avatar

Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627

Аннотация

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

Второе издание национального руководства "Психиатрия" содержит современную и актуальную информацию об организации психиатрической помощи, о методах диагностики и лечения психически больных. Отдельный раздел посвящён описанию основных психических болезней в соответствии с МКБ-10.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие известные специалисты-психиатры. Все рекомендации по диагностике и лечению прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено психиатрам, клиническим психологам, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений.

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, они рекомендуют уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

14.1. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В.В. Вандыш-Бубко

ОПР - совокупность этиопатогенетически и феноменологически различных последствий органического поражения головного мозга, для диагностики которых принципиальное значение имеют: факт перенесенной экзогенной вредности, наличие патогномоничных психопатологических проявлений в рамках возникающей церебральной дисфункции, возможность объективного выявления церебрального патоморфологического субстрата.

Код по МКБ-10.

  • F00-F09.

ОПР - один из наиболее распространенных вариантов психической патологии, связанный прежде всего с частотой бытового, производственного травматизма, экстенсивностью неблагоприятного экологического воздействия. В РФ в 2004 г. это расстройство было зарегистрировано у 41,1% лиц с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства. Рост показателей заболеваемости ОПР в 1999-2004 гг. в РФ составил с 105,5 до 148,4 на 100 000 населения. Показатель заболеваемости органическими психозами и/или слабоумием в 2011 г. составил 312,4 на 100 000 населения, органическими расстройствами непсихотического характера - 657,5. При этом доля больных ОПР в общей массе больных с психическими расстройствами составила 33,5 (Чуркин А.А. и др., 2006, 2014). ОПР чаще страдают лица мужского пола в связи со спецификой их трудовой занятости; существуют и определенные возрастные предпочтения: высокий удельный вес ОПР у лиц пожилого возраста (как феномен патологического старения).

Порядок изложения данных о психических расстройствах и их терапии в основном соответствует разделам МКБ-10.

Первичная профилактика ОПР наименее специфична. Она предполагает решение масштабных медико-социальных проблем по предупреждению неблагоприятных экзогенных воздействий (в первую очередь, экологических катастроф), бытового и промышленного травматизма, по повышению эффективности санитарно-гигиенических мероприятий в группах риска населения. Цель вторичной профилактики ОПР - предупреждение неблагоприятных тенденций болезни: выявление ее злокачественного течения, малообратимых форм органического дефекта, органических психозов, пароксизмальных расстройств, а также развития на «органической почве» вторичной психической патологии (прежде всего синдрома зависимости). Эффективность третичной профилактики, предполагающей предупреждение рецидивов, обострений, у лиц с ОПР определяют основные характеристики болезни (тип течения, вероятность спонтанных ухудшений), влияние неблагоприятных внешних воздействий на ее динамику. Типичная для значительной части больных с органическим поражением головного мозга своеобразная «внутренняя картина» болезни - игнорирование ее проявлений - также значительно усугубляет трудности организации внебольничной лечебно-реабилитационной работы.

Скрининг как возможность диагностики ОПР в клинической психиатрии используют преимущественно при исследовании определенных популяционных выборок:

  • оценка когнитивных функций у учащихся, пациентов пожилого возраста;

  • выявление психоорганических расстройств у лиц, занятых во вредном производстве в промышленной психиатрии;

  • исследование отдаленных последствий экологических катастроф.

14.1.1. Классификация

В МКБ-10 ОПР объединены термином «дисфункция», первичная (как результат непосредственного либо преимущественного поражения мозга) или вторичная (мозг поражается как один из многих органов при системных заболеваниях).

Соответственно, термином «органический» предложено обозначать клинические проявления болезни, которые могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием. Термином «симптоматический» обозначают ОПР, возникающие вторично при системном экстрацеребральном заболевании. В клинической психиатрии утвердилось положение, что традиционное разграничение на «органические» и «функциональные» психические расстройства носит условный характер, поскольку с помощью современных методов исследования доказана органическая основа последних (Pichot P., 1994).

