avatar

Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627

Аннотация

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

Второе издание национального руководства "Психиатрия" содержит современную и актуальную информацию об организации психиатрической помощи, о методах диагностики и лечения психически больных. Отдельный раздел посвящён описанию основных психических болезней в соответствии с МКБ-10.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие известные специалисты-психиатры. Все рекомендации по диагностике и лечению прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено психиатрам, клиническим психологам, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений.

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, они рекомендуют уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

26.9.2. Психофармакотерапия расстройств аутистического спектра

В связи с совершенствованием психиатрической помощи, расширением спектра показаний при назначении психотропных средств, появлением новых лекарственных форм, особенностями лекарственного патоморфоза, влиянием возрастного фактора на результаты терапии особую актуальность приобретают вопросы фармакотерапии РАС (Башина В.М., Симашкова Н.В., 1999; Симашкова Н.В., 2006, 2011, 2012, 2013, 2016; Gillberg C., 2004, 2008; Ремшмидт Х., 2003; Meyer-Lindenberg А., 2011; и др.). Раннее начало медикаментозной терапии имеет значение как прогностический благоприятный фактор. Это обусловлено закономерностями развития головного мозга, положительными тенденциями онтогенеза при остановке активного течения болезни. В каждом случае перед назначением медикаментозной терапии требуется проведение детальной диагностики и тщательного выбора между желательным эффектом и нежелательными побочными действиями. Выбор препарата проводится с учетом психопатологической структуры расстройства, наличия или отсутствия сопутствующих психологических, неврологических и соматических нарушений.

Существует корреляция между возрастом начала лечебно-коррекционных воздействий и клинико-социальным прогнозом для больных аутизмом. Лечение проводится с учетом психопатологической структуры обострения болезни, которая определяет выбор психотропных средств, а также с учетом особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или присоединение других методов лечения. Выбор конкретного препарата осуществляют с учетом спектра психотропной активности антипсихотика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к применению и возможных лекарственных взаимодействий. Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика определяются характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного. Следует избегать полипрагмазии. Эффективность проводимой терапии оценивается на основании положительной динамики клинических проявлений. Основными показателями являются быстрота развития и стойкость эффекта, а также безопасность терапии.

В данной главе приведена 4-уровневая система оценки доказательности, согласно иерархии достоверности научных данных (при этом следует иметь в виду, что невысокий уровень доказательности не всегда свидетельствует о ненадежности данных).

  1. Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению, которые получены на основании одного, хорошо спланированного или нескольких рандомизированных клинических исследований либо большого систематического обзора (метаанализа) рандомизированных клинических исследований.

  2. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предположение.
    Доказательства получены на основании по крайней мере одного контролируемого исследования или систематического обзора когортных исследований или рандомизированных клинических исследований.

  3. Доказательства из неконтролируемых исследований или описание случаев/ мнений экспертов.

    • С1. Неконтролируемые исследования.

    • С2. Описания случаев.

    • С3. Мнение экспертов или клинический опыт.

  4. Неоднородные результаты. Положительные рандомизированные клинические исследования составляют примерно равное количество исследований с отрицательным результатом.

  5. Отрицательные доказательства. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или метода лечения в определенной ситуации.

  6. Недостаточно доказательств.

В острых состояниях с преобладанием неспецифических аутистических проявлений (таких как фобии, тревога, психомоторное возбуждение, агрессивность) следует прибегать к назначению нейролептиков с седативным компонентом действия (хлорпромазина, левомепромазина, хлорпротиксена, алимемазина, перициазина и др.), в том числе парентерально (уровень доказательности В).

Дезингибирующие антипсихотики (сульпирид) назначают с учетом растормаживающего, активирующего действия (уровень доказательности В).

