Психиатрия

С.Н. Шишков

Основным законодательным актом, регулирующим деятельность психиатрической службы, является Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», вступивший в силу 01.01.1993 г. (далее - закон о психиатрической помощи, а также - закон). Ряд норм, относящихся к психиатрии, содержится в общемедицинском законодательстве, регулирующем права и обязанности медицинских работников и их пациентов, вопросы врачебной тайны и ряд других, общих для всей медицины^[16]. За годы действия закона в него вносились изменения, не затронувшие, однако, наиболее принципиальных положений. Он является первым в России законодательным актом в сфере психиатрической деятельности, нормы которого полностью отвечают международно-правовым стандартам^[17].

Принцип добровольности является одним из важнейших в современной российской психиатрии. Он означает, что психиатрическая помощь оказывается лицу только при его добровольном обращении или с его информированного согласия и что случаи психиатрического вмешательства, не требующие согласия самого пациента либо его законного представителя, должны быть прямо оговорены законом (ч. 1 ст. 4).

Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (больному наркоманией - до 16 лет) психиатрическая помощь оказывается только с согласия одного из его родителей либо иного законного представителя. Лицу, признанному судом недееспособным вследствие психического расстройства^[18], психиатрическая помощь оказывается с его согласия (если недееспособный по своему состоянию способен его дать) либо с согласия его законного представителя (если сам недееспособный дать его не может). Давший согласие на психиатрическое вмешательство вправе отказаться от него или требовать его прекращения.

Психиатрическая помощь включает в себя психиатрическое обследование и освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию лиц с такими расстройствами. Она гарантируется государством и осуществляется на основании принципов законности, гуманности, соблюдения прав человека (ст. 1 закона).

В ст. 5 приведен перечень основных прав лиц с психическими расстройствами. Запрещено ограничивать их права и свободы только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или в психиатрическом стационаре^[19]. Эти лица имеют, в частности, право на: 1) уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; 2) получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них расстройств и применяемых методах лечения; 3) психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности - по месту жительства; 4) согласие и отказ от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, научных исследований или обучения, от фото-, видеоили киносъемки; 5) приглашение по их требованию любого специалиста^[20], участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии; 6) помощь адвоката, законного представителя или иного представителя.

Упомянутый в перечне прав принцип наименее ограничительной альтернативы состоит в том, что при выборе вида психиатрической помощи больному следует предлагать тот, что сопряжен с наименьшим числом ограничений и стеснений.

Признание лица непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (например, к вождению автомобиля), допускается лишь временно, на срок не более пяти лет с правом последующего переосвидетельствования. Решение об ограничении должно приниматься врачебной комиссией в соответствии с перечнем медицинских противопоказаний, который утверждается Правительством РФ и подлежит периодическому пересмотру.

Требовать от граждан сведений о состоянии психического здоровья, за исключением случаев, прямо установленных законом, запрещено. Психиатрический диагноз ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии лица с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями. Методы диагностики и лечения, а также медицинские препараты применяются лишь в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезни и не должны использоваться для наказания больного или в интересах других лиц.

В области лечения лиц с психическими расстройствами нашел свое отражение принцип «информированного согласия». Согласие на лечение должно быть письменным. Перед этим врач должен предоставить пациенту «в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о его психическом расстройстве, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах» (ч. 2 ст. 11 закона). Согласие лиц до 15 лет (больных наркоманией - до 16 лет) и лиц, признанных судом недееспособными, дается в порядке, установленном ч. 3 ст. 11 закона^[21]. В таком же порядке реализуется и право на отказ от лечения. Исключение составляют случаи недобровольной психиатрической госпитализации и предусмотренных уголовным законом принудительных мер медицинского характера (ПММХ), отказаться от которых больной не вправе.

Психиатрическую помощь вправе оказывать «медицинские организации, стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, врачи-психиатры, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, при наличии лицензии» (ч. 1 ст. 18 закона). К исключительной компетенции психиатра либо комиссии психиатров отнесены установление диагноза психического заболевания и принятие решения об оказании недобровольной психиатрической помощи.

Согласно ст. 21 закона, при оказании психиатрической помощи психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение.

К основным видам психиатрической помощи закон относит: психиатрическое освидетельствование, амбулаторную психиатрическую помощь и стационарную психиатрическую помощь. Каждый из этих видов психиатрической помощи может осуществляться как в добровольном, так и в недобровольном порядке.

Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Проводящий освидетельствование врач обязан представиться обследуемому лицу как психиатр. Если в ходе освидетельствования будет установлено психическое расстройство, то лицу может оказываться амбулаторная или стационарная психиатрическая помощь (ст. 26, 27 закона).

