ОДН II-III степени - назоили оротрахеальная интубация, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе), по показаниям - перевод на ИВЛ;
при тяжелых полирадикулоневритах - ИВЛ.

При чуме

Бубонная форма - стрептомицин в дозе 30 мг/кг в сутки (2 раза в сутки внутримышечно), гентамицин по 5 мг/кг в сутки (3 раза в сутки внутримышечно), цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки внутримышечно, доксициклин 0,2 г 2 раза в 1-й день, затем по 0,1 г 2 раза в день внутрь или внутривенно.

Генерализованная форма (легочная и септическая): цефтриаксон 1 г и гентамицин 0,08 г 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно; ципрофлоксацин по 0,2 г и цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки внутривенно.

При ИТШ проводят противошоковую терапию, при острой дыхательной недостаточности - ингаляцию кислородно-воздушной смеси; при ОДН степени проводят назоили оротрахеальную интубацию, трахеостомию, по показаниям - ИВЛ.

Дальнейшее ведение пациента

При выявлении инфекционного заболевания на стационарном этапе необходимо временно поместить больного в инфекционный изолятор, осуществить забор материала от больного для специфической диагностики, начать терапию в соответствии с нозологией, при показаниях к лечению в условиях стационара направить больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Показания к переводу больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильной больницы

Клинические:

подозрение на лептоспироз, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, малярию, дифтерию, менингококковую инфекцию, брюшной тиф, клещевой энцефалит; сыпной тиф;
среднетяжелые и тяжелые формы инфекционного заболевания;
осложненные формы инфекционного заболевания;
инфекционные заболевания у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, пожилого и старческого возраста.

Эпидемиологические:

инфекции, на которые распространяются ММСП (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) - чума, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки;
антропонозы с риском распространения инфекции (менингококковая инфекция, брюшной тиф, сыпной тиф);
невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (грипп).

При чуме (выявлении или подозрении) стационар, принимающий больного (или больных), перестраивает свою работу на строгий противоэпидемический режим. Медицинских работников переводят на казарменное положение, вакцинируют, обеспечивают средствами химиопрофилактики (доксициклин) и защиты (противочумные костюмы).

Больному дифтерией в период пребывания в стационарном отделении СМП необходимо провести внутрикожную пробу с разведенной противодифтерийной сывороткой (необходимо документально зафиксировать время постановки пробы, серию сыворотки). В случае промедления с переводом больного в инфекционное отделение/стационар - оценить результат внутрикожной пробы, ввести первые дозы противодифтерийной сыворотки (внутривенно, внутримышечно) в условиях ОСМПС.

Больные лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при развитии острой почечной недостаточности могут получать лечение в неинфекционном стационаре, имеющем возможность проводить гемодиализ.

Больных тяжелыми формами клещевого энцефалита допустимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара.

Наиболее часто встречающиеся ошибки

Применение жаропонижающих средств при любом повышении температуры тела (в том числе до 38,0 °С).
Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина^♠ ) при гриппе (усугубление геморрагического синдрома).
Назначение детям и подросткам ацетилсалициловой кислоты (аспирина^♠ ) при подозрении на ОРВИ (риск развития синдрома Рея).
Применение антибиотиков при отсутствии показаний к их назначению (например, при вирусных инфекциях, лихорадке неинфекционного генеза).
Применение антибиотиков до забора материала для бактериологического исследования.
Введение антибиотиков с бактерицидным действием при менингококковом сепсисе (опасность развития/прогрессирования инфекционно-токсического шока).
Госпитализация в инфекционный стационар больных с лихорадкой неинфекционной этиологии.
Несоблюдение режима ограничения физической активности у больного брюшным тифом, в том числе транспортировка его пешком.
Проведение глубокой пальпации живота больному брюшным тифом (опасность прободения кишечной стенки).
Применение при дифтерии сердечных гликозидов.
Назначение ГКК больному чумой без признаков ИТШ (угнетение фагоцитоза и замедление санации организма).

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика - М.: Ньюдиамед, 2007. - 653 с.
Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2005. - 912 с.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1008 с.
Приказ Минздрава России от 07.08.2013 N 549н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».
Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Под ред. Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. 4-е изд., доп. и перераб. СПб: ОО «Издательство Фолиант», 2011. - Кн. 1-664 с., Кн. 2-774 с.
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005. - 694 с.
Drugs for parasitic infections. Treatment Guidelines. The Medical Letter Inc. 3rd Ed., Vol. 11., 2013. - http://gorgas.dom.uab.edu/syllabus/2014/03_Parasites/RxParasitesMedicalLetter2013.pdf
Gothard P., Bailey R., Behrens R. Malaria diagnosis and treatment guideline. UCLH. 2013. - http://www.thehtd.org/Malaria%20guideline_final_ June2013.pdf
Guidelines and for the early clinical and public health management of bacterial meningitis (including meningococ-cal disease). Report of the Scientific Advisory Committee of HPSC. January 2012. - www.hpsc.ie
Meningococcal meningitis and septicaemia. Guidance Notes. Meningitis Research Foundation. BMA. 2008. - www.meningitis.org
Pollard A.J., Cloke A., Glennie L. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. NICE clinical guideline 102. Quick reference guide. June 2010. - www.nice.org.uk/guidance/CG102

11.2. СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Желтуха - клинический синдром, соответствующий окрашиванию в желтый цвет кожи, видимых слизистых оболочек и склер.

Желтуху инфекционного генеза можно наблюдать:

как кардинальный (основной) признак заболевания, при котором возбудители (вирусы, бактерии, простейшие) приводят к нарушению обмена билирубина с избыточным его накоплением, что является закономерным звеном патогенеза инфекции;
как одну из форм инфекционного заболевания (наряду с безжелтушными формами), которая нередко отличается более тяжелым течением;
как осложнение при инфекционном заболевании, для которого она не характерна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Желтухи классифицируют по интенсивности окрашивания кожного покрова (уровню повышения уровня билирубина в крови) (табл. 11-5).

Наряду с окраской кожи, нарушение обмена билирубина часто сопровождается потемнением мочи за счет желчных пигментов и ахолией кала. К примеру, при острых гепатитах изменение цвета мочи обычно предшествует окрашиванию кожи и имеет значение при раннем выявлении желтухи.

По механизму развития выделяют надпеченочную, подпеченочную, печеночную желтуху.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха обусловлена распадом эритроцитов (гемолизом) и, как правило, сопровождается развитием ретикулоцитоза и анемии.

Подпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха связана с нарушением проходимости внепеченочных желчных протоков (блокадой оттока желчи).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха возникает при нарушении метаболизма и транспорта билирубина в ткани печени - нарушение захвата, связывания (конъюгации) и выведения (экскреции) билирубина гепатоцитами. Нарушения обмена билирубина происходят вследствие изменения проницаемости мембран гепатоцитов (цитолиза), разрыва желчных канальцев (при некрозе печеночных клеток), закупорки внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью или в результате деструкции и воспаления (внутрипеченочный холестаз). Эти нарушения приводят к регургитации желчи обратно в синусоиды.

К развитию синдрома желтухи приводят как инфекционные, так и неинфекционные причины (табл. 11-6).

Желтухи инфекционного генеза по механизму развития в большинстве случаев паренхиматозные вследствие развития гепатита, в ряде случаев - надпеченочные и смешанные, редко - подпеченочные.

Наиболее частыми причинами возникновения желтухи служат вирусные инфекции: острые гепатиты А, В, D, Е и хронические вирусные гепатиты В, С и D. Желтуха бывает закономерным проявлением желтой лихорадки - инфекции, подпадающей по действие ММСП. Герпесвирусные инфекции (цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, инфекционный мононуклеоз) могут протекать с синдромом желтухи.

Среди бактериальных инфекций следует выделить лептоспироз, желтушная форма которого отличается более тяжелым течением в сравнении с безжелтушной и сопровождается риском развития опасных осложнений. Возникновение желтухи при сепсисе может свидетельствовать о полиорганной недостаточности. Возможно развитие желтушных форм псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, синдрома гепатита и желтухи при туберкулезе, сифилисе.

Желтуха при малярии (чаще тропической) характеризует тяжелую форму заболевания и имеет смешанный генез (гемолиз и гепатит). Желтуха может сопровождать внекишечные формы амебиаза (гепатит, редко - абсцесс печени).

При паразитарной инвазии возможно развитие паренхиматозной желтухи при описторхозе, подпеченочной (механической) желтухи - при эхинококкозе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заметное желтушное окрашивание кожи и склер может быть поводом для обращения за медицинской помощью, при интенсивном окрашивании - показанием к госпитализации пациента. При незначительной желтухе важно ее оценивать при хорошем естественном освещении, учитывать изменение цвета мочи и кала.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Таблица 11-5. Интенсивность желтухи в зависимости от уровня билирубина в крови
Степень окрашивания кожного покрова	Уровень общего билирубина в сыворотке крови, мкмоль/л
Слабо выраженная, субиктеричность (заметна при хорошем естественном освещении)	≥35
Умеренно выраженная	86-170
Яркая	>170

Таблица 11-6. Инфекционные и неинфекционные причины развития желтухи
Характер желтухи	Частые причины
Характер желтухи	инфекционные	неинфекционные
Надпеченочная (гемолитическая)	Малярия, гемолитический компонент при лептоспирозе	Гемолитические анемии (наследственные и приобретенные), экзогенное токсическое воздействие на организм (гемолитические яды), болезнь Аддисона-Бирмера, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома
Подпеченочная (механическая)	Сдавление желчевыводящих путей кистой при эхинококкозе	Желчнокаменная болезнь, опухоли или метастазы в поджелудочной железе, желчном пузыре и желчных протоках, печени; послеоперационные рубцы, увеличенные лимфатические узлы ворот печени (метастазы, лимфо-пролиферативные заболевания)
Печеночная (паренхиматозная)	Вирусные (острые и хронические) гепатиты, вирусные циррозы печени, бактериальные, протозойные гепатиты; острая печеночная недостаточность	Токсические и токсико-аллергические гепатиты (включая медикаментозные); метаболические синдромы поражения печени (холестаз беременных и др.); холангит, доброкачественные гипербилирубинемии, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит

При первичном выявлении желтухи на догоспитальном этапе необходимо оценить:

интенсивность, сроки появления и темпы нарастания желтухи;
оттенок желтухи: шафрановый оттенок характерен для паренхиматозной желтухи, лимонный - для гемолитической, зеленоватый - для механической, землистый - для желтухи, связанной с опухолевым процессом;
изменение цвета мочи и кала:
- потемнение мочи (цвет «темного пива», при взбалтывании образуется коричневая пена) и обесцвечивание кала наблюдают при гепатитах и механической желтухе;
- при гемолитической желтухе цвет мочи от нормального до насыщенно-желтого, кал интенсивно окрашен;
- при развитии внутрисосудистого гемолиза (гемолитико-уремический синдром при малярии) моча становится почти черной (цвет «мясных помоев»). При опросе и осмотре пациента следует выявить симптомы, сопутствующие желтухе:
кожный зуд, расчесы (отсутствуют при гемолитической желтухе, ярко выражены при механической желтухе);
запах изо рта: специфический «печеночный» запах (запах «сырой печени») характерен при острой печеночной недостаточности; запах алкоголя, химических веществ - при отравлениях;
абдоминальные боли (характер, интенсивность, локализация, иррадиация, симптомы раздражения брюшины); для острого гепатита характерны боли или ощущение «тяжести» в эпигастральной области и правом подреберье;
оценить размеры и консистенцию печени:
- при острых гепатитах печень увеличена, плотновато-эластической консистенции, болезненная при пальпации;
- при хронических гепатитах печень увеличена, плотная;
- при циррозе печень плотная, с заостренным, иногда неровным краем, увеличена или нормальных размеров;
- неровная, бугристая печень - при опухолях, кистах, метастатическом поражении и др.;
пузырные симптомы [симптом Курвуазье - у больного желтухой с большим напряженным безболезненным желчным пузырем при закупорке общего желчного протока, положителен при механической желтухе (чаще опухоль головки поджелудочной железы или опухоль в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки)];
размеры селезенки:
- увеличены при хроническом гепатите, циррозе печени, сепсисе, малярии, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, иерсиниозе, а также при гемолитической желтухе;
- увеличены редко - при острых гепатитах;
- не увеличены при механической желтухе;
геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, склеры, слизистые оболочки; кровоточивость и кровотечения - рвота «кофейной гущей», мелена и др.);
лихорадку (сопровождает желтуху или предшествует появлению желтухи);
гастроинтестинальный синдром (снижение/отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея);
сыпь, поражение суставов (артралгии, артриты);
полилимфаденит, тонзиллит;
признаки поражения почек (боли в поясничной области, снижение диуреза);
миалгии (локализация: распространенные; преимущественно в икроножных мышцах и др.);
телеангиэктазии, расширение вен передней брюшной стенки;
гиперемию ладоней (пальмарная эритема);
отеки (нижних конечностей, лица), асцит.