Для улучшения когнитивных функций рекомендуется использовать как типичные (трифлуоперазин, перфеназин) (уровень доказательности В), так и атипичные (рисперидон, клозапин) нейролептики (уровень доказательности В).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Есть точные данные о механизмах действия препаратов. Важной задачей врачей-психиатров детских и подростковых, занимающихся аутистическими расстройствами, является распространение этих знаний как среди врачей, так и среди других специалистов смежного профиля, а также среди родителей. Стойкое предубеждение против медикаментозного лечения не способствует улучшению состояния пациентов, страдающих аутизмом. Антипсихотические препараты неодинаково связываются с D2-рецепторами в разных структурах мозга. Одни вещества обладают сильным сродством и блокируют рецепторы на длительное время, другие, напротив, быстро высвобождаются из мест связывания. Если это происходит на уровне нигростриарной области и блокада D2-рецепторов не превышает 70%, то экстрапирамидные побочные эффекты (паркинсонизм, дистония, акатизия) либо не развиваются, либо выражены незначительно. Антипсихотики, обладающие антихолинергической активностью, реже вызывают ЭПС, поскольку холинергическая и дофаминергическая системы находятся в реципрокных отношениях, и блокада мускариновых рецепторов 1-го типа приводит к активизации дофаминергической передачи. На том же механизме действия основана способность центральных антихолинергических препаратов (тригексифенидила, биперидена) корригировать нейролептические экстрапирамидные нарушения. Некоторые препараты в зависимости от применяемой дозы способны блокировать пресинаптические D2/D3-рецепторы и парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу, в том числе на корковом уровне (сульпирид). В клинической практике это может проявляться в виде дезингибирующего или активирующего эффекта.

Атипичные антипсихотики (нейролептики 2-го типа) могут также блокировать серотониновые 5HT2-рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных с аутистическими расстройствами, поскольку серотониновые рецепторы 2-го типа расположены преимущественно в коре головного мозга (особенно во фронтальных областях) и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи. Назначение типичных нейролептиков (трифлуоперазина, перициазина, галоперидола) при лечении РАС в детском возрасте требует обязательного одновременного введения центральных антихолинергических препаратов (тригексифенидила, биперидена) - согласно инструкции по применению препарата.

В настоящее время имеются существенные возрастные ограничения при назначении нейролептиков. Учитывая постоянную работу различных структур по внедрению современных препаратов в детскую психиатрическую практику, возрастные ограничения на успешно применяемые лекарственные средства у взрослых постепенно снимаются. При выборе препарата следует также руководствоваться перечнем лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации, и инструкциями по применению лекарственных препаратов. Для лечения психотических форм РАС применяются нейролептики следующих групп:

  • фенотиазины и другие трициклические производные:

    • алифатические (алимемазин, промазин, хлорпромазин);

    • пиперидиновые (перициазин, пипотиазин, тиоридазин);

    • пиперазиновые (перфеназин, тиопроперазин®, трифлуоперазин);

  • тиоксантены (флупентиксол, хлорпротиксен);

  • бутирофеноны (галоперидол);

  • замещенные бензамиды (сульпирид, тиаприд);

  • производные дибензодиазепина (клозапин);

  • производные бензизоксазола (рисперидон, палиперидон). Алифатические фенотиазины обладают сильной адренолитической и холинолитической активностью, что клинически проявляется выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему. Пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны обладают слабыми адренолитическими и холинолитическими, но сильными дофаминоблокирующими свойствами, т.е. наиболее выраженным глобальным антипсихотическим действием и значительными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами. Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантены и бензамиды занимают промежуточное положение и обладают преимущественно средним антипсихотическим действием и умеренно или слабовыраженными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными явлениями. Отдельную группу составляют атипичные антипсихотики (рисперидон, клозапин), которые обладают достаточно выраженным общим антипсихотическим действием и дозозависимыми экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами, что требует одновременного введения центральных антихолинергических препаратов.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ АНТИПСИХОТИКИ И ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА У БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

При выборе препарата следует руководствоваться списком зарегистрированных ЛС, разрешенных к применению у детей (нейролептики, антихолинергические средства) (табл. 26.1, 26.2).

