Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание

Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-4496-2

Аннотация

Национальные руководства - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. В краткой версии национального руководства "Эндокринология" приведены современные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению эндокринных заболеваний и реабилитации эндокринологических больных. Особое внимание уделено ведению больных с наиболее распространенными заболеваниями эндокринной системы, такими как сахарный диабет, ожирение, остеопороз, болезни щитовидной железы. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике эндокринных заболеваний подготовлены ведущими специалистами и отражают объединенную, согласованную позицию отечественной научной школы. В настоящем, втором издании краткой версии национального руководства "Эндокринология" пересмотрены и обновлены все главы с учетом последних международных и отечественных рекомендаций, а также введены новые актуальные разделы. Руководство предназначено эндокринологам, терапевтам, врачам общей практики, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

1.2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

О.Ю. Гурова

Диагностика синдрома гиперкортицизма

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона	Пробы проводят при клинической симптоматике, подозрительной на наличие гиперкортицизма, с целью выявить эндогенную гиперпродукцию кортизола надпочечниками	Первый день: прием 1 мг дексаметазона внутрь в 23:00. Второй день: забор утренней крови для определения содержания кортизола	При синдроме гиперкортицизма: кортизол - более 50 нмоль/л (отрицательная проба). Чувствительность теста - 95%, специфичность - 80%

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона

Пробы проводят при клинической симптоматике, подозрительной на наличие гиперкортицизма, с целью выявить эндогенную гиперпродукцию кортизола надпочечниками

Первый день: прием 1 мг дексаметазона внутрь в 23:00.

Второй день: забор утренней крови для определения содержания кортизола

При синдроме гиперкортицизма: кортизол - более 50 нмоль/л (отрицательная проба). Чувствительность теста - 95%, специфичность - 80%

Окончание табл.

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Исследование уровня свободного кортизола в слюне		Забор слюны для определения кортизола осуществляется в 23-24:00 без консерванта	Уровень кортизола в норме менее 145 нг/ мл (4 нмоль/л). Чувствительность и специфичность - 92-100%
Определение свободного кортизола в суточной моче	Сбор суточной мочи осуществляется без консерванта, начиная со второй порции первого дня и заканчивая утренней порцией второго дня. Посуда должна храниться в холодильнике, но не замораживаться	Референтные величины: 55-248 нмоль/сут (20-90 мкг/сут). Высокая чувствительность (95%), но низкая специфичность
Большая дексаметазоновая проба (большой тест Лиддла)	Проводят при подтвержденном в тестах первичной диагностики (см. выше) эндогенном гиперкортицизме в целях дифференциальной диагностики между АКТГ-зависимым и АКТГ-независимым синдромом Кушинга	Первый день: в 8:00 забор крови на кортизол. В 23:00 первого дня - прием 8 мг дексаметазона внутрь (16 таблеток). Второй день: в 8:00 - повторный забор крови на кортизол	При болезни Кушинга после приема дексаметазона концентрация кортизола в плазме снижается на 50% и более от исходного (положительная проба). При эктопическом АКТГ-синдроме и гиперкортицизме надпочечникового генеза только снижения кортизола не происходит. Чувствительность метода - 81-86%. Специфичность - не более 70%

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Исследование уровня свободного кортизола в слюне

Забор слюны для определения кортизола осуществляется в 23-24:00 без консерванта

Уровень кортизола в норме менее 145 нг/ мл (4 нмоль/л). Чувствительность и специфичность - 92-100%

Определение свободного кортизола в суточной моче

Сбор суточной мочи осуществляется без консерванта, начиная со второй порции первого дня и заканчивая утренней порцией второго дня. Посуда должна храниться в холодильнике, но не замораживаться

Референтные величины: 55-248 нмоль/сут (20-90 мкг/сут).

Высокая чувствительность (95%), но низкая специфичность

Большая дексаметазоновая проба (большой тест Лиддла)

Проводят при подтвержденном в тестах первичной диагностики (см. выше) эндогенном гиперкортицизме в целях дифференциальной диагностики между АКТГ-зависимым и АКТГ-независимым синдромом Кушинга

Первый день: в 8:00 забор крови на кортизол. В 23:00 первого дня - прием 8 мг дексаметазона внутрь (16 таблеток).

