avatar

Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627

Аннотация

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

Второе издание национального руководства "Психиатрия" содержит современную и актуальную информацию об организации психиатрической помощи, о методах диагностики и лечения психически больных. Отдельный раздел посвящён описанию основных психических болезней в соответствии с МКБ-10.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие известные специалисты-психиатры. Все рекомендации по диагностике и лечению прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено психиатрам, клиническим психологам, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений.

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, они рекомендуют уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

11.1.5. Постановка диагноза

Диагноз шизофрении (F20) устанавливают на основании критериев МКБ-10 ( с незначительными уточнениями).

Для диагностики шизофрении необходим как минимум один четкий симптом, принадлежащий к перечисленным ниже признакам 1-4, или два симптома, относящихся к признакам 5-9, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 мес:

  1. эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);

  2. бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

  3. галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

  4. стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;

  5. постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождаемые нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;

  6. прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; неологизмы;

  7. кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье, вычурные позы;

  8. «негативные» симптомы, например выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;

  9. значительное последовательное качественное изменение поведения, проявления этого - утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощенность и социальная аутизация.

Состояния, соответствующие приведенным критериям, но существующие менее месяца (независимо от того, проведено лечение или нет), необходимо квалифицировать как острое шизофреноподобное психотическое расстройство. В случае если симптомы продолжаются в течение более длительного периода, необходимо изменение диагноза. Диагноз шизофрении не ставят при выраженных депрессивных или маниакальных симптомах, за исключением случаев, когда шизофренические симптомы предшествуют аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при явных признаках органических заболеваний мозга, а также при состояниях лекарственной интоксикации или отмены лечащих средств.

Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относят: нерезко выраженные когнитивные нарушения, изменения моторики, отдельные расстройства восприятия, утрату интереса к работе, социальной деятельности, своей внешности, гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии. Критерий наличия расстройств в течение 1 мес имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу. У большинства больных (около 75%) продромальный непсихотический этап длится более 5 лет.

Согласно МКБ-10, существует несколько форм шизофрении: параноидная, гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная и простая. Для диагностики определенной формы заболевания необходимо выявлять общие критерии шизофрении и некоторые характерные черты для отдельных ее форм.

11.1.4.1. ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА

При параноидной форме присутствуют галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная уплощенность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

11.1.4.2. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ ФОРМА

Гебефреническую (гебефренную) форму обычно впервые диагностируют в подростковом или юношеском возрасте. Характерные черты:

  • отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность;

  • поведение, характеризуемое больше дурашливостью, чем нецеленаправленностью;

  • отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи.

В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

11.1.4.3. КАТАТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА

При кататонической шизофрении в течение минимум 2 нед отчетливо выражены один или более из следующих кататонических симптомов:

  • ступор или мутизм;

  • возбуждение;

  • застывание;

  • негативизм;

  • ригидность;

  • восковая гибкость;

  • подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

Наряду с двигательными, волевыми и речевыми расстройствами могут присутствовать изменения сознания онейроидного типа со сновидными переживаниями и отрешенностью от окружающего.

11.1.4.4. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ФОРМА

При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляют критерии более одной формы шизофрении.

11.1.4.5. ПРОСТАЯ ФОРМА

При простой форме отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года) трех признаков:

  • отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;

  • постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность вербального и невербального общения;

  • отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

При этом галлюцинации или достаточно полно сформированные бредовые идеи любого вида отсутствуют, т.е. клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Данные за деменцию или другое ОПР должны отсутствовать.

Типы течения заболевания:

  • непрерывный;

  • эпизодический с нарастающим дефектом;

  • эпизодический со стабильным дефектом;

  • эпизодический ремитирующий.

Приступы (обострения) заболевания могут иметь различную выраженность симптоматики и не всегда требуют госпитализации больных. Например, первый психотический эпизод возможно купировать во внебольничных условиях в 50% случаев.

Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении: манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождаемые страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой. Из клинически значимых осложнений следует отметить возможность суицидов (примерно у 10% больных).