В диагностике желтух существенное значение имеет анамнез заболевания.

Необходимо установить, были ли в прошлом эпизоды желтухи, острый вирусный гепатит, хронический гепатит, токсико-аллергические реакции с синдромом желтухи, желчнокаменная болезнь и т.п.

Следует уточнить, что предшествовало появлению желтухи: контакт с токсичными веществами, прием лекарственных препаратов; пищевой анамнез.

Существенное, иногда решающее значение в распознавании желтухи инфекционного генеза имеет эпидемиологический анамнез: сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона, в страны с жарким климатом (эндемичные по заболеваемости малярией, желтой лихорадкой, гепатитом А или Е), высоким уровнем заболеваемости кишечными инфекциями, источниках питьевой воды; контактах с животными, нападении кровососущих насекомых; парентеральных вмешательствах (в течение 6 мес до появления желтухи).

Эпидемиологический анамнез имеет решающее значение в диагностике желтой лихорадки, инфекции, на которую распространяются ММСП: пребывание в тропических регионах Африки и Южной Америки в течение 10 дней до заболевания.

Дифференциальную диагностику инфекционных заболеваний с синдромом желтухи проводят с учетом следующих основных критериев.

Желтуха и увеличение печени у пациента с нормальной температурой тела с продромальным (предшествующим появлению желтухи) периодом болезни и эпидемиологическими предпосылками (контакт с больным желтухой, посещение регионов с высоким уровнем заболеваемости кишечными инфекциями, в том числе гепатитом А и Е, переливание крови, другие медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес) - вероятен острый вирусный гепатит.

Желтуха, печень плотной консистенции, увеличение селезенки, снижение массы тела у пациента с нормальной или субфебрильной температурой тела, телеангиэктазиями, расширенными венами передней брюшной стенки, асцитом, возможно с геморрагическим синдромом, признаками энцефалопатии - вероятен хронический вирусный гепатит в цирротической стадии (цирроз печени), фаза декомпенсации. В анамнезе у больного возможно указание на вирусный гепатит (хронический, перенесенный ранее острый).

Желтуха, увеличение печени и селезенки у пациента с фебрильной лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением почек (олиго-, анурия) - возможны лептоспироз, желтая лихорадка, осложненное течение малярии.

Разграничить инфекции помогает эпидемиологический анамнез: при лептоспирозе - указание на контакт с животными, профессиональный риск, посещение природных очагов лептоспироза; при желтой лихорадке - пребывание в тропических регионах Африки и Южной Америки; при малярии - посещение стран с жарким климатом, парентеральные вмешательства.

Желтуха, увеличение печени и селезенки у пациента с высокой лихорадкой, полилимфаденитом, ангиной, сыпью - возможен инфекционный мононуклеоз.

Желтуха, увеличение печени и селезенки у пациента с высокой лихорадкой, диареей, поражением суставов, сыпью - вероятен псевдотуберкулез (кишечный иерсиниоз).

Дифференциальная диагностика неинфекционных причин желтухи направлена на исключение заболеваний (состояний), требующих неотложной помощи больным.

Необходимо исключить механическую (подпеченочную, обтурационную) желтуху, которую часто сопровождает выраженный болевой синдром (абдоминальные боли, печеночная колика):

боли приступообразные, в верхней половине живота, в правом подреберье с иррадиацией в область правого плеча;
желтуха часто сопровождается кожным зудом разной степени выраженности (на коже могут быть следы расчесов);
больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, темную мочу и обесцвеченный (серый) кал;
болезненность при пальпации области желчного пузыря или возможно обнаружение большого напряженного безболезненного желчного пузыря (симптом Курвуазье).

Наиболее частые причины обтурационной желтухи - желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы, первичная гепатокарцинома, увеличение лимфатических узлов в воротах печени (метастазы).

Для инфекционных заболеваний сочетание желтухи и выраженных абдоминальных болей нехарактерно, за исключением случаев осложнений иерсиниоза (острый аппендицит), амебиаза (абсцесс печени), эхинококкоза (нагноение и разрыв кисты), описторхоза (абсцесс печени). В этих случаях распознавание инфекции может быть затруднительно, а хирургическая помощь необходима и приоритетна.

В исключении гемолитического криза имеют значение анамнестические данные (гемолитические анемии, онкогематологические заболевания, острые отравления гемолитическими ядами):

при осмотре характерна резкая бледность кожи, лимонный оттенок желтухи;
увеличение селезенки;
нормальные размеры печени;
сохранение нормальной окраски кала.

Необходимо исключить токсический гепатит - отравление с развитием синдрома желтухи. Диагностическое значение имеет установленный факт контакта с токсичными веществами (бытовыми или производственными): гепатотоксичные яды (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, металлы и металлоиды и др.), суррогаты алкоголя, наркотические вещества. Возможно развитие токсического медикаментозного гепатита (причиной могут быть, например, тетрациклин, противотуберкулезные препараты, цитостатики и др.).

Острый токсический гепатит сопровождается:

желтухой разной интенсивности;
рвотой;
возможно посторонними запахами (изо рта, рвотных масс и т.п.);
геморрагическим синдромом;
часто нарушением функции почек (ОПН);
лихорадкой.

Своевременной диагностики и помощи требуют состояния, приводящие к развитию желтухи у беременных, причинами которых могут быть любые инфекционные и неинфекционные заболевания, сопровождающиеся желтухой, а также состояния, непосредственно связанные с беременностью:

внутрипеченочный холестаз беременных - кожный зуд и умеренная желтуха, возникающие чаще в последнем триместре беременности;
острая жировая печень беременных (синдром Шихана) - редкое тяжелое заболевание, проявляющееся обычно в последнем триместре первой беременности; при нем развивается острая печеночная недостаточность с возможным присоединением острой почечной недостаточности;
HELLP-синдром (от Hemolysis - гемолиз; Elevated Liver enzymes - повышение активности печеночных ферментов; Low Platelet - тромбоцитопения) - гемолитическая анемия, тромбоцитопения, артериальная гипертензия, боли в животе на поздних сроках беременности.

При появлении желтухи у беременных необходимо учитывать возможность развития токсических, в том числе медикаментозных гепатитов.

При выявлении заболеваний, сопровождающихся желтухой, следует своевременно диагностировать возможные осложнения.

Грозное осложнение многих инфекционных заболеваний, протекающих с развитием желтухи, - острая печеночная недостаточность, возникающая вследствие значительного нарушения жизненно важных функций печени. В основе патогенеза лежит массивный и субмассивный некроз печени при печеночно-клеточной (собственно печеночной, эндогенной) острой печеночной недостаточности или массивный сброс крови в портокавальные анастомозы при портокавальной (шунтовой, портосистемной, экзогенной) острой печеночной недостаточности. Ведущий клинический синдром при этом - печеночная энцефалопатия, максимальная степень выраженности которой приводит к утрате сознания (коме) (табл. 11-7).

Острая печеночная недостаточность осложняет течение тяжелых и фульминантных форм острого гепатита В, D, микст-вирусных гепатитов (В, С, D); гепатита Е у беременных.

Таблица 11-17. Клинические проявления стадий острой печеночной недостаточности
Стадии острой печеночной недостаточности	Клинические признаки
Стадии острой печеночной недостаточности	энцефалопатия	другие проявления
Прекома I стадии (предвестник комы)	Резкая общая слабость, головокружение в покое, ощущение «провала в пропасть», адинамия, заторможенность, замедленное мышление, нарушение координации движения, эмоциональная лабильность, тревожный сон с яркими «кошмарными» сновидениями, вегетативные расстройства (зевота, потливость, шум в ушах), легкий тремор пальцев рук и век; повторная немотивированная рвота	Желтуха, часто нарастающая; геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, геморрагическая сыпь, носовые кровотечения и др.)
Прекома II стадии (сомноленция, угрожающая кома)	Спутанность сознания, нарушение ориентировки во времени и пространстве, снижение памяти, стереотипия речи и поведения, быстрое истощение с возможной кратковременной потерей сознания, может возникнуть острое психомоторное возбуждение (делирий), «хлопающий тремор», тремор языка	Уменьшение размеров печени, тестоватая ее консистенция, резкая болезненность при пальпации; тахикардия, «печеночный запах» изо рта; геморрагический синдром (рвота «кофейной гущей», мелена), возможно повышение температуры тела
Кома (сопор)	Потеря сознания, сохранение реакции на сильные раздражители, «плавающие» глазные яблоки; появление патологических рефлексов, непроизвольные мочеиспускание и дефекация	При остром гепатите нередко печень пальпаторно и перкуторно не определяется (симптом «пустого подреберья»)
Глубокая кома	Потеря сознания с арефлексией	-

Частая причина острой печеночной недостаточности - декомпенсация цирротической стадии хронических вирусных гепатитов. Возможно развитие острой печеночной недостаточности при тяжелом течении лептоспироза, малярии, желтой лихорадки.

Острую печеночную недостаточность наблюдают при острых токсических гепатитах (включая медикаментозные, например связанные с передозировкой тетрациклина, парацетамола, применением галотана, цитостатиков и др.).

У больного с циррозом печени и выраженным отечно-асцитическим синдромом на фоне длительного приема салуретиков в больших дозах возможно нарушение сознания, обусловленное гипокалиемией («ложная печеночная кома»).

Подозрение на инфекционное заболевание служит основанием для направления больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Советы позвонившему:

больному соблюдать покой, постельный режим;
обратить внимание на цвет мочи и кала больного, количество мочи;
больному не принимать пищу и ограничить прием лекарств до приезда врача;
больному употреблять большое количество жидкости (минеральная вода без газа, некислые морсы, компоты, некрепкий чай и др.);
при болях в животе принять 1-2 таблетки дротаверина.

Отдельные нозологические формы

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты - группа антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами с различными механизмами заражения, характеризующиеся преимущественным поражением печени с развитием синдрома интоксикации, гепатомегалии, нередко - желтухи.

Выделяют гепатит А (вызываемый HAV) и гепатит Е (вызываемый HEV) с фекально-оральным механизмом заражения; гепатит В (HBV), гепатит С (HCV) и гепатит D (HDV) с гемоконтактным (парентеральным) механизмом заражения.

В распознавании инфекции имеет значение закономерная смена периодов болезни.

Основные клинические признаки

Продромальный (преджелтушный) период (7-10 дней): общая слабость, снижение аппетита; увеличение размеров печени (при пальпации печень болезненная, плотновато-эластической консистенции, с закругленным краем); в конце преджелтушного периода - темный цвет мочи; ахолия кала.

Варианты преджелтушного периода:

лихорадочный (гриппоподобный): повышение температуры тела до фебрильных/субфебрильных значений; общая слабость, ломота в мышцах, головная боль;
астеновегетативный: выраженная общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, сонливость;
диспептический: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, дискомфорт или боли в эпигастральной области и правом подреберье;
артралгический (преимущественно при гепатите В): боли в суставах, возможны отечность и гиперемия кожи над суставами;
смешанный вариант - сочетание симптомов разных вариантов.

Период разгара (желтушный):

желтуха (сначала желтушность склер, затем кожи и слизистых оболочек);
нормальная температура тела;
общая слабость;
снижение аппетита/анорексия, боли в правом подреберье, часто в эпигастральной области, ощущение «тяжести» в эпигастральной области, особенно после приема пищи;
гепатомегалия;
при тяжелой форме - повторная рвота, сонливость, геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу в местах инъекций, носовые кровотечения и др.).