Диагностический подход МКБ-10 состоит и в сужении круга патогномоничных для ОПР симптомов. При этом наиболее характерны и постоянны поражение когнитивных функций и нарушения осознания (расстройства сознания, внимания). Синдромы с преобладающими расстройствами восприятия (галлюцинации), мышления (бред), настроения и эмоций, общего склада личности и поведения «имеют меньше оснований быть причисленными» к категории ОПР (F00-F09). Соответственно, предлагают дифференцировать такие диагностические рубрики, как:

  • деменция (F00-F03);

  • органический амнестический синдром (F04);

  • делирий (F05);

  • другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06);

  • расстройства личности и поведения (F07);

  • неуточненные органические или симптоматические психические расстройства (F09).

Этиологический фактор, обусловивший тот или иной вид психического расстройства, учитывается при определении формы помощи и методов патогенетической терапии. В адаптированном для использования в РФ варианте МКБ-10 предусмотрена возможность традиционной этиологической оценки ОПР за счет использования дополнительного шестого знака:

  • F0х.хх0 - в связи с травмой головного мозга;

  • F0х.хх1 - в связи с сосудистым заболеванием головного мозга;

  • F0х.хх2 - в связи с эпилепсией;

  • F0х.хх3 - в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга;

  • F0х.хх4 - в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

  • F0х.хх5 - в связи с нейросифилисом;

  • F0х.хх6 - в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями;

  • F0х.хх7 - в связи с другими заболеваниями;

  • F0х.хх8 - в связи со смешанными заболеваниями;

  • F0х.хх9 - в связи с неуточненным заболеванием.

14.1.2. Диагностика

Отмеченные выше диагностические предпосылки определяют выбор критериев диагностики ОПР. Понятно, что в каждом конкретном случае они реализуются по-разному в зависимости от верифицированности анамнестических сведений, возможностей необходимого инструментального обследования, уровня профессиональной подготовки врача и его диагностических предпочтений. По этой причине в клинической практике целесообразно исходить из следующих положений:

  • приоритетность патогномоничных психоорганических расстройств, без верификации которых не может быть обосновано психическое расстройство как таковое;

  • отсутствие прямой зависимости между перенесенной вредностью и вероятностью формирования последствий в виде психического расстройства (тяжесть, локализация, острота воздействия; этап болезни, возраст пациента, его индивидуальная реактивность);

  • отсутствие линейных корреляций между выявляемыми патобиологическими паттернами органического поражения и характером актуального психического расстройства;

  • вариабельность феноменологических проявлений ОПР, а также последствий перенесенной органической вредности в зависимости от их клинической значимости - от «органической почвы» (по С.Г. Жислину, 1965), т.е. минимальных последствий, до прогредиентных вариантов ОПР с активной клинической динамикой, неуклонным распадом психики.

Таким образом, основная проблема при диагностике ОПР - адекватность клинической оценки последствий перенесенной вредности, их соответствие критериям «расстройства» по МКБ-10 «клинически определенной группе симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию». Необходимость дифференциальной диагностики при ОПР определена необходимостью разграничения:

  • эндогенных и экзогенных форм расстройств;

  • этиологически разных вариантов болезни в пределах ее органической модели;

  • последствий органической вредности, различных по степени тяжести. Принципиальная возможность дифференцированной оценки биологической основы ОПР предопределяет характер диагностических мероприятий.

Объективный анамнез, собираемый при изучении медицинской документации, со слов родственников пациента, включает:

  • данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями (прежде всего наследственно-дегенеративными);

  • данные об особенностях развития пациента;

  • информацию о преморбидных особенностях (до перенесенной экзогении);

  • данные о начале, длительности и особенностях течения заболевания, характере оказанной психиатрической помощи.

В ходе сбора субъективного анамнеза (клинического интервью) выявляют клинические факты, определяющие психическое состояние пациента.

Особенность этого этапа обследования лиц с предполагаемой органической психической патологией - необходимость выявления и предварительной оценки выраженности патогномоничных психических расстройств (когнитивных, аффективных, личностных, реже психотических).

