avatar

Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627

Аннотация

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

Второе издание национального руководства "Психиатрия" содержит современную и актуальную информацию об организации психиатрической помощи, о методах диагностики и лечения психически больных. Отдельный раздел посвящён описанию основных психических болезней в соответствии с МКБ-10.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие известные специалисты-психиатры. Все рекомендации по диагностике и лечению прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено психиатрам, клиническим психологам, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений.

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, они рекомендуют уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

29.5.1. Фармакокинетика антидепрессантов

ТЦА и тетрациклические антидепрессанты, имея липофильные структуры, быстро и в большом количестве всасываются из тонкой кишки. При этом пик их концентрации в крови регистрируется в интервале от 2 до 8 ч после приема (для мапротилина - не ранее чем через 8 ч). Антидепрессанты той и другой фармакологической группы имеют очень высокую степень связывания с белками плазмы крови (90% и более). Метаболизм этих препаратов начинается уже при первом прохождении через печень. Поскольку интенсивность печеночного метаболизма является индивидуальным параметром, концентрации препарата в плазме крови могут различаться у отдельных больных в 300 раз. Лишь малая часть препаратов выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения препаратов, даже при однократном суточном приеме, составляет более 24 ч. Выведение этих ЛС из организма проходит две фазы: половина дозы выводится примерно через 48-72 ч, а оставшаяся часть, связанная с белками плазмы и тканями, медленно выводится в течение нескольких недель. Основными метаболическими путями ТЦА являются деметилирование, благодаря чему третичные амины превращаются во вторичные (амитриптилин метаболизируется до нортриптилина, а имипрамин - до дезипрамина); вторым важным метаболическим путем является гидроксилирование кольцевой структуры. Таким образом, в ходе метаболизма образуется ряд терапевтически активных соединений. Например, считается, что деметилированные амины обладают большей серотонинергической активностью.

Препараты из группы СИОЗС имеют, как правило, высокую степень связывания с белками плазмы крови. Так, для пароксетина, сертралина и флуоксетина установлено, что примерно только одна двенадцатая часть их общего количества находится в системном кровотоке в свободной форме. СИОЗС обладают способностью подавлять активность системы изоферментов цитохрома P450. Именно поэтому при назначении любого СИОЗС следует помнить о возможности усиления терапевтических или токсических эффектов других одновременно назначенных препаратов, метаболизируемых изоферментом цитохрома P450 2D6. Установлена большая разница в скорости метаболизма препаратов. Период полувыведения отдельных ЛС этой группы варьирует от нескольких часов до нескольких дней.

Более подробно фармакокинетические параметры антидепрессантов, применяемых в России, приведены в табл. 29.13.

Таблица 29.13. Показатели фармакокинетики антидепрессантов

ЛС Биодоступность, % Т1/2, ч Активные метаболиты Пути элиминации

ТЦА

Амитриптилин

30-60

10-26

Нортриптилин, 10-гидрок-сиамитриптилин

Почечная экскреция

Имипрамин

29-77

9-20

Дезметилимипрамин

Почечная и печеночная экскреция

Кломипрамин

50

21

N-десметилкломипрамин

Почечная и печеночная экскреция

Пипофезин

80

16

-

Почечная экскреция

Мапротилин

66-70

43-45

Дисметилмапротилин

Почечная и печеночная экскреция

СИОЗС

Флуоксетин

>60

2-9 сут

Норфлуоксетин

Почечная и печеночная экскреция

Флувоксамин

53

15-20

-

Почечная экскреция

Сертралин

?