Осложнения:

при остром гепатите В,D - острая печеночная недостаточность; геморрагический синдром (петехии и экхимозы на коже, носовые кровотечения, кровоточивость десен);
при гепатите Е у беременных - острая печеночная недостаточность, массивные кровотечения, гемоглобинурия, ОПН; осложнения беременности и родов.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными вирусными гепатитами (желтухой), употребление контаминированной вирусами воды, продуктов питания в течение инкубационного периода гепатитов А и Е (7-50 дней); пребывание в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитами (кишечными инфекциями), для гепатита Е - в регионах с жарким климатом.

Для гепатитов В, С и D - указание на переливание крови или ее компонентов, оперативные вмешательства, инвазивные методы обследования, стоматологические и гинекологические манипуляции, лечение методом хронического гемодиализа, трансплантация органов и тканей, профессиональный контакт с кровью (медицинские работники), контакт с инфицированными половыми партнерами, парентеральное употребление психоактивных веществ, татуировки в течение 2-6 мес до начала заболевания.

На вызове: обязательная госпитализация в инфекционный стационар больных с подозрением на острый гепатит В и острый гепатит беременных. В остальных случаях - госпитализация при имеющихся клинических и/или эпидемиологических показаниях.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Причиной хронических вирусных гепатитов служат вирусы с гемоконтактным (парентеральным) механизмом заражения: вирусы гепатитов B, C, D.

В анамнезе пациентов может быть указание на перенесенный ранее острый вирусный гепатит, установленный диагноз хронического вирусного гепатита.

Могут отсутствовать данные о перенесенной ранее острой инфекции (при субклиническом, стертом течении), и заболевание впервые выявляют при манифестации хронического гепатита с появлением желтухи.

Различают хронический вирусный гепатит с различной степенью активности процесса без формирования цирроза печени; хронический вирусный гепатит в цирротической стадии (фаза компенсации или декомпенсации функций печени).

Основные клинические признаки

Хронический вирусный гепатит без формирования цирроза:

астеновегетативный синдром (общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышенная утомляемость и др.);
диспептический синдром (снижение аппетита, тошнота, боли в верхней половине живота, метеоризм);
гепатомегалия; печень плотной консистенции, реже - спленомегалия;
при декомпенсации функций печени:
- желтуха кожи и склер, темная моча, ахолия кала;
- геморрагический синдром (повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, петехиальная сыпь).

При циррозе печени присоединяются следующие симптомы:

субфебрильная лихорадка;
печеночная энцефалопатия (от латентной до пре-комы/комы);
сосудистые «звездочки» на коже, «печеночные» ладони;
снижение массы тела;
гинекомастия;
печень плотной консистенции (может быть увеличена или нормальных размеров);
увеличение селезенки;
отеки стоп, голеней, асцит;
расширение вен передней брюшной стенки.

Осложнения: острая печеночная недостаточность, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гиперспленизм, присоединение бактериальной инфекции (флегмона кишки), развитие гепатокарциномы.

Эпидемиологический анамнез: указание на перенесенный ранее острый гепатит В, С, D; медицинские (переливание крови) и/или немедицинские парентеральные вмешательства в течение жизни.

На вызове: госпитализация в инфекционный стационар при имеющихся клинических и/или эпидемиологических показаниях.

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

(см. раздел 11.1 «Лихорадка инфекционного генеза»)

Желтуха появляется на 3-4-й день болезни, усиливается в разгар заболевания на фоне высокой фебрильной лихорадки и выраженного синдрома интоксикации; печень увеличенная, болезненная; заболевание сопровождается массивным геморрагическим синдромом, олигоили анурией.

Осложнения: ИТШ, острая печеночная и почечная недостаточность, отек головного мозга.

Решающее значение в диагностике имеет эпидемиологический анамнез: пребывание в природных очагах желтой лихорадки, в тропических регионах Африки и Южной Америки в сроки инкубации до 10 дней.

На вызове: в случае подозрения на желтую лихорадку больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактику оказания помощи больным выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям. При развитии осложнений неотложные лечебные мероприятия начинают на догоспитальном этапе и продолжают в отделении реанимации и интенсивной терапии. Больного транспортируют на носилках.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Псевдотуберкулез (возбудитель - Yersinia pseudotuberculosis) - острое зоонозное инфекционное заболевание, характеризуется интоксикацией, поражением желудочно-кишечного тракта и регионарных лимфатических узлов, полиморфными внекишечными проявлениями (часто экзантемой), с возможностью генерализации и рецидивирующего течения.

Основные клинические признаки:

острое начало, повышение температуры тела;
тошнота, снижение аппетита, возможна рвота;
стул жидкий или кашицеобразный, без патологических примесей;
боли в животе, при терминальном илеите и мезентериальном лимфадените - постоянные или схваткообразные в правой подвздошной и илеоцекальной области;
притупление перкуторного звука, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, возможно развитие острого аппендицита;
сыпь - полиморфная или скарлатиноподобная, симметричная, со сгущением вокруг суставов и в естественных складках;
увеличение печени и селезенки;
редко бывают желтуха кожи и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала на фоне сохраняющейся лихорадки;
симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп), бледный носогубный треугольник;
боли, покраснение и припухлость вокруг суставов, ограничение движения (чаще в крупных суставах, иногда - полиартриты);
возможно развитие рецидивов.

Осложнения: встречаются редко, среди них миокардит, нефрит, пневмонии и др.

Эпидемиологический анамнез: указание на употребление в пищу продуктов без предварительной термической обработки, особенно в случаях длительного хранения при низких температурах (холодильники, овощехранилища). Источники инфекции - синантропные и дикие грызуны, с выделениями которых возбудитель попадает на пищевые продукты. Характерны групповые заболевания (вспышки). Инкубационный период от 3 до 18 дней.

На вызове: при желтушной форме госпитализация в инфекционный стационар. При диагностике острого аппендицита госпитализация в стационар для хирургического лечения.

АМЕБИАЗ

Амебиаз (возбудитель - Entamoeba histolytica) - протозойная инфекция, характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, возможностью образования абсцессов в различных органах и склонностью к затяжному и хроническому течению.

Острый кишечный амебиаз характеризуется стулом до 10-20 раз в сутки, необильным, с большим количеством слизи, позже - с примесью крови, болями и болезненностью по ходу толстой кишки, нормальной или субфебрильной температурой тела.

Желтуху наблюдают при амебиазе печени, который возникает во время острых проявлений кишечного амебиаза или позже.

Основные клинические признаки острого амебного гепатита (желушная/безжелтушная формы):

температура тела субфебрильная, с периодическим повышением до фебрильной;
печень увеличена (иногда значительно), уплотнена и умеренно болезненна;
боли в правом подреберье;
желтуха (иногда). Амебный абсцесс печени:
подъем температуры тела до 39 °С и выше, ознобы;
выраженная интоксикация, тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов;
печень увеличена и болезненна, желтуха (иногда);
боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, усиливающиеся при глубоком дыхании, движении, пальпации печени;
вздутие живота, возможно мышечное напряжение в правом подреберье.

Осложнения: при абсцессах печени - перигепатит, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный перитонит, плеврит, перикардит, медиастинит.

Эпидемиологический анамнез: заболевание встречается повсеместно, высокая заболеваемость регистрируется в странах тропического и субтропического региона. Источник инвазии - человек. Заражение происходит алиментарным, водным путем или при бытовых контактах. Инкубационный период от 1-2 нед до 3 мес и дольше.

На вызове: при развитии желтухи обязательна госпитализация в инфекционный стационар.

ОПИСТОРХОЗ

Описторхоз (возбудитель - трематода, сосальщик, Opisthorchis felineus, кошачья двуустка) - природно-очаговый гельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, отличающийся длительным течением и частыми обострениями.

Основные клинические признаки в ранней фазе:

повышение температуры тела;
боли в мышцах и суставах;
диарея;
аллергическая сыпь на коже;
гиперемия, отек и инъекция сосудов конъюнктивы век;
при токсико-аллергическом гепатите: увеличение печени и селезенки; боли в области печени; слабовыраженная желтуха.

В поздней фазе:

субфебрильная лихорадка;
гиповитаминозы;
снижение массы тела;
при холангите, перихолангите, холангиохолецистите: боли в эпигастральной области и правом подреберье, часто с иррадиацией в спину и левое подреберье, нередко боли по типу желчной колики; желчный пузырь увеличен и напряжен (дискинезия желчного пузыря чаще по гипокинетическому типу);
при холангиогепатите: астеновегетативный синдром, диспептический синдром, увеличение и уплотнение печени, желтуха, анемия (редко).

Осложнения: вторичная бактериальная инфекция желчевыводящих путей, абсцессы печени, развитие холангиокарциномы.

Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу инвазированной пресноводной рыбы без достаточной тепловой обработки. Преимущественное распространение в бассейнах Иртыша, Оби, Волги, Дона, в районах Западной Сибири.

ЭХИНОКОККОЗ

Эхинококкоз [возбудитель - личиночная стадия (эхинококк) цепня Echinococcus granulosus] - зоонозный биогельминтоз, хроническое заболевание, характеризующееся развитием в печени, реже - в легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований. Может годами протекать бессимптомно.

Основные клинические признаки эхинококкоза печени:

астения, снижение массы тела;
субфебрилитет;
симптомы аллергии (сыпь, зуд);
боли в правом подреберье;
тошнота, рвота;
увеличение печени (значительное, больше за счет правой доли), при пальпации печень плотная, болезненная).

Осложнения: присоединение вторичной бактериальной инфекции и нагноение кисты (абсцесс печени); холангиты; перитонит, механическая желтуха при сдавлении кистой желчных протоков; портальная гипертензия при сдавлении сосудов; аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока при разрыве кисты.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инвазированными животными, употребление воды, сырых овощей и ягод, загрязненных яйцами гельминта. Источник инвазии - плотоядные животные, чаще домашние собаки, реже - волки, шакалы и др. Проявления инвазии возможны через годы после заражения.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

(см. раздел 11.1. «Лихорадка инфекционного генеза»)

Желтуха возникает на фоне лихорадки, сопровождается полилимфаденитом, тонзиллитом (возможно с пленчатыми налетами), увеличением селезенки и печени.

На вызове: госпитализации подлежат больные с желтушной формой и осложнениями заболевания.

ЛЕПТОСПИРОЗ

(см. раздел 11.1. «Лихорадка инфекционного генеза»)

Желтуха обычно появляется на 4-6-й день болезни на фоне фебрильной лихорадки, в последующие дни усиливается и становится яркой.

Больные жалуются на боли в мышцах, преимущественно икроножных, боли в поясничной области, головную боль (возможен менингеальный синдром).

При осмотре выявляют гиперемию конъюнктив, инъекцию сосудов склер, яркую желтуху шафранового оттенка, увеличение печени и селезенки, снижение диуреза.

При тяжелой форме быстро прогрессирует геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, под кожу, носовые, желудочно-кишечные кровотечения).

Осложнения: ИТШ, острая почечная и почечно-печеночная недостаточность, массивные кровотечения, гемолитическая анемия, инфекционно-токсический миокардит, вторичные инфекции.

На вызове: больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. При тяжелой форме больного транспортируют на носилках.

МАЛЯРИЯ

(см. раздел 11.1. «Лихорадка инфекционного генеза»)

Желтуха развивается у больных тяжелой, реже - среднетяжелой формой тропической малярии, часто сочетается с бледностью кожи. Появление желтухи при малярии - признак тяжелого течения болезни.

Для малярии характерна приступообразная лихорадка: типичные малярийные пароксизмы с ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39-40 °С, чувством жара в течение нескольких часов, затем критическим снижением температуры тела и повышенным потоотделением; правильное чередование лихорадочных приступов; увеличение селезенки и печени.

Осложнения: при тяжелом течении малярии - энцефалопатия, вплоть до комы, острая почечная и печеночная недостаточность, массивный геморрагический синдром, острый внутрисосудистый гемолиз с возникновением гемоглобинурии; тяжелая анемия, спленомегалия с гиперспленизмом; разрыв селезенки с внутренним кровотечением.