Беседу с пациентом строят на общих методологических и деонтологических принципах: от частного к общему, от нейтральных тем к эмоционально значимым, от прошлого к настоящему. Во время расспроса выявляют:

  • состояние сознания (степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимании цели обследования);

  • особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, настроения, внимания и их нарушения;

  • психотические расстройства, имеющиеся на момент обследования;

  • отношение пациента к имеющимся на момент обследования и имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам.

При интерпретации полученных данных психиатр всегда должен руководствоваться исключительно клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу.

Необходимые методы обследования лиц с ОПР:

  • исследование крови (показатели общего клинического анализа крови, протромбин, билирубин, мочевина, сахар крови, тесты на сифилис, ВИЧ);

  • общий клинический анализ мочи;

  • ЭхоЭГ;

  • ЭЭГ;

  • рентгенография черепа;

  • консультация офтальмолога;

  • консультация невролога.

При физическом обследовании пациента с предполагаемым ОПР особую диагностическую ценность имеют следы перенесенных травм (рубцы, шрамы, наличие следов прикусов), так называемые стигмы (признаки пороков развития отдельных органов), результаты неврологического обследования (расстройства функций черепных нервов, рефлексы и их изменения, произвольные движения, экстрапирамидные нарушения, мозжечковая патология и расстройства координации движений и др.).

Для уточнения диагноза ОПР необходимо провести ряд дополнительных исследований:

  • электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептическую активность, регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной гипертензии;

  • РЭГ отражает состояние сосудистой системы мозга (каротидный и вертебральный бассейны кровоснабжения);

  • консультация офтальмолога позволяет оценить состояние глазного дна, выявить признаки сосудистого и органического поражения головного мозга;

  • КТ, МРТ позволяют выявить морфологические нарушения структур головного мозга.

Обобщив данные клинического и дополнительных методов неврологического исследования, выносят топический и нозологический диагнозы поражения головного мозга. При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными соматическими или неврологическими заболеваниями, необходимо привлечение врачей-специалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание: эндокринолога (выявление соматоэндокринного развития), рентгенолога (верификация так называемого костного возраста на рентгенограммах кистей) и др.

При диагностике ОПР важную роль играют данные экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования, которое проводит медицинский психолог по показаниям врача-психиатра. Оно позволяет получить информацию об особенностях и структуре психических процессов, индивидуально-психологических свойств и психическом состоянии пациента, что необходимо для уточнения диагноза.

Методический материал экспериментально-психологического исследования подбирают в зависимости от конкретных задач исследования и половозрастных факторов. Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:

  • исследование умственной работоспособности и внимания (отсчитывание, черно-белые и цветные таблицы Шульте, счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона и др.);

  • исследование памяти (узнавание предметов, запоминание десяти слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов и др.);

  • исследование ассоциативной сферы (ответные ассоциации, свободные ассоциации, тематические ассоциации, пиктограмма и др.);

  • исследование мыслительной деятельности (исключение предметов, исключение понятий, сравнение понятий и др.);

  • исследование индивидуально-психологических особенностей (различные шкалы самооценки, например по Дембо-Рубинштейну, «Самочувствие-активность-настроение», «Подростковый диагностический опросник»; проективные тесты, например «Тематический апперцептивный тест», тесты Роршаха, Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики; личностные опросники, такие как «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела и др.).

Особую ценность с учетом возможностей топической диагностики у пациентов с ОПР приобретают данные нейропсихологического обследования.

Выяснение этиопатогенетической специфики в конкретном случае, квалификация актуального психического расстройства (ведущий синдром, сопутствующие расстройства; влияние на социальное функционирование) создают необходимые предпосылки для построения адекватной лечебно-реабилитационной программы.

Лечение пациентов с ОПР должно быть комплексным с использованием всего арсенала доступных терапевтических средств. Выбор условий лечения (например, амбулаторно, стационарно) зависит от тяжести состояния и определяется в каждом случае индивидуально.

Показания для госпитализации больного в стационар:

  • острые и подострые психозы;

  • нарушения сознания;

  • состояния психомоторного возбуждения;

  • суицидальные тенденции;

  • другие психические расстройства, не купирующиеся в амбулаторных условиях (нарушения влечений, насильственные действия, судорожные припадки).