Амбулаторная помощь оказывается либо в добровольном порядке (с согласия самого пациента или его законного представителя), либо в виде диспансерного наблюдения, независимо от согласия указанных лиц. Добровольная амбулаторная помощь реализуется преимущественно путем периодических осмотров пациента психиатром, который назначает показанные по состоянию здоровья больного лечебные и иные медицинские процедуры. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного в случаях, когда он страдает хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Оно заключается в наблюдении за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных психиатрических осмотров и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Иными словами, диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с тяжелыми и длительными психическими расстройствами. При необходимости психиатрическое освидетельствование больного, состоящего под диспансерным наблюдением, может производиться без его согласия.

Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения принимается комиссией психиатров. Оно прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния пациента, однако может быть возобновлено, если состояние его здоровья вновь ухудшится.

Стационарная психиатрическая помощь (ст. 28 закона) состоит в помещении лица в психиатрический стационар с целью проведения в стационарных условиях обследования, лечения или экспертизы.

Психиатрическая госпитализация лица, за исключением случаев, предусмотренных ст. 29 закона, осуществляется добровольно - по просьбе или с согласия пациента. Лицо моложе 15 лет (больной наркоманией - до 16 лет) госпитализируется по просьбе или с согласия одного из родителей или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя госпитализация несовершеннолетних указанных возрастов проводится по решению органа опеки и попечительства.

Лицо, признанное судом недееспособным, помещается в психиатрический стационар по его просьбе или с его согласия. Если недееспособный по своему психическому состоянию не способен дать такое согласие, то он госпитализируется по просьбе или с согласия его законного представителя в порядке, предусмотренном для недобровольной госпитализации^[22].

Права пациентов, помещенных в психиатрический стационар, а также обязанности администрации и персонала стационара перечислены в ст. 37, 39 закона. Пациенту должны быть разъяснены основания и цели госпитализации, его права и установленные в стационаре правила, о чем делается запись в медицинской документации. Кроме того, все помещенные в стационар лица вправе: 1) обращаться к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из стационара; 2) подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро; 3) встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине. Лица, помещенные в стационар, имеют также иные права.

Часть 3 ст. 37 предусматривает ряд прав, которые, в отличие от перечисленных, «могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц». В их числе: право вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости; пользоваться собственной одеждой.

Основные обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара перечислены в ст. 39 закона. Указанные субъекты обязаны, в частности: 1) обеспечивать пациентов необходимой медицинской помощью; 2) предоставлять возможность ознакомления с текстом закона, правилами внутреннего распорядка стационара, адресами и телефонами государственных и общественных организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов, а также государственных юридических бюро и адвокатов; 3) обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, государственное юридическое бюро или адвокату; 4) в течение 24 ч с момента поступления пациента в стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению об этом его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию; 5) выполнять функции законного представителя в отношении пациентов, признанных недееспособными, но не имеющих такого представителя; 6) выполнять иные обязанности, установленные законом.

Статья 38 закона предусматривает создание специальной Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, которая, однако, не была создана. Лишь в последнее время предпринимаются реальные попытки создать ее и принять законодательство, регламентирующее ее деятельность.

Пациент подлежит выписке из стационара в случае выздоровления или такого улучшения психического состояния, при котором больше не требуется стационарное лечение, а также в случае завершения стационарного обследования или экспертизы. Выписка недобровольно госпитализированного лица производится по заключению комиссии психиатров или по постановлению судьи. Лицо, к которому применены ПММХ, выписывается только по решению суда.

Выписка пациента, добровольно находящегося в стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача. Пациент (его законный представитель) вправе обратиться за выпиской в любое время.

В законе говорится о государственном контроле и прокурорском надзоре (ст. 45), а также контроле общественных объединений (ст. 46) за оказанием психиатрической помощи. Общественные объединения психиатров и иные общественные объединения могут осуществлять контроль соблюдения прав и законных интересов граждан (по просьбе или с согласия последних) при оказании им психиатрической помощи. Право на такую деятельность, включая право посещения стационаров, предоставляется общественному объединению, если эта деятельность отражена в его уставных документах.

Право на принесение жалоб регламентировано разделом VI закона. Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан в сфере оказания психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, в суд, в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу^[23]) или прокурору.

При оказании психиатрической помощи надлежит руководствоваться не только психиатрическим, но и общемедицинским законодательством.

