avatar

Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627

Аннотация

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

Второе издание национального руководства "Психиатрия" содержит современную и актуальную информацию об организации психиатрической помощи, о методах диагностики и лечения психически больных. Отдельный раздел посвящён описанию основных психических болезней в соответствии с МКБ-10.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие известные специалисты-психиатры. Все рекомендации по диагностике и лечению прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено психиатрам, клиническим психологам, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений.

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, они рекомендуют уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

11.3.4. Дифференциальная диагностика расстройств шизофренического спектра

ДШ следует дифференцировать с другими эндогенными заболеваниями.

  1. По фенотипической картине ДШ и атипичный детский психоз (АДП) при атипичном аутизме близки, имеют сходный клинический уровень продуктивных малоспецифических кататонических нарушений (Тиганов А.С., 2008), социальную дезадаптацию, доманифестный дизонтогенез. Однако при ДШ, помимо кататонических расстройств в приступах, отмечаются и другие общие критерии шизофрении (по МКБ-10): бред, галлюцинации, элементы синдрома Кандинского-Клерамбо. В круге негативных нарушений при ДШ уже на доманифестном этапе присутствуют признаки дефицита активности, речевое обеднение, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций. В ремиссии отмечается крайне тяжелый «нажитой» аутизм, при котором пациент находится в гармонии с собственным миром болезненных переживаний и по своим аутистическим посылам не стремится к гармонизации с миром внешним, социализации. У больных ДШ выражен когнитивный дефект в виде разорванности мышления (обрывы, отвлекаемость, остановка мыслей), резонерства, приводящих к разноплановости в речи. Снижена познавательная активность. Сохраняется прогредиентное течение с ранним формированием необратимого олигофреноподобного дефекта. При АДП в круге атипичного аутизма (АА) манифестации заболевания предшествует аутистический дизонтогенез, который усугубляется в приступах, несколько ослабевает в ремиссии; отсутствует осмысление отношений с окружающим миром. Регрессивные нарушения отмечаются преимущественно в приступах болезни. Когнитивный дефицит при АДП отмечается в форме нарушения мышления (конкретность, торпидность, опора на латентные признаки, тяжелые речевые нарушения), частично смягчается на фоне абилитации.
    Биологические нейрофизиологические и иммунологические маркеры подтверждают близость ДШ и АДП при АА.

  2. Дезинтегративное расстройство (синдром Геллера), которое характеризуется нормальным развитием до возраста 3-4 лет, после чего наблюдается регрессирующая утрата приобретенных ранее способностей. От шизофрении синдром Геллера можно отличить по двум признакам: ранняя потеря приобретенных навыков, раннее начало.

  3. Аффективные психозы (психотическая депрессия и биполярное расстройство, мания), которые можно различить в первые 6 мес наблюдения по характерной симптоматике.

  4. Синдром Аспергера (СА), который отличается от ДШ анамнезом, проявлениями эволютивно-конституционального аутизма, отсутствием позитивной симптоматики, cоциальной дисфункции, высоким IQ.

  5. УМО. Для больных с УМО характерны: задержанный дизонтогенез без признаков диссоциации, сохранность эмоциональной сферы, отсутствие диагностических критериев шизофрении.

  6. Лекарственно обусловленные психозы. Подростковая шизофрения может быть спровоцирована злоупотреблением ЛС, наркотиками - подробный анамнез и лабораторные тесты являются необходимыми доказательствами. Диагноз шизофрении можно подтвердить после нескольких месяцев воздержания пациента от ЛС или наркотиков.

  7. Органические психозы, заболевания мозга, при которых неврологическое обследование, данные нейровизуализации, наличие двигательных нарушений, снижение когнитивных функций могут быть полезными в отграничении ДШ от органических психозов, при энцефалите, опухолях мозга, эпилепсии, ЧМТ.