Таблица 26.1. Наиболее часто применяемые нейролептики у больных расстройствами аутистического спектра

Международное непатентованное наименование Возраст разрешенного применения

Алимемазин, таблетки

С 7 лет

Галоперидол, капли

С 3 лет

Галоперидол, таблетки

С 3 лет

Клозапин, таблетки

С 5 лет

Левомепромазин, таблетки

С 12 лет

Перициазин, капсулы

С 10 лет, с осторожностью

Перициазин, капли

С 3 лет

Перфеназин

Старше 12 лет

Рисперидон, раствор для приема внутрь

С 15 лет

Рисперидон, таблетки

С 15 лет

Палиперидон, таблетки

С 12 лет

Трифлуоперазин

Старше 3 лет, с осторожностью

Хлорпромазин, таблетки, драже

С 5 лет

Хлорпромазин, раствор

С 3 лет

Таблица 26.2. Антихолинергические средства, разрешенные к применению в России в детском возрасте

Международное непатентованное название Возраст разрешенного применения

Бипериден, таблетки

С 3 лет

Бипериден, раствор для инъекций

С 1 года

Тригексифенидил, таблетки

Детский возраст после 12 лет

При наличии в структуре аутистического психоза выраженного депрессивного аффекта обоснованно присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически измененного аффекта; при этом следует учитывать возможность обострения других продуктивных расстройств при применении серотонинергических средств, поэтому предпочтительно применение антидепрессантов с седативным компонентом действия (табл. 26.3, 26.4).

Таблица 26.3. Наиболее часто применяемые антидепрессанты у больных расстройствами аутистического спектра

Международное непатентованное наименование Возраст разрешенного применения

Амитриптилин

С 6 лет

Сертралин

С 6 лет

Таблица 26.4. Наиболее часто применяемые ноотропы у больных расстройствами аутистического спектра

Генерическое (международное) Возраст разрешенного применения

Полипептиды коры головного мозга скота (Кортексин♠)

С рождения

Гопантеновая кислота

С рождения

Глицин

С рождения

Гексобендин + этамиван + этофиллин

С 3 лет

Левокарнитин, 30% раствор

С 1 года

Основное внимание уделяется нейропептидам [полипептидам коры головного мозга скота (Кортексину ♠), Церебролизину♠, Актовегину♠ и их аналогам (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролину 0,1; 0,05%)], активирующим метаболические и регенеративные процессы в организме. Введенный в стандарты лечения РАС с 2015 г. Кортексин♠ (уровень доказательности В) является оригинальным полипептиным препаратом, применяется в комплексной терапии цереброваскулярных заболеваний, когнитивных нарушений (расстройства памяти и мышления), астенических состояний (надсегментарные вегетативные расстройства), сниженной способности к обучению, задержки психомоторного и речевого развития у детей и др. Кортексин♠ оказывает ноотропное, нейропротекторное, антиоксидантное и тканеспецифическое действие, проникая через гематоэнцефалический барьер непосредственно к нервным клеткам. Препарат устраняет дисбаланс тормозных и возбуждающих аминокислот, обладает противосудорожным свойством, улучшает когнитивные функции, концентрацию внимания, кратковременную память, способность к обучению, ускоряет восстановление функций головного мозга после стрессовых воздействий, регулирует уровень нейромедиаторов, не оказывая избыточного активизирующего влияния.

Уникальный механизм действия препарата позволяет сохранять длительный эффект после короткого (10-дневного) курса терапии. Кортексин♠ выпускается в форме лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного введения в двух дозировках: Кортексин♠ 10 мг и Кортексин® для детей♠ 5 мг.

