avatar

Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627

Аннотация

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

Второе издание национального руководства "Психиатрия" содержит современную и актуальную информацию об организации психиатрической помощи, о методах диагностики и лечения психически больных. Отдельный раздел посвящён описанию основных психических болезней в соответствии с МКБ-10.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие известные специалисты-психиатры. Все рекомендации по диагностике и лечению прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено психиатрам, клиническим психологам, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений.

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, они рекомендуют уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

14.8.1. Экзогенно-органические психические расстройства

Экзогенно-органические психические расстройства - это класс состояний, непосредственно обусловленных повреждением структуры мозговой ткани. При острых нарушениях мозгового кровообращения наблюдающиеся психопатологические симптомы отражают деструкцию и изменение обменных процессов головного мозга вследствие нарушенной мозговой гемодинамики.

Среди экзогенно-органических психических расстройств принято выделять преходящие и стойкие нарушения [32]. Преходящие психические нарушения не имеют самостоятельного диагностического значения и являются проявлением общемозговой симптоматики в рамках клинической картины сосудистой катастрофы. К ним относятся различные виды нарушений сознания. Стойкие экзогенно-органические психические расстройства представляют собой устойчивые во времени психические нарушения, например органическое астеническое расстройство, психоорганический синдром.

Возникновение психических нарушений при ОНМК, как правило, острое, с так называемых реакций экзогенного типа (Bonhoeffer K., 1912) или острого психосиндрома, который сменяется переходными синдромами с последующим выздоровлением либо формированием психоорганического синдрома или деменции. К реакциям экзогенного типа относят:

1. Синдромы качественного и количественного нарушенного сознания Согласно определению К. Ясперса (1923), признаками синдрома нарушенного сознания являются отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенного сознания.

Для количественного определения степени угнетения сознания (оглушение, сопор, кома) у больных с ОНМК используется шкала Глазго (приложение 1). Данную шкалу рекомендуется использовать в острейшей фазе инсульта (с 1 до 10 сут от начала заболевания).

Качественные нарушения (помрачения) сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения могут быть представлены всеми его видами: делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания.

Делирий («делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами», F05 по МКБ-10) как иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания является частым осложнением острого периода инсульта и встречается с частотой от нескольких процентов до двух третей пациентов [33, 35, 40].

Состояние психической спутанности сознания может являться основным клиническим проявлением острого нарушения мозгового кровообращения при стертой неврологической симптоматике, а также служит неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о большой вероятности развития в последующем деменции или летального исхода при клинически значимом инсульте. Психическая спутанность наблюдается в 33-50% наблюдений при ишемическом инсульте, в 53-88% - при геморрагическом инсульте, а также в 29% случаев транзиторных ишемических атак [33].

В генезе острой спутанности сознания при ОНМК имеют значение угнетение функции холинергической системы, а также повышение уровня кортизола, связанные с ишемией мозга [41]. Патогномоничными критериями сосудистой спутанности сознания являются: тревога и двигательное беспокойство, преимущественно в ночное время; кратковременность, повторяемость, рудиментарность, атипичность [7].

Спутанность сознания может протекать как на вяло-апатическом или благодушно-эйфорическом эмоциональном фоне, так и сопровождаться страхом, тревогой с выраженным двигательным беспокойством.

Нарушения сознания при ОНМК могут быть вызваны судорожным синдромом. В остром периоде инсульта преобладают генерализованные судорожные припадки, но, в зависимости от очага поражения головного мозга, возможно развитие и фокальных припадков.

2. Астенический синдром («органическое эмоционально-лабильное расстройство», F06.6 по МКБ-10). По данным зарубежных авторов [37], астенический синдром развивается у 35-92% пациентов после инсульта и является одним из наиболее распространенных его последствий. Под астеническим синдромом подразумевается психопатологическое состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью, эмоциональными колебаниями, преимущественно в сторону понижения настроения, тензионными головными болями, нарушениями сна и разнообразными вегетативно-соматическими проявлениями. Астения, как правило, выявляется после выхода больного из психотического состояния.

В патогенезе астенических расстройств ведущую роль играют изменение активности ретикулярной формации (чаще снижение активирующих влияний) и дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса [8].

