Офтальмология

Любой из широко распространенных возбудителей гнойной инфекции может вызвать воспаление конъюнктивы. Кокки, прежде всего стафилококки, - наиболее частая причина развития инфекционного поражения конъюнктивы (протекает благоприятно). Наиболее опасные возбудители - синегнойная палочка и гонококк, вызывающие тяжелый острый конъюнктивит, при котором нередко возникает поражение роговицы.

Острые и хронические конъюнктивиты, вызванные стафилококком

СИНОНИМЫ

Стафилококковый конъюнктивит.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Стафилококковый конъюнктивит - острое или хроническое воспаление конъюнктивы, при котором доказано или предполагают наличие стафилококкового поражения. Характерны гиперемия и отек слизистой оболочки, отек и зуд век, отделяемое с конъюнктивы, образование фолликулов или сосочков. Иногда выявляют поражение роговицы с нарушением зрения.

КОД ПО МКБ-10

H10 Конъюнктивит.

H10.0 Слизисто-гнойный конъюнктивит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже - у пожилых людей, еще реже - у людей среднего возраста. Обычно возбудителя заносят в глаз руками. Сначала возникает поражение одного глаза, через 2-3 дня - другого.

Конъюнктивит может быть связан с заболеваниями кожи и носоглотки, отитом, синуситом. У взрослых часто диагностируют на фоне хронического блефарита, синдрома сухого глаза, поражения слезоотводящих путей.

ПРОФИЛАКТИКА

Гигиенический уход за кожей лица, своевременное лечение заболеваний кожи и носоглотки, блефарита, синдрома сухого глаза.

ЭТИОЛОГИЯ

Стафилококки - грамположительные аэробные бактерии из семейства Micrococcaceae. Основные возбудители - S. aureus и S. epidermidis. Уже с раннего детства стафилококков выявляют на коже (особенно на коже лба) и на слизистой носа. Эти области считают основным источником инфекционных заболеваний глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При остром конъюнктивите утром больной с трудом открывает глаза, поскольку веки «склеиваются». При раздражении конъюнктивы происходит усиление отделения слизи. Характер отделяемого может быстро изменяться - от слизистого до слизисто-гнойного и гнойного. Отделяемое стекает через край века, засыхает на ресницах. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и глазного яблока. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, происходит нарушение рисунка мейбомиевых желез. Больного беспокоят отделяемое на веках, зуд, жжение и светобоязнь.

Для хронического конъюнктивита характерно медленное развитие. Он протекает с периодами улучшения состояния. Больных беспокоят светобоязнь, легкое раздражение и быстрая утомляемость глаз. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век выявляют засохшее отделяемое (корочки).

Хронический конъюнктивит у взрослых часто возникает при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, поражении слезоотводящих путей. При бактериальном конъюнктивите всегда есть опасность инфекционного поражения роговицы (кератит, язва роговицы).

ДИАГНОСТИКА

Симптомы при стафилококковом конъюнктивите не патогномоничны. Течение заболевания острое или хроническое. Рецидивы для острого конъюнктивита не характерны. Отделяемое (слизистое или слизисто-гнойное) при хронических конъюнктивитах скудное, иногда отсутствует. Обычно поражены оба глаза, редко - один.

Имеют значение: недавний контакт с больным, страдающим острым гнойным конъюнктивитом; заболевания воздухоносных путей, ношение КЛ.

При исследовании с щелевой лампой можно выявить отек век, корочки отделяемого по краям век, признаки хронического гнойного блефарита. Конъюнктива разрыхлена, гиперемирована, отделяемое на слизистой умеренное или скудное.

Необходим тщательный контроль состояния роговицы после окрашивания флуоресцеином. Лабораторные исследования проводят для выявления бактериальной микрофлоры при конъюнктивитах новорожденных и острых конъюнктивитах. Используют микроскопическое исследование мазков и посевов отделяемого с конъюнктивы. Выделенную микрофлору исследуют на патогенность и чувствительность к антибиотикам.