Второй день: в 8:00 - повторный забор крови на кортизол

При болезни Кушинга после приема дексаметазона концентрация кортизола в плазме снижается на 50% и более от исходного (положительная проба). При эктопическом АКТГ-синдроме и гиперкортицизме надпочечникового генеза только снижения кортизола не происходит. Чувствительность метода - 81-86%. Специфичность - не более 70%

Диагностика первичного гиперальдостеронизма

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпритация

Определение альдостеронренинового соотношения (APC)

Проводят при наличии признаков симптоматической АГ в целях диагностики ПГА

Требуется предварительная отмена спиронолактона, эплеренона, калийсберегающих, тиазидных и петлевых диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II за 4 нед. до теста. На результат не влияют негидропиридиновые Ca-блокаторы, α-адреноблокаторы, вазодилататоры прямого действия (гидралазин). Методика: забор крови на активность ренина плазмы и альдостерон проводится утром, не позднее 2 ч после подъема с постели, с 8:00 до 10:00

При ПГА APC превышает пороговые значения, приведенные в таблице ниже.

АРП, нг/мл/ч

Альдостерон, нг/дл

20
30*
40

Альдостерон, пмоль/л

750*
1000

* Диагностический критерий согласно Clinical Practice Guidelines.
АРП - активность ренина плазмы

Результат должен интерпретироваться индивидуально с учетом факторов, влияющих на РАС. Чувствительность теста - 92-95%. Специфичность - 78-86%

Проба с изотоническим раствором натрия хлорида

Проводят при условии значимого повышения АРС в целях диагностики ПГА (подтверждающий тест)

Необходимо находиться в горизонтальном положении за 1 ч до начала утренней 4-часовой инфузии 2 л 0,9% раствора натрия хлорида.
Забор утренней крови до начала пробы: активность ренина плазмы, альдостерон, кортизол, калий.
Через 4 ч - уровень альдостерона

Диагноз ПГА подтверждается, если концентрация альдостерона в ответ на введение раствора натрия хлорида более 10 нг/мл.
При значениях менее 5 нг/мл ПГА исключается

Селективный венозный забор крови из надпочечниковых вен с определением градиента альдостерона

Проводят при подтвержденном в пробе с 0,9% натрия хлорида ПГА в сочетании с объемным образованием в одном или обоих надпочечниках. Цель - дифференциальная диагностика альдостеромы, идиопатического гиперальдостеронизма, гормонально-неактивных образований надпочечника

В крови обеих надпочечниковых вен определяют уровень альдостерона (исследование требует высокой квалификации и опыта специалиста по эндоваскулярным манипуляциям)

О латерализации (одностороннем поражении) свидетельствует в 2-4 раза больший уровень альдостерона с одной из сторон. Чувствительность - 95%. Специфичность - 100%

Диагностика нарушений углеводного обмена

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ)	Показания: сомнительные значения уровня глюкозы в крови, гликированного гемоглобина (HbA1c) и наличие факторов риска развития СД. Цель - диагностика нарушений углеводного обмена (СД и преддиабета)	Неограниченный рацион питания в течение 3 дней до проведения пробы (не менее 150 г углеводов в сутки). Утром натощак (после 8-часового ночного голодания) определяется уровень глюкозы в плазме венозной крови. Затем в течение 5 мин пациент выпивает 75 г безводной глюкозы (или 82,5 г декстрозы моногидрата), растворенной в 250-300 мл воды. Через 2 ч - повторное определение уровня глюкозы в плазме венозной крови. Во время проведения пробы - умеренная физическая активность, категорический отказ от курения	Показатели глюкозы крови через 2 ч после теста >7,8 ммоль/л, но менее 11,0 ммоль/л соответствуют НТГ. Уровень глюкозы крови >11,0 ммоль/л подтверждает диагноз СД

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ)

Показания: сомнительные значения уровня глюкозы в крови, гликированного гемоглобина (HbA1c) и наличие факторов риска развития СД. Цель - диагностика нарушений углеводного обмена (СД и преддиабета)

Неограниченный рацион питания в течение 3 дней до проведения пробы (не менее 150 г углеводов в сутки).

Утром натощак (после 8-часового ночного голодания) определяется уровень глюкозы в плазме венозной крови. Затем в течение 5 мин пациент выпивает 75 г безводной глюкозы (или 82,5 г декстрозы моногидрата), растворенной в 250-300 мл воды.

Через 2 ч - повторное определение уровня глюкозы в плазме венозной крови.