На вызове: больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. При тяжелой и осложненной форме больного транспортируют на носилках.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На основании анамнестических данных, жалоб пациента, результатов осмотра формулируют предварительный нозологический диагноз, оценивают степень тяжести заболевания с учетом сопутствующей патологии и осложнений.

Определяют клинические и эпидемиологические показания к госпитализации в стационар больного с желтухой инфекционного генеза.

Клинические показания:

желтуха;
подозрение на лептоспироз, малярию, острый гепатит В, желтую лихорадку;
тяжелые и осложненные формы заболевания;
признаки острой печеночной недостаточности;
отсутствие эффекта от лечения на дому;
подозрение на острый вирусный гепатит у беременных (особенно гепатит Е);
тяжелая сопутствующая патология.

Эпидемиологические показания:

инфекции, на которые распространяются ММСП (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) - желтая лихорадка;
подозрение на острый гепатит (А, Е) у декретированного контингента лиц (работники предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, работники детских и ЛПУ, школ, школ-интернатов, оздоровительных и спортивных учреждений для взрослых и детей, лица, обслуживающие водопроводные сооружения, работающие на предприятиях бытового обслуживания населения, на всех видах транспорта, связанные с непосредственным обслуживанием пассажиров);
подозрение на острый гепатит (А, Е) и невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства или выявления больного (лица, проживающие в общежитиях, находящиеся в учреждениях закрытого типа, общих и коммунальных квартирах без удобств и др.).

При показаниях к госпитализации с подозрением на инфекционное заболевание больного доставляют в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

При диагнозе «Неуточненная желтуха», невозможности исключить острую хирургическую патологию, острое отравление, больного целесообразно направить в стационарное отделение СМП.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе зависят от характера желтухи, тяжести состояния пациента, имеющихся осложнений.

Больным с синдромом желтухи рекомендовано обильное питье.

При выраженной желтухе и признаках интоксикации проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию [5% раствор декстрозы, изотонический раствор натрия хлорида сложный (калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид) и другие кристаллоидные растворы в объеме 400-500 мл].

При признаках острой печеночной недостаточности показана немедленная госпитализация, в случае нарушения сознания больного транспортируют в положении на боку со слегка запрокинутой головой.

Дезинтоксикационная терапия:

внутривенно капельно 5% раствор декстрозы (800 мл) с добавлением 10 ЕД инсулина и 10-20 мл раствора калия и магния аспарагината;
фуросемид 40 мг внутривенно струйно, медленно;
аскорбиновая кислота - 5 мл 5% раствора внутривенно;

преднизолон в дозе 60-120 мг внутривенно капельно.

При психомоторном возбуждении:

фуросемид в дозе 40 мг внутривенно струйно, медленно;
диазепам по 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора) внутримышечно.

Пациентам с отечно-асцитическим синдромом, с признаками острой почечной недостаточности необходимо раннее введение салуретиков: фуросемида в дозе 40 мг (4 мл 1% раствора) внутривенно медленно.

При сильных болях у пациентов с печеночной коликой показано введение спазмолитических средств папаверина 20-40 мг (2-4 мл 2% раствора) или 2-4 мл дротаверина внутримышечно.

При массивном кровотечении (желудочно-кишечное, из варикозно расширенных вен пищевода):

транспортировка больного лежа на носилках с приподнятых головным концом;
прием внутрь кубиков льда; холод на живот;
зонд Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода;
этамзилат - 4 мл 12,5% раствора (внутримышечно, внутривенно).

ПРОГНОЗ

Развитие острой печеночной недостаточности и других осложнений при желтухе инфекционного генеза значительно ухудшает прогноз, а несвоевременная и/или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

При характерной клинической картине и информативных данных эпидемиологического анамнеза подозрение на инфекционное заболевание уже на догоспитальном этапе служит основанием к направлению больного в инфекционный стационар, где в полном объеме можно осуществить алгоритм диагностики.

В случаях когда диагноз инфекции не установлен на догоспитальном этапе, пациент с желтухой поступает в ОСМПС с ошибочным диагнозом или с диагнозом «неуточненная желтуха».

Клинико-эпидемиологическая диагностика желтух инфекционного генеза в стационарном отделении СМП аналогична проводимой на догоспитальном этапе.

При желтухе обязательно проведение ряда лабораторных тестов, позволяющих уточнить диагноз. Существенное значение имеют показатели функционального состояния печени, данные общих клинических исследований, в ряде случаев - результаты инструментальных методов обследования больных.

Лабораторное обследование включает следующие показатели:

клинический анализ крови, включая подсчет количества ретикулоцитов и тромбоцитов;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови: АЛТ, билирубин общий, фракции, белково-осадочные пробы (тимоловая проба, сулемовая проба), протромбиновый индекс, общий белок, протеинограмма, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, 5-нуклеотидпептидаза, креатинин, мочевина, амилаза, глюкоза, электролиты (К+, Na⁺ , Cl ^- );
показатели кислотно-основного равновесия (по показаниям).

По показаниям проводят инструментальные обследования:

УЗИ брюшной полости, почек;
ФЭГДС;
рентгенографию грудной клетки;

КТ органов брюшной полости;
лапароскопию (при эхинококкозе печени).

Диагностическое значение лабораторных показателей

При остром вирусном гепатите:

активность АЛТ превышает норму в 10 раз и более;
уровень общего билирубина в крови увеличивается преимущественно за счет прямой фракции;
положительные белково-осадочные пробы (повышение тимоловой и снижение сулемовой проб);
протромбиновый индекс снижается при тяжелом течении острого гепатита;
билирубин, уробилин, желчные пигменты в моче.

При хроническом вирусном гепатите:

возможно колебание активности АЛТ от нормальных значений до десятикратного увеличения;
уровень общего билирубина увеличивается преимущественно за счет прямой фракции;
положительные белково-осадочные пробы (повышение тимоловой, снижение сулемовой проб);
протромбиновый индекс снижен;
диспротеинемия (уменьшение количества альбумина и увеличение уровня γ-глобулинов);
билирубин, уробилин, желчные пигменты в моче.

При цирротической стадии хронического вирусного гепатита:

нормальные значения АЛТ;
положительные белково-осадочные пробы;
выраженная гипопротеинемия (уменьшение количества общего белка) и диспротеинемия (значительное снижение уровня альбумина и повышение уровня γ-глобулинов);
низкие значения протромбинового индекса;
увеличение уровня общего билирубина (за счет прямой фракции);
анемия, тромбоцитопения;
билирубин, уробилин, желчные пигменты в моче;
расширение портальной вены при УЗИ органов брюшной полости;
варикозное расширение вен пищевода при ФЭГДС.

При механической желтухе:

высокие уровни общего билирубина (за счет прямой фракции);
положительные холестатические пробы (щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, 5-нуклеотидпептидаза превышают норму в 5 раз и более);
АЛТ, протромбиновый индекс, протеинограмма и белково-осадочные пробы в норме;
в моче выявляют билирубин, уробилин (может отсутствовать при полной обтурации желчных путей) и желчные пигменты;
расширение общего желчного протока при УЗИ органов брюшной полости.

При гемолитической желтухе:

увеличение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции;
АЛТ, белково-осадочные пробы, протеинограмма - в норме;
анемия;
в моче выявляют уробилин, но желчные пигменты и билирубин отсутствуют.

При токсическом поражении печени:

значительное повышение активности АЛТ;
увеличение уровня общего билирубина за счет обеих фракций;
при внутрипеченочном холестазе - высокие значения щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидпептидазы;
белково-осадочные пробы не изменены;
протеинограмма в норме;
при тяжелом поражении (острая печеночная недостаточность) - снижение протромбинового индекса;
при сочетании с острой почечной недостаточностью - повышение в крови уровня креатинина, мочевины, электролитов.

В ОСМПС при подозрении на инфекционную желтуху или для ее исключения для верификации диагноза необходимо забрать материал от больного на исследование, при бактериальных инфекциях - до начала антибактериальной терапии (табл. 11-8).

Лечебные мероприятия на стационарном этапе планируют в соответствии с предполагаемой нозологической формой; режим - в соответствии с тяжестью состояния больного.

Диета:

при болях в животе показан голод до уточнения диагноза;
обильное питье;
стол № 5 по Певзнеру;
при циррозе, острой почечной недостаточности - ограничение в пище белка, поваренной соли, жидкости.

Этиотропная терапия

Антибактериальную терапию назначают, исходя из предполагаемой этиологии заболевания (исключая гепато- и нефротоксичные препараты).

При лептоспирозе без менингита: бензилпенициллина натриевая соль 100-200 тыс. ЕД/кг в сутки (1-2 млн ЕД 6 раз в сутки) внутримышечно; при лептоспирозном менингите: бензилпенициллина натриевая соль 400 тыс. ЕД/кг в сутки (3 млн ЕД 8 раз в сутки) внутримышечно.

Антибиотик резерва: амоксициллин+клавулановая кислота по 50 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь или внутривенно 1 г (по амоксициллину) 3-4 раза в сутки.

При псевдотуберкулезе:

цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки внутривенно;
ципрофлоксацин в дозе 200 мг 2 раза в сутки внутривенно; или ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь.

При малярии этиотропную терапию начинают с момента выявления больного.

Таблица 11-8. Методы верификации инфекционных болезней c синдромом желтухи
Нозологические формы	Лабораторные методы диагностики	Методы ранней диагностики
Острый вирусный гепатит	ИФА: HB_SAg, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, анти-HDV IgM, анти-HCV; ПЦР: ДНК HBV, рибонуклеиновая кислота HDV, HCV	Биохимический анализ крови: АЛТ, билирубин, тимоловая проба; анализ мочи на уробилиноген и желчные пигменты
Хронический вирусный гепатит	ИФА: HB_SAg, анти-HCV, анти-HDV; ПЦР: рибонуклеиновая кислота HBV, HCV, HDV	Биохимический анализ крови: АЛТ, билирубин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, общий белок, протеинограмма; анализ мочи на уробилиноген и желчные пигменты
Лептоспироз	Посев крови, мочи, спинномозговой жидкости с выделением лептоспир; реакция микроагглютинации и лизиса; ПЦР	Бактериоскопия мазка крови, мочи, спинномозговой жидкости в темном поле (обнаружение лептоспир)
Псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз	Посев кала, крови на питательные среды с выделением иерсиний; обнаружение специфических антител методом парных сывороток в реакции агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации, РСК, ИФА	Обнаружение антигенов в реакции агглютинации, реакция агглютинации лейкоцитов, реакция иммунной флюоресценции, реакции непрямой иммунофлюоресценции, ИФА, ПЦР
Малярия	Микроскопия крови - тонкий мазок и толстая капля	Микроскопия крови - тонкий мазок и толстая капля
Инфекционный мононуклеоз	Обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров (более 15%); ИФА - обнаружение IgM к вирусу Эпштейна-Барр	Обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров (более 15%); ИФА - обнаружение IgM к вирусу Эпштейна-Барр
Цитомегаловирусная инфекция	ИФА - обнаружение IgM и IgG к цитомегаловирусу; РСК, РНГА; ПЦР	ИФА - обнаружение IgM к цитомегаловирусу; ПЦР
Желтая лихорадка	РСК, реакция пассивной гемагглютинации, реакция торможения гемагглютинации в парных сыворотках; ИФА - обнаружение специфических IgM	Нет
Амебиаз	Микроскопия кала - обнаружение вегетативных форм и цист амеб; ПЦР; определение специфических антител методами ИФА, непрямая реакция иммунофлюоресценции	Микроскопия кала (нативного) - обнаружение вегетативных форм амеб
Эхинококкоз	Определение специфических антител методами ИФА, РНГА, РЛА	УЗИ органов брюшной полости; рентгенография грудной клетки; КТ головного мозга
Описторхоз	ИФА - обнаружение специфических антител	Микроскопия кала, желчи - обнаружение яиц гельминта

HAV - вирус гепатита A; HBV - вирус гепатита B; HCV - вирус гепатита C; HDV - вирус гепатита D; HEV - вирус гепатита E; ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота.

При тропической малярии (неосложненной) применяют мефлохин внутрь в дозе 15 мг/кг основания в 2 приема: 0,75 г, через 6 ч еще 0,25-0,5 г.