ЛЕЧЕНИЕ

Основное место занимает местное антибактериальное лечение, которое избирают на основании тяжести заболевания и опасности антибиотикорезистентности возбудителя (среди стафилококков может достигать 70%). Применяют пиклоксидин (Витабакт*) или бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*) 3-4 раза в день или закладывают глазную мазь офлоксациновую (Флоксал*) или: тетрациклиновую (Тетрациклин*) по 2-3 раза в день. При остром течении назначают глазные капли моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, тобрамицин или комбинированные капли или мазь: Комбинил-дуо*, колистиметат натрия + ролитетрациклин + хлор-амфеникол (до 4-6 раз в сутки). При отеке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических или противовоспалительных капель (олопатадин, кромоглициевая кислота или индометацин, диклофенак) по 2 раза в сутки. При признаках вовлечения роговицы в инфекционный процесс применяют кератопротекторы - декспантенол в максимальной среди глазных форм концентрации 5% (Корнерегель*). При хроническом блефароконъюнктивите и дисфункции мейбомиевых желез следует отдать предпочтение комплексному лечению - обрабатка кожи и краев век гелем Теагель* (полоксамер 188) и орошение каплями Азитромицин* или Комбинил-дуо*.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

При остром конъюнктивите нельзя завязывать и заклеивать глаз, поскольку под повязкой возникают благоприятные условия для размножения патогенной микрофлоры, возрастает угроза воспалительного поражения роговицы.

При хроническом блефароконъюнктивите и дисфункции мейбомиевых желез следует отдать предпочтение комплексным каплям (дексаметазон + неомицин, гентамицин + дексаметазон) или глазным мазям (колистиметат натрия + ролитетрациклин + хлорамфеникол, офлоксацин) и дополнить лечение применением внутрь тетрациклина или ципрофлоксацина, а также внутримышечно ванкомицина.

ПРОГНОЗ

При правильном выборе антибактериального лечения с учетом выявленной или наиболее вероятной резистентности прогноз благоприятный.

При недостаточном антибактериальном лечении инфекционное поражение может распространиться на роговицу, где возникает кератит или язва роговицы. Это потребует дополнительного антибактериального лечения: форсированного местного применения антибактериальных ЛС - введение под конъюнктиву, внутрь, внутримышечно, внутривенно.

Бактериальные конъюнктивиты, вызываемые другими кокками (стрептококком и пневмококком), с небольшими отличиями поддаются такому же лечению, как и стафилококковый.

Острый конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острое воспаление конъюнктивы, при котором доказано или предполагают наличие инфекционного поражения, вызванного синегнойной палочкой. Характерны острое начало и бурное развитие воспалительных явлений: отека и гиперемии век, гнойного отделяемого, резкой гиперемии конъюнктивы. Без активного лечения легко возникает инфекционное поражение роговицы и образование язвы с угрозой перфорации в течение 1-2 дней.

КОД ПО МКБ-10

H10.3 Острый конъюнктивит неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения синегнойного поражения глаз резко возросла в результате использования КЛ, особенно длительного ношения.

Среди больных с синегнойной язвой роговицы 85% носили КЛ, нарушая рекомендации по уходу за ними. Синегнойная палочка - наиболее частый возбудитель, выявляемый на КЛ, в растворах по уходу за линзами и контейнерах для линз.

ПРОФИЛАКТИКА

Строгое соблюдение рекомендаций по уходу за КЛ. Не следует длительно и бесконтрольно применять глюкокортикоиды местно, поскольку это понижает антибактериальную устойчивость тканей глаза.

ЭТИОЛОГИЯ

Синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa представляет оппортунистическую грамотрицательную палочку. Ее обнаруживают на коже и в кале у 5% здоровых людей и в 50% у стационарных больных.

ПАТОГЕНЕЗ

Принята следующая патогенетическая схема развития синегнойного инфекционного поражения: нарушение эпителиального покрова - инвазия в строму через эпителий или дефект эпителиального покрова - размножение возбудителей - освобождение ферментов или токсинов - миграция воспалительных клеток - острая воспалительная реакция.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для заболевания характерно бурное острое развитие с сильной режущей болью, слезотечением и светобоязнью. Отмечают большое или умеренное количество гнойного отделяемого и отек век. Конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, отечная, разрыхленная, нередко хемоз. На конъюнктиве слизисто-гнойное отделяемое, легко возникают микроэрозии роговицы, которые могут служить входными воротами для развития язвы роговицы.

ДИАГНОСТИКА

Характерно бурное развитие острого воспаления, обычно поражен один глаз. Отделяемое слизисто-гнойное или гнойное, обильное.