Общие требования к лечению РШС у детей и подростков. Основная цель - добиться максимального положительного исхода болезни при сочетании фармакотерапии и немедикаментозной коррекции, проводимой командой специалистов. Абилитационные усилия направлены на купирование позитивных симптомов болезни, смягчение негативных проявлений (аутизма, развития эмоциональной сферы, повышения психического тонуса, улучшения мышления), социальное взаимодействие, уменьшение когнитивных нарушений (стимуляцию развития функциональных систем, создание предпосылок к возможности обучения).

Основные направления лечения:

  • воздействие на патогенетические механизмы развития заболевания;

  • активация биологических и психологических возможностей больного;

  • воздействие на коморбидные психические и соматоневрологические расстройства.

Принципы терапии:

  • персонолизированный подход с учетом установленной или предполагаемой этиологии, всех звеньев патогенеза, клинических составляющих заболевания, наличия дополнительных по отношению к РШС коморбидных расстройств;

  • комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения;

  • «мультимодальность» с участием в команде специалистов: врачей-психиатров, врачей-педиатров, неврологов, медицинских психологов, логопедов, педагогов.

Необходимость фармакотерапии следует разъяснять как родителям, так и врачам других специальностей, поскольку при отсутствии терапии в обострении болезни срабатывает собственно нейротоксическое воздействие самого психоза, которое накладывается на повышенный уровень апоптоза при ДШ. Существует корреляция между возрастом начала лечебно-реабилитационных воздействий и клинико-социальным прогнозом больных. Наиболее важные факторы, определяющие тактику лечения, - форма и тип течения ДШ, клиническая картина с выделением ведущего синдрома.

Стандарт специализированной медицинской помощи больным при шизофрении (детский и подростковый возраст) регламентирует виды диагностических и лечебных мероприятий, в том числе число и кратность осмотров специалистами, виды и характер обследований, анализов, лечебных процедур, и включает 4 модели пациента.

В рамках оказания консультативной помощи для первичной верификации диагноза, определения маршрута ведения больного предусмотрена модель пациента 1 (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Модель пациента 1

Категория возрастная

Несовершеннолетние

Пол

Любой

Фаза

Обострение (приступ) амбулаторного уровня

Стадия, степень тяжести

Легкая и средняя степени тяжести

Осложнение

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условие оказания

Амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи

Экстренная

Технология

Консервативное лечение

Конкретизация технологии

Продолжительность лечения (дней)

3

При сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных для самого больного и окружающих тенденций психические нарушения могут купироваться во внебольничных амбулаторных условиях - модель пациента 2 (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Модель пациента 2

Категория возрастная

Несовершеннолетние

Пол

Любой

Фаза

Ремиссия, фармакологическая ремиссия

Стадия, степень тяжести

Легкая и средняя степени тяжести

Осложнение

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условие оказания

Амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи

Плановая

Технология

Консервативное лечение

Конкретизация технологии

Иное

Конкретизируйте технологию, если не найден вариант в выпадающем списке

Консервативное лечение: медикаментозная терапия и психотерапия

Продолжительность лечения (дней)

60

При выраженности и остроте психопатологических расстройств, грубом нарушении социально приемлемых форм поведения, опасности для себя или окружающих, суицидальных установках больные нуждаются в лечении в стационарных условиях - модель пациента 3 (табл. 11.3). Показаниями к госпитализации считаются также необходимость уточнения диагноза, неуспешность лечения в амбулаторных условиях.

Таблица 11.3. Модель пациента 3

Категория возрастная

Несовершеннолетние

Пол

Любой

Фаза

Обострение

Стадия, степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Осложнение

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условие оказания

Стационарно

Форма оказания медицинской помощи

Экстренная

Технология

Консервативное лечение

Конкретизация технологии

Иное

Конкретизируйте технологию, если не найден вариант в выпадающем списке

Консервативное лечение: медикаментозная терапия

Продолжительность лечения (дней)

60

При средней степени тяжести (остроты) состояния и для обеспечения преемственности в оказании помощи при переводе из стационара в амбулаторную сеть применяется дневной стационар - модель пациента 4 (табл. 11.4).

