avatar

Офтальмология

geotar

Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8

Аннотация

В отличие от большинства других изданий в национальном руководстве по офтальмологии особое внимание уделено профилактике, патогенезу, современным методам диагностики, медикаментозным, лазерным и хирургическим методам лечения глазных заболеваний. В книгу вошли общие и частные вопросы офтальмологии, содержащие объединенную согласованную позицию известных отечественных специалистов. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике отдельных нозологических единиц разработаны ведущими офтальмологами России. В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов участвовали специалисты-офтальмологи - сотрудники МНИИ глазных болезней им. Гельм - гольца, МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова, ФГБНУ "НИИГБ", РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РМАНПО, кафедр офтальмологии ведущих вузов страны. Руководство предназначено врачам-офтальмологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

31.1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО ПУТИ

Е.А. Егоров, В.П. Еричев

К воспалительной патологии зрительного пути относят группу заболеваний различной этиологии, характеризуемых воспалительным отеком нервных волокон зрительного пути, экссудативно-пролиферативным процессом в черепно-мозговых оболочках и патологической регенерацией астроглии. Наиболее частые причины воспалительных заболеваний зрительного пути:

  • вирусные инфекции (грипп, корь, аденовирусная инфекция, герпес, гепатиты В и С, СПИД);

  • оптохиазмальный арахноидит в 26,8% случаев;

  • сифилис, туберкулез;

  • хламидийная инфекция;

  • фокальные инфекции (хронические синуситы, тонзиллиты, отиты);

  • переход воспалительного процесса на зрительный нерв из сетчатки, сосудистой оболочки, склеры, орбиты;

  • аутоиммунные заболевания (коллагенозы, демиелинизирующие заболевания, саркоидоз).

Офтальмологическим проявлением воспалительной патологии зрительного пути считают оптический неврит - поражение зрительного нерва, проявляется в двух основных формах: папиллита и ретробульбарного неврита.

Папиллит - воспалительный отек головки зрительного нерва, ретробульбарный неврит - воспалительный отек орбитальной части, интраканаликулярного и интракраниального отделов зрительного нерва.

Оптический неврит может быть как односторонним, так и двусторонним.

КОД ПО МКБ-10

Н46 Неврит зрительного нерва.

Н48.1 Ретробульбарный неврит при заболеваниях, классифицированных в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Болеют преимущественно лица в возрасте 20-50 лет, одинаково часто как мужчины, так и женщины. Оптический неврит при оптохиазмальном арахноидите выявляют чаще у мужчин. У детей оптический неврит реже, чем у взрослых, может быть проявлением рассеянного склероза. В детском возрасте риск развития демие-линизирующих заболеваний выше при одностороннем оптическом неврите.

ПРОФИЛАКТИКА

Устранение наиболее частых причин заболевания (гриппа, ВИЧ, гепатитов B и С, герпеса, инфекций, вызванных вирусом Эпштейна-Барр, аутоиммунных заболеваний). Профилактика сифилиса и туберкулеза.

СКРИНИНГ

Не проводят, так как заболевание встречается редко, а полноценное исследование слишком громоздко.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Воспалительные заболевания зрительного пути классифицируют по этиологии.

  • Папиллит и ретробульбарный неврит - как следствие изолированного поражения внутриглазного и орбитального отделов зрительного нерва инфекционно-токсического генеза.

  • Нисходящий оптический неврит:

    • как следствие поражения хиазмы и внутричерепных отделов зрительного нерва при оптохиазмальном арахноидите;

    • как ведущий симптом демиелинизирующих заболеваний (рассеянного склероза, рассеянного энцефаломиелита и оптикомиелита).

По локализации воспаления.

  • Аксиальный оптический неврит, когда в воспалительный процесс вовлекаются аксиальные волокна зрительного нерва.

  • Периферический оптический неврит - при поражении оболочек зрительного нерва и постепенном распространении по перегородкам на его ткань.