При тяжелых и осложненных формах тропической малярии применяют хинин^♠ , первая доза 20 мг/кг препарата. Разовую дозу 20 мг/кг вводят в 250 мл 5% раствора декстрозы или изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 1,5-3 ч, повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8-10 ч, при олигоанурии разовую дозу уменьшают вдвое; хинидин (хинидина глюконат) в дозе 10 мг/кг (максимально 600 мг) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение 1-2 ч, далее введение продолжают со скоростью 0,02 мг/кг в минуту.

Дезинтоксикационная терапия:

обильное щелочное питье;
внутривенное введение:
- кристаллоидных растворов по 800-1200 мл в сутки: 5% раствор декстрозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г декстрозы);
- полиионных солевых растворов [изотонический раствор натрия хлорида, раствор натрия хлорида сложный (калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид) и др.];
- дополнительно: калия и магния аспарагинат по 10-20 мл, или калия хлорид 50 мл 3%, или 10 мл 10% раствора на 400 мл 5% раствора декстрозы;
- инозина в дозе 400-600 мг (20-30 мл 2% раствора) вводят медленно струйно или капельно (40-60 капель в минуту) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы до 250 мл;
- аскорбиновой кислоты 5 мл 5% раствора. При выраженной интоксикации и удовлетворительном диурезе объем инфузии увеличивают до 2000-3000 мл, кристаллоидные и коллоидные растворы вводят в соотношении 2:1.

Коллоидные растворы: 5-20% раствор альбумина^♠ , плазма, декстраны, производные гидроксиэтилкрахмала.

Форсируют диурез с помощью фуросемида в дозе 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) внутривенно. По показаниям проводят эфферентную терапию (гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез, гемофильтрацию).

При геморрагическом синдроме:

этамзилат по 5-10 мг/кг 12,5% раствора 2-4 мл 2-4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно;
аминокапроновая кислота 200 мл 5% раствора 2 раза в сутки внутривенно капельно;
менадиона натрия бисульфит 1% раствор 3 мл внутримышечно 1 раз в сутки;
свежезамороженная плазма до 500 мл/сут внутривенно капельно;
эндоскопические методы гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, зонд Блэкмора.

При развитии острой печеночной и/или почечной недостаточности терапию в необходимом объеме проводят в условиях ОРИТ.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства, физические методы охлаждения, купирование психомоторного возбуждения.

Оказание медицинской помощи на госпитальном этапе при циррозе печени с выраженным отечно-асцитическим синдромом:

строгое ограничение объема вводимой жидкости (согласно диурезу);
минимизация натрия с пищей и инфузией;
альбумин - 200 мл 10-20% раствора внутривенно капельно;
плазма 500 мл внутривенно капельно;
калия и магния аспарагинат по 10-20 мл внутривенно;
базисная диуретическая терапия калийсберегающими средствами: спиронолактон в дозе 100200 мг/сут внутрь;
по показаниям для усиления диуреза: фуросемид в дозе 40 мг внутрь (внутривенно);
препараты лактулозы по 15-45 мл/сут внутрь;
антибиотики широкого спектра действия (исключая гепатотоксические);
в случае развития и прогрессирования энцефалопатии на фоне длительного приема салуретиков в больших дозах показано срочное определение уровня калия в крови и коррекция гипокалиемии.

При подозрении на токсический гепатит: немедленное прекращение поступления токсичного вещества в организм, быстрое его удаление (промывание желудка и кишечника, инфузионная дезинтоксикационная терапия, эфферентные методы детоксикации, применение антидотов).

При диагностировании инфекционного заболевания пациенты подлежат переводу в инфекционный стационар или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Наиболее часто встречающиеся ошибки

Применение анальгетиков при болях в животе.
Применение гепатопротекторов в остром периоде заболевания (при выраженной желтухе).
Применение гепатотоксичных препаратов при паренхиматозной желтухе (например, препаратов тетрациклинового ряда, парацетамола).
Применение нефротоксичных ЛС при острой печеночно-почечной недостаточности (например, при лептоспирозе).
Введение больших объемов жидкости без форсирования диуреза (например, салуретиками) при признаках острой печеночно-почечной недостаточности.
Проведение лапароцентеза больному с асцитом без адекватного восполнения дефицита альбумина.
Госпитализация в инфекционный стационар больных желтухой неинфекционной этиологии.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2006. - 192 с.
Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2005. - 912 с.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1008 с.
Приказ Минздрава России от 07.08.2013 N 549н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».
Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Под ред. Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. 4-е изд., доп. и пере-раб. СПб: Фолиант, 2011. - Кн. 1-664 с., Кн. 2-774 с.
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005. - 694 с.
Drugs for parasitic infections. Treatment Guidelines. The Medical Letter Inc. 3rd Ed., Vol. 11., 2013. - http://gorgas.dom.uab.edu/syllabus/2014/03_ Parasites/RxParasitesMedicalLetter2013.pdf
Gothard P., Bailey R., Behrens R. Malaria diagnosis and treatment guideline. UCLH. 2013. - http://www.thehtd.org/Malaria%20guideline_final_ June2013.pdf

11.3. СИНДРОМ ДИАРЕИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Д.А. Лиознов, Е.Ю. Карнаухова

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

По определению ВОЗ, диарея - это неоформленный или жидкий стул три раза и более в течение 24 ч (или чаще, чем обычно для конкретного человека). К диарее не относят частый оформленный стул и неоформленный, «пастообразный» стул детей, находящихся на грудном вскармливании.

Диарея инфекционного генеза - нарушение стула, вызванное действием патогенных или условно-патогенных микроорганизмов и/или их токсинов. Диарея - типичное клиническое проявление кишечных инфекций.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возбудителями диареи могут быть инфекционные агенты бактериальной, вирусной, протозойной и микотической природы.

Фекально-оральный механизм передачи - единственный для возбудителей кишечных инфекций, реализуется водным, алиментарным и контактно-бытовым путями.

Инфекционные диареи различают по механизму развития:

при секреторной диарее действие энтеротоксинов бактерий на ферментную систему мембран энтероцитов приводит к усилению секреции электролитов и воды в просвет кишки (например, при холере);
при осмотической диарее гибель энтероцитов ворсинок тонкой кишки приводит к снижению переваривающей и всасывающей способности кишечника, повышению осмолярности его содержимого и диффузии жидкости в просвет кишки (например, при вирусных диареях);
при гиперэкссудативной диарее инвазия возбудителя в эпителий слизистой оболочки и повреждающее действие цитотоксинов на энтероциты приводит к развитию воспаления в стенке кишки; следствием нарушения микроциркуляции становится экссудация плазмы или ее составляющих и диапедез клеточных элементов крови в просвет кишки (например, при шигеллезе).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинические проявления кишечных инфекций классифицируют:

по локализации поражения желудочно-кишечного тракта:
- острый гастрит;
- острый энтерит;
- острый колит;
- острый гастроэнтерит;
- острый энтероколит;
- острый гастроэнтероколит;
по тяжести течения заболевания:
- легкое течение;
- средней тяжести;
- тяжелое течение;
по степени обезвоживания (дегидратации):
- I, II, III, IV степени.

Тяжесть течения кишечной инфекции оценивают по выраженности синдрома интоксикации и степени обезвоживания (табл. 11-9

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления интоксикационного синдрома при диарее инфекционного генеза носят неспецифический характер и выражаются в повышении температуры тела, жалобах больного на общую слабость, озноб, ощущение жара, головную боль, обильное потоотделение, распространенные боли в мышцах и суставах, нарушение сна, отсутствие аппетита, головокружение и т.п.

При оценке характера и тяжести проявлений синдрома диареи следует установить:

продолжительность диареи;
частоту дефекаций;
объем испражнений;
консистенцию каловых масс, их цвет, запах;
наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной);
симптомы интоксикации и их выраженность;
симптомы обезвоживания и их выраженность.

Характер стула зависит от локализации поражения кишечника (тонкая или толстая кишка). В свою очередь, локализация патологического процесса обусловлена этиологией кишечной инфекции и тропностью возбудителя и его токсинов к эпителиоцитам различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Таблица 11-9. Характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных инфекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук, 1985 г., с изменениями)
Клинические и лабораторные признаки	Степень интоксикации
Клинические и лабораторные признаки	легкая	средняя	тяжелая
Общая слабость	Выражена незначительно	Выражена умеренно	Ярко выражена
Озноб	Незначительный	Выражен	Выражен
Температура тела	Нормальная	До 38 °С	Выше 38 или ниже 36 °С
Цианоз и акроцианоз	Отсутствуют	Умеренно выражены	Значительно выражены
Мышечно-суставные боли	Отсутствуют	Выражены в части случаев	Выражены в значительной части случаев
Тахипноэ	Отсутствует	Умеренно выражено	Значительно выражено
Тоны сердца	Слегка приглушены	Приглушены	Резкое снижение звучности тонов
Тахикардия	Отсутствует	Умеренно выражена	Значительно выражена
Артериальная гипотензия	Не наблюдают	Легко или умеренно выражена	Ярко выражена
Изменения на ЭКГ	Отсутствуют	В части случаев снижение амплитуды зубца Т, некоторое снижение сегмента ST, снижение амплитуды и зазубренность зубца Р	В большей части случаев отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST, снижение амплитуды зубца Р
Головная боль	Отсутствует	Умеренно выражена	Значительно выражена
Головокружения	Отсутствуют	Выражены изредка	Иногда выражены
Вялость	Не наблюдают	Выражена слабо	Отчетливо выражена
Обморочные состояния	Отсутствуют	Выражены изредка	Выражены иногда
Инфекционно-токсический шок	Не наблюдают	Наблюдают иногда	Наблюдают

При поражении тонкой кишки - синдром энтерита, стул обильный, жидкий, водянистый, в первых порциях с остатками непереваренной пищи. Больного могут беспокоить боли в животе ноющего, постоянного характера, урчание и «переливание» в животе. При пальпации живота выявляют его вздутие, чувствительность и болезненность вокруг пупка. Может быть безболевая диарея, что типично для холеры. Энтерит нередко сочетается с гастритом, который проявляется тошнотой и рвотой, болями в эпигастральной области. Энтерит и гастроэнтерит могут сопровождаться тяжелым обезвоживанием и электролитными нарушениями вследствие потери жидкости с рвотными массами и обильной водянистой диареей.

При поражении толстой кишки - синдром колита, стул учащается до 10-12 раз и более, обычно кашицеобразный (полужидкой консистенции), необильный или скудный, возможно с патологическими примесями - слизи и/или крови. Спазм дистальной части толстой кишки провоцирует боли в нижних отделах живота, ложные позывы к дефекации, при которых больной ощущает позыв опорожнить кишечник, но выделения каловых масс или слизи не происходит. Позывы к дефекации могут сопровождаться тенезмами - мучительными болевыми ощущениями, вызванными тоническими сокращениями гладкой мускулатуры прямой кишки. При пальпации живота в левой подвздошной области можно выявить болезненность сигмовидной кишки, ее спазм - она прощупывается в виде плотного тяжа. Нередко пальпация живота провоцирует позывы к дефекации.

При ряде кишечных инфекций поражается несколько отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая и толстая кишка) с развитием синдромов энтероколита и гастроэнтероколита.

Осложнения

Тяжелые формы кишечных инфекций нередко осложняются критическими состояниями, связанными с развитием инфекционно-токсического и дегидратационного (гиповолемического) шока, острой почечной недостаточности. Эффективность неотложных лечебных мероприятий в значительной мере зависит от своевременного распознавания симптомов развивающегося критического состояния или его предвестников на догоспитальном этапе.

Обильная рвота и водянистая диарея сопровождаются обезвоживанием и электролитными нарушениями. При тяжелой форме заболевания, протекающей с профузной водянистой диареей и повторной рвотой, может развиться дегидратационный шок. Степень дегидратации оценивают по объему потерянной жидкости, выраженному в процентах к массе тела больного. По классификации В.И. Покровского выделяют 4 степени обезвоживания - дегидратацию I, II, III и IV степени. Обезвоживание II степени соответствует I фазе шока (компенсированный шок), III степени - II фазе шока (субкомпенсированный шок), IV степени - III фазе шока (декомпенсированный шок).