Этиотропная терапия возможна в тех случаях, когда известна этиология заболевания (ЧМТ, нейроинфекция и др.). Используют антибиотики, противовирусные, гормональные препараты. Патогенетическая терапия воздействует на механизмы развития болезненного процесса и включает дегидратацию, детоксикацию, нормализацию мозговой гемодинамики и метаболизма. Симптоматическая терапия, в том числе психотропными средствами, направлена на устранение имеющейся психопатологической симптоматики. Используют весь спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, противоэпилептические средства) с учетом синдромальной структуры расстройства, остроты болезненного состояния, реактивности больного.

1. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях (на рус. яз.). Берлин, 1926. С. 13.
2. Взаимовлияние психиатрии и литературы имеет и другое значение. Психопатологические проявления у героев литературных произведений и действительно существовавших исторических персонажей привлекали внимание психиатров, которые анализировали их жизнь и деятельность с точки зрения психопатологии.
3. Е. Блейлер, предложивший в 1911 г. термин «шизофрения», дал ему следующее определение: «Шизофрения - психоз, характеризующийся психическим распадом (амбивалентность мышления и чувств, парадоксальные формы поведения), утратой контакта с действительностью (уход в себя, отсутствие интересов, апатия, инертность, иногда бред) и эндокринными, симптоматическими и метаболическими нарушениями». (Цит. по: Гаррабе Ж. История шизофрении: пер. на рус. яз. СПб., 2002. С. 275). При этом, исходя из существовавшего понятия о деменции прекокс, он осторожно озаглавил свою знаменитую книгу, изданную в 1911 г.: «Деменция прекокс, или Группа шизофрении». Это перекликается с современными подходами к пониманию болезней «шизофренического спектра».
4. Известный швейцарский профессор Норман Сарториус на расширенном заседании Российского общества психиатров, состоявшемся в Санкт-Петербурге в октябре 2008 г., назвал 67 форм депрессии, описанных психиатрами в разных странах.
5. Это относится не только к оценке психофармакотерапевтического действия, но и к психотерапии и другим средствам и методам лечения психически больных.
6. Еще в начале XX в. в ходе дискуссии по вопросам диагностики психических заболеваний отмечалось, что «…​чем основательнее мы знакомимся с болезнями, тем более убеждаемся в том, что типическая картина болезни, которая вела к выделению данной нозологической группы, встречается много реже, чем нетипическая». (М.Б. Кроль. Цит. по: Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1968. С. 68.) В значительной мере это относится и к оценке индивидуального действия психофармакологических препаратов.
7. Цит. по: Колупаев Г.П. Очерки истории отечественной общей и военной психиатрии. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. 453 с.
8. Колупаев Г.П. Военная психиатрия в России // Актуальные вопросы военной психиатрии. М., 1998. С. 9-14.
9. Приказ №1069 от 28.06.1919 г. // Сб. приказов РВСР. 1919.
10. Морозов П.В. 200 лет психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2008. Т. 10. № 5. С. 4.
11. Научные достижения в психиатрии, как и в других областях клинической медицины, - опора, а рычаг - организация помощи. Единство «рычага» и «опоры» характерно для деятельности всех известных психиатров прошлого. Это подтверждает народная мудрость: «Мастер - тот, кто знает и делает».
12. Сравнивать современное состояние психиатрической помощи с тем, что было, и видеть при этом значительные успехи можно. Но существует и другое сравнение: с тем, что должно быть. В этом случае высокие оценки оказываются неуместными, что позволяет сформировать требования к дальнейшему развитию психиатрии и реализовывать пути его осуществления. В начале XXI в. они реализуются далеко не везде, хотя уже начали появляться современные психиатрические больницы (в Уфе, Чите, Тамбове, Орехово-Зуеве в Московской области, Краснодаре), многие психиатрические учреждения оснащаются современным диагностическим оборудованием, внедряются новые организационные подходы к обслуживанию больных.
13. Термин «парадигма» широко используется для определения системной совокупности знаний, вносящих в науку новые идеи (см.: Кун Т. Структура научных революций. М.: Прогресс, 1977). В этом большую роль могут играть открывшиеся в последние годы возможности прямого неинвазивного наблюдения функционирования «живого мозга» и информационно-компьютерный прорыв в средствах познания нейрофизиологических процессов в норме и при психических расстройствах.