  • Трансверсальный оптический неврит - страдают все группы волокон зрительного нерва.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частые причины воспалительных заболеваний зрительного пути:

  • стафилококки и стрептококки;

  • вирусные инфекции (грипп, парагрипп, корь, аденовирусная инфекция, герпес, гепатиты В и С, СПИД);

  • возбудители специфических инфекций (гонореи, сифилиса, дифтерии, бруцеллеза, токсоплазмоза, малярии, оспы, сыпного тифа, туберкулеза, хламидиоза).

Воспалительный процесс в зрительном нерве всегда вторичен и является осложнением общей инфекции или локального воспалительного процесса. К воспалению зрительного нерва могут приводить:

  • оптохиазмальный арахноидит в 26,8% случаев;

  • хронические синуситы, тонзиллиты, отиты;

  • воспалительные заболевания глаза (ретинит, увеит, кератит, склерит);

  • заболевания орбиты (флегмона, периостит) и ее травмы;

  • аутоиммунные заболевания (коллагенозы, демиелинизирующие заболевания, саркоидоз).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине необходимо учитывать:

  • значительные расстройства зрительных функций, соответствующие поражению зрительного нерва, которые происходят в течение 1-2 нед;

  • возможно возникновение боли в орбите при движениях глазом, боли за глазом от надавливания на глазное яблоко при ретробульбарном неврите.

Степень снижения центрального зрения при папиллите зависит от вовлечения в воспалительный процесс папилломакулярного пучка.

При аксиальной форме оптического неврита наблюдают относительную или абсолютную центральные скотомы.

При периферической форме оптического неврита - концентрическое сужение поля зрения.

При трансверсальной форме зрение снижается до сотых и даже до слепоты. Процесс, как правило, односторонний. У детей нередко может быть двусторонним.

Офтальмоскопически при ретробульбарном неврите в ранние сроки заболевания (1 мес) наблюдается нормальная картина глазного дна. При папиллите - отек головки зрительного нерва различной степени выраженности, геморрагии на нем, расширение вен и артерий, незначительная проминенция ДЗН, в редких случаях - отек макулярной области, вплоть до развития «фигуры звезды», экссудация на ДЗН и в СТ наблюдается редко.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

  • возраст пациентов - от 20-45 лет;

  • жалобы пациента на затуманивание зрения, «сетку перед глазами», «пятно перед глазом», которые постепенно становятся темнее. Острота зрения снижается постепенно, но быстро, в течение 1-3 дней, реже до недели;

  • время появления симптомов и длительность их существования, субъективную динамику симптомов;

  • односторонность или двусторонность поражения;

  • характер течения оптического неврита (возник впервые или носит рецидивирующий характер);

  • симптомы, связанные с системными заболеваниями (саркоидозом, коллагенозами, демиелинизирующими заболеваниями, специфическими и вирусными инфекциями);

  • проводимую сопутствующую системную и местную терапию, по поводу какого заболевания проводилась.

Физикальное обследование

Пальпация места выхода ветвей глазничного и верхнечелюстного нервов.

Инструментальные исследования

  • Определение остроты зрения.

  • Исследование прямой и содружественной реакции зрачков на свет.

  • Биомикроскопия.

  • Измерение ВГД.

  • Офтальмоскопия в условиях мидриаза (прямая и обратная); офтальмоскопия в бескрасном (зеленом) свете с целью более точного выявления отека ДЗН и геморрагии на нем.

  • Исследование поля зрения методом ахроматической кинетической периметрии.

Дополнительные инструментальные исследования

В качестве дополнительных методов для уточнения диагноза могут быть использованы:

  • автоматизированная компьютерная периметрия по 120 точкам (для количественной и качественной оценки скотом в поле зрения);

  • электрофизиологические исследования (порог электрической чувствительности, электрической лабильности, критической частоты слияния мельканий, ЗВП);

  • ультразвуковое В-сканирование (для оценки проминенции ДЗН и утолщения орбитальной части зрительного нерва);

  • ОКТ зрительного нерва (для оценки степени отека ДЗН и макулярной области, а также дифференциальной диагностики отека и атрофии слоя нервных волокон ДЗН в сложных случаях);

  • ФАГ (для дифференциальной диагностики оптического неврита и передней ишемической оптической нейропатии);

  • МРТ помогает в ранней диагностике рассеянного склероза при остром моносимптомном оптическом неврите.