26-104

N-десметилсертралин

Почечная и печеночная экскреция

Пароксетин

50-100

2-8

-

Почечная и печеночная экскреция

Циталопрам

80

35

-

Почечная и печеночная экскреция

Эсциталопрам

80

27-32

-

Почечная и печеночная экскреция

СИОЗСН

Венлафаксин

45

5-11

О-дезметилвенлафаксин

Почечная экскреция

Дулоксетин

32-80

12

-

Почечная экскреция

Милнаципран

85

8

-

Почечная экскреция

Обратимые ИМАО

Пирлиндол

20-30

185

-

Почечная и печеночная экскреция

Моклобемид

40-80

1-4

-

Почечная экскреция

Антидепрессанты с рецепторным механизмом действия

Миансерин

20

21-61

-

Почечная и печеночная экскреция

Миртазапин

50

20-40

-

Почечная и печеночная экскреция

Тразодон

?

3-9

М-хлорофенилпиперазин

Почечная и печеночная экскреция

Агомелатин

<5

1-2

-

Почечная экскреция

Антидепрессанты смешанного механизма действия

Вортиоксетин

75

66

-

Почечная и печеночная экскреция

В табл. 29.14 отражен диапазон терапевтических доз, рекомендуемых для применения в клинической практике.

Таблица 29.14 . Используемые дозы антидепрессантов, разрешенных к применению в России

ЛС Начальная доза Диапазон используемых доз

ТЦА

Амитриптилин

12,5-25,0 мг/сут; 20-40 мг/сут в/м, в/в; 12,5 мг/сут - при хронических болях неврогенного характера, ночном энурезе у детей старше 6 лет

12,5-25,0 мг/сут; 40-150 мг/сут в/м, в/в капельно

Имипрамин

25-50 мг/сут внутрь, в/м, в/в

75-300 мг/сут; 50-100 мг/сут в/м, в/в капельно

Кломипрамин

25 мг/сут; 25 мг/сут в/м; 50 мг/сут в/в

10-250 мг/сут; 50-150 мг/сут в/м, в/в капельно

Пипофезин

50 мг/сут

50-400 мг/сут

Мапротилин

25 мг/сут

25-150 мг/сут; 25-150 мг в/в капельно

СИОЗС

Флуоксетин

20 мг/сут

20-80 мг/сут

Флувоксамин

50 мг/сут

50-300 мг/сут

Сертралин

25 мг/сут

25-200 мг/сут

Пароксетин

10 мг/сут

10-60 мг/сут

Циталопрам

20 мг/сут

20-40 мг/сут

Эсциталопрам

5 мг/сут

5-20 мг/сут

СИОЗСН

Венлафаксин

75 мг/сут

75-375 мг/сут

Дулоксетин

60 мг/сут

60-120 мг/сут

Милнаципран

100 мг/сут

100-200 мг/сут

Обратимые ИМАО

Пирлиндол

50 мг/сут

50-400 мг/сут

Моклобемид

300 мг/сут

300-600 мг/сут

Антидепрессанты с рецепторным механизмом действия

Миансерин

30 мг/сут

30-90 мг/сут

Миртазапин

15 мг/сут

15-45 мг/сут

Тразодон

50 мг/сут

50-600 мг/сут

Агомелатин

25 мг/сут

25-50 мг/сут

Антидепрессанты смешанного механизма действия

Вортиоксетин

10 мг/сут

20 мг/сут

Показания к применению антидепрессантов

Антидепрессанты эффективны:

  • при депрессивном эпизоде и рекуррентном депрессивном расстройстве (в том числе при депрессии с психотическими симптомами в комбинации с антипсихотическими препаратами);

  • профилактике рецидивов РДР;

  • атипичной депрессии (СИОЗС или ИМАО);

  • депрессивной фазе БАР (в сочетании с нормотимиками);

  • паническом расстройстве (пароксетин, сертралин);

  • социальной фобии (пароксетин, моклобемид);

  • булимии (флуоксетин);

  • невропатическом болевом синдроме (ТЦА, дулоксетин, венлафаксин, СИОЗС; минасеринρ);

  • энурезе (лучше всех изучен эффект имипрамина);

  • обсессивно-компульсивном расстройстве (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, кломипрамин);

  • генерализованном тревожном расстройстве (пароксетин, эсциталопрам, сертралин, дулоксетин, венлафаксин);

  • предменструальном дисфорическом расстройстве (флуоксетин);

  • посттравматическом стрессовом расстройстве (сертралин);

  • дистимии (ТЦА и СИОЗС);

  • послеродовой депрессии (флуоксетин и сертралин);

  • хроническом болевом синдроме (ТЦА, дулоксетин).

1. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях (на рус. яз.). Берлин, 1926. С. 13.
2. Взаимовлияние психиатрии и литературы имеет и другое значение. Психопатологические проявления у героев литературных произведений и действительно существовавших исторических персонажей привлекали внимание психиатров, которые анализировали их жизнь и деятельность с точки зрения психопатологии.
3. Е. Блейлер, предложивший в 1911 г. термин «шизофрения», дал ему следующее определение: «Шизофрения - психоз, характеризующийся психическим распадом (амбивалентность мышления и чувств, парадоксальные формы поведения), утратой контакта с действительностью (уход в себя, отсутствие интересов, апатия, инертность, иногда бред) и эндокринными, симптоматическими и метаболическими нарушениями». (Цит. по: Гаррабе Ж. История шизофрении: пер. на рус. яз. СПб., 2002. С. 275). При этом, исходя из существовавшего понятия о деменции прекокс, он осторожно озаглавил свою знаменитую книгу, изданную в 1911 г.: «Деменция прекокс, или Группа шизофрении». Это перекликается с современными подходами к пониманию болезней «шизофренического спектра».
4. Известный швейцарский профессор Норман Сарториус на расширенном заседании Российского общества психиатров, состоявшемся в Санкт-Петербурге в октябре 2008 г., назвал 67 форм депрессии, описанных психиатрами в разных странах.
5. Это относится не только к оценке психофармакотерапевтического действия, но и к психотерапии и другим средствам и методам лечения психически больных.
6. Еще в начале XX в. в ходе дискуссии по вопросам диагностики психических заболеваний отмечалось, что «…​чем основательнее мы знакомимся с болезнями, тем более убеждаемся в том, что типическая картина болезни, которая вела к выделению данной нозологической группы, встречается много реже, чем нетипическая». (М.Б. Кроль. Цит. по: Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1968. С. 68.) В значительной мере это относится и к оценке индивидуального действия психофармакологических препаратов.
7. Цит. по: Колупаев Г.П. Очерки истории отечественной общей и военной психиатрии. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. 453 с.
8. Колупаев Г.П. Военная психиатрия в России // Актуальные вопросы военной психиатрии. М., 1998. С. 9-14.
9. Приказ №1069 от 28.06.1919 г. // Сб. приказов РВСР. 1919.
10. Морозов П.В. 200 лет психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2008. Т. 10. № 5. С. 4.
11. Научные достижения в психиатрии, как и в других областях клинической медицины, - опора, а рычаг - организация помощи. Единство «рычага» и «опоры» характерно для деятельности всех известных психиатров прошлого. Это подтверждает народная мудрость: «Мастер - тот, кто знает и делает».
12. Сравнивать современное состояние психиатрической помощи с тем, что было, и видеть при этом значительные успехи можно. Но существует и другое сравнение: с тем, что должно быть. В этом случае высокие оценки оказываются неуместными, что позволяет сформировать требования к дальнейшему развитию психиатрии и реализовывать пути его осуществления. В начале XXI в. они реализуются далеко не везде, хотя уже начали появляться современные психиатрические больницы (в Уфе, Чите, Тамбове, Орехово-Зуеве в Московской области, Краснодаре), многие психиатрические учреждения оснащаются современным диагностическим оборудованием, внедряются новые организационные подходы к обслуживанию больных.
13. Термин «парадигма» широко используется для определения системной совокупности знаний, вносящих в науку новые идеи (см.: Кун Т. Структура научных революций. М.: Прогресс, 1977). В этом большую роль могут играть открывшиеся в последние годы возможности прямого неинвазивного наблюдения функционирования «живого мозга» и информационно-компьютерный прорыв в средствах познания нейрофизиологических процессов в норме и при психических расстройствах.
14. Пограничные психические расстройства в современном понимании - это группа непсихотических психических расстройств, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от психотических нарушений. Они включают главным образом невротические и соматоформные расстройства (по МКБ-10 в основном составляющие рубрику F-4), а также личностные (психопатические) нарушения. В западных странах используют понятия borderline states и borderland of insanity (пограничная область безумия), обозначающие более узкую группу «пограничных личностей» (см.: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия: Руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. 504 с.). Входящие в число пограничных состояний в качестве основной группы расстройств неврозы, хотя в реальной практике существуют и являются наиболее частым выражением психической дезадаптации больных и проявлением их неблагополучия в различных стрессовых состояниях, в современной классификационной номенклатуре в виде чистых неврозов отсутствуют. В качестве отдельных расстройств они оцениваются в рамках различных групп болезненных нарушений.