Клинические проявления обезвоживания:

тахикардия;
артериальная гипотензия;
жажда, сухость во рту;
осиплость голоса;
снижение тургора кожи;
цианоз;
заостренные черты лица;
снижение диуреза;
тонические судороги икроножных мышц и других мышечных групп.

Выраженность клинических проявлений обезвоживания зависит от объема потерянной жидкости (табл. 11-10).

Наиболее типично возникновение дегидратационного шока при холере, гастроинтестинальной форме сальмонеллеза, эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными кишечными палочками, вирусных диареях, бактериальных пищевых отравлениях. У больных холерой дегидратационный шок может быть основным проявлением тяжелой формы болезни, тогда как при других острых кишечных инфекциях дегидратационный шок нередко сочетается с инфекционно-токсическим шоком.

На догоспитальном этапе без проведения специфических лабораторных методов исследования невозможно установить нозологический (этиологический) диагноз кишечной инфекции. В этой ситуации оценка клинических проявлений заболевания позволяет выделить ведущий клинический симптомокомплекс болезни и установить предварительный синдромальный диагноз, отражающий преимущественное поражение того или иного отдела желудочно-кишечного тракта - острый гастрит, энтерит, колит. При постановке диагноза необходимо учитывать возможность поражения нескольких отделов желудочно-кишечного тракта, что отражают в соответствующей формулировке - острый гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.

Определение синдромального диагноза позволяет предположить нозологическую форму, прогнозировать течение и ожидаемые осложнения заболевания, выработать оптимальную тактику ведения больного на догоспитальном и госпитальном этапах.

Наиболее характерные синдромы:

острого гастрита и гастроэнтерита - для сальмонеллеза, бактериальных пищевых отравлений, кишечного иерсиниоза;
острого энтерита - для холеры, вирусных диарей, эшерихиоза, вызванного энтеропатогенными и энтеротоксигенными кишечными палочками, кишечного иерсиниоза;
острого колита - для шигеллеза, эшерихиоза, вызванного энтероинвазивными и энтерогеморрагическими кишечными палочками, амебиаза;
острого гастроэнтероколита - для сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза, кампилобактериоза.

Особое значение в диагностике кишечных инфекций имеет раннее выявление больных холерой и ботулизмом. Этиологический диагноз при подозрении на эти инфекции устанавливают уже на догоспитальном этапе. Холера относится к инфекциям, подпадающим под действие ММСП и подлежащим международному санитарно-эпидемиологическому надзору, что обусловлено эпидемическим распространением заболевания и быстрым развитием выраженного обезвоживания. Больные ботулизмом или с подозрением на ботулизм нуждаются в неотложной помощи на догоспитальном этапе (промывание желудка) и скорейшем проведении специфической терапии - введении противоботулинической сыворотки в условиях стационара.

Таблица 11-10. Оценка тяжести дегидратации (Инфекционные болезни. Национальное руководство, 2009)
Признаки	Степень обезвоживания (процент потери массы тела)
	стертая и легкая	средней тяжести	тяжелая	очень тяжелая
	1-3%	4-6%	7-9%	10% и более
Стул	До 10 раз	До 20 раз	Более 20 раз	Без счета
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная (неукротимая)
Жажда	Слабо выражена	Умеренно выражена	Резко выражена	Неутолимая (или больной не может пить)
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Судороги	Нет	В икроножных мышцах, кратковременные	Продолжительные и болезненные	Генерализованные клонические
Состояние	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое	Очень тяжелое
Глазные яблоки	Норма	Норма	Запавшие	Резко запавшие
Слизистые оболочки рта, язык	Влажные	Суховатые	Сухие	Сухие, резко гиперемированы
Дыхание	Норма	Норма	Умеренное тахипноэ	Тахипноэ
Цианоз	Нет	Носогубного треугольника	Акроцианоз	Резко выражен, диффузный
Тургор кожи	Норма	Норма	Снижен (кожная складка расправляется >1 с)	Резко снижен (кожная складка расправляется >2 с)
Пульс	Норма	До 100 в минуту	До 120 в минуту	Выше 120 в минуту, нитевидный
АД, мм рт.ст.	Норма	До 100	60-100	Меньше 60
Голосовое звучание	Сохранено	Сохранено	Осиплость голоса	Афония
Относительная плотность плазмы	Норма (до 1025)	1026-1029	1030-1035	1036 и более
Гематокрит, % Норма (40-46)		46-50	50-55	56 и более

Допустима постановка диагноза «бактериальное пищевое отравление» на догоспитальном этапе при выявлении характерных клинических и эпидемиологических критериев.

Установлению предварительного нозологического диагноза и разграничению диареи инфекционного и неинфекционного происхождения способствуют тщательно собранный эпидемиологический анамнез и учет эпидемической ситуации. Следует выяснить у больного информацию о приеме недоброкачественней пищи, употреблении воды из подозрительных источников, несоблюдении правил личной гигиены, о контакте с больными кишечными инфекциями в семье, на работе.

Для последующего подтверждения (верификации) диагноза бактериального пищевого отравления и ботулизма на догоспитальном этапе необходимо собрать на бактериологическое/токсикологическое исследование остатки пищевых продуктов и первые промывные воды желудка.

Советы позвонившему:

больному соблюдать покой, постельный режим;
собрать и сохранить до осмотра врача испражнения и рвотные массы;
больному не принимать пищу первые часы болезни, далее придерживаться щадящей диеты (измельченная или протертая пища после тепловой обработки, исключить сырые фрукты и овощи, бульоны, соки, молочные продукты, газированные напитки);
больному употреблять дробно большое количество теплой жидкости: сладкий чай, минеральная вода без газа, глюкозо-солевые растворы (регидрон^♠, цитроглюкосолан^♠, гидровит^♠, гидровит форте^♠, гастролит^♠ или приготовленный самостоятельно из 1 чайной ложки поваренной соли и 4 чайных ложек пищевого сахара, растворенных в 1 л кипяченой воды);
при температуре тела выше 38,5 °С принять жаропонижающие средства (при плохой переносимости лихорадки принять жаропонижающие средства при температуре тела ниже 38,0 °С);
избегать резкого перехода из положения лежа в положение сидя и стоя (опасность ортостатических реакций);
при боли в животе принять 1-2 таблетки дротаверина (но-шпы^♠ ).

Отдельные нозологические формы

ШИГЕЛЛЕЗ

Шигеллез (дизентерия) - инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.

Основные клинические признаки:

острое начало;
лихорадка и другие симптомы интоксикации;
схваткообразные боли и болезненность в нижних отделах живота;
частый скудный жидкий стул с примесью слизи и крови;
ложные позывы, тенезмы.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным шигеллезом или больным с расстройством стула, пребывание в очаге шигеллеза в сроки инкубации (за 1-7 дней до начала заболевания); употребление недоброкачественных пищевых продуктов, продуктов, не подвергавшихся перед употреблением термической обработке или без должной термической обработки, хранившихся вне холодильника; употребление сырой воды; несоблюдение правил личной гигиены.

Осложнения: ИТШ, у детей - смешанного генеза (инфекционно-токсический и дегидратационный), гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, тромбоцитопения и ОПН); токсическая дилатация кишки (токсический мегаколон), прободение язв кишечника с развитием перитонита (редко), тромбоз мезентериальных сосудов, выпадение прямой кишки.

БАКТЕРИАЛЬНОЕ ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ

Бактериальное пищевое отравление - острое краткосрочное заболевание, обусловленное действием экзотоксинов, продуцируемых условно-патогенными микробами вне организма человека (в продуктах питания) и протекающее с признаками острого гастрита или гастроэнтерита.

Инкубационный период очень короткий, продолжается от 30 мин до 24 ч (чаще 2-6 ч).

Основные клинические признаки:

острое, внезапное начало;
краткосрочность заболевания;
уровень лихорадки и выраженность интоксикации зависят от этиологии и дозы токсинов;
многократная рвота;
жидкий стул, водянистый, обильный;
обезвоживание.

Эпидемиологический анамнез: типична групповая заболеваемость (внезапное развитие массового заболевания), признаки отравления обнаруживают у большинства употреблявших в пищу продукт, имеющий микробное загрязнение. Следует собрать «пищевой» анамнез за 1-2 сут до начала заболевания.

Осложнения: дегидратационный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ИТШ. При отравлении, обусловленном клостридиями, - некротический энтерит, анаэробный сепсис. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы повышается риск развития тяжелых осложнений (инфарктов миокарда, ОНМК).

На вызове: необходимо забрать на исследование остатки пищевых продуктов. Больным проводят немедленное промывание желудка сначала водой, после забора первых промывных вод для бактериологического исследования промывание продолжают 2-4% раствором гидрокарбоната натрия или 0,1% раствором перманганата калия (бледно-розового цвета) до получения чистых промывных вод.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Сальмонеллез (возбудитель - сальмонелла) - острая кишечная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с развитием, как правило, гастроинтестинальных, реже - генерализованных форм.

Инкубационный период в среднем 8-24 ч, может колебаться от 2-4 ч до 2 сут.

Основные клинические признаки:

острое начало;
фебрильная лихорадка, выраженные явления интоксикации;
многократная рвота;
жидкий, обильный, зловонный, пенистый стул зеленоватого цвета;
вздутие живота;
при пальпации болезненность в эпигастральной области, вокруг пупка и в илеоцекальной области («сальмонеллезный треугольник»), урчание, «переливание».

Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу без должной термической обработки яиц, блюд, приготовленных из мяса животных и птиц, рыбы, а также сырого молока, молочных продуктов, кондитерских изделий и морепродуктов в пределах 24-48 ч до начала заболевания; питание в предприятиях общественного питания; контакт с больным сальмонеллезом в сроки инкубации; учет возможной групповой заболеваемости лиц, связанных питанием из одного пищеблока; употребление сырой воды. Следует учитывать, что наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года, пожилые и люди с различными видами иммунодефицита.

Осложнения: дегидратационный шок, шок смешанного генеза (инфекционно-токсический и дегидратационный), острая сердечная недостаточность. Возможны септические поражения органов.

На вызове: больным проводят промывание желудка 2-4% раствором гидрокарбоната натрия или 0,1% раствором перманганата калия (бледно-розового цвета) до получения чистых промывных вод.

ХОЛЕРА

Холера (возбудитель - Vibrio cholerae, холерный вибрион) - инфекция, подпадающая под действие ММСП и подлежащая международному санитарно-эпидемиологическому надзору, что обусловлено эпидемическим распространением заболевания и быстрым развитием выраженного обезвоживания.

Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут.

Основные клинические признаки:

острое начало заболевания;
нередко нормальная температура тела;
частый водянистый стул мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминает рисовый отвар;
рвота, присоединившаяся после начала диареи;
отсутствие болей в животе;
снижение диуреза;
судороги в конечностях;
сухость кожи и слизистых оболочек, осиплость голоса;
тахикардия, снижение артериального давления.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным холерой (больным острым энтеритом/гастроэнтеритом с обезвоживанием), пребывание в регионах с высоким уровнем заболеваемости холерой (территории с тропическим и субтропическим климатом) в сроки инкубации (до 5 сут).

Осложнения: дегидратационный шок, присоединение вторичной инфекции.

Больные холерой (или с подозрением на холеру) подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактику оказания помощи больным выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

БОТУЛИЗМ

Ботулизм - часто групповое заболевание, связанное с употреблением продуктов консервирования (грибы, овощи), копчения, вяления (рыба, мясо), в которых произошло накопление ботулотоксина (экзотоксина возбудителя Clostridium botulinum). Диарея при ботулизме не ведущий симптом, но возможна в дебюте заболевания.

Инкубационный период от нескольких часов (2-24 ч) до 2 сут (в исключительных случаях до 10 сут).

Основные клинические признаки:

острое начало;
нормальная или субфебрильная температура тела;
может быть эпизод рвоты и жидкого стула, который быстро сменяется стойким запором;
сухость во рту;
мышечная слабость;
признаки поражения нервной системы (паралитические синдромы):
- офтальмоплегический синдром: снижение остроты зрения, «туман» перед глазами, затруднение и невозможность чтения, двоение в глазах (диплопия), расширение зрачков со снижением их реакции на свет, ограничение движения глазных яблок, опущение верхних век (птоз), косоглазие, горизонтальный нистагм;
- голос сиплый, вплоть до афонии, ощущение «комка» в горле, поперхивание, затруднение глотания твердой, затем жидкой пищи и воды (нарушение глотания и речи);
- ощущение нехватки воздуха, сжатия грудной клетки, тяжесть в груди, дыхание поверхностное, цианоз (острая дыхательная недостаточность вследствие пареза и паралича дыхательной мускулатуры и бульбарных параличей).