Нормальная картина МРТ в сочетании с болевой формой оптического неврита, выраженным отеком головки зрительного нерва, перипапиллярными геморрагия-ми, фигурой «звезды» крайне редко осложняет рассеянный склероз.

Лабораторные исследования

Для уточнения диагноза при сифилисе, туберкулезе, ревматоидном артрите можно использовать биохимические, иммунологические, гистологические исследования (RW, реакция Манту, ревматоидный фактор, исследование ликвора, биопсия конъюнктивальных фолликулов и др.).

Дифференциальная диагностика

Проводят с ишемическими заболеваниями зрительного нерва - передней ише-мической оптической нейропатией (табл. 31-1).

Показания к консультации других специалистов

  • Невропатолог - уточнение диагноза и топической зоны поражения зрительных путей.

  • Ревматолог - при коллагенозах и саркоидозе.

  • Дерматовенеролог - для исключения сифилиса.

  • Фтизиатр - при туберкулезе.

  • Оториноларинголог - консультация особенно важна, поскольку частой причиной воспаления зрительного нерва являются синуситы, отиты.

Пример формулировки диагноза

Интрабульбарный неврит.

Ретробульбарный неврит. Рассеянный склероз.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Снятие воспалительного отека нервных волокон зрительного нерва и быстрейшее восстановление зрительных функций (в первые дни и недели от начала заболевания).

Показания к госпитализации

Срочные, в первые дни от начала заболевания, для консервативного лечения.

Таблица 31-1. Сравнительная характеристика неврита и передней ишемической оптической нейропатии
Признаки Неврит Ишемическая оптическая нейропатия

Возраст

20-50 лет

50-70 лет

Причины

Инфекции

Атеросклероз, гипертоническая болезнь, височный артериит, неспецифический артериит, нейроциркуляторная дистония

Начальные симптомы

Симптомы раздражения оболочек зрительного нерва и головного мозга (головная боль лобно-височной локализации, болезненность при движениях глазных яблок, светобоязнь)

Головная боль в области затылка, головокружение на фоне повышения АД, кратковременная потеря зрения - amaurosis Fugax

Период ухудшения

В любое время суток

После сна

Острота зрения

Снижается в течение 3-7 дней постепенно и восстанавливается в течение 1-1,5 мес. Зрительные функции могут улучшаться до 1,5 лет

Снижается сразу до определенных значений, восстановление зрения идет медленно и реже бывает полным. В отдаленные сроки улучшения зрительных функций не наблюдают

Периметрия

Центральные и парацентральные скотомы, концентрическое сужение поля зрения, реже - гемианопические дефекты

Выпадение поля зрения носит секторальный характер, чаще в нижнем или нижненосовом квадрантах, иногда в сочетании с концентрическим сужением и центральной скотомой

Офтальмоскопия

Картина воспалительного отека зрительного нерва, реже - частичная атрофия зрительного нерва или Отсутствие офтальмоскопических изменений

Офтальмоскопическая картина ишемическо-го бледного отека зрительного нерва, реже отсутствие офтальмоскопических изменений или гиперемия ДЗН. Атрофия зрительного нерва наступает значительно быстрее, чем при воспалительных заболеваниях

ФАГ

Увеличение размера ДЗН,пропитывание флуоресцеином стенок вен, длительная остаточная флюоресценция ДЗН, задержка флуоресцеина в сосудах сетчатки

Быстрое и значительное пропитывание флуоресцеином папиллярной и перипапиллярной зон, на поздних стадиях значительное послесвечение, при атрофии зрительного нерва - отсутствие резидуальной флюоресценции ДЗН

В-сканирование

Достоверное увеличение поперечника пораженного зрительного нерва от 3,9 до 6,25 мм

В 81,8% случаев проминенция ДЗН

ЗВП

Латентность основной компоненты, Р100 короче по сравнению с оптическим невритом, амплитуда этого комплекса не изменяется

Немедикаментозное лечение

Магнитотерапия, электро- и лазерстимуляция зрительного нерва.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия, если установлена причина заболевания. Противовоспалительная и противоотечная терапия.

