avatar

Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание

Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-4496-2

Аннотация

Национальные руководства - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. В краткой версии национального руководства "Эндокринология" приведены современные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению эндокринных заболеваний и реабилитации эндокринологических больных. Особое внимание уделено ведению больных с наиболее распространенными заболеваниями эндокринной системы, такими как сахарный диабет, ожирение, остеопороз, болезни щитовидной железы. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике эндокринных заболеваний подготовлены ведущими специалистами и отражают объединенную, согласованную позицию отечественной научной школы. В настоящем, втором издании краткой версии национального руководства "Эндокринология" пересмотрены и обновлены все главы с учетом последних международных и отечественных рекомендаций, а также введены новые актуальные разделы. Руководство предназначено эндокринологам, терапевтам, врачам общей практики, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

12.2. СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

Н.Ю. Свириденко

Определение

Тиреотоксикоз - клинический синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

Тиреотоксикоз может развиться как при заболеваниях ЩЖ, протекающих с гипертиреозом или без него, так и при заболеваниях других органов или экзогенном введении тиреоидных гормонов. Редко гипертиреоз не сопровождается тиреотоксикозом, например, при периферической резистентности к тиреоидным гормонам.

Классификация

По происхождению выделяются:

  • заболевания ЩЖ:

    • диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова);

    • токсическая аденома (болезнь Пламмера);

    • узловой и многоузловой токсический зоб;

    • АИТ (тиреотоксическая фаза);

    • подострый тиреоидит;

    • послеродовой тиреоидит;

    • лучевой тиреоидит;

    • РЩЖ (высокодифференцированный);

    • йодиндуцированный тиреотоксикоз (феномен «йод-Базедов»);

    • семейный неаутоиммунный тиреотоксикоз;

  • заболевания других органов:

    • struma ovarii (атипично расположенная гиперфункционирующая тиреоидная ткань);

    • аденома гипофиза (ТТГ-продуцирующая);

    • гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам;

    • хорионэпителиома - опухоль, выделяющая ХГЧ, стимулирующий функцию ЩЖ;

    • искусственный тиреотоксикоз.

По патогенетическим признакам выделяют следующие формы тиреотоксикоза.

  • Тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов, - развивается при болезни Грейвса, многоузловом токсическом зобе и некоторых других заболеваниях.

  • Деструктивный тиреотоксикоз - развивается в результате разрушения фолликулов ЩЖ и выхода тиреоидных гормонов в кровеносное русло. Такой патогенетический вариант тиреотоксикоза развивается при подостром (тиреоидит де Кервена), послеродовом, безболевом («молчащем») и цитокининдуцированных тиреоидитах.

  • Медикаментозный (экзогенный) тиреотоксикоз - развивается при передозировке препаратов тиреоидных гормонов.

По особенностям поглощения 131I выделяют:

  • заболевания, протекающие с увеличением поглощения 131I:

    • болезнь Грейвса;

    • многоузловой токсический зоб;

    • ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;

    • трофобластическая болезнь;

  • заболевания, сопровождающиеся снижением поглощения 131I:

    • подострый тиреоидит;

    • АИТ;

    • экзогенный прием тиреоидных гормонов;

    • амиодарониндуцированный тиреоидит.

По степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений выделяют манифестный и субклинический тиреотоксикоз (табл. 12.3).

Таблица 12.3. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений

Степень тяжести Критерии

Субклинический тиреотоксикоз

Устанавливается на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных уровнях свободных Т4 и Т3

Манифестный тиреотоксикоз

Устанавливается на основании развернутой клинической картины заболевания и характерных гормональных сдвигов: сниженный уровень ТТГ при высоком свободных Т4 и/или Т3

Осложненный тиреотоксикоз

Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, НН, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др.

Клиническая картина

Клинические проявления синдрома тиреотоксикоза включают поражение различных органов и систем.

  • Сердечно-сосудистая система:

    • постоянная (реже пароксизмальная) синусовая тахикардия;

    • экстрасистолия;

    • пароксизмальная (реже постоянная) мерцательная аритмия;

    • преимущественно систолическая АГ;

    • миокардиодистрофия;

    • сердечная недостаточность.