15. Перечисленные направления и сложности развития психиатрии в России в начале XXI в. в значительной степени характерны и для других стран. Австрийский профессор Heinz Katschnig выделяет 6 ключевых проблем, актуальных для современной психиатрии: 1) сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации психических расстройств; 2) недоверие к результатам клинических исследований; 3) отсутствие единой и четкой теоретической базы психиатрии; 4) «вмешательство» в психиатрию других специальностей; 5) критика психиатров со стороны пациентов и их родственников; 6) снижение престижа психиатрии как области научных исследований (см. материалы форума «Являются ли психиатры вымирающим видом», опубликованные в: World Psychiatry. 2008. Vol. 9. N 1. Р. 21-28; реферат указанного форума опубликован в журнале «Социальная и клиническая психиатрия». 2010. № 2. С. 108-111).
16. Общемедицинское законодательство будет в дальнейшем именоваться также «законодательством о здравоохранении», а законодательные акты, посвященные исключительно психиатрии, - «психиатрическим законодательством».
17. Указанные стандарты закреплены в ряде международных документов, в числе которых следует упомянуть: 1. Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи. Приняты Генеральной Ассамблеей ООН 12 февраля 1992 г. по докладу Третьего комитета (А/46/721). Резолюция 46/119. 2. Рекомендацию (2004) 10 Комитета министров Совета Европы, касающуюся защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, от 22 сентября 2004 г. 3. Постановления Европейского суда по правам человека: от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против России» (жалоба № 58973/00); от 4 марта 2010 г. «Штукатуров против России» (жалоба № 44009/05); от 16.01.2014 г. «Щиборщ и Кузьмина против России» (жалоба № 5269/08) и др.
18. Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК РФ.
19. Федеральный закон от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ внес в действующее российское законодательство существенные терминологические изменения. В частности, «психиатрический стационар» стал именоваться «медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях». Однако для краткости здесь и далее будет употребляться прежнее наименование - «психиатрический стационар».
20. Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции.
21. Полностью соответствует порядку, предусмотренному ч. 2 и 3 ст. 4 этого же закона.
22. Подробнее об этом порядке будет сказано ниже.
23. Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются. Например, областной департамент здравоохранения, которому подчинена ПБ.
24. В самом законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в законе о психиатрической помощи необходимо прямо указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действиями (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).
25. Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь предварительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или отвергаться.
26. Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непосредственно в ПБ.
27. РФ названные документы Совета Европы не ратифицировала. Этот вопрос требует особого обсуждения, однако морально-регулятивная роль подобных документов Совета Европы должна учитываться и отечественными учеными, проводящими биомедицинские исследования, и врачами-трансплантологами, и, конечно, психиатрами.
28. Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment. (URL: https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc)
29. Вопрос о разработке, в частности, этического кодекса врача-генетика в литературе пока только обсуждается (Иванюшкин А.Я. и др., 2013).
30. В 2005 г. в ВПА была создана секция по проблеме стигматизации психически больных.
31. В Средние века проказа сначала была символически-культурной реальностью и только затем - медицинской. Проказа как стигма может считаться стигмой по преимуществу, так как эта болезнь зачастую вела к сильнейшему обезображиванию человеческого облика. В средневековом обществе прокаженные были неким «иным миром», заключающим и гнев, и милость божью. Проказа здесь играла роль своеобразного моста между горним и дольним мирами, проложенного в зримом социальном пространстве.