Эпидемиологический анамнез: типична групповая заболеваемость, признаки ботулизма обнаруживают у большинства употреблявших в пищу продукт, содержащий ботулотоксин. Следует собрать «пищевой» анамнез 1-2 сут до начала заболевания (употребление консервов, копченой или вяленой рыбы, копченого мяса, колбас домашнего приготовления).

Осложнения: острая дыхательная недостаточность, аспирационная пневмония, гнойный трахео-бронхит.

На вызове: больным проводят немедленное промывание желудка сначала водой, после забора первых промывных вод для токсикологического исследования промывание продолжают 2-4% раствором гидрокарбоната натрия до получения чистых промывных вод. Для исследования также забирают остатки пищевых продуктов. Необходимо скорейшая доставка пациента в стационар для проведения специфической терапии (введение противоботулинической сыворотки).

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы (синоним - кишечная коли-инфекция) - группа острых инфекционных заболеваний (возбудители - патогенные кишечные палочки, Escherichia coli), протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта.

Инкубационный период составляет 1-3 сут.

Клинические проявления зависят от серотипа эшерихий, вызывающих заболевание.

Энтеропатогенные кишечные палочки обусловливают поражение тонкой кишки у детей в возрасте до 2 лет (коли-инфекция, или коли-энтерит детей младшего возраста).

Энтеротоксигенные кишечные палочки приводят к развитию диареи (холероподобный эшерихиоз); служат основной причиной «диареи путешественников» у посещающих страны тропического пояса.

Энтероинвазивные кишечные палочки вызывают заболевание, напоминающее шигеллез (дизентериеподобный эшерихиоз), но отличающееся более легким течением и меньшей продолжительностью.

Энтерогеморрагические кишечные палочки приводят к развитию геморрагического колита.

Основные клинические признаки при заболевании, вызванном энтероинвазивными кишечными палочками:

нормальная температура тела;
многократная рвота;
частый, жидкий водянистый стул без патологических примесей;
болезненность в околопупочной области;
быстрое развитие дегидратации.

Основные клинические признаки при заболевании, вызванном энтероинвазивными кишечными палочками:

температура тела субфебрильная;
схваткообразные боли в животе;
жидкий стул с примесью слизи и крови;
спазмированная и болезненная сигмовидная кишка при пальпации.

Основные клинические признаки при заболевании, вызванном энтерогеморрагическими кишечными палочками:

температура тела нормальная или субфебрильная;
интенсивные спастические боли в животе;
тошнота, рвота;
частый стул с примесью крови.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным или пребывание в очаге инфекции в пределах инкубации (1-3 дня), употребление пищевых продуктов без должной термической обработки, сырой воды, посещение стран тропического пояса. Следует учесть преимущественное развитие заболевания у детей и возможность групповых вспышек у имеющих общий пищеблок.

Осложнения: при заболевании, вызванном энтерогеморрагическими кишечными палочками, - гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура.

ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ

Вирусные диареи (синоним - гастроэнтерит вирусный) - острые инфекционные заболевания вирусной этиологии, протекающие с симптомами интоксикации и преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.

Часто причиной вирусных диарей становятся ротавирусы (семейство реовирусов) и норовирусы (в том числе вирус Норфолк) - представители семейства калицивирусов. Реже встречаются диареи, вызванные энтеровирусами, астровирусами, аденовирусами, саповирусами (из семейства калицивирусов) и коронавирусами.

Инкубационный период при большинстве вирусных диарей составляет 1-2 сут (от 15 ч до 7 сут).

Основные клинические признаки:

острое начало;
температура тела нормальная или кратковременно повышается;
слабо или умеренно выраженный синдром интоксикации;
тошнота, рвота;
стул водянистый, пенистый, зловонный;
боли в эпи- и мезогастральной области;
при ротавирусной инфекции - поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ринофарингит).

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными вирусными диареями, пребывание в очаге инфекции в сроки инкубации, употребление сырой воды, пищевых продуктов без должной термической обработки.

Осложнения: у детей возможно развитие дегидратационного шока.

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

Кишечный иерсиниоз - острое инфекционное заболевание (возбудитель Yersinia enterocolitica) с алиментарным путем заражения, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и полиморфной токсико-аллергической симптоматикой.

Инкубационный период составляет от 1 до 6 сут.

Основные клинические признаки:

лихорадка;
кратковременная тошнота и рвота;
жидкий стул, преимущественно энтеритный;
боли в животе;
легкие катаральные явления (першение и боль в горле, сухой кашель);
сыпь: полиморфная, скарлатиноподобная со 2-6-го дня;
увеличение печени;
гиперемия и отечность лица и шеи (симптомы «капюшона»), гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, гиперемия ротоглотки;
язык яркий, с гипертрофированными сосочками («малиновый»);
положительный симптом Падалки;
болезненность при пальпации в подвздошных областях;
артралгии.

Эпидемиологический анамнез: указание на употребление в пищу продуктов питания без предварительной термической обработки: овощей, длительно хранившихся при низкой температуре и загрязненных выделениями грызунов; инфицированного молока, молочных и мясных продуктов. Источниками инфекции служат сельскохозяйственные животные (коровы, свиньи), синантропные грызуны.

При возникновении групповых заболеваний следует учитывать нахождение в организованных коллективах с общим пищеблоком, преимущественный сезон распространения инфекции (конец зимы и весна).

Осложнения: редко - миокардит, нефрит, менингит и др.

КАПМПИЛОБАКТЕРИОЗ

Кампилобактериоз (возбудители - кампилобактеры) - острая кишечная инфекция, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта с развитием гастроинтестинальных и, редко, генерализованных форм. Частая причина «диареи путешественников». Тяжело протекает у пациентов с иммунодефицитом.

Инкубационный период составляет 2-5 сут (от 1 до 10 сут).

Основные клинические признаки:

лихорадка;
умеренная интоксикация;
тошнота, рвота;
боли в мезогастральной области схваткообразные или постоянные;
жидкий обильный стул, со 2-3-го дня с кровью;
мезаденит, аппендицит (иногда).

Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения (мясо, молоко), сырой воды; контакт с больным кампилобактериозом (актуально для младенцев, пациентов с иммунодефицитом).

Осложнения: бактериемия, реактивный гепатит, панкреатит.

Алгоритм диагностических действий на вызове

Сбор анамнеза, в том числе эпидемиологического.
Осмотр и физикальное обследование больного, осмотр испражнений и рвотных масс.
Выделение ведущего клинического синдрома.
Дифференциальная диагностика с неинфекционными диареями.
Формулировка предварительного нозологического диагноза.
Оценка степени тяжести заболевания с учетом сопутствующей патологии.
Выявление осложнений заболевания.
Определение показаний к госпитализации больного.
Определение показаний к оказанию неотложной и реанимационной помощи и ее объема.

Показания к госпитализации больных с синдром диареи инфекционного генеза

Клинические:

ботулизм;
холера;
тяжелое течение заболевания;
осложненные формы заболевания;
отсутствие эффекта от лечения на дому;
при среднетяжелом течении заболевания госпитализации подлежат лица с тяжелой сопутствующей патологией;
при бактериальном пищевом отравлении необходимо госпитализировать больных пожилого возраста с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы.

Эпидемиологические:

инфекции, подпадающие под действие ММСП и подлежащие международному санитарно-эпидемиологическому надзору (холера);
декретированный контингент лиц: работники предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, работники детских и ЛПУ, школ, школ-интернатов, оздоровительных и спортивных учреждений для взрослых и детей, лица, обслуживающие водопроводные сооружения, работающие на предприятиях бытового обслуживания населения, на всех видах транспорта, связанные с непосредственным обслуживанием пассажиров;
невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства или выявления больного (проживающие в общежитиях, находящиеся в учреждениях закрытого типа, общих и коммунальных квартирах без удобств и др.).

При показаниях к лечению больного в условиях стационара госпитализацию осуществляют в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильной больницы.

При холере (выявлении или подозрении) тактику оказания помощи больному выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям в отношении инфекций, подпадающих под действие ММСП и подлежащих международному санитарно-эпидемиологическому надзору.

Больные ботулизмом могут получать лечение в любом стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии, оснащенном аппаратом для проведения ИВЛ.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основа лечения больных диарей инфекционного генеза на догоспитальном этапе - регидратационная и дезинтоксикационная терапия. Этиотропные средства на этом этапе не применяют.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе включают: промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором калия перманганата до отхождения чистых промывных вод (при подозрении на сальмонеллез, ботулизм, бактериальное пищевое отравление); пероральную и парентеральную регидратацию. На догоспитальном этапе проводят первичную регидратацию - восполнение имеющегося дефицита жидкости и солей. Корригирующую регидратацию - компенсацию продолжающихся потерь жидкости и электролитов - проводят на последующих этапах лечения по показаниям.

Для пероральной регидратации используют глюкозо-солевые растворы: стандартная оральная регидратационная соль, рекомендуемая ВОЗ [содержит натрия хлорида 3,5 г, гидрокарбоната натрия 2,5 г, калия хлорида 1,5 г и безводной декстрозы (глюкозы^♠ ) 20 г в 1 л кипяченой воды]; официнальные оральные регидратационные соли: регидрон^♠ , цитроглюкосолан^♠ , гидровит^♠ , гидровит форте^♠ , гастролит^♠ и др.

При отсутствии готовых смесей используют раствор, состоящий из 1 чайной ложки поваренной соли и 4 чайных ложек пищевого сахара, растворенных в 1 л воды.

Для парентеральной регидратации используют стандартные полиионные (солевые) растворы трисоль^♠ , квартасоль^♠ , хлосоль^♠ , ацесоль^♠ и др. Растворы вводят в асептических условиях, подогретыми до 38 °С, внутривенно, по показаниям - с помощью нескольких инфузионных систем.

Необходимый для введения объем жидкости рассчитывают соответственно степени обезвоживания, исходя из потери массы тела, выраженной в процентах (см. табл. 11-10). При отсутствии данных о массе тела до болезни количество жидкости для регидратации считают равным 10% массы тела больного.

Для первичной регидратации при обезвоживании I, II и частично III степени при отсутствии рвоты назначают глюкозо-солевые растворы внутрь в теплом виде, дробно, небольшими порциями из расчета 750 мл в час (15 мл в минуту - 1 столовая ложка).

При выраженном обезвоживании (III-IV степени) или при повторяющейся рвоте у больного первичную регидратацию проводят парентерально:

при II степени обезвоживания раствор вводят внутривенно в дозе 40-65 мл/кг, первые 15-20 мин скорость введения 80 мл/мин, в дальнейшем - внутривенно капельно со скоростью 40-60 мл/мин;
при III степени обезвоживания показано струйное введение жидкости из расчета 70-95 мл/кг со скоростью 100 мл/мин в течение первых 30-45 мин, в дальнейшем переходят на капельное введение;
при IV степени обезвоживания жидкости вводят струйно из расчета 100-120 мл/кг со скоростью 120 мл/мин одновременно через несколько точек венозного доступа; после введения 2 л раствора скорость инфузии замедляют, постепенно переходя на капельное введение.

Для определения частоты капель можно использовать формулу:

где K - число капель в минуту, V - объем жидкости для инфузии (мл), t - время инфузии (ч).

Инфузионную терапию проводят с постоянным получасовым контролем гемодинамики для своевременной коррекции скорости введения растворов. При появлении возможности глотания терапию дополняют пероральной регидратацией в объеме 5 мл/кг в час.

Первичную регидратацию проводят в течение 2-4 ч. При эффективной регидратационной терапии состояние больного улучшается, утоляется жажда, частота пульса становится менее 100 ударов, САД превышает 100 мм рт.ст., восстанавливается диурез, нормализуется тургор кожи.