Таблица 11.4. Модель пациента 4

Категория возрастная

Несовершеннолетние

Пол

Любой

Фаза

Терапевтическая ремиссия, обострение

Стадия, степень тяжести

Средняя степень тяжести

Осложнение

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условие оказания

В дневном стационаре

Форма оказания медицинской помощи

Плановая

Технология

Консервативное лечение

Конкретизация технологии

Иное

Конкретизируйте технологию, если не найден вариант в выпадающем списке

Консервативное лечение: медикаментозная терапия

Продолжительность лечения (дней)

30

Повторный прием врача-психиатра проводится для окончательной диагностики заболевания (шизофрении) и определения динамики психического состояния, контроля эффективности лечебных мероприятий. Обращается внимание на наличие характера сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов.

Оценивается выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции. Обращается внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения выраженности отдельных компонентов синдрома, исчезновение расстройств, определяющих опасность для больного и его окружения, упорядоченность поведения, контакт с врачом, появление критики к болезненным переживаниям.

После достижения ремиссии повторные осмотры проводятся для определения ее стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом, констатации изменения в критике к болезненным расстройствам и своему положению. Проводится коррекция поддерживающей фармакотерапии; назначается поддерживающее психосоциальное лечение; проводятся реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные интервенции, мероприятия по социально-трудовой реабилитации, активизации больного в социальной среде; осуществляется контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб, на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима лечения, появление побочных эффектов и выраженность их. В стационаре (дневном стационаре) осмотр психиатром проводится ежедневно в течение первых 3 дней после госпитализации, далее - 1 раз в 3 дня; в амбулаторных условиях - 1 раз в 10 дней. Повторные осмотры психиатром в амбулаторных условиях проводятся в зависимости от стойкости ремиссии: обычно 1 раз в 1-3 мес. При длительных стабильных ремиссионных состояниях - не реже 1 раза в год. При затяжном, с частыми обострениями или хроническом течении комиссионно определяется диспансерное наблюдение.

При обострениях, приступах или затяжном, хроническом течении фармакотерапия является методом выбора. Применяемое лечение должно ориентироваться на фазу заболевания, в которой находится больной.

В системе лечебных мероприятий выделяют три относительно самостоятельных этапа: купирующую, стабилизирующую и профилактическую терапию.

1. Купирующая терапия направлена на лечение текущего состояния.

Лечение при шизофрении обычно стационарное, длительность пребывания в стационаре зависит от скорости редукции симптоматики (в среднем 2 мес).

Лечение проводится с учетом психопатологической структуры обострения (приступа), которая определяет выбор психотропных средств, а также особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем могут быть связаны замена или присоединение других методов лечения. В каждом случае перед назначением медикаментозной терапии требуются проведение детальной диагностики и тщательный выбор между желательным эффектом и нежелательными побочными действиями. Выбор препарата проводится с учетом психопатологической структуры расстройства, наличия или отсутствия сопутствующих психологических, неврологических и соматических нарушений.

Выбор конкретного препарата осуществляют с учетом спектра психотропной активности антипсихотика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к применению и возможных лекарственных взаимодействий. Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика определяются характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного.

Терапевтическими стратегиями на этапе купирования являются: назначение специфической антипсихотической нейролептической терапии; стабилизация соматического состояния больного; назначение препаратов, направленных на лечение сопутствующих расстройств. Лечение проводится с учетом психопатологической структуры обострения (приступа), которая определяет выбор психотропных средств, а также особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или присоединение других методов лечения. Терапию осуществляют преимущественно в стационарных условиях. В случае развития острого психоза (обострения процесса) с актуализацией и генерализацией психопатологической симптоматики, явлениями страха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью, враждебностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен, клозапин), в том числе парентерально, в сочетании с транквилизаторами [диазепам (Седуксен♠), лоразепам]. При преобладании в структуре психоза галлюцинаторно-параноидных расстройств предпочтение следует отдавать нейролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин, рисперидон). Наличие выраженной кататонической, гебефренической симптоматики требует назначения неолептиков с мощным общим антипсихотическим (инцизивным) действием [тиопроперазин®, зуклопентиксол (Клопиксол♠)]. Наряду с этим можно применять и атипичные антипсихотические препараты (клозапин, рисперидон).