Гопантеновая кислота введена в стандарты терапии больных РАС для восстановления когнитивных функций у пациентов. Гопантеновая кислота (Пантогам♠) обладает нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами. Повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсичных веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, обладает противо-судорожным действием, снижает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения. Использование гопантеновой кислоты (Пантогама♠) у детей младшего дошкольного возраста способствует ускорению психического развития детей за счет не только улучшения интеллектуальных предпосылок, но и стимуляции собственно аналитико-синтетической и психомоторной деятельности. Гопантеновую кислоту (Пантогам♠) назначают в суточной дозе 30-50 мг/кг в течение 2 мес в режиме монотерапии в 2 приема - утром (после завтрака) и днем (после дневного сна и полдника). Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов проводилось постепенное наращивание дозы в первые 7-10 дней приема (уровень доказательности В).

Среди препаратов с энерготропно-метаболическим, модулирующим метаболическим механизмом действия основное внимание уделяется левокарнитину (Элькару♠) в связи с его энерготропным действием, анаболическим, участием в детоксикации ряда продуктов обмена. При включении в терапию левокарнитина (Элькара♠) без изменения предшествующей терапии отмечено существенное улучшение по шкале оценки тяжести аутизма (по шкале CARS), улучшались когнитивные функции (по шкале PEP). При введении левокарнитина (Элькара♠) в возрастных среднетерапевтических дозировках достаточно быстро уменьшалась выраженность неврозоподобных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств, стереотипий и аффективных всплесков, что способствовало улучшению адаптации, социализации ребенка с РАС, повышению качества жизни пациентов и их семей (уровень доказательности В).

В последние годы в Европе и в России применяют глутаматергический препарат мемантин (патогенетически обоснованная каузальная терапия РАС). Назначают его в утренние часы в дозе не более 2,5 мг/сут (курсами по 3-5 мес).

Могут быть использованы ЛС других групп. В частности антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (Тенотен детский♠) с оригинальным механизмом действия относятся к группе анксиолитиков и ноотропов. Антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (Тенотен♠) показаны при наличии в клинической картине легких или умеренно выраженных тревожных, тревожно-фобических расстройств, нарушениях поведения по гипердинамическому типу, нарушениях социализации, коммуникации, когнитивном снижении. Схема приема Тенотена♠ - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 мес (при необходимости продлевают до 6 мес). В отличие от транквилизаторов бензодиазепиновой группы, у которых имеются достаточно выраженные побочные действия (дневная седация, миорелаксация, снижение скорости психических реакций) и опасность возникновения зависимости и синдрома отмены, Тенотен детский♠ лишен подобных нежелательных эффектов. Он одновременно обладает достаточно выраженным ноотропным и иммунотропным действием (релиз-активная форма антител к мозгоспецифическому белку S-100 - РА-АТ S-100). Белок S-100 повышен при расстройствах аутистического спектра, органическом поражении ЦНС, аффективных расстройствах, БА (уровень доказательности С).

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Фармакотерапия РАС должна быть дифференцированной, динамичной и максимально персонифицированной. Выбор препаратов, тактика терапии должны исходить из соотнесения доказательных данных, здравого клинического смысла, принципов индивидуальной необходимости и разумной достаточности. Успех терапии определяется ее комплексностью, сочетанием ПФТ, психосоциальных вмешательств и психотерапии.

Фармакотерапия больных психотическими формами аутизма. Больным психотическими формами РАС (ИП, эндогенным АДП) назначают комплексное лечение нейролептиками (типичными, реже атипичными), ноотропами, Тенотеном детским♠. Препараты с ноотропной активностью назначают для преодоления «нажитой» задержки в развитии и улучшения социализации.

Фармакотерапия больных СК. У больных СК применяется комплексное лечение малыми дозами рисперидона (средняя суточная доза - 1 мг) с курсовым применением ноотропов, что обусловлено наличием выраженного когнитивного дефицита при данном типе аутизма.

Фармакотерапия больных СР и УМО с аутистическими чертами. Терапия СР и АА при УМО включает использование нейропептидов, аминокислот, собственно ноотропов, левокартина, Тенотена♠. Лечение нейролептиками малоэффективно, в тяжелых случаях противопоказано.

Фармакотерапия больных СА. При СА с фазными аффективными нарушениями, маскированными психопатоподобными, обсессивно-компульсивными симптомами вводят антидепрессанты, Тенотен детский♠.