  • Со стороны ЦНС:

    • повышенная возбудимость, плаксивость;

    • суетливость, расстройства сна;

    • тремор пальцев вытянутых рук, тремор всего тела.

В тяжелых случаях может развиться тиреотоксический психоз.

  • Поражение ЖКТ:

    • неустойчивый стул;

    • боли в животе;

    • тиреотоксический гепатит.

  • Катаболический синдром:

    • похудение;

    • субфебрилитет;

    • горячая кожа;

    • повышенная потливость;

    • повышенный аппетит;

    • мышечная слабость.

  • Эктодермальные нарушения:

    • ломкость ногтей;

    • выпадение волос.

  • Поражение других желез внутренней секреции:

    • развитие относительной НН;

    • дисфункция яичников вплоть до аменореи;

    • НТГ.

Для тиреотоксикоза также характерны глазные симптомы (Кохера, Грефе, Дальримпля, Жоффруа), вызванные нарушением вегетативной иннервации глаза и развитием ретракции век.

Йодиндуцированный тиреотоксикоз составляет 0,2-10% всех случаев тиреотоксикоза. Заболевание развивается на фоне приема препаратов йода как у пациентов с уже имеющимися тиреоидными нарушениями (узловой/многоузловой зоб, латентно протекающая болезнь Грейвса), так и у лиц без тиреоидной патологии. Наиболее часто встречается в йододефицитных регионах. Йодиндуцированный тиреотоксикоз часто возникает в результате приема амиодарона (см. «Амиодарониндуцированные тиреопатии»).

В некоторых случаях тиреотоксикоз развивается на фоне повышения содержания ХГЧ, имеющего структурное сходство с ТТГ и обладающего сродством к его рецепторам. У 2-3% беременных в I триместре беременности на фоне высоких концентраций ХГЧ развивается так называемый гестационный тиреотоксикоз. При пузырном заносе и хориокарциноме, особенно при повышении концентрации ХГЧ более 300 тыс. ЕД/л, возможно развитие трофобластического тиреотоксикоза.

Дифференциальная диагностика

Диагностический алгоритм представлен в табл. 12.4.

Таблица 12.4. Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы

Болезнь Грейвса Функциональная автономия ЩЖ

Аутоиммунное заболевание

Йододефицитное заболевание

Чаще диффузное увеличение ЩЖ, в 10% случаев зоб отсутствует

Чаще многоузловой зоб

Молодой возраст (20-40 лет)

Возрастная группа старше 45-50 лет

Короткий анамнез

Длительный анамнез эутиреоидного зоба

Клинически явная ЭОП в 50% случаев

Не бывает ЭОП, хотя могут отмечаться глазные симптомы тиреотоксикоза

Часто манифестная клиническая картина

Часто субклинический вариант

В большинстве случаев выявляются антитела к ткани ЩЖ (наиболее чувствительные и специфичные антитела к рецептору ТТГ)

Антитела к ткани ЩЖ отсутствуют

Диффузное усиление захвата 99m Тс при сцинтиграфии ЩЖ

Зоны повышенного накопления 99m Тс («горячие» узлы)

Стойкая ремиссия после консервативной терапии у 25-30% пациентов

Тиреостатическая терапия только купирует тиреотоксикоз на время приема препаратов, бесперспективна для достижения стойкой ремиссии

Анамнез

При болезни Грейвса, в отличие от многоузлового токсического зоба, симптомы тиреотоксикоза развиваются и прогрессируют довольно быстро. В клинической картине доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства: апатия, депрессия, отсутствие аппетита, слабость, сердцебиение, нарушения сердечного ритма, симптомы недостаточности кровообращения. У 20% больных тиреотоксикоз манифестирует впервые возникшим пароксизмом фибрилляции предсердий. Глазные симптомы, как правило, отсутствуют. Часто эти больные страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, патологией пищеварительного тракта, неврологическими заболеваниями, что значительно затрудняет диагностику.

Симптомы, характерные для подострого тиреоидита, возникают через 5-6 нед после перенесенной инфекции. Наблюдают отчетливую сезонность заболевания (осень-зима).

