Офтальмология

Е.А. Егоров

Важнейшее значение в установлении диагноза глаукомы имеет состояние офтальмотонуса и гидродинамики глаза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Внутриглазное давление - статистическое описание уровня офтальмотонуса во всей популяции. Состояние ВГД зависит от продукции, циркуляции, оттока внутриглазной жидкости и давления в эписклеральных венах. Для интегральной оценки офтальмотонуса различают следующие показатели:

Статистическая норма истинного ВГД составляет 10-21 мм рт. ст. При крайних значениях статистического ряда ВГД может колебаться более чем на 10 мм рт.ст., оставаясь при этом в пределах статистической нормы.

Толерантное ВГД - термин, который введен А.М. Водовозовым в 1975 г. и обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное ВГД определяют при помощи специальных разгрузочных функциональных проб.

Целевое давление определяют эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного больного. Целевое давление, так же как и толерантное, не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия.

СИНОНИМЫ

Определение уровня офтальмотонуса.

ОБОСНОВАНИЕ

Исследование ВГД - важнейшая характеристика состояния гидродинамики глаза.

ПОКАЗАНИЯ

Изменения уровня ВГД и показателей гидродинамики глаза - основные диагностические критерии, используемые для раннего выявления и мониторинга глаукомы.

ЦЕЛЬ

Оценка уровня ВГД и показателей гидродинамики глаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Инфекционные заболевания глаз, эрозивные, буллезные и другие изменения роговой оболочки, нарушающие ее целостность и сферичность.

ПОДГОТОВКА

Измерение ВГД методом аппланационной тонометрии требует применения местных анестетиков, которые могут оказывать влияние на уровень офтальмо-тонуса у чувствительных больных. В этих случаях следует повторить измерение через 15 и 30 мин. У детей местной анестезии недостаточно - нужно применять общую анестезию. Для тонометрии по Маклакову применяют красители для нанесения на площадки тонометра (Колларгол*, Метиленовый синий*), для тонометрии по Гольдману в конъюнктивальную полость закапывают раствор флуоресцеина натрия.

МЕТОДИКА

Метод тонометрии основан на взаимосвязи между ВГД и усилием, необходимым для деформации нормальной кривизны роговицы на определенную величину. Деформация может быть получена путем вдавления как при применении тонометра Шиотца, так и путем аппланации (при использовании тонометров Маклакова и Гольдмана).

Наиболее часто используемые методики измерения офтальмотонуса:

В России в качестве стандартной методики измерения ВГД принята тонометрия по Маклакову с применением аппланационного тонометра того же автора массой 5 и 10 г. После местной анестезии площадку тонометра с нанесенным на нее красителем устанавливают на роговицу. Затем с помощью измерительной линейки Поляка или А.П. Нестерова-Е.А. Егорова на бумаге измеряют отпечаток диаметра зоны без красителя.

Наиболее часто в мире используют аппланационный тонометр Гольдмана, смонтированный на щелевой лампе. После закапывания местного анестетика и флуоресцеина двойная призма головки тонометра освещается синим светом. Затем ручку со шкалой прибора поворачивают до тех пор, пока в результате аппланации роговицы оба полукруга окрашенных флуоресцеином менисков слезы, видимых через обе призмы, не соприкоснутся внутренними краями. Значение ВГД считывают со шкалы прибора.

Пневмотонометрия - также вариант аппланационной тонометрии. Датчик измеряет давление воздуха. Данные измерений хорошо коррелируют с данными, полученными при аппланационной тонометрии по Гольдману, с некоторой тенденцией к завышению ВГД. Этот метод полезен при рубцово-измененной, отечной или неровной роговице.

Бесконтактная тонометрия использует принцип деформации поверхности роговицы с помощью воздействия импульсной струи воздуха. Время экспозиции - от 1 до 3 мс. Поскольку это составляет 0,002 сердечного цикла, источником значительной вариабельности может служить глазной пульс. Местной анестезии не требуется. Бесконтактная тонометрия не рекомендуется для экспертной оценки офтальмотонуса у пациентов с глаукомой. Может использоваться для скрининга.

Динамическая контурная тонометрия по Паскалю - современная модификация контактной тонометрии, исключающая влияние толщины роговицы на показатели измерения ВГД. Давление, оказываемое датчиком тонометра на роговицу, не превышает 1 г. Предложена в 2002 г.

При подозрении на глаукому суточную тонометрию проводят без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее трех утренних и трех вечерних. Исследования можно проводить дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При проверке эффективности медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточную тонометрию производят утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

У детей офтальмотонус возрастает приблизительно на 1 мм рт.ст. за два года в период от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 6-8 мм рт.ст. при рождении до 12±3 мм рт.ст. к 12 годам. Принято считать, что у взрослых ВГД повышается после 40 лет приблизительно на 1 мм в течение каждого последующего десятилетия жизни.

Динамика офтальмотонуса подчинена циркадному циклу, максимум которого можно наблюдать в промежутке 8-11 ч утра, а минимум - от полуночи до 2 ч утра. Этот цикл в большей степени зависит от цикла сна, чем от цикла бодрствования (в дневное время). Суточные колебания могут составлять 3-5 мм рт.ст., размах колебаний при глаукоме - более 5 мм рт.ст.

Характеристики роговицы, влияющие на измерения ВГД: толщина, кривизна и содержание жидкости в ней. Определенное значение придают биомеханическим, эластичным свойствам роговой оболочки.

К специальным факторам, влияющим на результаты измерения ВГД, можно отнести ношение контактных линз (отек, утолщение роговицы), рефракционную роговичную хирургию, кератопротезирование, беременность, менструальный цикл, физические нагрузки, акупунктуру. Оказать дополнительное влияние могут тесный воротник или туго завязанный галстук, феномен Вальсальвы, задержка дыхания, применение векорасширителя или надавливание на веки (возможны ложнозавышенные результаты измерений ВГД).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Тонография - неинвазивный клинический метод, позволяющий определить легкость оттока внутриглазной жидкости. С помощью специального электромагнитного датчика, установленного на роговицу, производят запись изменения ВГД в течение определенного времени под влиянием груза плунжера. При тоногра-фических исследованиях наибольшее значение имеют данные истинного ВГД и коэффициент легкости оттока.

Водно-питьевую пробу используют для косвенной оценки легкости оттока. Пациентов просят выпить определенное количество воды (обычно 1 л) за короткое время (обычно за 5 мин), затем измеряют ВГД в течение первого часа. Если оно заметно повышается, пробу считают положительной.