В случае наличия неврозоподобной симптоматики (обсессивно-компульсивные, истероформные и другие расстройства), а также соматовегетативных нарушений и умеренно выраженных тревожных расстройств назначаются алимемазин, антидепрессанты [сертралин, кломипрамин, флувоксамин (Феварин♠)], транквилизаторы (клоназепам, диазепам). Атипичные нейролептики у детей до 15 лет (кроме рисперидона в каплях, клозапина, палиперидона) по стандарту не разрешены на территории РФ, хотя у атипичных нейролептиков меньше побочных экстрапирамидных осложнений и при их приеме реже возникает гиперлактемия. Они влияют не только на продуктивные, но и на когнитивные и негативные расстройства. Во многих случаях увеличение массы тела становится одной из причин низкого комплаенса пациентов. Убедительность доказательств В.

При выборе препарата следует руководствоваться списком зарегистрированных ЛС, разрешенных к применению у детей (табл. 11.5, 11.6).

Таблица 11.5. Наиболее часто применяемые нейролептики у больных с РШС

Международное непатентованное название Возраст разрешенного применения

Алимемазин, таб.

С 7 лет

Галоперидол, капл.

С 3 лет

Галоперидол, таб.

С 3 лет

Клозапин, таб.

С 5 лет

Левомепромазин, таб.

С 12 лет

Перициазин, капс.

С 10 лет, с осторожностью

Перициазин, капл.

С 3 лет

Перфеназин

Старше 12 лет

Рисперидон, р-р для приема внутрь

С 15 лет

Рисперидон, таб.

С 15 лет

Палиперидон. таб.

С 12 лет

Трифлуоперазин

Старше 3 лет, с осторожностью

Хлорпромазин, таб., драже

С 5 лет

Хлорпромазин, р-р

После 3 лет

Типичные и атипичные нейролептики назначают в детском возрасте преимущественно с антихолинергическими средствами.

Таблица 11.6. Антихолинергические средства, разрешенные к применению в России в детском возрасте

Международное непатентованное название Возраст разрешенного применения

Бипериден, таб.

С 3 лет

Бипериден, р-р для инъекций

С 1 года

Тригексифенидил, таб.

Детский возраст после 12 лет

При наличии в структуре аутистического психоза выраженного депрессивного аффекта обоснованным является присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически измененного аффекта; при этом следует учитывать возможность обострения других продуктивных расстройств при применении серотонинергических средств, поэтому предпочтительно применение антидепрессантов с седативным компонентом действия (табл. 11.7).

Таблица 11.7. Наиболее часто применяемые антидепрессанты у больных с РШС

Международное непатентованное название Возраст разрешенного применения

Амитриптилин

С 6 лет

Сертралин

С 6 лет

Флувоксамин

С 8 лет

Кломипрамин СР

С 5 лет

Имипрамин (Мелипрамин♠)

С 6 лет

Циталопрам

С 15 лет

Таблица 11.8. Наиболее часто применяемые ноотропы у больных с РШС

Генерическое (международное) название Возраст разрешенного применения

Полипептиды коры головного мозга скота (Кортексин♠)

С рождения

Гопантеновая кислота

С рождения

Глицин

С 3 лет

Гексобендин + этамиван + этофиллин

С 3 лет

Левокарнитин, 30% раствор

С 1 года

Препараты ноотропного ряда используют с целью преодоления нажитой задержки развития, профилактики нейролепсии в периоде приступа и особенно в ремиссии [гопантеновая кислота, левокарнитин (Элькар♠)], нейропептиды и их аналоги (Кортексин♠, Церебролизин♠, Актовегин♠, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин 0,1%, 0,05%)].