Выделяют две формы астении: гиперстеническую (более легкую) и гипостеническую (более тяжелую). Для первой формы характерны повышенная возбудимость, внутреннее беспокойство, утрата самообладания, раздражительность, повышенная чувствительность к нейтральным в норме внешним раздражителям; для второй - повышенная утомляемость, истощаемость, слезливость, трудности концентрации внимания.

3. Синдромы расстройства восприятия («органический галлюциноз», F06.0 по МКБ-10) характеризуются постоянными или рецидивирующими слуховыми, зрительными, тактильными галлюцинациями, а также психосенсорными расстройствами в виде метаморфопсий и нарушений «схемы тела» на фоне ясного сознания при отсутствии доминирующих бредовых идей.

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения возможно развитие «специфических» галлюцинаций в зависимости от локализации очага поражения. Так, при поражении ножек среднего мозга возникает лермиттовский (педункулярный) галлюциноз, который возникает преимущественно в вечерне-ночное время. Сами галлюцинации часто уменьшены в размерах, красочны, подвижны, и, что важно, у пациентов всегда сохранена критика к состоянию.

4. Корсаковский синдром («органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами», F04 по МКБ-10). Данное состояние характеризуется расстройством памяти на происходящие события, потерей ориентировки в месте, времени, окружающих лицах, ложными воспоминаниями (псевдореминисценциями или конфабуляциями).

5. Эмоциональные нарушения («органические аффективные расстройства настроения», F06.3 по МКБ-10). Данные нарушения представлены депрессивными расстройствами, эмоциональной лабильностью, эйфорией, маниеформными расстройствами.

Независимо от особенностей воздействия на организм самых различных патогенетических факторов включаются одни и те же механизмы эмоционального реагирования. Следовательно, при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов на первый план выступают расстройства эмоциональной сферы, затрудняющие проведение дальнейших реабилитационных мероприятий.

6. Тревожные расстройства органической природы (F06.4 по МКБ-10). Тревожное расстройство характеризуется высокой коморбидностью с ОНМК и их последствиями и встречается в 20-70% случаев. По данным В.И. Скворцовой и соавт., у 71,2% пациентов после первого инсульта отмечались аффективные расстройства - депрессия, генерализованное тревожное расстройство, фобии [29].

Факторами риска развития тревожного расстройства после инсульта являются: наследственная предрасположенность, перенесенный ранее инсульт, преморбидные особенности личности, психоэмоциональные расстройства в анамнезе.

Психическая симптоматика органического тревожного расстройства проявляется собственно тревогой, беспокойством по мелочам, ощущением напряженности и скованности, неспособностью расслабиться, раздражительностью и нетерпеливостью, невозможностью сконцентрироваться, ухудшением памяти, трудностями засыпания и нарушениями ночного сна, быстрой утомляемостью и страхами.

Для тревожного расстройства характерны соматические (вегетативные) симптомы, представленные сердцебиением, приливами жара или холода, потливостью, холодными и влажными ладонями, ощущением «кома в горле», чувством нехватки воздуха, тошнотой, диареей, сухостью во рту, болями в животе, головокружениями, предобморочными состояниями, тремором, мышечными подергиваниями, вздрагиваниями, учащенным мочеиспусканием, снижением либидо и потенции.

7. Галлюцинаторно-параноидный синдром [«органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство», F06.2 по МКБ-10]. При данном типе психических нарушений клиническая картина представлена постоянным или рецидивирующим, различным по содержанию бредом. Это могут быть идеи преследования, физического воздействия, ревности в сопровождении галлюцинаций, которые, как правило, не привязаны к содержанию бреда.

8. Кататоническое расстройство органической природы (F06.1 по МКБ-10). При острых нарушениях мозгового кровообращения может возникать кататонический ступор с частичным или полным мутизмом, негативизмом, застываниями, стереотипиями, восковой гибкостью или кататоническим возбуждением с импульсивными актами, агрессивностью.

9. Психоорганический синдром («расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга», F07 по МКБ-10). Психоорганический синдром характерен для пациентов в восстановительном периоде ОНМК. Данное состояние характеризуется триадой признаков (Вальтер-Бюэля): ослаблением памяти (преимущественно по типу гипомнезии, возможны конфабуляции и амнезии), снижением понимания и недержанием аффекта [33]. Выделяют несколько вариантов психоорганического синдрома.