Ошибки и необоснованные назначения. Наиболее частой ошибкой при лечении РАС является назначение исключительно нейрометаболической терапии ноотропами детям и подросткам с РАС, что может вызвать побочные и парадоксальные эффекты с углублением неспецифической продуктивной симптоматики. С осторожностью следует относиться к назначению препаратов с психостимулирующей активностью.

1. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях (на рус. яз.). Берлин, 1926. С. 13.
2. Взаимовлияние психиатрии и литературы имеет и другое значение. Психопатологические проявления у героев литературных произведений и действительно существовавших исторических персонажей привлекали внимание психиатров, которые анализировали их жизнь и деятельность с точки зрения психопатологии.
3. Е. Блейлер, предложивший в 1911 г. термин «шизофрения», дал ему следующее определение: «Шизофрения - психоз, характеризующийся психическим распадом (амбивалентность мышления и чувств, парадоксальные формы поведения), утратой контакта с действительностью (уход в себя, отсутствие интересов, апатия, инертность, иногда бред) и эндокринными, симптоматическими и метаболическими нарушениями». (Цит. по: Гаррабе Ж. История шизофрении: пер. на рус. яз. СПб., 2002. С. 275). При этом, исходя из существовавшего понятия о деменции прекокс, он осторожно озаглавил свою знаменитую книгу, изданную в 1911 г.: «Деменция прекокс, или Группа шизофрении». Это перекликается с современными подходами к пониманию болезней «шизофренического спектра».
4. Известный швейцарский профессор Норман Сарториус на расширенном заседании Российского общества психиатров, состоявшемся в Санкт-Петербурге в октябре 2008 г., назвал 67 форм депрессии, описанных психиатрами в разных странах.
5. Это относится не только к оценке психофармакотерапевтического действия, но и к психотерапии и другим средствам и методам лечения психически больных.
6. Еще в начале XX в. в ходе дискуссии по вопросам диагностики психических заболеваний отмечалось, что «…​чем основательнее мы знакомимся с болезнями, тем более убеждаемся в том, что типическая картина болезни, которая вела к выделению данной нозологической группы, встречается много реже, чем нетипическая». (М.Б. Кроль. Цит. по: Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1968. С. 68.) В значительной мере это относится и к оценке индивидуального действия психофармакологических препаратов.
7. Цит. по: Колупаев Г.П. Очерки истории отечественной общей и военной психиатрии. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. 453 с.
8. Колупаев Г.П. Военная психиатрия в России // Актуальные вопросы военной психиатрии. М., 1998. С. 9-14.
9. Приказ №1069 от 28.06.1919 г. // Сб. приказов РВСР. 1919.
10. Морозов П.В. 200 лет психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2008. Т. 10. № 5. С. 4.
11. Научные достижения в психиатрии, как и в других областях клинической медицины, - опора, а рычаг - организация помощи. Единство «рычага» и «опоры» характерно для деятельности всех известных психиатров прошлого. Это подтверждает народная мудрость: «Мастер - тот, кто знает и делает».
12. Сравнивать современное состояние психиатрической помощи с тем, что было, и видеть при этом значительные успехи можно. Но существует и другое сравнение: с тем, что должно быть. В этом случае высокие оценки оказываются неуместными, что позволяет сформировать требования к дальнейшему развитию психиатрии и реализовывать пути его осуществления. В начале XXI в. они реализуются далеко не везде, хотя уже начали появляться современные психиатрические больницы (в Уфе, Чите, Тамбове, Орехово-Зуеве в Московской области, Краснодаре), многие психиатрические учреждения оснащаются современным диагностическим оборудованием, внедряются новые организационные подходы к обслуживанию больных.
13. Термин «парадигма» широко используется для определения системной совокупности знаний, вносящих в науку новые идеи (см.: Кун Т. Структура научных революций. М.: Прогресс, 1977). В этом большую роль могут играть открывшиеся в последние годы возможности прямого неинвазивного наблюдения функционирования «живого мозга» и информационно-компьютерный прорыв в средствах познания нейрофизиологических процессов в норме и при психических расстройствах.