Например, Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулирует вопросы врачебной тайны более подробно, чем закон о психиатрической помощи. В ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ дана дефиниция этого понятия и содержатся нормы о правах и гарантиях пациента в рассматриваемой сфере и обязанностях лиц, которым стали известны сведения, составляющие врачебную тайну. Статья 22 рассматриваемого федерального закона гораздо более детально, чем закон о психиатрической помощи, регулирует вопросы, связанные с правом граждан на информацию о состоянии своего здоровья, в том числе - правом пациента знакомиться со своей медицинской документацией.

Особенности применения недобровольных психиатрических мер. Их обязательными признаками являются нежелание пациента подвергнуться им добровольно и особая правовая процедура применения. В этой связи к категории недобровольных психиатрических мер можно отнести только те, которые применяются при несогласии на их применение пациента либо его законного представителя и осуществляются в особом порядке, отличном от правовых процедур оказания добровольной психиатрической помощи. Под указанные признаки подпадают недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст. 24, 25 закона о психиатрической помощи) и недобровольная психиатрическая госпитализация (ст. 29, 32-36). Судебные процедуры их применения регулируются главой 30 (ст. 274-280) Кодекса административного судопроизводства РФ.

Как уже отмечалось, по общему правилу, психиатрическое освидетельствование допускается только с согласия самого пациента или его законного представителя. Однако законом предусмотрены условия, при которых освидетельствование возможно и без согласия указанных лиц. Это случаи, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, т.е. расстройства, лишающего больного способности к свободному волеизъявлению^[24]. Необходимо также, чтобы это предполагаемое расстройство обусловливало хотя бы одно из трех возможных обстоятельств: а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих; б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

При наличии непосредственной опасности (п. «а») решение о недобровольном освидетельствовании принимается психиатром самостоятельно. Поскольку в данном случае само освидетельствование носит безотлагательный характер, решение о его проведении должно приниматься немедленно. Оно оформляется в виде записи в медицинской документации. При проведении такого освидетельствования врач вправе не представляться как психиатр. Данный вопрос решается врачом в зависимости от состояния обследуемого и обстановки проведения освидетельствования. Поводы к неотложному освидетельствованию могут быть различными - устные заявления граждан или должностных лиц, задержание и доставка в психиатрическое учреждение лица с признаками тяжелого психического расстройства сотрудниками органов охраны правопорядка или обычными гражданами и пр.

В случаях, предусмотренных п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 закона, экстренная ситуация, которая требовала бы безотлагательных мер, отсутствует. Решение о недобровольном освидетельствовании выносит здесь судья по представлению психиатра. Заявление о необходимости освидетельствования может подаваться психиатру родственниками лица, подлежащего освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами или гражданами. Заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость освидетельствования, и указания на отказ лица от обращения к психиатру. Принявший заявление психиатр вправе запросить дополнительные сведения. Если в заявлении отсутствуют данные, обусловливающие необходимость освидетельствования, психиатр письменно отказывает в нем.

Если же психиатр придет к выводу об обоснованности содержащегося в заявлении ходатайства о недобровольном освидетельствовании, то он обращается в суд по месту жительства подлежащего освидетельствованию лица. В суд представляются: административное исковое заявление психиатра о недобровольном психиатрическом освидетельствовании, врачебное заключение о необходимости его производства и другие имеющиеся материалы. В течение трех дней со дня подачи заявления судья рассматривает дело. О времени и месте проведения судебного заседания извещаются сам гражданин, его представитель, подавший заявление психиатр и прокурор. Неявка в суд прокурора и психиатра не является препятствием для рассмотрения дела.

По итогам рассмотрения дела судья принимает решение о недобровольном освидетельствовании либо об отказе в нем. Решение суда должно быть изготовлено в день его принятия.

В случае когда решение суда не обжаловалось, оно вступает в законную силу по истечении 10 дней. При подаче апелляционной жалобы решение суда, если оно не отменено, вступает в силу после рассмотрения дела судом апелляционной инстанции. Получив вступившее в законную силу решение об освидетельствовании, психиатры приступают к его производству.

По результатам недобровольного освидетельствования (как неотложного, так и проведенного на основании решения суда) психиатр может прийти к выводу: 1) о наличии у лица психического расстройства, требующего недобровольной госпитализации, после чего психиатр инициирует процедуру ее применения; 2) об отсутствии такого расстройства.

Недобровольной психиатрической госпитализации непременно предшествует психиатрическое освидетельствование, причем не обязательно недобровольное. Так, гражданин может сам обратиться к психиатру, который обнаруживает у него расстройство, требующее обязательного помещения в психиатрический стационар. Пациент от предложенной ему госпитализации отказывается, после чего врач получает право начать процедуру недобровольной госпитализации. В случаях, требующих немедленного психиатрического вмешательства, процедура освидетельствования практически «сливается» с процессом помещения в стационар.