14. Пограничные психические расстройства в современном понимании - это группа непсихотических психических расстройств, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от психотических нарушений. Они включают главным образом невротические и соматоформные расстройства (по МКБ-10 в основном составляющие рубрику F-4), а также личностные (психопатические) нарушения. В западных странах используют понятия borderline states и borderland of insanity (пограничная область безумия), обозначающие более узкую группу «пограничных личностей» (см.: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия: Руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. 504 с.). Входящие в число пограничных состояний в качестве основной группы расстройств неврозы, хотя в реальной практике существуют и являются наиболее частым выражением психической дезадаптации больных и проявлением их неблагополучия в различных стрессовых состояниях, в современной классификационной номенклатуре в виде чистых неврозов отсутствуют. В качестве отдельных расстройств они оцениваются в рамках различных групп болезненных нарушений.
15. Перечисленные направления и сложности развития психиатрии в России в начале XXI в. в значительной степени характерны и для других стран. Австрийский профессор Heinz Katschnig выделяет 6 ключевых проблем, актуальных для современной психиатрии: 1) сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации психических расстройств; 2) недоверие к результатам клинических исследований; 3) отсутствие единой и четкой теоретической базы психиатрии; 4) «вмешательство» в психиатрию других специальностей; 5) критика психиатров со стороны пациентов и их родственников; 6) снижение престижа психиатрии как области научных исследований (см. материалы форума «Являются ли психиатры вымирающим видом», опубликованные в: World Psychiatry. 2008. Vol. 9. N 1. Р. 21-28; реферат указанного форума опубликован в журнале «Социальная и клиническая психиатрия». 2010. № 2. С. 108-111).
16. Общемедицинское законодательство будет в дальнейшем именоваться также «законодательством о здравоохранении», а законодательные акты, посвященные исключительно психиатрии, - «психиатрическим законодательством».
17. Указанные стандарты закреплены в ряде международных документов, в числе которых следует упомянуть: 1. Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи. Приняты Генеральной Ассамблеей ООН 12 февраля 1992 г. по докладу Третьего комитета (А/46/721). Резолюция 46/119. 2. Рекомендацию (2004) 10 Комитета министров Совета Европы, касающуюся защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, от 22 сентября 2004 г. 3. Постановления Европейского суда по правам человека: от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против России» (жалоба № 58973/00); от 4 марта 2010 г. «Штукатуров против России» (жалоба № 44009/05); от 16.01.2014 г. «Щиборщ и Кузьмина против России» (жалоба № 5269/08) и др.
18. Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК РФ.
19. Федеральный закон от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ внес в действующее российское законодательство существенные терминологические изменения. В частности, «психиатрический стационар» стал именоваться «медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях». Однако для краткости здесь и далее будет употребляться прежнее наименование - «психиатрический стационар».
20. Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции.
21. Полностью соответствует порядку, предусмотренному ч. 2 и 3 ст. 4 этого же закона.
22. Подробнее об этом порядке будет сказано ниже.
23. Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются. Например, областной департамент здравоохранения, которому подчинена ПБ.
24. В самом законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в законе о психиатрической помощи необходимо прямо указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действиями (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).
25. Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь предварительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или отвергаться.
26. Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непосредственно в ПБ.
27. РФ названные документы Совета Европы не ратифицировала. Этот вопрос требует особого обсуждения, однако морально-регулятивная роль подобных документов Совета Европы должна учитываться и отечественными учеными, проводящими биомедицинские исследования, и врачами-трансплантологами, и, конечно, психиатрами.
28. Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment. (URL: https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc)
29. Вопрос о разработке, в частности, этического кодекса врача-генетика в литературе пока только обсуждается (Иванюшкин А.Я. и др., 2013).
30. В 2005 г. в ВПА была создана секция по проблеме стигматизации психически больных.