В последние десятилетия особый интерес исследователей привлечен к когнитивным нарушениям при шизофрении, объединяемым понятием когнитивного дефицита (Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008). Его признаки обнаруживаются уже в преморбиде и прогрессируют по мере развития заболевания (Tandon R., 2009; Horan W.P. et al., 2011). Значительный объем полученных данных предполагает генерализованный характер нарушений когнитивных функций при шизофрении, хотя к настоящему времени картина этих нарушений довольно фрагментарна. Используя различные нейропсихологические методики, исследователи в основном ограничиваются операциональными характеристиками - рабочей памятью, вербальной беглостью, пространственной памятью, зачастую лишь заявляя об изучении собственно регуляторных функций. Более близкими к целостному пониманию нарушений перцептивно-мыслительной деятельности при шизофрении представляются итоги исследований Б.В. Зейгарник (1962, 1986) и Ю.Ф. Полякова (1982, 1984), опиравшихся на учет мотивационно-личностных влияний на процессы внимания, восприятия, памяти и мышления. Соответственно, ими выделены некоторые обобщающие характеристики познавательной деятельности при шизофрении, а именно своеобразная дисгармоничность, отсутствие связности в использовании прошлого опыта и «опора на латентные признаки». В современной клинической психологии эти традиции находят продолжение в исследованиях нарушения социального познания при шизофрении с особым вниманием к дефицитарности эмпатии и эмоционального интеллекта (А.Б. Холмогорова, О.В. Рычкова, 1915).

Опубликованное в 2013 г. новое американское диагностическое руководство DSM-5 радикально отличается от прежних американских диагностических систем и от международных классификаций, в частности от МКБ-10. В первую очередь изменения касаются шизофрении, которая сведена к одной категории при 5 диагностических критериях, а именно: 1) бред (точнее, разные формы бреда, но различающиеся только по содержанию, а не по структуре); 2) галлюцинации без дифференциации истинных и псевдогаллюцинаций); 3) дезорганизованная речь (с частыми соскальзываниями и бессвязностью); 4) грубо дезорганизованное или кататоническое поведение; 5) негативные симптомы (в том числе сниженная эмоциональная экспрессия или снижение волевой активности). Полностью удалены критерии I ранга Курта Шнайдера, как и другие признаки, пусть и не имеющие безусловной специфичности, но в совокупности дающие специалисту материал для динамического анализа, каковым и является диагностический процесс. Такого рода упрощение уже не требует врачебного анализа, за исключением последнего критерия - негативной симптоматики. Таким образом, общая концепция шизофрении практически вернулась к представлениям Е. Блейлера, отказавшись от более чем столетних исследований психопатологии шизофрении. Вместе с тем необходимо отметить, что DSM-5 создана APA и обязательна к использованию только в США.

Особое положение во всех классификациях занимают шизофреноформное расстройство, транзиторное бредовое расстройство и ШАР. Первые две категории не отвечают в полной мере критериям шизофрении и чаще всего развиваются на измененной органической или соматической почве. ШАР отличается одновременным сочетанием шизофренической и аффективной симптоматики (маниакальной и/или депрессивной). При этом аффективная и бредовая симптоматика не конгруэнтны друг другу: например, маниакальному аффекту сопутствует бред ревности, а не идеи величия, либо депрессия сопровождается бредом преследования, а не типичными идеями виновности. Это отличает ШАР от депрессивных и маниакальных состояний с психотической симптоматикой. В последнее время эти клинические формы чаще всего рассматривают как близкие шизофрении РШС.

11.1.4.6. КОМОРБИДНОСТЬ

Уже Е. Блейлер отмечал увеличение в 1,4 раза смертности больных шизофренией по сравнению с общей популяцией. Современные исследователи, в частности C.H. Hennekens и соавт. (2005), установили, что ожидаемая продолжительность жизни больных шизофренией в США меньше на 15 лет, чем у населения в целом. Манфред Блейлер (1954) указывал на вегетативный дисбаланс у больных шизофренией. В основательном специальном издании под редакцией J.M. Meyer, H.A. Nasrallah (2009), специально посвященном соматическим заболеваниям при шизофрении, первостепенное внимание уделено сердечно-сосудистой патологии, ее частоте при шизофрении. Кроме того, у больных шизофренией повышен риск диабета, нарушений липидного обмена со склонностью к избыточному весу. Чрезмерное курение, превышающее популяционный уровень потребление ПАВ, в меньшей степени алкоголя, - все это, наряду с суицидами, вносит свой вклад в сокращение жизни больных шизофренией.