14. Пограничные психические расстройства в современном понимании - это группа непсихотических психических расстройств, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от психотических нарушений. Они включают главным образом невротические и соматоформные расстройства (по МКБ-10 в основном составляющие рубрику F-4), а также личностные (психопатические) нарушения. В западных странах используют понятия borderline states и borderland of insanity (пограничная область безумия), обозначающие более узкую группу «пограничных личностей» (см.: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия: Руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. 504 с.). Входящие в число пограничных состояний в качестве основной группы расстройств неврозы, хотя в реальной практике существуют и являются наиболее частым выражением психической дезадаптации больных и проявлением их неблагополучия в различных стрессовых состояниях, в современной классификационной номенклатуре в виде чистых неврозов отсутствуют. В качестве отдельных расстройств они оцениваются в рамках различных групп болезненных нарушений.
15. Перечисленные направления и сложности развития психиатрии в России в начале XXI в. в значительной степени характерны и для других стран. Австрийский профессор Heinz Katschnig выделяет 6 ключевых проблем, актуальных для современной психиатрии: 1) сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации психических расстройств; 2) недоверие к результатам клинических исследований; 3) отсутствие единой и четкой теоретической базы психиатрии; 4) «вмешательство» в психиатрию других специальностей; 5) критика психиатров со стороны пациентов и их родственников; 6) снижение престижа психиатрии как области научных исследований (см. материалы форума «Являются ли психиатры вымирающим видом», опубликованные в: World Psychiatry. 2008. Vol. 9. N 1. Р. 21-28; реферат указанного форума опубликован в журнале «Социальная и клиническая психиатрия». 2010. № 2. С. 108-111).
16. Общемедицинское законодательство будет в дальнейшем именоваться также «законодательством о здравоохранении», а законодательные акты, посвященные исключительно психиатрии, - «психиатрическим законодательством».
17. Указанные стандарты закреплены в ряде международных документов, в числе которых следует упомянуть: 1. Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи. Приняты Генеральной Ассамблеей ООН 12 февраля 1992 г. по докладу Третьего комитета (А/46/721). Резолюция 46/119. 2. Рекомендацию (2004) 10 Комитета министров Совета Европы, касающуюся защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, от 22 сентября 2004 г. 3. Постановления Европейского суда по правам человека: от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против России» (жалоба № 58973/00); от 4 марта 2010 г. «Штукатуров против России» (жалоба № 44009/05); от 16.01.2014 г. «Щиборщ и Кузьмина против России» (жалоба № 5269/08) и др.
18. Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК РФ.
19. Федеральный закон от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ внес в действующее российское законодательство существенные терминологические изменения. В частности, «психиатрический стационар» стал именоваться «медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях». Однако для краткости здесь и далее будет употребляться прежнее наименование - «психиатрический стационар».
20. Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции.
21. Полностью соответствует порядку, предусмотренному ч. 2 и 3 ст. 4 этого же закона.
22. Подробнее об этом порядке будет сказано ниже.
23. Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются. Например, областной департамент здравоохранения, которому подчинена ПБ.
24. В самом законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в законе о психиатрической помощи необходимо прямо указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действиями (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).
25. Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь предварительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или отвергаться.
26. Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непосредственно в ПБ.
27. РФ названные документы Совета Европы не ратифицировала. Этот вопрос требует особого обсуждения, однако морально-регулятивная роль подобных документов Совета Европы должна учитываться и отечественными учеными, проводящими биомедицинские исследования, и врачами-трансплантологами, и, конечно, психиатрами.
28. Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment. (URL: https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc)
29. Вопрос о разработке, в частности, этического кодекса врача-генетика в литературе пока только обсуждается (Иванюшкин А.Я. и др., 2013).
30. В 2005 г. в ВПА была создана секция по проблеме стигматизации психически больных.
31. В Средние века проказа сначала была символически-культурной реальностью и только затем - медицинской. Проказа как стигма может считаться стигмой по преимуществу, так как эта болезнь зачастую вела к сильнейшему обезображиванию человеческого облика. В средневековом обществе прокаженные были неким «иным миром», заключающим и гнев, и милость божью. Проказа здесь играла роль своеобразного моста между горним и дольним мирами, проложенного в зримом социальном пространстве.