2. Долечивание на стадии стабилизации и формирования ремиссии возможно в полустационарных или амбулаторных условиях. Профилактическая терапия, направленная на предотвращение развития рецидивов заболевания, может проводиться неопределенно долго, но не менее 1 года. При этом следует помнить, что даже на фоне полного благополучия прекращение профилактической терапии может привести к развитию повторного приступа и дальнейшему утяжелению течения заболевания по сравнению с периодом до начала лечения. В связи с этим в случаях, когда нет объективных медицинских показаний для отмены профилактической терапии (подобные действия, возникновение сопутствующих интеркуррентных заболеваний, требующих назначения медикаментов, несовместимых с используемыми для профилактики препаратами, и т.п.), тактика врача должна быть направлена на продолжение терапии неопределенно долго. В зависимости от ведущей причины усиления поведенческих расстройств структура терапевтических мероприятий смещается в сторону медикаментозной терапии либо усиления коррекционно-педагогической и психотерапевтической составляющих.

3. Профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидива (повторного состояния), инвалидизации больного.

1. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях (на рус. яз.). Берлин, 1926. С. 13.
2. Взаимовлияние психиатрии и литературы имеет и другое значение. Психопатологические проявления у героев литературных произведений и действительно существовавших исторических персонажей привлекали внимание психиатров, которые анализировали их жизнь и деятельность с точки зрения психопатологии.
3. Е. Блейлер, предложивший в 1911 г. термин «шизофрения», дал ему следующее определение: «Шизофрения - психоз, характеризующийся психическим распадом (амбивалентность мышления и чувств, парадоксальные формы поведения), утратой контакта с действительностью (уход в себя, отсутствие интересов, апатия, инертность, иногда бред) и эндокринными, симптоматическими и метаболическими нарушениями». (Цит. по: Гаррабе Ж. История шизофрении: пер. на рус. яз. СПб., 2002. С. 275). При этом, исходя из существовавшего понятия о деменции прекокс, он осторожно озаглавил свою знаменитую книгу, изданную в 1911 г.: «Деменция прекокс, или Группа шизофрении». Это перекликается с современными подходами к пониманию болезней «шизофренического спектра».
4. Известный швейцарский профессор Норман Сарториус на расширенном заседании Российского общества психиатров, состоявшемся в Санкт-Петербурге в октябре 2008 г., назвал 67 форм депрессии, описанных психиатрами в разных странах.
5. Это относится не только к оценке психофармакотерапевтического действия, но и к психотерапии и другим средствам и методам лечения психически больных.
6. Еще в начале XX в. в ходе дискуссии по вопросам диагностики психических заболеваний отмечалось, что «…​чем основательнее мы знакомимся с болезнями, тем более убеждаемся в том, что типическая картина болезни, которая вела к выделению данной нозологической группы, встречается много реже, чем нетипическая». (М.Б. Кроль. Цит. по: Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1968. С. 68.) В значительной мере это относится и к оценке индивидуального действия психофармакологических препаратов.
7. Цит. по: Колупаев Г.П. Очерки истории отечественной общей и военной психиатрии. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. 453 с.
8. Колупаев Г.П. Военная психиатрия в России // Актуальные вопросы военной психиатрии. М., 1998. С. 9-14.
9. Приказ №1069 от 28.06.1919 г. // Сб. приказов РВСР. 1919.
10. Морозов П.В. 200 лет психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2008. Т. 10. № 5. С. 4.
11. Научные достижения в психиатрии, как и в других областях клинической медицины, - опора, а рычаг - организация помощи. Единство «рычага» и «опоры» характерно для деятельности всех известных психиатров прошлого. Это подтверждает народная мудрость: «Мастер - тот, кто знает и делает».
12. Сравнивать современное состояние психиатрической помощи с тем, что было, и видеть при этом значительные успехи можно. Но существует и другое сравнение: с тем, что должно быть. В этом случае высокие оценки оказываются неуместными, что позволяет сформировать требования к дальнейшему развитию психиатрии и реализовывать пути его осуществления. В начале XXI в. они реализуются далеко не везде, хотя уже начали появляться современные психиатрические больницы (в Уфе, Чите, Тамбове, Орехово-Зуеве в Московской области, Краснодаре), многие психиатрические учреждения оснащаются современным диагностическим оборудованием, внедряются новые организационные подходы к обслуживанию больных.
13. Термин «парадигма» широко используется для определения системной совокупности знаний, вносящих в науку новые идеи (см.: Кун Т. Структура научных революций. М.: Прогресс, 1977). В этом большую роль могут играть открывшиеся в последние годы возможности прямого неинвазивного наблюдения функционирования «живого мозга» и информационно-компьютерный прорыв в средствах познания нейрофизиологических процессов в норме и при психических расстройствах.