Компенсаторную (корригирующую) регидратацию осуществляют с учетом продолжающихся потерь жидкости с кишечным и желудочным содержимым. Регидратацию следует проводить до прекращения рвоты и диареи.

Дезинтоксикация на догоспитальном этапе заключается в гемодилюции, которую достигают адекватной регидратацией. При развитии инфекционно-токсического шока проводят противошоковую терапию в необходимом объеме.

Для снижения повышенной температуры тела применяют:

жаропонижающие средства (парацетамол 500 мг внутрь) при высокой температуре тела (≥39 °С); при температуре тела ≥38 °С у пациентов пожилого возраста, больных с сопутствующими заболеваниями, при индивидуальной плохой переносимости лихорадки;
пузырь со льдом к голове и к местам близкого прилегания к поверхности кожи крупных сосудов.

Для купирования боли в животе применяют спазмолитические средства: папаверин в дозе 20-40 мг (2-4 мл 2% раствора) или дротаверин 2-4 мл внутримышечно.

При тяжелых формах заболевания вследствие расстройства терморегуляции и нарушения водно-солевого баланса резко повышается чувствительность пациентов к охлаждению. В связи с этим больного с обезвоживанием необходимо согреть: тепло укрыть, обложить грелками, давать ему горячее питье.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Клинико-эпидемиологическая диагностика при синдроме диареи инфекционного генеза в ОСМПС аналогична проводимой на догоспитальном этапе.

Объем лабораторных и инструментальных методов исследования зависит от предполагаемой этиологии заболевания, тяжести течения болезни, осложнений. План обследования индивидуален, при необходимости его расширяют.

Лабораторные методы исследования:

клинический анализ крови с подсчетом гематокрита;
биохимический анализ крови (по показаниям): креатинин, мочевина, электролиты (K^{^ , Na^} , Cl^- ), кислотно-основный баланс;
общий анализ мочи;
копрограмма;
кал на яйца гельминтов и простейшие. Бактериологические исследования:
посев кала на патогенную кишечную флору;
посев кала для выявления холерного вибриона;
посев кала, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков пищи на условно-патогенную флору;
посев кала на иерсинии;
посев кала на кампилобактер;
посев крови на тифопаратифозную группу возбудителей, условно-патогенную флору (по показаниям).

Экспресс-методы диагностики: исследование кала, рвотных масс на холерный вибрион методом флюоресцирующих антител и реакцией иммобилизации вибрионов.

Иммунологические исследования:

исследование сыворотки крови методом ИФА, РНГА для обнаружения антител к шигеллам, сальмонеллам, иерсиниям (с 5-го дня болезни);
исследование сыворотки крови методом ИФА для обнаружения антител к энтеровирусам (в парных сыворотках);
исследование кала методом ИФА на эшерихии, ротавирусы, аденовирусы, астровирусы и др.;
исследование кала методом иммунного блоттинга на ротавирусы, аденовирусы и др.

Молекулярно-биологический метод (ПЦР):

исследование кала для обнаружения бактерий (шигелл, сальмонелл, эшерихий, иерсиний, кампилобактер, холерных вибрионов и др.);
исследование кала для обнаружения вирусов (ротавирус, норовирус, аденовирус, астровирус и др.).

Токсикологические исследования: исследование крови, промывных вод желудка, рвотных масс, кала, остатков пищи реакцией нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками (метод биопробы).

Инструментальные методы: ректороманоскопия (по показаниям).

Консультации врачей-специалистов (по показаниям).

ЛЕЧЕНИЕ

Режим -по состоянию больного. Диета: первые 6-12 ч водно-чайная, далее стол № 4 по Певзнеру.

Регидратация пероральная, парентеральная: на госпитальном этапе продолжают первичную регидратацию и/или, по ее завершении, проводят компенсаторную (корригирующую) регидратацию.

Объем вводимой жидкости определяют исходя из степени обезвоживания (см. табл. 11-10).

Общее количество жидкости для регидратации можно рассчитать по формуле Филлипса:

V = 4 (или 8)x10³ xMx(D - 1024),

где V - количество жидкости (мл); М - масса тела больного (кг); D - относительная плотность плазмы крови больного; 4 - коэффициент при плотности плазмы больного до 1040, 8 - при плотности выше 1041;

по формуле Коэна:

V = 4 (или 5)хРх(Ht_б-Ht_н ),

где V - определяемый дефицит жидкости (мл); Р - масса тела больного (кг); Ht_б - гематокрит больного; Ht_н - гематокрит в норме; 4 - коэффициент при разнице гематокрита до 15; 5 - при разнице более 15.

Препараты для проведения регидратационной терапии перечислены в разделе «Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе».

По окончании первичной регидратации оценивают состояние больного с учетом динамики признаков обезвоживания:

состояния гемодинамики - частота пульса, уровень АД и их соотношение (в норме около 0,5), ЦВД (в норме 8-10 см вод. ст.), ОЦК (в норме 60-75 мл/кг);
величины гематокрита и относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, показателей кислотно-основного состояния и др.;
степени восстановления почасового диуреза. Далее осуществляют компенсаторную регидратацию с учетом объема потерь жидкости и электролитов с испражнениями и рвотой, продолжающихся на фоне лечения. В большинстве случаев достаточно перорального введения растворов, в редких случаях сохраняется необходимость инфузионной терапии. Регидратацию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12 ч.

Дезинтоксикация:

управляемая гемодилюция;
энтеросорбция;
сифонные клизмы при ботулизме;
при развитии ИТШ - противошоковая терапия в необходимом объеме.

Специфическая терапия - введение противоботулинической сыворотки при ботулизме (после постановки внутрикожной пробы, дробно, по методу Безредки), дозы и кратность введения сыворотки зависят от формы заболевания.

Этиотропная терапия: антибактериальную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания. Препарат выбирают согласно сведениям о чувствительности к нему штаммов бактерий, выделяемых от больных кишечными инфекциями в данной местности в последнее время.

В случае необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа резистентности выделенных микроорганизмов и состояния больного.

Для восстановления микробного биоценоза назначают пробиотики и пребиотики. Симптоматическая терапия:

спазмолитические средства;
жаропонижающие средства;
ферментные средства (панкреатин и др.).

Дальнейшее ведение пациента

При определении показаний больного переводят в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильной больницы.

При холере (выявление или подозрение) тактику оказания помощи больным выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

Больные ботулизмом могут получать лечение в любом стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии, оснащенном аппаратом для проведения ИВЛ. С лечебной целью противоботулиническую сыворотку вводят в максимально ранние сроки от начала заболевания, дробно (десенсибилизация по методу Безредки). В период пребывания больного ботулизмом в стационарном отделении СМП необходимо провести внутрикожную пробу с разведенной противоботулинической сывороткой (документально зафиксировать время постановки пробы, серию сыворотки). В случае вынужденного промедления с переводом больного - оценить результат внутри-кожной пробы, ввести поливалентную противоботулиническую сыворотку (внутривенно, внутримышечно) в условиях ОСМПС.

Клинические:

ботулизм;
холера;
среднетяжелое и тяжелое течение острой кишечной инфекции;
осложненные формы острой кишечной инфекции;
острая кишечная инфекция у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Эпидемиологические:

инфекции, подпадающие под действие ММСП и подлежащие международному санитарно-эпидемиологическому надзору (холера);
декретированный контингент лиц (работники предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, работники детских и ЛПУ, школ, школ-интернатов, оздоровительных и спортивных учреждений для взрослых и детей, лица, обслуживающие водопроводные сооружения, работающие на предприятиях бытового обслуживания населения, на всех видах транспорта, связанные с непосредственным обслуживанием пассажиров);
невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства или выявления больного (проживающие в общежитиях, находящиеся в учреждениях закрытого типа, общих и коммунальных квартирах без удобств и др.).

Часто встречающиеся ошибки

Применение анальгетиков при болях в животе.
Применение противодиарейных средств (лоперамид) при диарее инфекционного генеза.
Недооценка важности и непромывание желудка при оказании помощи больным ботулизмом, бактериальными пищевыми отравлениями, сальмонеллезом.
Применение антибиотиков при отсутствии показаний к их назначению (например, при вирусных диареях, бактериальных пищевых отравлениях, легком течении энтерита и др.).
Применение антибиотиков до забора материала для бактериологического исследования.
Проведение регидратационной терапии, неадекватной по объему, темпам и средствам:
- медленное введение растворов;
- малый объем вводимых растворов;
- введение внутривенно холодных, не подогретых до 38 °С растворов;
- применение неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы и др.) или несбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера^♠ и др.).
Применение при обезвоживании коллоидных растворов, прессорных аминов, сердечных гликозидов, дыхательных аналептиков, ГКК, диуретиков (например, для нормализации артериального давления, сердечного ритма, диуреза и др.).
Госпитализация в инфекционный стационар больных с диареей неинфекционной этиологии.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика - М.: Ньюдиамед, 2007. - 653 с.
Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2005. - 912 с.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1008 с.
Приказ Минздрава России от 07.08.2013 N 549н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».
Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Под ред. Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. 4-е изд., доп. и пере-раб. СПб: Фолиант, 2011. - Кн. 1-664 с., Кн. 2-774 с.
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005. - 694 с.
Drugs for parasitic infections. Treatment Guidelines. The Medical Letter Inc. 3rd Ed., Vol. 11., 2013. - http://gorgas.dom.uab.edu/syllabus/2014/03_Parasites/RxParasitesMedicalLetter2013.pdf
Gothard P., Bailey R., Behrens R. Malaria diagnosis and treatment guideline. UCLH. 2013. - http://www.thehtd.org/Malaria%20guideline_final_June2013.pdf

1. Использование данного алгоритма возможно только при слаженной работе опытных медицинских работников, при отсутствии же идеального навыка допустимо ограничение базовыми мероприятиями и проведением дефибрилляции.

1. http://ww.gks.ru/bgd/regl/b11_34/IssWWW. exe/Stg/d01/ 02-05.htm

2. http://www.gks.ru/bgd/regl/b11_34/IssWWW. exe/Stg/d01/ 02-01.htm

3. Данные Росстата. - http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/ rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ population/healthcare/# (дата обращения: 27.10.13).

4. Данные Росстата. - http://www.gks.ru/bgd/regl/b11_34/ IssWWW.exe/Stg/d01/02-05.htm (дата обращения: 01.09.13).

5. Пациенты 3-го сортировочного потока, зеленая сортировочная зона.

6. Пациенты 2 «Б» сортировочного потока, желтая сортировочная зона.

7. Пациенты, находящиеся на обследовании и лечении в отделении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях (ч. 3. ст. 27 ФЗ-323).

8. Распоряжение Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р «О концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года» (с изменениями и дополнениями).

9. Приказ МЗ РФ от 18 февраля 2013 г. № 81 «О координационном совете по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».

10. Приказ МЗ РФ от 11 ноября 2013 г. № 837 «Об утверждении положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций».

11. Некоторые производственные организации, выполняющие подводные работы, располагают водолазными барокамерами. Эти барокамеры нужны для обеспечения технологических потребностей трудового процесса и предназначены для декомпрессии водолазов по рабочим режимам и для тренировок.

12. В случае прибытия бригады СМП на место происшествия первой (до приезда аварийно-спасательных служб) ее руководитель выбирает безопасное место для работы самостоятельно.

13. Пострадавших, имеющих не совместимые с жизнью поражения, в отдельную группу не выделять.

14. Этот этап у пациентов в крайне тяжелом состоянии может быть пропущен или сведен к необходимому минимуму.

15. Этот этап у пациентов в крайне тяжелом состоянии может быть пропущен или сведен к необходимому минимуму.

16. Объем газа, находящегося в баллоне, высчитывают, умножая объем баллона (в литрах) на давление в баллоне (в барах или атм.). В процессе работы не рекомендуется полностью опустошать баллоны. Остаточное давление должно составлять от 3 до 5 атм.

17. Здесь и далее подразумевается «идеальная», а не истинная масса тела пациента.

18. В первые сутки назначают двойную дозу - 0,5 г.

19. Лекарственная форма азитромицина пролонгированного действия.

20. Прогрессирование мозгового паралича может происходить по нескольким причинам: отек, высокая температура тела, гипергликемия, инфекция, пневмония, ишемия миокарда, нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, гиперкапния, нарушение электролитного баланса