32. Рекомендация Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами. (URL: http://npar.ru/rekomendaciya-soveta-evropy-otnositelno-zashhity-prav-cheloveka-i-dostoinstva-lic-s-psixicheskimi-rasstrojstvami/).
33. Среди них было 10 университетских профессоров, в том числе Курт Шнайдер (после войны покончивший жизнь самоубийством).
34. В литературе по биоэтике неоднократно подчеркивалась спорность применения к такой практике термина «эвтаназия». Как известно, философ Ф. Бэкон, создавший термин «эвтаназия» в начале XVII в., имел в виду «хорошую смерть» как облегчение средствами медицины страданий умирающего человека.
35. В российском законодательстве такая редакция этико-правовой нормы врачебной тайны была закреплена спустя несколько десятилетий (Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
36. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 г. № 566Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».
37. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
38. В 2017 г. больница была закрыта.
39. DSM - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
40. Ныне действующая «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» утверждена приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
41. Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утв. приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
42. См.: Федеральный закон от 07.05.2009 г. № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением».
43. Приказ Министра обороны Российской Федерации от 04.08.2014 г. № 534 «О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800».
44. Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974. С. 3.
45. Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. М.: Биомедгиз, 1936. С. 10.
46. Там же.
47. На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, состоявшемся в ноябре 1923 г., в докладе П.М. Зиновьева был представлен проект организации первого не-вропсихиатрического диспансера в Москве.
48. См. серию работ, выполненных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной медицины им. В.П. Сербского: Павлова М.С., Фролова А.А. и др. Психосоциальный стресс и психогенные расстройства. М.; Хабаровск, 2001; Пограничная психиатрия. М., 2001; Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000 и другие публикации, а также работы сотрудников Центра им. В.П. Сербского - акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.
49. И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
50. Катамнестические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что при РЛ некоторых типов возможна достаточно полная компенсация патохарактерологических черт, определяемая как депсихопатизация или ремиссия. Такая возможность рассматривается при аномалиях драматического кластера, в частности при диссоциальном, а также при некоторых других РЛ.
51. В литературе приводятся данные о еще более широких границах подобных вариаций, но уже в отношении отдельных типов РЛ, в частности нарциссического: 0,4 против 5,7%.
52. Проблема шизотипического РЛ, берущая начало от концепции латентной шизофрении E. Bleuler, тесно смыкается с дискуссией о границах шизофрении и выделении за пределами прогредиентного процесса группы эндогенных заболеваний (расстройства шизофренического спектра), продолжающейся, по существу, до настоящего времени.
53. Приводимые показатели утверждены Министерством здравоохранения РФ (Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств: Клиническое руководство / Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. М., 1999. С. 155).
54. Следует отметить, что некоторые хромосомные аберрации могут наследоваться, в частности трисомия 21 с транслокацией, что делает относительным подразделение форм психического недоразвития на хромосомные и наследственные. Иногда обе группы заболеваний обозначают как наследственно обусловленные формы умственной отсталости.
55. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: АДИС, 1994. С. 225.
56. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Доступно по: http:// www.rg.ru/2013/04/25/medosmotr-dok.html
57. Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам, оказавшим большую помощь в написании этой главы: Холявину А.И., д.м.н., зав. лабораторией стереотаксических методов ИМЧ РАН; Медведеву С.В., чл.-кор. РАН, д.б.н., проф., директору ИМЧ РАН; Второву А.В., зав. отделением нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Катышеву С.А., врачу-нейрохирургу отделения нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Стерлико-вой Н.В., зав. отделением нейрохирургии ИМЧ РАН.