Сопутствующие условия: ношение КЛ, недавний контакт с инфицированным больным, длительное бесконтрольное местное применение глюкокортикоидов.

Физикальное обследование позволяет выявить гиперемию и отек век, обильное или умеренное отделяемое на веках. Конъюнктива сильно раздражена с выраженной гиперемией и отеком. Обильное отделяемое на конъюнктиве. Необходим тщательный осмотр роговицы в связи с острой опасностью развития ее язвы.

Исследование мазков и посевов с конъюнктивы позволяет диагностировать инфекционное заболевание. При подозрении на синегнойное поражение антибактериальное лечение необходимо начать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения.

ЛЕЧЕНИЕ

Инстилляции антисептиков пиклоксидин (Витабакт*) или бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*) 3-4 раза в день и антибактериальных глазных капель (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин, тобрамицин или гентамицин) в первые 2 дня по 6-8 раз в сутки, затем уменьшая до 3-4. Наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков, например, левофлоксацина и тобрамицина или гентамицина и полимиксина. Такие же преимущества имеет комплексное ЛС, эффективное против грамотрицательных возбудителей - колистиметат натрия + ролитетрациклин + хлорамфеникол. При распространении инфекционного поражения на роговицу парабульбарно вводят тобрамицин, гента-мицин или цефтазидим и системно применяют левофлокацин* или офлоксацин в таблетках, тобрамицин в виде инъекций. При выраженном отеке век и конъюнктивы дополнительно инстиллируют блокаторы Н₁-рецепторов гистамина и противовоспалительные капли (антазолин + тетризолин, дифенгидрамин + нафазолин, олопатадин, непафенак, индометацин или диклофенак) по 2 раза в день. При поражении роговицы необходимы средства метаболического лечения - капли и гели, содержащие витамины, декспантенол в максимальной среди глазных форм концентрации 5% (Корнерегель*), гиалуронаты (гиалуроновая кислота в сочетании с витамином В₁₂ в растворе Артелак Баланс*).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Необходимо срочное интенсивное и регулярное лечение. Следует систематически посещать окулиста в связи с опасностью развития язвы роговицы.

ПРОГНОЗ

Благоприятный при интенсивном лечении с первого дня заболевания. При позднем начале и малоинтенсивном лечении может развиться инфекционное поражение роговицы. Язва обычно возникает в центральной части роговицы (в 78%), но может сформироваться и краевая. Если образование язвы происходит около лимба и она распространяется в склеру по типу «тоннельного проникновения» или сателлитного подконъюнктивального «абсцесса», то прогноз неблагоприятный вплоть до потери глаза.

Острый конъюнктивит, вызванный гонококком

СИНОНИМЫ

Гонококковый конъюнктивит, гонококковый кератоконъюнктивит, гонококковая глазная болезнь, гонококковая офтальмия новорожденных, гонобленнорея, конъюнктивит бленнорейный.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Для острого гнойного гиперактивного вызванного гонококком конъюнктивита характерны обильное гнойное отделяемое, острый отек век, интенсивная гиперемия и отек конъюнктивы, склонность к быстрому развитию язвы роговицы и вероятной потере глаза.

КОД ПО МКБ-10

H10.3 Острый конъюнктивит неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гонорея - одно из старейших заболеваний человечества и остается одним из наиболее частых инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. В США насчитывают до 600 000 случаев заболеваний ежегодно. Гонококковая глазная инфекция известна с античных времен. Заболевание может возникать у новорожденных при заражении во время родов и у сексуально активных взрослых. Заболевание поражает слизистые оболочки, в первую очередь органов половой системы. Глазная инфекция обычно возникает путем прямого генитально-глазного контакта или передачей инфекции по схеме половые органы - рука - глаз.

ПРОФИЛАКТИКА

Главное место занимает своевременное выявление и лечение гонококковых поражений половых путей и меры индивидуальной защиты от инфекций, передающихся половым путем.