Трудно оценить с клинической точки зрения нередко отмечаемые у больных шизофренией некоторые «тонкие» неврологические стигмы и аномалии вроде моторной неловкости и т.п. (Malhi G.S. et al., 2000; Bombin I. et al., 2005). Несомненный интерес представляет относительно недавно выявленный факт нарушения (снижения) обоняния у больных шизофренией уже в преморбиде, причем усугубляющийся по мере течения заболевания (Brewer W.J. и соавт., 2003; Bombin I., 2005). Такого рода явления подтверждают факт вовлеченности в патологический процесс при шизофрении многих физиологических систем, что требует тщательного многостороннего обследования и взвешенного выбора лечебной тактики с учетом особой уязвимости организма пациента и возможной собственно коморбидной соматической или неврологической патологии.

Список литературы

  1. Вопросы общей психопатологии // Труды Московского НИИ психиатрии / под ред. О.П. Вертоградова. М., 1976. 179 с.

  2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М., 2004. 491 с.

  3. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М. : Изд-во МГУ, 1986.

  4. Иванов М.В., Незнамов Н.Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия. СПб. : Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева. 2008. 888 с.

  5. Коцюбинский А.П. и др. Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание. СПб., 2004. 336 с.

  6. Кронфельд А.С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Труды Научно-исследовательского института психиатрии им. П.Б. Ганнушкина. 1940. № 4. С. 5-145.

  7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Всемирная организация здравоохранения. СПб., 1994. 304 с.

  8. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996. 288 с.

  9. Новые достижения в терапии психических заболеваний / под ред. С.Н. Мосолова. М., 2002. 622 с.

  10. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы (психопатология, систематика). М. : Медицина, 1975. 192 с.

  11. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности. М. : Изд-во МГУ, 1974.

  12. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. М., 2002. 179 с.

  13. Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Психопатология шизофренического дефекта // Журн. невропатол. и психиатр. 1988. № 9. С. 100-105.

  14. Смулевич А.Б., Щирина Н.Г. Проблема паранойи (паранойяльные состояния при эндогенных и органических расстройствах). М. : Медицина, 1972. 183 с.

  15. Тиганов А.С. Шизофрения // Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. М., 2012. Т. 1. С. 443-637.

  16. Холмогорова А.Б., Рычкова О.В. Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении. М. : ФОРУМ, 2015.

  17. Шизофрения. Клиника и патогенез / под ред. А.В. Снежневского. М. : Медицина, 1969. 463 с.

  18. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / под ред. А.В. Снежневского. М. : Медицина, 1972. 400 с.

  19. Эй А. Шизофрения. Очерки клиники и психопатологии : пер. с франц. Киев : Сфера, 1998. 388 с.

  20. American Psychiatric Association (APA): Practice guideline for the Treatment of patients with schizophrenia. Washington, DC : APA, 1997. 46 p.

  21. Andreasen N. DSM and the death of phenomenology in America: An example of unintended consequences // Schizophr. Bull. 2007. Vol. 33, N 1. P. 108-112.

  22. Andreasen N.C., Rezai K., Alliger B. et al. Hypofrontality in neuroleptic-naïve patients and in patients with chronic schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 1992. Vol. 49. P. 943-958.

  23. Berrettini W.H. Genetic basis for endophenotypes in psychiatric disorders // Dial. Clin. Neurosci. 2005. Vol. 7, N 2. P. 95-101.

  24. Berry N., Jobanputra V., Pal H. Molecular genetics of schizophrenia: a critical review // J. Psychiatr. Neurosci. 2003. Vol. 28. P. 415-429.

  25. Bilder R.M. Schizophrenia as a neurodevelopmental disorders // Curr. Opin. Psychiatry. 2001. Vol. 14. P. 9-15.

  26. Black D.W., Andreasen N.С. Schizophrenia, schizophrenia form disorder, and delusional (paranoid) disorders // Essentials of Clinical Psychiatry / eds R. Hales, S. Yudofsky. Washington, DC : American Psychiatric Press, 1999. P. 233-275.

  27. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig u. Wien : Deuticke, 1911. 420 р.

  28. Bombin I., Arango C., Buchanan R.W. Significans and meaning of neurological signs in schizophrenia: two decades later // Schizophr. Bull. 2005. Vol. 31. P. 962-977.

  29. Brewer W.J., Wood S.J., McGorry P.D. et al. Impairment of olfactory identification ability in individuals at ultra-high risk for psychosis who later develop schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2003. Vol. 160. P. 1790-1794.

