Офтальмология

Ю.Б. Слонимский, С.Ю. Слонимский

КОДЫ ПО МКБ-10

Н15.0 Склерит.

Н15.1 Эписклерит.

Н15.8 Другие поражения склеры.

Н15.9 Болезнь склеры неуточненная.

Поражения склеры и роговицы при болезнях, классифицированных в других рубриках

Склера представляет собой непрозрачную часть наружной фиброзной оболочки глаза. Она выполняет опорную, дренажную и защитную функции. Толщина склеры в передней части составляет примерно 0,8 мм, в области прикрепления наружных мышц глаза - 0,3 мм, у экватора глаза - 0,4-0,6 мм, а у зрительного нерва - 0,8-1,0 мм. Склера состоит из трех слоев: эписклеры, стромы и внутреннего слоя. Она относительно бедна сосудами и снабжается кровью за счет ветвей передних и задних цилиарных артерий. Венозная кровь оттекает по склеральным и эпискле-ральным венам. Ветви тройничного нерва (проходит в составе цилиарных нервов) осуществляют чувствительную иннервацию. Снаружи склера тесно связана с теноновой капсулой. Переднюю поверхность склеры покрывают три сосудистых слоя: сосуды конъюнктивы, сосуды теноновой капсулы и глубокое сосудистое сплетение.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди заболеваний эписклеры и склеры преобладают воспалительные процессы, значительно реже диагностируют эктазии и стафиломы склеры, а также некоторые врожденные аномалии. По характеру воспалительных процессов эписклерит и склерит представляют собой гранулематозное воспаление. В развитии патологического процесса значительную роль отводят аллергическому фактору. Часто воспаление склеры происходит при различных острых и хронических заболеваниях (сифилисе, туберкулезе) или при нарушениях обмена веществ (подагре, системных коллагенозах).

Эписклерит

Эписклерит - воспаление поверхностного слоя склеры, характеризующееся рецидивирующим течением. Болеют преимущественно молодые люди. Как правило, эписклерит возникает при системных заболеваниях. Переход эписклерита в склерит регистрируют крайне редко.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Отмечают одностороннее покраснение, умеренный дискомфорт, слезотечение и болезненность. Нередко пациентов беспокоит ощущение инородного тела в глазу.

Покраснение носит секторальный характер, обычно разрешается самостоятельно в течение 5-7 дней.

При узелковом эписклерите обнаруживают отграниченные гиперемированные, четко очерченные узелки (с конъюнктивой не спаяны). Набухания склеры при этом не происходит. Пальпация глаза безболезненна. Заболевание характеризуется длительным рецидивирующим течением. Узелки при рецидиве заболевания могут мигрировать, возникая в разных местах по окружности лимба. Обычно диагностируют поражение двух глаз; продолжительность процесса - примерно 1,5 мес.

При мигрирующем эписклерите у лимба отмечают внезапное появление плоских гиперемированных, умеренно болезненных очагов. Длительность данного процесса составляет 2-3 дня. При розацеа-кератите узелки иногда обнаруживают в эписклере. Как правило, формирование узелков на склере происходит одновременно с возникновением розовых угрей на коже лица. Иногда мигрирующий эписклерит приобретает затяжной рецидивирующий характер.

ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендуют проводить инстилляции глюкокортикоидов (дексаметазона). Хороший эффект производит применение комбинированных препаратов, содержащих раствор антибиотика и глюкокортикоида. Инстилляции данных ЛС необходимо проводить не менее 4-6 раз в день. Местные антиаллергические препараты (кромоглициевую кислоту, антазолин в сочетании с тетризолином) назначают в составе комплексной терапии. Иногда проводят физиотерапевтические процедуры.

Склериты

Склериты - воспалительные заболевания склеры различного происхождения. В большинстве случаев развитие склерита определяет наличие системного заболевания (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартрит и некоторые другие).

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Передний склерит - обычно двусторонний процесс, характеризующийся медленным началом. Отмечают отек и клеточную инфильтрацию всей толщи склеры. На склере обнаруживают ограниченную припухлость, резкоболезненную при пальпации, и гиперемию с голубоватым оттенком. В тяжелых случаях происходит формирование кольцевидного склерита (по всей окружности лимба). Процесс нередко сочетается с тяжелым кератитом, регистрируют вовлечение в патологический процесс сосудистого тракта (ирит, иридоциклит).

Студенистый склерокератит - разновидность переднего склерита. Наблюдают нависание над лимбом хемозированной конъюнктивы (имеет красновато-коричневый цвет и желатинообразную консистенцию). В роговице обнаруживают инфильтраты со значительной васкуляризацией. Нередко развивается увеит. Данная форма склерокератита - длительный процесс.

При гнойном склерите (абсцесс склеры) обнаруживают гнойный инфильтрат. При формировании абсцесса склеры отмечают все стадии гнойного процесса. Нередко происходит разрыв оболочки абсцесса (как правило, наружу). Наиболее частые осложнения - ирит и гипопион. В тяжелых случаях (некроз склеры) отмечают прободение склеры, эндофтальмит или панофтальмит.

Задний склерит (склеротенонит) диагностируют редко. Клиническая картина заднего склерита напоминает тенонит. Пациенты жалуются на боль при движении глазного яблока и ограничение его подвижности. Отмечают отек век и конъюнктивы, а также легкий экзофтальм. Чаще болеют женщины. На дне глаза иногда обнаруживают проминирующий ДЗН, экссудативное отслоение сетчатки, субретинальную липидную экссудацию и отслоение хориоидеи.

ЛЕЧЕНИЕ

Проводят инстилляции (до 6-8 раз в день) капель, содержащих глюкокортикоидные и антибактериальные препараты. Прекрасно зарекомендовали себя препараты НПВС в виде капель - непафенак, индометацин. При повышении ВГД необходимо назначать местные гипотензивные ЛС (β-адреноблокаторы или ингибиторы карбо-ангидразы). Внутрь принимают НПВС (диклофенак, мелоксикам или ибупрофен).

При непереносимости НПВС внутрь назначают преднизолон (по 60-80 мг в день). Рекомендуют проводить субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов и антибиотиков или пролонгированных глюкокортикоидов (триамцинолон) при отсутствии некроза склеры. При обнаружении патологического процесса, вызвавшего склерит (например, туберкулез или сифилис), в первую очередь лечат основное заболевание.

При возникновении некроза склеры назначают комбинированную терапию. Преднизолон (до 120 мг в сутки в течение 3 дней) используют в сочетании с иммуносупрессантами - азатиоприном, циклоспорином, циклофосфамидом.

Общее лечение склеритов состоит в проведении мероприятий противоаллергической, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии.

При гнойном склерите рекомендуют проводить массивную общую антибио-тикотерапию. Осуществляют введение антибактериальных препаратов субконъюнктивально (как можно ближе к очагу поражения). Иногда выполняют электрофорез антибактериальных препаратов.

Внутрь принимают фторхинолоны, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины.

В ряде случаев производят вскрытие гнойного очага для предупреждения его прорыва во внутренние оболочки глаза.

Эктазии и стафиломы склеры

Данные заболевания развиваются в результате воспалительного процесса. Истонченная склера выбухает под воздействием повышенного ВГД. Возникают бугристые выпячивания черного цвета из-за просвечивания пигмента сосудистой оболочки. Подобные эктазии могут вызывать изменение кривизны роговицы - астигматизм. Этим объясняют снижение зрения у пациентов данной группы.