14. Пограничные психические расстройства в современном понимании - это группа непсихотических психических расстройств, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от психотических нарушений. Они включают главным образом невротические и соматоформные расстройства (по МКБ-10 в основном составляющие рубрику F-4), а также личностные (психопатические) нарушения. В западных странах используют понятия borderline states и borderland of insanity (пограничная область безумия), обозначающие более узкую группу «пограничных личностей» (см.: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия: Руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. 504 с.). Входящие в число пограничных состояний в качестве основной группы расстройств неврозы, хотя в реальной практике существуют и являются наиболее частым выражением психической дезадаптации больных и проявлением их неблагополучия в различных стрессовых состояниях, в современной классификационной номенклатуре в виде чистых неврозов отсутствуют. В качестве отдельных расстройств они оцениваются в рамках различных групп болезненных нарушений.
15. Перечисленные направления и сложности развития психиатрии в России в начале XXI в. в значительной степени характерны и для других стран. Австрийский профессор Heinz Katschnig выделяет 6 ключевых проблем, актуальных для современной психиатрии: 1) сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации психических расстройств; 2) недоверие к результатам клинических исследований; 3) отсутствие единой и четкой теоретической базы психиатрии; 4) «вмешательство» в психиатрию других специальностей; 5) критика психиатров со стороны пациентов и их родственников; 6) снижение престижа психиатрии как области научных исследований (см. материалы форума «Являются ли психиатры вымирающим видом», опубликованные в: World Psychiatry. 2008. Vol. 9. N 1. Р. 21-28; реферат указанного форума опубликован в журнале «Социальная и клиническая психиатрия». 2010. № 2. С. 108-111).
16. Общемедицинское законодательство будет в дальнейшем именоваться также «законодательством о здравоохранении», а законодательные акты, посвященные исключительно психиатрии, - «психиатрическим законодательством».
17. Указанные стандарты закреплены в ряде международных документов, в числе которых следует упомянуть: 1. Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи. Приняты Генеральной Ассамблеей ООН 12 февраля 1992 г. по докладу Третьего комитета (А/46/721). Резолюция 46/119. 2. Рекомендацию (2004) 10 Комитета министров Совета Европы, касающуюся защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, от 22 сентября 2004 г. 3. Постановления Европейского суда по правам человека: от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против России» (жалоба № 58973/00); от 4 марта 2010 г. «Штукатуров против России» (жалоба № 44009/05); от 16.01.2014 г. «Щиборщ и Кузьмина против России» (жалоба № 5269/08) и др.
18. Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК РФ.
19. Федеральный закон от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ внес в действующее российское законодательство существенные терминологические изменения. В частности, «психиатрический стационар» стал именоваться «медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях». Однако для краткости здесь и далее будет употребляться прежнее наименование - «психиатрический стационар».
20. Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции.
21. Полностью соответствует порядку, предусмотренному ч. 2 и 3 ст. 4 этого же закона.
22. Подробнее об этом порядке будет сказано ниже.
23. Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются. Например, областной департамент здравоохранения, которому подчинена ПБ.
24. В самом законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в законе о психиатрической помощи необходимо прямо указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действиями (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).
25. Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь предварительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или отвергаться.
26. Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непосредственно в ПБ.
27. РФ названные документы Совета Европы не ратифицировала. Этот вопрос требует особого обсуждения, однако морально-регулятивная роль подобных документов Совета Европы должна учитываться и отечественными учеными, проводящими биомедицинские исследования, и врачами-трансплантологами, и, конечно, психиатрами.
28. Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment. (URL: https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc)
29. Вопрос о разработке, в частности, этического кодекса врача-генетика в литературе пока только обсуждается (Иванюшкин А.Я. и др., 2013).
30. В 2005 г. в ВПА была создана секция по проблеме стигматизации психически больных.