  30. Conrad K. Die beginnende Schizophrenie. Versucheiner Gestaltanalyse des Wahns. Stuttgart : G. Thieme Verlag, 1958. 165 s.

  31. DeLisi L, Shaw S.H., Crow T.J. et al. A genome-wide scan for linkage to chromosomal regions in 382 sibling pairs with schizophrenia or schizoaffective disorder // Am. J. Psychiatry. 2002. Vol. 159. P. 803-812.

  32. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. DSM-5. Washington, London : American Psychiatric Publishing, 2013.

  33. Ey H. Unity and diversity of schizophrenia: clinical and logical analysis of the concept of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1959. Vol. 115. P. 708-714.

  34. Fawcett J., Stein D.J., Jobson K.O. Textbook of treatment Algorithms in Pscychoparmacology. New York : Wiley, 1999. 206 p.

  35. Fear C.F., McMonagle T., Healy D. Delusional disorders: boundaries of a concept // Eur. Psychiatry. 1998. Vol. 13. P. 210-218.

  36. Feighner J.P., Robius F., Guze S.B. et al. Diagnostic criteria for use in psychiatric research // Arch. Gen. Psychiatry. 1972. Vol. 26. P. 57-63.

  37. Friston K.J. Dysfunctional connectivity in schizophrenia // World Psychiatry. 2002. Vol. 1, N 2. P. 66-71.

  38. Gaebel W. New developments and treatment issues in schizophrenia // Advances in Psychiatry / ed. G.N. Christodoulou. 2005. Vol. II. P. 45-52.

  39. Gottesman I.I., Gould T.D. The endophenotype concept in psychiatry: ethymology and strategic intentions // Am. J. Psychiatry. 2003. Vol. 160. P. 636-645.

  40. Harvey P.D., Keefe R.S.E. Clinical neuropsychology of schizophrenia // Neurupsychological Assessment of Neuropsychiatric and Neuromedical Disorders. 3rd ed. / eds. I. Grant, K.M. Adams. Oxford, New York, Auchlend, etc : Oxford University Press, 2009. P. 507-523.

  41. Hennekens C.H., Hennekens A.R., Hollar D. et al. Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease // Am. Heart J. 2005. Vol. 150. P. 1115-1121.

  42. Horan W.P., Harvey Ph.-O., Kern R., Green M.F. Neurocognition, social cognition and functional outcome in schizophrenia // Schizophrenia / ed. W. Gaebel. Oxford, UK : John Wiley and Sons, 2011. P. 67-108.

  43. Jablensky A. Schizophrenia: recent epidemiologic issues // Epidemiol. Rev. 1995. Vol. 17, N 1. P. 10-20.

  44. Jablensky A. Diagnosis and revision of the classification systems // Schizophrenia / ed. W. Gaebel. Chichester, etc : John Wiley and Sons, 2011. P. 1-30.

  45. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Berlin : Verlag von Julius Springer, 1913. 338 р.

  46. Kahlbaum K. Die Katatonieoder das Spannungsirrensein. Eineklinische Form psychischer Krankheit. Berlin : Verlag August Hirschwald, 1874.

  47. Kasper S., Zohar J., Stein D.J. Decision Making in Psychopharmacology. London : Martin Dunitz, 2002. 112 p.

  48. Kendler K. Reflections on the relationship between psychiatric genetics and psychiatric nosology. // Am. J. Psychiatry. 2006. Vol. 163, N 7. P. 1138-1145.

  49. Kery S., Janka Z. Critical evaluation of cognitive distinctions as endophenotypes of schizophrenia // Acta Psychaitr. Scand. 2004. Vol. 110. P. 83-91.

  50. Kraepelin E. Lehrbuch der Psychiatrie. V. Aufl. Leipzig : A. Barth, 1896.

  51. Lewis D.A., Levitt P. Schizophrenia as a disorder of neurodevelopment // Ann. Rev. Neurosci. 2002. Vol. 25. P. 409-432.

  52. Lopez-Ibor J.J., Gaebel W., Maj M., Sartorius N. (eds). Psychiatry as a Neuroscience. Chichester, etc : John Wiley and Sons, 2002.