  • Глюкокортикоиды ретробульбарно 1,0 мл 10 дней. Возможно введение в орбитальный катетер дексаметазона 0,3 мл, Церебролизина* 0,3 мл, таурина 0,3 мл, метилэтилпиридинола 0,3 мл, пентагидроксиэтилнафтохинона 0,3 мл, пирацетама 0,3 мл.

  • Некоторые авторы подчеркивают эффективность внутривенного капельного введения дексаметазона 100 мг в 250 мл 5% декстрозы в течение 3 дней при идиопатическом оптическом неврите.

  • Если оптический неврит вызван аутоиммунными заболеваниями, то лечение проводят методом пульс-терапии (высокими дозами метилпреднизолона внутривенно от 500-1000 мг каждые 6 ч 3-5 дней) с последующим переходом на пероральные глюкокортикоиды.

  • В случаях идиопатического оптического неврита применяют антибиотики широкого спектра действия системно.

  • Антигистаминные препараты (Супрастин* 25-50 мг 3-4 раза в день, лората-дин 10 мг 1 раз в день).

  • Дезинтоксикационная терапия (повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат 200 мл внутривенно капельно 3 дня, 40% раствор глюкозы 200 мл внутривенно капельно до 3 капель в минуту 5 дней).

  • НПВС (диклофенак 50 мг 3 раза в день, индометацин 25 мг 3 раза в день).

  • Диуретики (фуросемид 40 мг 2 раза в день, осмотические средства - 10% раствор хлорида натрия 10-20 мл внутривенно).

Показания к консультации других специалистов

  • Невропатолог - при оптохиазмальном арахноидите, демиелинизирующих заболеваниях, черепно-мозговой травме.

  • Ревматолог - при коллагенозах, саркоидозе.

  • Дерматовенеролог - при сифилисе, хламидиозе.

  • Инфекционист - при гепатитах В и С, ВИЧ-инфекции, герпесе и др.

  • Фтизиатр - при туберкулезе.

  • Оториноларинголог - при тонзиллите, синусите, отите.

Примерные сроки нетрудоспособности

Зависит от типа неврита. При папиллите - 15-28 дней.

При неблагоприятном течении неврита, вызванного аутоиммунными заболеваниями, оптохиазмальным арахноидитом, специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез), саркоидозом, коллагенозами, демиелинизирующими заболеваниями, возможна инвалидизация.

Дальнейшее ведение

Профилактика обострений, санация очагов инфекции. Наблюдение у офтальмолога, других специалистов (невролог, терапевт, оториноларинголог и пр.).

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный при инфекционно-токсическом оптическом неврите - в 75-90% случаев полное восстановление зрительных функций. При оптическом неврите, вызванном демиелинизирующими аутоиммунными заболеваниями, опто-хиазмальным арахноидитом, прогноз зависит от характера течения заболевания и адекватно проводимой терапии.

Восстановление зрительных функций происходит к 4-5 нед от начала заболевания. В 75-90% случаев острота зрения восстанавливается до 0,6 и выше.

Рецидивы возникают редко.

Оптические невриты, вызванные аутоиммунными заболеваниями, оптохиазмальным арахноидитом, специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез), саркоидозом, коллагенозами, демиелинизирующими заболеваниями, протекают менее благоприятно:

  • зрительные расстройства при них продолжают прогрессировать спустя 7-10 дней от начала заболевания; полное восстановление зрительных функций происходит реже;

  • имеют рецидивирующее, прогредиентное течение;

  • часто в исходе вышеперечисленных заболеваний развивается частичная атрофия зрительного нерва.

1. В список включены препараты, зарегистрированные в России.