Особое внимание уделяют профилактике гонобленнореи новорожденных. ВОЗ (1986) дает следующие рекомендации по обработке глаз для профилактики конъюнктивитов новорожденных:

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - гонококк, Neisseria gonorrhoeae (грамотрицательный диплококк). В клиническом материале, содержащем гнойное отделяемое, возбудителя обнаруживают в виде внутриклеточных включений в лейкоцитах. Резервуар возбудителя - человек. Возраст пациентов обычно 20-24 лет. Глазные поражения возникают примерно у 1% страдающих урогенитальными гонококковыми заболеваниями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей гонобленнорея возникает на 2-5-й день после рождения, при этом происходит поражение двух глаз (плотный выраженный отек век). Кожа приобретает багрово-синюшную окраску; из конъюнктивального мешка появляется серозно-кровянистая жидкость. Конъюнктива век резко гиперемирована, инфильтрирована и кровоточит. Через 3-4 дня от начала заболевания резко отекает конъюнктива глазного яблока, окружая роговицу в виде валика. В период хемоза выявляют обильное гнойное отделяемое, приобретающее в дальнейшем зеленоватый оттенок.

Уже на первой неделе заболевания может развиться поражение роговицы и гнойные инфильтраты, быстро переходящие в язву с тенденцией к перфорации через 1-2 дня. Нередко выявляют эндофтальмит.

У взрослых гонобленнорея может начинаться односторонне, при отсутствии лечения возникает поражение и второго глаза. Гонобленнорея у взрослых протекает более тяжело и чаще сопровождается поражением роговицы. Сначала вблизи лимба (обычно сверху) происходит формирование быстро прогрессирующей к центру язвы. Частота кератитов - 15-40%, сначала поверхностных с выраженным отеком роговицы, затем возникает стромальная язва, которая может привести к перфорации роговицы и потере глаза.

ДИАГНОСТИКА

Поражение глаз у ребенка наиболее вероятно имеет гонококковую природу, если оно возникает через 2-5 дней после родов и сопровождается острым бурным развитием с описанными выше симптомами.

У взрослых острый гнойный конъюнктивит сначала одного, а при отсутствии энергичного лечения и второго глаза возникает через 2-4 дня после контакта с сексуальным партнером.

Лимфаденопатия выражена.

Лабораторная диагностика

Мазки и посевы с конъюнктивы позволяют выявить возбудителя. Метод полимеразной цепной реакции выявляет ДНК нейссерий.

Пациент должен быть направлен к венерологу для урогенитального обследования.

При острых гиперактивных конъюнктивитах, предположительно вызванных синегнойной палочкой или гонококком, лечение начинают немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения, поскольку задержка на 1-2 дня может привести к развитию язвы роговицы и потере глаза.

ЛЕЧЕНИЕ

При гонококковом конъюнктивите, подтвержденном лабораторно или предполагаемом на основании клинических проявлений и анамнеза заболевания, вначале проводят антибактериальное лечение: промывание глаза раствором борной кислоты, инстилляции антисептиков: пиклоксидин (Витабакт*) или бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*) 3-4 раза в день и глазных капель антибиотиков (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин или тобрамицин) сначала каждый час, затем 6-8 раз в сутки. Проводят системное лечение: хинолоновый антибиотик^ (офлоксацин, левофлоксацин) по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин цефтриаксон внутримышечно. Дополнительно назначают инстилляции блокаторов Н₁-рецепторов гистамина или противовоспалительных ЛС (антазолин + тетризолин, дифенгидрамин + нафазолин, олопатадин, индо-метацин или диклофенак) 2 раза в сутки. Улучшение состояния и уменьшение отделяемого отмечают уже через 12 ч от начала лечения. При явлениях кератита дополнительно закапывают 2 раза в день таурин, декспантенол в максимальной среди глазных форм концентрации 5% (Корнерегель*), слезозаменительные препараты с витаминами (гиалуроновая кислота с витамином В₁₂ в растворе Артелак Баланс*).

При начальных признаках поражения роговицы необходима срочная госпитализация.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Пациенту следует разъяснить опасность заболевания и возможные источники заражения, необходимость немедленного начала интенсивного лечения, а при опасности поражения роговицы - экстренной госпитализации. Пациент и его половой партнер должны пройти обследование состояния половых органов у венеролога.

ПРОГНОЗ

Немедленно начатое интенсивное лечение позволяет почти во всех случаях предупредить язвенное поражение роговицы, а если развилось заболевание только одного глаза, то предотвратить возникновение конъюнктивита на другом.