  53. Malhi G.S., Matharu M.S., Hale A.S. Neurology for Psychiatrists. London : Martin Dunitz, 2000.

  54. McGuffin P. The past, present and future of psychiatric genetics // Psychiatry: Past, Present and Prospect / eds S. Bloch, S. Green, J. Holmes. Oxford, UK : Oxford University Press, 2014.

  55. Meyer J.M., Nasrallah H.A. (eds). Medical Illness and Schizophrenia. 2nd ed. Washington, London : American Psychiatric Publishing, 2009.

  56. Murray R.M. Neurodevelopmental schizophrenia: the rediscovery of dementia praecox // Br. J. Psychiatry. 1994. Vol. 165. P. 6-12.

  57. Pichot P. A Century of Psychiatry. Paris : Editions Roger Dacosta, 1983. 189 p.

  58. Pull Ch. B. Diagnosis of schizophrenia: a review // Schizophrenia / eds M. Maj, N. Sartorius. Chichester, etc : John Wiley and Sons, 1999. P. 1-37.

  59. Schneider K. Klinische Psychopathologie. 6 Aufl. Stuttgart : G. Thieme Verlag, 1962. 174 s.

  60. Soares J.S. (ed.). Brain Imaging in Affective Disorders. New York : Marcel Dekker, 2003. 392 p.

  61. Tandon R., Nasrallah H., Keshavan M.S. Schizophrenia, «just the fact». 4. Clinical feature and conceptualization // Schizophr. Res. 2009. Vol. 110. P. 1-23.

  62. Вleuler M. Endokrinologische Psychiatrie. Stuttgart, 1954.

1. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях (на рус. яз.). Берлин, 1926. С. 13.
2. Взаимовлияние психиатрии и литературы имеет и другое значение. Психопатологические проявления у героев литературных произведений и действительно существовавших исторических персонажей привлекали внимание психиатров, которые анализировали их жизнь и деятельность с точки зрения психопатологии.
3. Е. Блейлер, предложивший в 1911 г. термин «шизофрения», дал ему следующее определение: «Шизофрения - психоз, характеризующийся психическим распадом (амбивалентность мышления и чувств, парадоксальные формы поведения), утратой контакта с действительностью (уход в себя, отсутствие интересов, апатия, инертность, иногда бред) и эндокринными, симптоматическими и метаболическими нарушениями». (Цит. по: Гаррабе Ж. История шизофрении: пер. на рус. яз. СПб., 2002. С. 275). При этом, исходя из существовавшего понятия о деменции прекокс, он осторожно озаглавил свою знаменитую книгу, изданную в 1911 г.: «Деменция прекокс, или Группа шизофрении». Это перекликается с современными подходами к пониманию болезней «шизофренического спектра».
4. Известный швейцарский профессор Норман Сарториус на расширенном заседании Российского общества психиатров, состоявшемся в Санкт-Петербурге в октябре 2008 г., назвал 67 форм депрессии, описанных психиатрами в разных странах.
5. Это относится не только к оценке психофармакотерапевтического действия, но и к психотерапии и другим средствам и методам лечения психически больных.
6. Еще в начале XX в. в ходе дискуссии по вопросам диагностики психических заболеваний отмечалось, что «…​чем основательнее мы знакомимся с болезнями, тем более убеждаемся в том, что типическая картина болезни, которая вела к выделению данной нозологической группы, встречается много реже, чем нетипическая». (М.Б. Кроль. Цит. по: Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1968. С. 68.) В значительной мере это относится и к оценке индивидуального действия психофармакологических препаратов.
7. Цит. по: Колупаев Г.П. Очерки истории отечественной общей и военной психиатрии. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. 453 с.
8. Колупаев Г.П. Военная психиатрия в России // Актуальные вопросы военной психиатрии. М., 1998. С. 9-14.
9. Приказ №1069 от 28.06.1919 г. // Сб. приказов РВСР. 1919.
10. Морозов П.В. 200 лет психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2008. Т. 10. № 5. С. 4.
11. Научные достижения в психиатрии, как и в других областях клинической медицины, - опора, а рычаг - организация помощи. Единство «рычага» и «опоры» характерно для деятельности всех известных психиатров прошлого. Это подтверждает народная мудрость: «Мастер - тот, кто знает и делает».
12. Сравнивать современное состояние психиатрической помощи с тем, что было, и видеть при этом значительные успехи можно. Но существует и другое сравнение: с тем, что должно быть. В этом случае высокие оценки оказываются неуместными, что позволяет сформировать требования к дальнейшему развитию психиатрии и реализовывать пути его осуществления. В начале XXI в. они реализуются далеко не везде, хотя уже начали появляться современные психиатрические больницы (в Уфе, Чите, Тамбове, Орехово-Зуеве в Московской области, Краснодаре), многие психиатрические учреждения оснащаются современным диагностическим оборудованием, внедряются новые организационные подходы к обслуживанию больных.
13. Термин «парадигма» широко используется для определения системной совокупности знаний, вносящих в науку новые идеи (см.: Кун Т. Структура научных революций. М.: Прогресс, 1977). В этом большую роль могут играть открывшиеся в последние годы возможности прямого неинвазивного наблюдения функционирования «живого мозга» и информационно-компьютерный прорыв в средствах познания нейрофизиологических процессов в норме и при психических расстройствах.
14. Пограничные психические расстройства в современном понимании - это группа непсихотических психических расстройств, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от психотических нарушений. Они включают главным образом невротические и соматоформные расстройства (по МКБ-10 в основном составляющие рубрику F-4), а также личностные (психопатические) нарушения. В западных странах используют понятия borderline states и borderland of insanity (пограничная область безумия), обозначающие более узкую группу «пограничных личностей» (см.: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия: Руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. 504 с.). Входящие в число пограничных состояний в качестве основной группы расстройств неврозы, хотя в реальной практике существуют и являются наиболее частым выражением психической дезадаптации больных и проявлением их неблагополучия в различных стрессовых состояниях, в современной классификационной номенклатуре в виде чистых неврозов отсутствуют. В качестве отдельных расстройств они оцениваются в рамках различных групп болезненных нарушений.
15. Перечисленные направления и сложности развития психиатрии в России в начале XXI в. в значительной степени характерны и для других стран. Австрийский профессор Heinz Katschnig выделяет 6 ключевых проблем, актуальных для современной психиатрии: 1) сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации психических расстройств; 2) недоверие к результатам клинических исследований; 3) отсутствие единой и четкой теоретической базы психиатрии; 4) «вмешательство» в психиатрию других специальностей; 5) критика психиатров со стороны пациентов и их родственников; 6) снижение престижа психиатрии как области научных исследований (см. материалы форума «Являются ли психиатры вымирающим видом», опубликованные в: World Psychiatry. 2008. Vol. 9. N 1. Р. 21-28; реферат указанного форума опубликован в журнале «Социальная и клиническая психиатрия». 2010. № 2. С. 108-111).
16. Общемедицинское законодательство будет в дальнейшем именоваться также «законодательством о здравоохранении», а законодательные акты, посвященные исключительно психиатрии, - «психиатрическим законодательством».
17. Указанные стандарты закреплены в ряде международных документов, в числе которых следует упомянуть: 1. Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи. Приняты Генеральной Ассамблеей ООН 12 февраля 1992 г. по докладу Третьего комитета (А/46/721). Резолюция 46/119. 2. Рекомендацию (2004) 10 Комитета министров Совета Европы, касающуюся защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, от 22 сентября 2004 г. 3. Постановления Европейского суда по правам человека: от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против России» (жалоба № 58973/00); от 4 марта 2010 г. «Штукатуров против России» (жалоба № 44009/05); от 16.01.2014 г. «Щиборщ и Кузьмина против России» (жалоба № 5269/08) и др.
18. Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК РФ.
