Офтальмология

Величина зрачка определяется балансом между сфинктером и дилататором радужки, балансом между симпатической и парасимпатической нервной системой. В большей степени величина зрачка поддерживается парасимпатической нервной системой, которая иннервирует сфинктер радужки. Именно парасимпатической иннервацией определяется фотореакция.

Величина зрачка в норме, по данным различных авторов, колеблется в пределах 2,5-5,0 мм. Новорожденным и пожилым людям присущ более узкий зрачок. При миопии глаза со светлой радужкой имеют более широкие зрачки. В 25% случаев в общей популяции обнаруживают анизокорию - разницу в диаметре зрачков одного и другого глаза, однако она не должна превышать 1 мм. На величину зрачка влияют эмоциональное состояние обследуемого, возраст, ВГД. Анизокорию свыше 1 мм расценивают как патологическую. Оценивают прямую и содружественную реакцию на свет.

Прямая реакция зрачка на свет - на стороне засвечиваемого глаза, содружественная реакция на свет - реакция на другом глазу. Помимо реакции зрачка на свет, оценивают реакцию на конвергенцию.

Величина зрачка, его реакция на свет и конвергенцию отражают состояние его симпатической и парасимпатической иннервации, функцию глазодвигательного нерва и служат важным показателем функциональной активности ствола мозга, ретикулярной формации.

МЕТОДИКА

Оценивать состояние зрачков необходимо на обоих глазах одновременно при диффузном освещении, направляя свет параллельно лицу пациента. При этом пациент должен смотреть вдаль. Размер зрачка измеряют с помощью пупилломе-трической или миллиметровой линейки. Для исследования зрачковой реакции на свет, которое лучше проводить в темной или затемненной комнате, попеременно засвечивают каждый глаз в отдельности источником света (фонарик, ручной офтальмоскоп). Определяют скорость и амплитуду прямой (на засвечиваемом глазу) и содружественной (на другом глазу) реакции зрачка.

Для оценки зрачковой реакции на свет обычно используют градации: живая/ удовлетворительная, вялая и отсутствие реакции. Более точно можно оценить величину зрачка и его реакцию с помощью пупиллографа.

Помимо реакции на свет, оценивают реакцию зрачка на акт конвергенции. В норме зрачки суживаются при сведении глазных яблок на конвергенцию.

Давая оценку зрачкам, зрачковой реакции на свет и конвергенцию, необходимо исследовать остроту зрения, исключить глазную патологию со стороны радужки и зрачкового края.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Односторонний мидриаз с арефлексией зрачка на свет (симптом кливусного края) - признак поражения пупилломоторных волокон корешка глазодвигательного нерва в месте выхода его из ствола головного мозга. Эта симптоматика может свидетельствовать об образовании гематомы на стороне поражения или нарастающем отеке мозга либо быть признаком дислокации мозга другой этиологии.

Мидриаз с нарушением прямой и содружественной реакции на свет в сочетании с ограничением или отсутствием подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри свидетельствует о поражении корешка или ствола глазодвигательного нерва (n. oculomotorius). За счет ограничения подвижности глазного яблока кнутри развивается паралитическое расходящееся косоглазие. Помимо глазодвигательных нарушений, имеется частичный (полуптоз) или полный птоз верхнего века.

Односторонний мидриаз может иметь место в результате поражения зрительного нерва любой этиологии с развитием зрительных нарушений и быть проявлением симптома Маркуса-Гунна (афферентного зрачкового дефицита). При этом мидриаз, в отличие от случаев поражения глазодвигательного нерва, бывает нерезко выраженным. В подобных случаях важна оценка не только прямой реакции зрачка на свет на стороне мидриаза, но и содружественной реакции зрачка на свет как на стороне мидриаза, так и на другом глазу. Так, при мидриазе, обусловленном поражением сфинктера зрачка, прямая и содружественная реакция зрачка другого глаза будет сохранена, в то время как у пациента с афферентным зрачковым дефицитом (симптомом Маркуса-Гунна) содружественная реакция зрачка на стороне мидриаза будет сохранена, а содружественная реакция другого глаза нарушена.

Тонический зрачок (Adie’s pupil) - широкий зрачок на одном глазу с вялой секторальной или практически отсутствующей реакцией на свет и более сохранной реакцией на конвергенцию. Арефлексия зрачка на фоне его мидриаза развивается у здоровых людей, встречается чаще у женщин в возрасте 20-50 лет. В 80% случаев он носит односторонний характер, может сопровождаться жалобами на светобоязнь. Пациент хорошо видит как вдаль, так и вблизи, но акт аккомодации замедлен. Со временем зрачок самопроизвольно сокращается и аккомодация улучшается.

Двусторонний мидриаз без зрачковой реакции на свет бывает при двустороннем амаврозе или двустороннем поражении глазодвигательных нервов.

Нарушение реакции (прямой и содружественной) зрачка на свет на обоих глазах, вплоть до ее отсутствия при нормальном диаметре зрачка, бывает при поражении претектальной зоны, что наблюдают при опухоли III желудочка, среднего мозга, гидроцефалии.

Миоз свидетельствует о превалировании парасимпатической иннервации над симпатической. Односторонний миоз входит в состав синдрома Горнера. Помимо миоза, при этом синдроме развиваются полуптоз, небольшой энофтальм (в результате снижения иннервации мышцы Мюллера), негрубая конъюнктивальная ирритация. Реакция зрачка на свет практически не изменяется. Синдром Горнера может указывать на поражения стволовых структур головного мозга, а также на опухоль или перенесенную травму на уровне шеи, плечевого сплетения или опухоль верхушки легкого.

Двусторонний миоз, практически не расширяющийся при инстилляции мидриатиков, с вялой или отсутствием реакции на свет и нормальной на конвергенцию - проявление синдрома Аргайлла Робертсона, характерного для сифилитического поражения ЦНС, но может встречаться при диабете, энцефалите.

Двусторонний миоз с сохранной реакцией на свет свидетельствует о поражении ствола мозга и бывает результатом структуральной или физиологической инактивации симпатического пути, нисходящего из гипоталамуса через ретикулярную формацию. Помимо этого, двусторонний миоз может предполагать метаболическую энцефалопатию или применение лекарственных препаратов.

Рекомендуются консультация невролога, по показаниям - нейрохирурга, проведение КТ и/или МРТ головного мозга.