Процедуры недобровольной психиатрической госпитализации достаточно сложны. Основания ее применения (ст. 29 закона о психиатрической помощи), на первый взгляд, полностью идентичны уже рассмотренным нами основаниям недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 4 ст. 23 закона). Это наличие тяжелого психического расстройства, которое обусловливает либо непосредственную опасность больного для себя или окружающих; либо его беспомощность; либо существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. При идентичности формулировок разница между ними состоит в том, что в качестве оснований для освидетельствования выступает полученная психиатром «сторонняя» информация от лиц, как правило, не обладающих психиатрическими знаниями. Подобная информация свидетельствует лишь о предположительном наличии у гражданина психического расстройства, поскольку она получена без психиатрического обследования гражданина и до его обследования. Напротив, основания госпитализации - данные, выявленные психиатром уже в ходе обследования.

Это позволяет ему формулировать свои выводы не в предположительной форме на основе сообщенных ему косвенных данных (как в первом случае), а в форме врачебно-психиатрических диагностических квалификаций на основе лично проведенного психиатрического обследования самого пациента^[25].

Началом процедуры недобровольной психиатрической госпитализации служит направление гражданина в психиатрический стационар психиатром, проведшим освидетельствование^[26].

По прибытии (доставке) гражданина в стационар его осматривает врач приемного отделения, который вправе принять решение о приеме или об отказе в госпитализации, если он не обнаружит признаков психического расстройства, дающего основания для недобровольного помещения в стационар.

В течение 48 ч гражданин должен быть освидетельствован комиссией психиатров данного стационара, которая вновь исследует и оценивает его психическое состояние и принимает решение об обоснованности госпитализации. Если комиссия не выявит достаточных для нее оснований, гражданин подлежит немедленной выписке. Если комиссия приходит к выводу о необходимости недобровольной госпитализации, то в течение тех же 48 ч должно последовать обращение в суд по месту нахождения стационара.

В суд подается административное исковое заявление представителя стационара о недобровольной психиатрической госпитализации. К нему прилагаются: 1) заключение комиссии психиатров; 2) документы, на основании которых оно составлено, и документы, свидетельствующие об отказе от добровольной госпитализации; 3) заключение комиссии психиатров о том, позволяет ли гражданину его психическое состояние лично участвовать в судебном заседании, в том числе в помещении суда.

Возбуждая дело, судья одновременно продлевает пребывание гражданина в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела (не позднее пяти последующих дней). Судебное заседание проводится в помещении суда или в стационаре. Гражданин вправе лично участвовать в судебном заседании и излагать свою позицию, если психическое состояние позволяет ему адекватно воспринимать происходящее в суде и его присутствие там не создает опасности для его жизни либо здоровья или для жизни и здоровья окружающих.

Дело слушается с участием прокурора, представителя стационара и представителя гражданина. При необходимости суд может вызвать в судебное заседание иных лиц. Если у гражданина нет представителя, суд назначает ему адвоката. Статья 55 Кодекса административного судопроизводства РФ требует, чтобы представитель обязательно имел высшее юридическое образование.

По результатам рассмотрения выносится решение суда об удовлетворении заявления о недобровольной госпитализации или о его отклонении. Это решение можно обжаловать в апелляционном порядке в течение 10 дней.

Статья 30 закона о психиатрической помощи предусматривает меры обеспечения безопасности при ее оказании и провозглашает принцип осуществления стационарной помощи в наименее ограничительных условиях, которые способны обеспечить безопасность самого пациента и других лиц. Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц. Полиция обязана оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому и его осмотра.

Пребывание пациента в стационаре в порядке недобровольной госпитализации продолжается только на время сохранения оснований, по которым она произведена. Ее сроки заранее не устанавливаются, но она осуществляется под медицинским и судебным контролем. В течение 6 мес комиссионное врачебное освидетельствование проводится не реже одного раза в месяц. При продлении госпитализации свыше 6 мес оно проводится не реже одного раза в 6 мес. По истечении первых 6 мес врачебное заключение о необходимости продления направляется администрацией стационара в суд. Судья выносит решение о продлении госпитализации либо об отказе в нем. В дальнейшем решение о продлении принимается судьей ежегодно.

При отпадении оснований для недобровольной госпитализации пациент подлежит выписке по заключению врачебной комиссии. Он выписывается и тогда, когда недобровольная госпитализация не продлена судом.

Список литературы