Во время проведения пробы - умеренная физическая активность, категорический отказ от курения

Показатели глюкозы крови через 2 ч после теста >7,8 ммоль/л, но менее 11,0 ммоль/л соответствуют НТГ. Уровень глюкозы крови >11,0 ммоль/л подтверждает диагноз СД

Диагностика акромегалии

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Проба с глюкозной нагрузкой	Проводят при наличии клинической картины акромегалии и при повышенном уровне ИФР-1 в целях подтверждения диагноза акромегалии	Кровь для определения концентрации СТГ и глюкозы в крови берут натощак и через 2 ч после приема 75 г безводной глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды	Подтверждает диагноз акромегалии отсутствие снижения уровня СТГ (менее 1,0 мг/л при использовании стандартных тест-систем или менее 0,4 мг/л при использовании ультрачувствительных тестов) или его парадоксальное повышение

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Проба с глюкозной нагрузкой

Проводят при наличии клинической картины акромегалии и при повышенном уровне ИФР-1 в целях подтверждения диагноза акромегалии

Кровь для определения концентрации СТГ и глюкозы в крови берут натощак и через 2 ч после приема 75 г безводной глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды

Подтверждает диагноз акромегалии отсутствие снижения уровня СТГ (менее 1,0 мг/л при использовании стандартных тест-систем или менее 0,4 мг/л при использовании ультрачувствительных тестов) или его парадоксальное повышение

Диагностика инсулиномы

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Проба с трехдневным голоданием	Проводят при наличии характерной клинической симптоматики в целях диагностики инсулиномы	Время начала голодания отмечается со времени последнего приема пищи. Допустимо употребление только воды. Физическая активность - обычная. На протяжении пробы каждые 6 ч проводят забор крови (желательно через катетер, установленный в локтевую вену) на определение содержания глюкозы в крови, инсулина, С-пептида. При снижении уровня глюкозы в крови менее 3 ммоль/л интервал заборов крови сокращают до 30-60 мин. Голодание прекращают в том случае, если уровень глюкозы в крови снижается менее 2,5 ммоль/л и при этом имеются симптомы гипогликемии, которые в дальнейшем купируются внутривенным введением декстрозы (Глюкозы*)	Диагноз подтверждается при выявлении гипогликемии и высокой концентрации иммунореактивного инсулина. Если у пациента в течение 72 ч отсутствуют симптомы гипогликемии и нет достоверного снижения уровня глюкозы, пробу прекращают и ее результат расценивают как отрицательный

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Проба с трехдневным голоданием

Проводят при наличии характерной клинической симптоматики в целях диагностики инсулиномы

Время начала голодания отмечается со времени последнего приема пищи. Допустимо употребление только воды. Физическая активность - обычная. На протяжении пробы каждые 6 ч проводят забор крови (желательно через катетер, установленный в локтевую вену) на определение содержания глюкозы в крови, инсулина, С-пептида. При снижении уровня глюкозы в крови менее 3 ммоль/л интервал заборов крови сокращают до 30-60 мин. Голодание прекращают в том случае, если уровень глюкозы в крови снижается менее 2,5 ммоль/л и при этом имеются симптомы гипогликемии, которые в дальнейшем купируются внутривенным введением декстрозы (Глюкозы*)

Диагноз подтверждается при выявлении гипогликемии и высокой концентрации иммунореактивного инсулина. Если у пациента в течение 72 ч отсутствуют симптомы гипогликемии и нет достоверного снижения уровня глюкозы, пробу прекращают и ее результат расценивают как отрицательный

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Проба с инсулиновой гипогликемией	Проводят при наличии характерной клинической симптоматики и/ или перенесенном вмешательстве в области гипофиза для выявления вторичной надпочечниковой недостаточности (НН) (является «золотым стандартом»). Проба противопоказана при декомпенсированных сердечно-сосудистых заболеваниях	Утром натощак - установка катетера, через который дважды (с интервалом 15 мин)проводят забор крови на свободный кортизол и АКТГ, после чего вводят инсулин короткого действия (ИКД) из расчета 0,1-0,2 ЕД/кг массы тела до достижения гипогликемии. На фоне клинически выраженной гипогликемии (или при уровне глюкозы в крови <2,2 ммоль/л) проводят забор крови на АКТГ и кортизол	Вторичный гипокортицизм может быть исключен, если уровень кортизола на фоне развития гипогликемии более 500 нмоль/л
Проба с тетракозактидом (Синактеном депо^* )	Проводят при наличии клинических признаков первичного гипокортицизма для его подтверждения («золотой стандарт» диагностики)	Стандартный вариант. В 8:00-9:00 - забор крови на кортизол в плазме, после чего внутривенно вводят 1-24 АКТГ (тетра-козактид) в дозе 250 мкг и через 60 мин оценивают уровень кортизола в крови. Альтернативным вариантом является введение тетракозактида в дозе 250-1000 мкг глубоко внутримышечно в 22:00. При этом забор крови на кортизол осуществляют через 8-12 ч	Первичный гипокортицизм может быть исключен, если уровень кортизола после стимуляции более 500 нмоль/л