19. Федеральный закон от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ внес в действующее российское законодательство существенные терминологические изменения. В частности, «психиатрический стационар» стал именоваться «медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях». Однако для краткости здесь и далее будет употребляться прежнее наименование - «психиатрический стационар».
20. Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции.
21. Полностью соответствует порядку, предусмотренному ч. 2 и 3 ст. 4 этого же закона.
22. Подробнее об этом порядке будет сказано ниже.
23. Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются. Например, областной департамент здравоохранения, которому подчинена ПБ.
24. В самом законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в законе о психиатрической помощи необходимо прямо указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действиями (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).
25. Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь предварительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или отвергаться.
26. Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непосредственно в ПБ.
27. РФ названные документы Совета Европы не ратифицировала. Этот вопрос требует особого обсуждения, однако морально-регулятивная роль подобных документов Совета Европы должна учитываться и отечественными учеными, проводящими биомедицинские исследования, и врачами-трансплантологами, и, конечно, психиатрами.
28. Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment. (URL: https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc)
29. Вопрос о разработке, в частности, этического кодекса врача-генетика в литературе пока только обсуждается (Иванюшкин А.Я. и др., 2013).
30. В 2005 г. в ВПА была создана секция по проблеме стигматизации психически больных.
31. В Средние века проказа сначала была символически-культурной реальностью и только затем - медицинской. Проказа как стигма может считаться стигмой по преимуществу, так как эта болезнь зачастую вела к сильнейшему обезображиванию человеческого облика. В средневековом обществе прокаженные были неким «иным миром», заключающим и гнев, и милость божью. Проказа здесь играла роль своеобразного моста между горним и дольним мирами, проложенного в зримом социальном пространстве.
32. Рекомендация Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами. (URL: http://npar.ru/rekomendaciya-soveta-evropy-otnositelno-zashhity-prav-cheloveka-i-dostoinstva-lic-s-psixicheskimi-rasstrojstvami/).
33. Среди них было 10 университетских профессоров, в том числе Курт Шнайдер (после войны покончивший жизнь самоубийством).
34. В литературе по биоэтике неоднократно подчеркивалась спорность применения к такой практике термина «эвтаназия». Как известно, философ Ф. Бэкон, создавший термин «эвтаназия» в начале XVII в., имел в виду «хорошую смерть» как облегчение средствами медицины страданий умирающего человека.
35. В российском законодательстве такая редакция этико-правовой нормы врачебной тайны была закреплена спустя несколько десятилетий (Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
36. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 г. № 566Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».
37. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
38. В 2017 г. больница была закрыта.
39. DSM - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
40. Ныне действующая «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» утверждена приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
41. Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утв. приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
42. См.: Федеральный закон от 07.05.2009 г. № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением».
43. Приказ Министра обороны Российской Федерации от 04.08.2014 г. № 534 «О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800».
44. Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974. С. 3.
45. Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. М.: Биомедгиз, 1936. С. 10.
46. Там же.
47. На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, состоявшемся в ноябре 1923 г., в докладе П.М. Зиновьева был представлен проект организации первого не-вропсихиатрического диспансера в Москве.
48. См. серию работ, выполненных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной медицины им. В.П. Сербского: Павлова М.С., Фролова А.А. и др. Психосоциальный стресс и психогенные расстройства. М.; Хабаровск, 2001; Пограничная психиатрия. М., 2001; Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000 и другие публикации, а также работы сотрудников Центра им. В.П. Сербского - акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.
49. И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
50. Катамнестические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что при РЛ некоторых типов возможна достаточно полная компенсация патохарактерологических черт, определяемая как депсихопатизация или ремиссия. Такая возможность рассматривается при аномалиях драматического кластера, в частности при диссоциальном, а также при некоторых других РЛ.
51. В литературе приводятся данные о еще более широких границах подобных вариаций, но уже в отношении отдельных типов РЛ, в частности нарциссического: 0,4 против 5,7%.
52. Проблема шизотипического РЛ, берущая начало от концепции латентной шизофрении E. Bleuler, тесно смыкается с дискуссией о границах шизофрении и выделении за пределами прогредиентного процесса группы эндогенных заболеваний (расстройства шизофренического спектра), продолжающейся, по существу, до настоящего времени.
53. Приводимые показатели утверждены Министерством здравоохранения РФ (Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств: Клиническое руководство / Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. М., 1999. С. 155).
54. Следует отметить, что некоторые хромосомные аберрации могут наследоваться, в частности трисомия 21 с транслокацией, что делает относительным подразделение форм психического недоразвития на хромосомные и наследственные. Иногда обе группы заболеваний обозначают как наследственно обусловленные формы умственной отсталости.
55. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: АДИС, 1994. С. 225.
56. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Доступно по: http:// www.rg.ru/2013/04/25/medosmotr-dok.html
57. Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам, оказавшим большую помощь в написании этой главы: Холявину А.И., д.м.н., зав. лабораторией стереотаксических методов ИМЧ РАН; Медведеву С.В., чл.-кор. РАН, д.б.н., проф., директору ИМЧ РАН; Второву А.В., зав. отделением нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Катышеву С.А., врачу-нейрохирургу отделения нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Стерлико-вой Н.В., зав. отделением нейрохирургии ИМЧ РАН.