Необходимо уточнить, принимал ли пациент препараты йода в любом виде (йодсодержащие витамины, пищевые добавки, йод + [калия йодид + глицерол], йодсодержащие антиаритмические препараты], проводились ли рентгенографические исследования с введением йодсодержащих контрастных веществ и т.д.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании отмечаются следующие симптомы:

  • горячая кожа, повышенная потливость;

  • ониходистрофия;

  • депигментированные очаги (витилиго);

  • тремор пальцев вытянутых рук, тремор всего тела;

  • постоянная (реже пароксизмальная) синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная (реже постоянная) мерцательная аритмия, преимущественно систолическая АГ;

  • глазные симптомы тиреотоксикоза (симптомы Кохера, Грефе, Мебиуса, Жоффруа);

  • ЭОП (только при болезни Грейвса);

  • претибиальная микседема (при болезни Грейвса).

Пальпация ЩЖ. При болезни Грейвса ЩЖ, как правило, диффузно увеличена. При наложении на щитовидную железу фонендоскопа может прослушиваться систолический шум, что вызвано значительным усилением кровоснабжения органа. При функциональной автономии ЩЖ с помощью пальпации выявляют узловые образования.

Для подострого тиреоидита характерна плотная, резко болезненная ЩЖ. В зависимости от степени вовлечения железы в воспалительный процесс болезненность может быть локальной или диффузной.

Лабораторные исследования

Гормональное исследование:

  • повышение концентрации свободных Т4 и Т3;

  • снижение уровня ТТГ (кроме ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза);

  • повышенное содержание антител к тиреопероксидазе, к рецептору ТТГ.

Клинический анализ крови:

  • нормоцитарная или железодефицитная анемия при длительном течении тиреотоксикоза;

  • увеличение СОЭ (более 40 мм/ч) при нормальном содержании лейкоцитов и неизменной лейкоцитарной формуле - подострый тиреоидит.

Биохимический анализ крови:

  • снижение концентрации холестерина и триглицеридов;

  • повышение активности печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы;

  • гипергликемия;

  • гиперкальциемия.

Определение концентрации ХГЧ - при подозрении на struma ovarii, трофобластический тиреотоксикоз.

Инструментальные исследования УЗИ ЩЖ:

  • при болезни Грейвса примерно в 80% случаев обнаруживают диффузное увеличение ЩЖ, снижение эхогенности, значительное усиление кровотока в ткани ЩЖ;

  • при функциональной автономии ЩЖ - одно или несколько узловых образований;

  • при подостром тиреоидите - увеличение ЩЖ, облаковидные зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях, возможна миграция этих зон.

Сцинтиграфия ЩЖ с 99mТс:

  • при болезни Грейвса - диффузное усиление захвата изотопа железой (131I и 99mТс);

  • при функциональной автономии ЩЖ - наличие «горячих» узлов - зон повышенного накопления 99mТс;

  • при деструктивном тиреотоксикозе - снижение захвата 99mТс.

ЭКГ: отмечают учащение сердечных сокращений, наблюдают высокие заостренные зубцы Р и Т, в осложненных случаях - фибрилляцию предсердий, экстрасистолию, депрессию сегмента ST, отрицательный зубец Т, признаки гипертрофии левого желудочка функционального характера, исчезающие после устранения тиреотоксикоза.

Рентгенография загрудинного пространства с контрастированным бария сульфатом пищеводом или КТ - при наличии симптомов компрессии трахеи и пищевода.

УЗИ органов малого таза - при подозрении на struma ovarii, трофобластический тиреотоксикоз.

МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастированием - при подозрении на ТТГ-секретирующую аденому гипофиза.

Показания к консультации других специалистов

Консультации специалистов рекомендуют в следующих случаях:

  • окулиста - при наличии ЭОП;

  • кардиолога - при тиреотоксической кардиомиопатии, нарушениях сердечного ритма;

  • психиатра - при артифициальном тиреотоксикозе.

Лечение

Лечение функциональной автономии (многоузловой и узловой токсический зоб) подразумевает хирургическое удаление ЩЖ или ее деструкцию с помощью радиоактивного йода.