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Проба с инсулиновой гипогликемией

Проводят при наличии характерной клинической симптоматики и/ или перенесенном вмешательстве в области гипофиза для выявления вторичной надпочечниковой недостаточности (НН) (является «золотым стандартом»).

Проба противопоказана при декомпенсированных сердечно-сосудистых заболеваниях

Утром натощак - установка катетера, через который дважды (с интервалом 15 мин)проводят забор крови на свободный кортизол и АКТГ, после чего вводят инсулин короткого действия (ИКД) из расчета 0,1-0,2 ЕД/кг массы тела до достижения гипогликемии. На фоне клинически выраженной гипогликемии (или при уровне глюкозы в крови <2,2 ммоль/л) проводят забор крови на АКТГ и кортизол

Вторичный гипокортицизм может быть исключен, если уровень кортизола на фоне развития гипогликемии более 500 нмоль/л

Проба с тетракозактидом (Синактеном депо^* )

Проводят при наличии клинических признаков первичного гипокортицизма для его подтверждения («золотой стандарт» диагностики)

Стандартный вариант.

В 8:00-9:00 - забор крови на кортизол в плазме, после чего внутривенно вводят 1-24 АКТГ (тетра-козактид) в дозе 250 мкг и через 60 мин оценивают уровень кортизола в крови.

Альтернативным вариантом является введение тетракозактида в дозе 250-1000 мкг глубоко внутримышечно в 22:00. При этом забор крови на кортизол осуществляют через 8-12 ч

Первичный гипокортицизм может быть исключен, если уровень кортизола после стимуляции более 500 нмоль/л

Диагностика несахарного диабета

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Проба с сухоядением	Проводят при наличии характерной клинической симптоматики в целях диагностики несахарного диабета (НД)	Пробу проводят только в дневное время, начиная с 08:00 утра. Перед началом пробы больной опустошает мочевой пузырь, собирая порцию мочи для определения ее объема и относительной плотности; проводят контрольное взвешивание и установку катетера в локтевую вену. В течение последующих 8-12 ч ограничивают прием пищи. Каждые 1-2 ч измеряют массу тела больного, АД, определяют содержание натрия в сыворотке крови (или осмоляльность плазмы крови), объем и удельный вес мочи (или осмоляльность мочи)	Диагноз подтверждается при сохранении осмоляльности мочи (менее 300 мОсм/ кг) и/или повышении осмоляльности сыворотки крови (более 300 мОсм/ кг). Также при НД в тесте не происходит повышения относительной плотности мочи и происходит снижение массы тела

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Проба с сухоядением

Проводят при наличии характерной клинической симптоматики в целях диагностики несахарного диабета (НД)

Пробу проводят только в дневное время, начиная с 08:00 утра. Перед началом пробы больной опустошает мочевой пузырь, собирая порцию мочи для определения ее объема и относительной плотности; проводят контрольное взвешивание и установку катетера в локтевую вену. В течение последующих 8-12 ч ограничивают прием пищи. Каждые 1-2 ч измеряют массу тела больного, АД, определяют содержание натрия в сыворотке крови (или осмоляльность плазмы крови), объем и удельный вес мочи (или осмоляльность мочи)

Диагноз подтверждается при сохранении осмоляльности мочи (менее 300 мОсм/ кг) и/или повышении осмоляльности сыворотки крови (более 300 мОсм/ кг). Также при НД в тесте не происходит повышения относительной плотности мочи и происходит снижение массы тела

Диагностика медуллярного рака щитовидной железы

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Проба с кальция глюконатом	Показание - наличие опухоли щитовидной железы и умеренно повышенного базального уровня кальцитонина (< 100 пг/дл). Цель - для исключения/подтверждения медуллярного рака щитовидной железы	После забора крови из вены с целью определения уровня базального кальцитонина внутривенно болюсно вводят глюконат кальция из расчета 2,5 мг (0,27 мл 10% раствора) на 1 кг массы тела. При массе тела пациента более 70 кг вводят 20 мл 10% раствора глюконата кальция. Стимулированный уровень кальцитонина определяется через 5 мин после введения раствора	Повышение уровня кальцитонина >100 пг/мл, является подозрительным на наличие медуллярного рака щитовидной железы