Церебрастенический вариант. Пациенты предъявляют жалобы на чрезмерную физическую утомляемость и истощаемость психической деятельности, эмоциональную неустойчивость, неприятные соматические ощущения (головные и кардиальные боли, головокружения).

Эйфорический вариант. При данном варианте у пациентов отмечается поверхностность суждений, неуместное веселье, неадекватная шутливость, суетливость, расторможенность и недистанцированность.

Эксплозивный вариант. На первый план в клинической картине выходят раздражительность, взрывчатость, приступы злобы и агрессии.

Апатический вариант. Пациенты выглядят безучастными, вялыми, адинамичными.

Психопатоподобный вариант. У больных происходит изменение потребностей и влечений: меняется пищевое поведение, пациенты не соблюдают правила личной гигиены, отмечаются отклонения сексуального поведения. Кроме того, выявляются когнитивные нарушения, изменения мышления по органическому типу.

1. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях (на рус. яз.). Берлин, 1926. С. 13.
2. Взаимовлияние психиатрии и литературы имеет и другое значение. Психопатологические проявления у героев литературных произведений и действительно существовавших исторических персонажей привлекали внимание психиатров, которые анализировали их жизнь и деятельность с точки зрения психопатологии.
3. Е. Блейлер, предложивший в 1911 г. термин «шизофрения», дал ему следующее определение: «Шизофрения - психоз, характеризующийся психическим распадом (амбивалентность мышления и чувств, парадоксальные формы поведения), утратой контакта с действительностью (уход в себя, отсутствие интересов, апатия, инертность, иногда бред) и эндокринными, симптоматическими и метаболическими нарушениями». (Цит. по: Гаррабе Ж. История шизофрении: пер. на рус. яз. СПб., 2002. С. 275). При этом, исходя из существовавшего понятия о деменции прекокс, он осторожно озаглавил свою знаменитую книгу, изданную в 1911 г.: «Деменция прекокс, или Группа шизофрении». Это перекликается с современными подходами к пониманию болезней «шизофренического спектра».
4. Известный швейцарский профессор Норман Сарториус на расширенном заседании Российского общества психиатров, состоявшемся в Санкт-Петербурге в октябре 2008 г., назвал 67 форм депрессии, описанных психиатрами в разных странах.
5. Это относится не только к оценке психофармакотерапевтического действия, но и к психотерапии и другим средствам и методам лечения психически больных.
6. Еще в начале XX в. в ходе дискуссии по вопросам диагностики психических заболеваний отмечалось, что «…​чем основательнее мы знакомимся с болезнями, тем более убеждаемся в том, что типическая картина болезни, которая вела к выделению данной нозологической группы, встречается много реже, чем нетипическая». (М.Б. Кроль. Цит. по: Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1968. С. 68.) В значительной мере это относится и к оценке индивидуального действия психофармакологических препаратов.
7. Цит. по: Колупаев Г.П. Очерки истории отечественной общей и военной психиатрии. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. 453 с.
8. Колупаев Г.П. Военная психиатрия в России // Актуальные вопросы военной психиатрии. М., 1998. С. 9-14.
9. Приказ №1069 от 28.06.1919 г. // Сб. приказов РВСР. 1919.
10. Морозов П.В. 200 лет психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2008. Т. 10. № 5. С. 4.
11. Научные достижения в психиатрии, как и в других областях клинической медицины, - опора, а рычаг - организация помощи. Единство «рычага» и «опоры» характерно для деятельности всех известных психиатров прошлого. Это подтверждает народная мудрость: «Мастер - тот, кто знает и делает».
12. Сравнивать современное состояние психиатрической помощи с тем, что было, и видеть при этом значительные успехи можно. Но существует и другое сравнение: с тем, что должно быть. В этом случае высокие оценки оказываются неуместными, что позволяет сформировать требования к дальнейшему развитию психиатрии и реализовывать пути его осуществления. В начале XXI в. они реализуются далеко не везде, хотя уже начали появляться современные психиатрические больницы (в Уфе, Чите, Тамбове, Орехово-Зуеве в Московской области, Краснодаре), многие психиатрические учреждения оснащаются современным диагностическим оборудованием, внедряются новые организационные подходы к обслуживанию больных.
13. Термин «парадигма» широко используется для определения системной совокупности знаний, вносящих в науку новые идеи (см.: Кун Т. Структура научных революций. М.: Прогресс, 1977). В этом большую роль могут играть открывшиеся в последние годы возможности прямого неинвазивного наблюдения функционирования «живого мозга» и информационно-компьютерный прорыв в средствах познания нейрофизиологических процессов в норме и при психических расстройствах.