31. В Средние века проказа сначала была символически-культурной реальностью и только затем - медицинской. Проказа как стигма может считаться стигмой по преимуществу, так как эта болезнь зачастую вела к сильнейшему обезображиванию человеческого облика. В средневековом обществе прокаженные были неким «иным миром», заключающим и гнев, и милость божью. Проказа здесь играла роль своеобразного моста между горним и дольним мирами, проложенного в зримом социальном пространстве.
32. Рекомендация Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами. (URL: http://npar.ru/rekomendaciya-soveta-evropy-otnositelno-zashhity-prav-cheloveka-i-dostoinstva-lic-s-psixicheskimi-rasstrojstvami/).
33. Среди них было 10 университетских профессоров, в том числе Курт Шнайдер (после войны покончивший жизнь самоубийством).
34. В литературе по биоэтике неоднократно подчеркивалась спорность применения к такой практике термина «эвтаназия». Как известно, философ Ф. Бэкон, создавший термин «эвтаназия» в начале XVII в., имел в виду «хорошую смерть» как облегчение средствами медицины страданий умирающего человека.
35. В российском законодательстве такая редакция этико-правовой нормы врачебной тайны была закреплена спустя несколько десятилетий (Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
36. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 г. № 566Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».
37. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
38. В 2017 г. больница была закрыта.
39. DSM - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
40. Ныне действующая «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» утверждена приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
41. Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утв. приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
42. См.: Федеральный закон от 07.05.2009 г. № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением».
43. Приказ Министра обороны Российской Федерации от 04.08.2014 г. № 534 «О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800».
44. Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974. С. 3.
45. Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. М.: Биомедгиз, 1936. С. 10.
46. Там же.
47. На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, состоявшемся в ноябре 1923 г., в докладе П.М. Зиновьева был представлен проект организации первого не-вропсихиатрического диспансера в Москве.
48. См. серию работ, выполненных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной медицины им. В.П. Сербского: Павлова М.С., Фролова А.А. и др. Психосоциальный стресс и психогенные расстройства. М.; Хабаровск, 2001; Пограничная психиатрия. М., 2001; Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000 и другие публикации, а также работы сотрудников Центра им. В.П. Сербского - акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.
49. И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
50. Катамнестические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что при РЛ некоторых типов возможна достаточно полная компенсация патохарактерологических черт, определяемая как депсихопатизация или ремиссия. Такая возможность рассматривается при аномалиях драматического кластера, в частности при диссоциальном, а также при некоторых других РЛ.
51. В литературе приводятся данные о еще более широких границах подобных вариаций, но уже в отношении отдельных типов РЛ, в частности нарциссического: 0,4 против 5,7%.
52. Проблема шизотипического РЛ, берущая начало от концепции латентной шизофрении E. Bleuler, тесно смыкается с дискуссией о границах шизофрении и выделении за пределами прогредиентного процесса группы эндогенных заболеваний (расстройства шизофренического спектра), продолжающейся, по существу, до настоящего времени.
53. Приводимые показатели утверждены Министерством здравоохранения РФ (Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств: Клиническое руководство / Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. М., 1999. С. 155).
54. Следует отметить, что некоторые хромосомные аберрации могут наследоваться, в частности трисомия 21 с транслокацией, что делает относительным подразделение форм психического недоразвития на хромосомные и наследственные. Иногда обе группы заболеваний обозначают как наследственно обусловленные формы умственной отсталости.
55. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: АДИС, 1994. С. 225.
56. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Доступно по: http:// www.rg.ru/2013/04/25/medosmotr-dok.html
57. Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам, оказавшим большую помощь в написании этой главы: Холявину А.И., д.м.н., зав. лабораторией стереотаксических методов ИМЧ РАН; Медведеву С.В., чл.-кор. РАН, д.б.н., проф., директору ИМЧ РАН; Второву А.В., зав. отделением нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Катышеву С.А., врачу-нейрохирургу отделения нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Стерлико-вой Н.В., зав. отделением нейрохирургии ИМЧ РАН.