31. В Средние века проказа сначала была символически-культурной реальностью и только затем - медицинской. Проказа как стигма может считаться стигмой по преимуществу, так как эта болезнь зачастую вела к сильнейшему обезображиванию человеческого облика. В средневековом обществе прокаженные были неким «иным миром», заключающим и гнев, и милость божью. Проказа здесь играла роль своеобразного моста между горним и дольним мирами, проложенного в зримом социальном пространстве.
32. Рекомендация Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами. (URL: http://npar.ru/rekomendaciya-soveta-evropy-otnositelno-zashhity-prav-cheloveka-i-dostoinstva-lic-s-psixicheskimi-rasstrojstvami/).
33. Среди них было 10 университетских профессоров, в том числе Курт Шнайдер (после войны покончивший жизнь самоубийством).
34. В литературе по биоэтике неоднократно подчеркивалась спорность применения к такой практике термина «эвтаназия». Как известно, философ Ф. Бэкон, создавший термин «эвтаназия» в начале XVII в., имел в виду «хорошую смерть» как облегчение средствами медицины страданий умирающего человека.
35. В российском законодательстве такая редакция этико-правовой нормы врачебной тайны была закреплена спустя несколько десятилетий (Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
36. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 г. № 566Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».
37. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
38. В 2017 г. больница была закрыта.
39. DSM - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
40. Ныне действующая «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» утверждена приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
41. Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утв. приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
42. См.: Федеральный закон от 07.05.2009 г. № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением».
43. Приказ Министра обороны Российской Федерации от 04.08.2014 г. № 534 «О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800».
44. Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974. С. 3.
45. Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. М.: Биомедгиз, 1936. С. 10.
46. Там же.
47. На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, состоявшемся в ноябре 1923 г., в докладе П.М. Зиновьева был представлен проект организации первого не-вропсихиатрического диспансера в Москве.
48. См. серию работ, выполненных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной медицины им. В.П. Сербского: Павлова М.С., Фролова А.А. и др. Психосоциальный стресс и психогенные расстройства. М.; Хабаровск, 2001; Пограничная психиатрия. М., 2001; Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000 и другие публикации, а также работы сотрудников Центра им. В.П. Сербского - акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.
49. И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
50. Катамнестические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что при РЛ некоторых типов возможна достаточно полная компенсация патохарактерологических черт, определяемая как депсихопатизация или ремиссия. Такая возможность рассматривается при аномалиях драматического кластера, в частности при диссоциальном, а также при некоторых других РЛ.
51. В литературе приводятся данные о еще более широких границах подобных вариаций, но уже в отношении отдельных типов РЛ, в частности нарциссического: 0,4 против 5,7%.
52. Проблема шизотипического РЛ, берущая начало от концепции латентной шизофрении E. Bleuler, тесно смыкается с дискуссией о границах шизофрении и выделении за пределами прогредиентного процесса группы эндогенных заболеваний (расстройства шизофренического спектра), продолжающейся, по существу, до настоящего времени.
53. Приводимые показатели утверждены Министерством здравоохранения РФ (Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств: Клиническое руководство / Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. М., 1999. С. 155).
54. Следует отметить, что некоторые хромосомные аберрации могут наследоваться, в частности трисомия 21 с транслокацией, что делает относительным подразделение форм психического недоразвития на хромосомные и наследственные. Иногда обе группы заболеваний обозначают как наследственно обусловленные формы умственной отсталости.
55. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: АДИС, 1994. С. 225.
56. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Доступно по: http:// www.rg.ru/2013/04/25/medosmotr-dok.html
57. Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам, оказавшим большую помощь в написании этой главы: Холявину А.И., д.м.н., зав. лабораторией стереотаксических методов ИМЧ РАН; Медведеву С.В., чл.-кор. РАН, д.б.н., проф., директору ИМЧ РАН; Второву А.В., зав. отделением нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Катышеву С.А., врачу-нейрохирургу отделения нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Стерлико-вой Н.В., зав. отделением нейрохирургии ИМЧ РАН.