Лечение деструктивного тиреотоксикоза (подострый, послеродовой тиреоидит, цитокининдуцированные тиреопатии), как правило, не требует применения тионамидов, так как это состояние не сопровождается гиперпродукцией тиреоидных гормонов. Для устранения симптомов тиреотоксикоза назначают β-адреноблокаторы. Лечение подострого тиреоидита - см. в разделе «Подострый тиреоидит».

При пузырном заносе или хориокарциноме применяют оперативное лечение пузырного заноса и химиотерапию, тиреостатики не используют.

Лучший метод лечения ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза - транссфеноидальная операция с последующей лучевой терапией или без нее.

Struma ovarii требует хирургического лечения яичников. В тяжелых случаях ятрогенного тиреотоксикоза проводят плазмаферез или диализ.

Беременность и синдром тиреотоксикоза

Как было сказано выше, функциональная активность ЩЖ во время беременности имеет свои особенности. В норме концентрация ТТГ в плазме крови здоровых небеременных при определении высокочувствительными иммунометрическими методами составляет 0,44,0 мЕД/л. В I триместре беременности из-за стимуляции ХГЧ уровень Т4 увеличивается, а уровень ТТГ уменьшается. У 20% беременных уровень ТТГ находится в диапазоне ниже референтных значений. Именно поэтому нижнюю границу нормального диапазона ТТГ нельзя использовать у беременных. Определение общих тиреоидных гормонов для оценки функции ЩЖ во время беременности неинформативно, так как их уровень зависит от Т4 -связывающего глобулина, содержание которого в сыворотке крови увеличивается в I триместре беременности и остается высоким до родов. Именно поэтому уровни общих Т4 и Т3 во время беременности возрастают. Концентрация свободного Т4 также увеличивается к концу I триместра беременности и может превышать верхнюю границу нормы, определяя снижение уровня ТТГ. Концентрация свободного Т3 также повышается, но обычно не превышает нормального уровня. На протяжении II-III триместра уровни свободных Т4 , Т3 и ТТГ постепенно возвращаются к исходному уровню. На поздних сроках беременности может определяться низконормальный уровень свободного Т4 при нормальном уровне ТТГ.

В I триместре беременности примерно у 2% женщин уровень свободного Т4 превышает верхнюю границу нормы, а уровень ТТГ снижается. Это состояние определяется как транзиторный гестационный гипертиреоз. Это физиологическое состояние, которое не требует назначения лечения. Очень редко уровень свободного Т4 может повышаться до 30-40 пмоль/л. В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику с тиреотоксикозом, обусловленным болезнью Грейвса. Гестационный тиреотоксикоз чаще развивается при многоплодной беременности, клинически сопровождается выраженным токсикозом первой половины беременности (тошнотой, иногда неукротимой рвотой - hyperemesis gravidarum).

1. Другие регионы интереса в проксимальных отделах бедренных костей, включая области Варда, большого вертела, не должны использоваться для диагностики.
2. Сроки выведения контрастных агентов варьируют и определяются основным заболеванием пациента.
3. 1 г калия йодида в 1 мл; содержит 50 мг йода в 1 капле.
4. 100 мг калия йодида и 50 мг йода на 1 мл; содержит 8 мг йода в 1 капле.
5. Кроме манифестного СД.
6. На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы в венозной плазме).
7. По результатам ПГТТ с 75 г декстрозы для установления ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы в венозной плазме из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка декстрозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке третье измерение не требуется.
8. В сочетании с мембраностабилизирующим эффектом, например, пропранолол .
9. Нарушение развивается при определении уровня тиреоидных гормонов in vitro после назначения гепарина натрия in vivo.
10. Точка терапевтического вмешательства - значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматичных переломов, при котором пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска показано начинать терапию остеопороза. (Рентгеновская денситометрия может быть проведена только для динамической оценки эффективности лечения.)
11. Низкая вероятность переломов - значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматичных переломов, при котором (и при более низких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии, и пациент не нуждается в лечении остеопороза.
12. Высокая вероятность переломов - значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматичных переломов, при котором (и при более высоких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии, и пациент однозначно нуждается в лечении остеопороза.