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Проба с кальция глюконатом

Показание - наличие опухоли щитовидной железы и умеренно повышенного базального уровня кальцитонина (< 100 пг/дл). Цель - для исключения/подтверждения медуллярного рака щитовидной железы

После забора крови из вены с целью определения уровня базального кальцитонина внутривенно болюсно вводят глюконат кальция из расчета 2,5 мг (0,27 мл 10% раствора) на 1 кг массы тела. При массе тела пациента более 70 кг вводят 20 мл 10% раствора глюконата кальция. Стимулированный уровень кальцитонина определяется через 5 мин после введения раствора

Повышение уровня кальцитонина >100 пг/мл, является подозрительным на наличие медуллярного рака щитовидной железы

Диагностика первичного и вторичного гипогонадизма

Диагностический тест	Показания и цель	Методика проведения	Интерпретация
Проба с гонадотропином хорионическим	Показания: при наличии клинической картины гипогонадизма, низком уровне тестостерона в крови (менее 10 нмоль/л)	Пациенту однократно вводят 2500-5000 ЕД гонадотропина хорионического. Концентрацию тестостерона определяют до введения гонадотропина хорионического и через 72 ч после введения	При первичном гипогонадизме концентрация тестостерона в крови не повышается в ответ на стимуляцию. В норме и при вторичном гипогонадизме в ответ на введение гонадотропина хорионического концентрация тестостерона значительно повышается (более 50% исходного)
Проба с кломифеном	Диагностика вторичного гипогонадизма	Кломифен назначают в дозе 100 мг/сут в течение 5 дней. Концентрацию ЛГ и ФСГ определяют исходно и на следующий день после последнего приема	В норме кломифен стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. При вторичном гипогонадизме, вызванном поражением гипофиза, адекватного выброса ЛГ и ФСГ не происходит

Диагностический тест

Показания и цель

Методика проведения

Интерпретация

Проба с гонадотропином хорионическим

Показания: при наличии клинической картины гипогонадизма, низком уровне тестостерона в крови (менее 10 нмоль/л)

Пациенту однократно вводят 2500-5000 ЕД гонадотропина хорионического. Концентрацию тестостерона определяют до введения гонадотропина хорионического и через 72 ч после введения

При первичном гипогонадизме концентрация тестостерона в крови не повышается в ответ на стимуляцию. В норме и при вторичном гипогонадизме в ответ на введение гонадотропина хорионического концентрация тестостерона значительно повышается (более 50% исходного)

Проба с кломифеном

Диагностика вторичного гипогонадизма

Кломифен назначают в дозе 100 мг/сут в течение 5 дней. Концентрацию ЛГ и ФСГ определяют исходно и на следующий день после последнего приема

В норме кломифен стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. При вторичном гипогонадизме, вызванном поражением гипофиза, адекватного выброса ЛГ и ФСГ не происходит

1. Другие регионы интереса в проксимальных отделах бедренных костей, включая области Варда, большого вертела, не должны использоваться для диагностики.

2. Сроки выведения контрастных агентов варьируют и определяются основным заболеванием пациента.

3. 1 г калия йодида в 1 мл; содержит 50 мг йода в 1 капле.

4. 100 мг калия йодида и 50 мг йода на 1 мл; содержит 8 мг йода в 1 капле.

5. Кроме манифестного СД.

6. На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы в венозной плазме).

7. По результатам ПГТТ с 75 г декстрозы для установления ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы в венозной плазме из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка декстрозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке третье измерение не требуется.

8. В сочетании с мембраностабилизирующим эффектом, например, пропранолол .

9. Нарушение развивается при определении уровня тиреоидных гормонов in vitro после назначения гепарина натрия in vivo.

10. Точка терапевтического вмешательства - значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматичных переломов, при котором пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска показано начинать терапию остеопороза. (Рентгеновская денситометрия может быть проведена только для динамической оценки эффективности лечения.)

11. Низкая вероятность переломов - значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматичных переломов, при котором (и при более низких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии, и пациент не нуждается в лечении остеопороза.

12. Высокая вероятность переломов - значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматичных переломов, при котором (и при более высоких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии, и пациент однозначно нуждается в лечении остеопороза.