14. Пограничные психические расстройства в современном понимании - это группа непсихотических психических расстройств, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от психотических нарушений. Они включают главным образом невротические и соматоформные расстройства (по МКБ-10 в основном составляющие рубрику F-4), а также личностные (психопатические) нарушения. В западных странах используют понятия borderline states и borderland of insanity (пограничная область безумия), обозначающие более узкую группу «пограничных личностей» (см.: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия: Руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. 504 с.). Входящие в число пограничных состояний в качестве основной группы расстройств неврозы, хотя в реальной практике существуют и являются наиболее частым выражением психической дезадаптации больных и проявлением их неблагополучия в различных стрессовых состояниях, в современной классификационной номенклатуре в виде чистых неврозов отсутствуют. В качестве отдельных расстройств они оцениваются в рамках различных групп болезненных нарушений.
15. Перечисленные направления и сложности развития психиатрии в России в начале XXI в. в значительной степени характерны и для других стран. Австрийский профессор Heinz Katschnig выделяет 6 ключевых проблем, актуальных для современной психиатрии: 1) сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации психических расстройств; 2) недоверие к результатам клинических исследований; 3) отсутствие единой и четкой теоретической базы психиатрии; 4) «вмешательство» в психиатрию других специальностей; 5) критика психиатров со стороны пациентов и их родственников; 6) снижение престижа психиатрии как области научных исследований (см. материалы форума «Являются ли психиатры вымирающим видом», опубликованные в: World Psychiatry. 2008. Vol. 9. N 1. Р. 21-28; реферат указанного форума опубликован в журнале «Социальная и клиническая психиатрия». 2010. № 2. С. 108-111).
16. Общемедицинское законодательство будет в дальнейшем именоваться также «законодательством о здравоохранении», а законодательные акты, посвященные исключительно психиатрии, - «психиатрическим законодательством».
17. Указанные стандарты закреплены в ряде международных документов, в числе которых следует упомянуть: 1. Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи. Приняты Генеральной Ассамблеей ООН 12 февраля 1992 г. по докладу Третьего комитета (А/46/721). Резолюция 46/119. 2. Рекомендацию (2004) 10 Комитета министров Совета Европы, касающуюся защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, от 22 сентября 2004 г. 3. Постановления Европейского суда по правам человека: от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против России» (жалоба № 58973/00); от 4 марта 2010 г. «Штукатуров против России» (жалоба № 44009/05); от 16.01.2014 г. «Щиборщ и Кузьмина против России» (жалоба № 5269/08) и др.
18. Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК РФ.
19. Федеральный закон от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ внес в действующее российское законодательство существенные терминологические изменения. В частности, «психиатрический стационар» стал именоваться «медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях». Однако для краткости здесь и далее будет употребляться прежнее наименование - «психиатрический стационар».
20. Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции.
21. Полностью соответствует порядку, предусмотренному ч. 2 и 3 ст. 4 этого же закона.
22. Подробнее об этом порядке будет сказано ниже.
23. Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются. Например, областной департамент здравоохранения, которому подчинена ПБ.
24. В самом законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в законе о психиатрической помощи необходимо прямо указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действиями (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).
25. Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь предварительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или отвергаться.
26. Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непосредственно в ПБ.
27. РФ названные документы Совета Европы не ратифицировала. Этот вопрос требует особого обсуждения, однако морально-регулятивная роль подобных документов Совета Европы должна учитываться и отечественными учеными, проводящими биомедицинские исследования, и врачами-трансплантологами, и, конечно, психиатрами.
28. Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment. (URL: https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc)
29. Вопрос о разработке, в частности, этического кодекса врача-генетика в литературе пока только обсуждается (Иванюшкин А.Я. и др., 2013).
30. В 2005 г. в ВПА была создана секция по проблеме стигматизации психически больных.