32. Рекомендация Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами. (URL: http://npar.ru/rekomendaciya-soveta-evropy-otnositelno-zashhity-prav-cheloveka-i-dostoinstva-lic-s-psixicheskimi-rasstrojstvami/).
33. Среди них было 10 университетских профессоров, в том числе Курт Шнайдер (после войны покончивший жизнь самоубийством).
34. В литературе по биоэтике неоднократно подчеркивалась спорность применения к такой практике термина «эвтаназия». Как известно, философ Ф. Бэкон, создавший термин «эвтаназия» в начале XVII в., имел в виду «хорошую смерть» как облегчение средствами медицины страданий умирающего человека.
35. В российском законодательстве такая редакция этико-правовой нормы врачебной тайны была закреплена спустя несколько десятилетий (Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
36. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 г. № 566Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».
37. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
38. В 2017 г. больница была закрыта.
39. DSM - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
40. Ныне действующая «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» утверждена приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
41. Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утв. приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.
42. См.: Федеральный закон от 07.05.2009 г. № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением».
43. Приказ Министра обороны Российской Федерации от 04.08.2014 г. № 534 «О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800».
44. Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974. С. 3.
45. Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. М.: Биомедгиз, 1936. С. 10.
46. Там же.
47. На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, состоявшемся в ноябре 1923 г., в докладе П.М. Зиновьева был представлен проект организации первого не-вропсихиатрического диспансера в Москве.
48. См. серию работ, выполненных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной медицины им. В.П. Сербского: Павлова М.С., Фролова А.А. и др. Психосоциальный стресс и психогенные расстройства. М.; Хабаровск, 2001; Пограничная психиатрия. М., 2001; Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000 и другие публикации, а также работы сотрудников Центра им. В.П. Сербского - акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.
49. И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
50. Катамнестические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что при РЛ некоторых типов возможна достаточно полная компенсация патохарактерологических черт, определяемая как депсихопатизация или ремиссия. Такая возможность рассматривается при аномалиях драматического кластера, в частности при диссоциальном, а также при некоторых других РЛ.
51. В литературе приводятся данные о еще более широких границах подобных вариаций, но уже в отношении отдельных типов РЛ, в частности нарциссического: 0,4 против 5,7%.
52. Проблема шизотипического РЛ, берущая начало от концепции латентной шизофрении E. Bleuler, тесно смыкается с дискуссией о границах шизофрении и выделении за пределами прогредиентного процесса группы эндогенных заболеваний (расстройства шизофренического спектра), продолжающейся, по существу, до настоящего времени.
53. Приводимые показатели утверждены Министерством здравоохранения РФ (Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств: Клиническое руководство / Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. М., 1999. С. 155).
54. Следует отметить, что некоторые хромосомные аберрации могут наследоваться, в частности трисомия 21 с транслокацией, что делает относительным подразделение форм психического недоразвития на хромосомные и наследственные. Иногда обе группы заболеваний обозначают как наследственно обусловленные формы умственной отсталости.
55. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: АДИС, 1994. С. 225.
56. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Доступно по: http:// www.rg.ru/2013/04/25/medosmotr-dok.html
57. Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам, оказавшим большую помощь в написании этой главы: Холявину А.И., д.м.н., зав. лабораторией стереотаксических методов ИМЧ РАН; Медведеву С.В., чл.-кор. РАН, д.б.н., проф., директору ИМЧ РАН; Второву А.В., зав. отделением нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Катышеву С.А., врачу-нейрохирургу отделения нейрохирургии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; Стерлико-вой Н.В., зав. отделением нейрохирургии ИМЧ РАН.