31. В Средние века проказа сначала была символически-культурной реальностью и только затем - медицинской. Проказа как стигма может считаться стигмой по преимуществу, так как эта болезнь зачастую вела к сильнейшему обезображиванию человеческого облика. В средневековом обществе прокаженные были неким «иным миром», заключающим и гнев, и милость божью. Проказа здесь играла роль своеобразного моста между горним и дольним мирами, проложенного в зримом социальном пространстве.
32. Рекомендация Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами. (URL: http://npar.ru/rekomendaciya-soveta-evropy-otnositelno-zashhity-prav-cheloveka-i-dostoinstva-lic-s-psixicheskimi-rasstrojstvami/).
33. Среди них было 10 университетских профессоров, в том числе Курт Шнайдер (после войны покончивший жизнь самоубийством).
34. В литературе по биоэтике неоднократно подчеркивалась спорность применения к такой практике термина «эвтаназия». Как известно, философ Ф. Бэкон, создавший термин «эвтаназия» в начале XVII в., имел в виду «хорошую смерть» как облегчение средствами медицины страданий умирающего человека.
35. В российском законодательстве такая редакция этико-правовой нормы врачебной тайны была закреплена спустя несколько десятилетий (Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
36. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 г. № 566Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».
37. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
38. В 2017 г. больница была закрыта.
39. DSM - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
40. Ныне действующая «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» утверждена приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
41. Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утв. приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
42. См.: Федеральный закон от 07.05.2009 г. № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением».
43. Приказ Министра обороны Российской Федерации от 04.08.2014 г. № 534 «О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800».
44. Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974. С. 3.
45. Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. М.: Биомедгиз, 1936. С. 10.
46. Там же.
47. На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, состоявшемся в ноябре 1923 г., в докладе П.М. Зиновьева был представлен проект организации первого не-вропсихиатрического диспансера в Москве.
48. См. серию работ, выполненных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной медицины им. В.П. Сербского: Павлова М.С., Фролова А.А. и др. Психосоциальный стресс и психогенные расстройства. М.; Хабаровск, 2001; Пограничная психиатрия. М., 2001; Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000 и другие публикации, а также работы сотрудников Центра им. В.П. Сербского - акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.
49. И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
50. Катамнестические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что при РЛ некоторых типов возможна достаточно полная компенсация патохарактерологических черт, определяемая как депсихопатизация или ремиссия. Такая возможность рассматривается при аномалиях драматического кластера, в частности при диссоциальном, а также при некоторых других РЛ.
51. В литературе приводятся данные о еще более широких границах подобных вариаций, но уже в отношении отдельных типов РЛ, в частности нарциссического: 0,4 против 5,7%.
52. Проблема шизотипического РЛ, берущая начало от концепции латентной шизофрении E. Bleuler, тесно смыкается с дискуссией о границах шизофрении и выделении за пределами прогредиентного процесса группы эндогенных заболеваний (расстройства шизофренического спектра), продолжающейся, по существу, до настоящего времени.
53. Приводимые показатели утверждены Министерством здравоохранения РФ (Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств: Клиническое руководство / Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. М., 1999. С. 155).
54. Следует отметить, что некоторые хромосомные аберрации могут наследоваться, в частности трисомия 21 с транслокацией, что делает относительным подразделение форм психического недоразвития на хромосомные и наследственные. Иногда обе группы заболеваний обозначают как наследственно обусловленные формы умственной отсталости.
55. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: АДИС, 1994. С. 225.
56. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Доступно по: http:// www.rg.ru/2013/04/25/medosmotr-dok.html
57. Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам, оказавшим большую помощь в написании этой главы: Холявину А.И., д.м.н., зав. лабораторией стереотаксических методов ИМЧ РАН; Медведеву С.В., чл.-кор. РАН, д.б.н., проф., директору ИМЧ РАН; Второву А.В., зав. отделением нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Катышеву С.А., врачу-нейрохирургу отделения нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Стерлико-вой Н.В., зав. отделением нейрохирургии ИМЧ РАН.