Офтальмология

Т.Н. Сафонова

Дакриоаденит

Острое или хроническое воспаление слезной железы.

КОД ПО МКБ-10

Н04.0 Дакриоаденит.

Острый дакриоаденит

ЭТИОЛОГИЯ

Пусковой механизм острого дакриоаденита - эндогенные инфекции: бактерии (стафилококк, стрептококк), вирусы (герпеса, эпидемического паротита, цитоме-галовируса, Эпштейна-Барр, инфекционного мононуклеоза).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно односторонний, остро возникающий процесс, характеризующийся отеком и гиперемией кожи век в наружном отделе верхнего века с формированием глазной щели S-образной формы, развитием птоза, болевыми ощущениями в области слезной железы, усиливающимися при пальпации (рис. 25-3, см. цв. вклейку). Возможно смещение глазного яблока книзу и кнутри с ограничением подвижности кверху и кнаружи и развитием экзофтальма. При оттягивании верхнего века наблюдают гиперемию и отек бульбарной конъюнктивы в верхненаружном отделе, увеличение, гиперемию и отек пальпебральной доли слезной железы. Заболевание сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов, головной болью, подъемом температуры тела. Острый дакриоаденит обычно продолжается от 1 до 3 нед. Осложнением острого дакриоаденита может быть образование абсцесса слезной железы.

ДИАГНОСТИКА

Основывается на клинической картине, данных анамнеза, определении функциональных показателей слезопродукции по тестам Ширмера I и II. При КТ орбиты или ультразвуковом пространственном исследовании визуализируют значительно увеличенную в размерах слезную железу. Гистологическое исследование биопта-тов слезной железы демонстрирует обнаружение очагов локальной инфильтрации, содержащих CD4⁺, CD8⁺ и B220+^ клетки (в соотношении CD4+^:CD8+=1:2).

Дифференциальная диагностика

Проводят с ячменем, от которого острый дакриоаденит отличается наличием болей в области слезной железы, смещением глазного яблока, увеличением регионарных лимфоузлов, температурной реакцией, а также абсцессом верхнего века и орбитальным целлюлитом.

ЛЕЧЕНИЕ

Системное применение антибиотиков, антигистаминных и противовоспалительных средств следует проводить в течение 7-14 дней в соответствии с клиническим эффектом. Предпочтительна комбинация препаратов с бактериостатическим (сульфаниламиды) и бактерицидным действием (пенициллины, тетрациклины, фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины). Локально в течение 2-3 нед применяют антибактериальные и противовоспалительные средства. Используют инстилляции офлоксацина (Флоксала*), моксифлоксацина (Вигамокса*), лево-флоксацина (Сигницефа*), колистина, гентамицина, тобрамицина, 0,1% раствора индометацина (Индоколлира*), 0,1% раствора дексаметазона, препарата гентамицин + дексаметазон (Декса-Гентамицина*) 3-4 раза в день. На ночь закладывают мази, содержащие антибиотики (Флоксал*, мазь с 1% тетрациклина, мазь с 1% эритромицина, Колбиоцин*). При выраженной интоксикации проводят детокси-кационные мероприятия. В случае абсцедирования производят вскрытие абсцесса с последующим дренированием и наложением гипертонических повязок.

Контролируют проводимую терапию при помощи КТ, сонографического исследования слезной железы и определения ее функционального состояния.

Хронический дакриоаденит

Хронический дакриоаденит может быть следствием острого процесса или возникать самостоятельно.

ЭТИОЛОГИЯ

Хронические инфекции: туберкулез, бруцеллез, сифилис; системные заболевания: саркоидоз, болезнь Микулича; аутоиммунные заболевания: синдром и болезнь Шегрена, болезнь Грейвса, гранулематоз Вегенера. Заболевание может быть как одно-, так и двусторонним. Двустороннее поражение слезных желез чаще всего ассоциировано с системным процессом. При этом часто наблюдаются сочетанное увеличение слюнных желез (болезнь Шегрена, болезнь Микулича, саркоидоз), лимфаденопатия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характеризуется отсутствием признаков активного воспаления. В области проекции слезной железы наблюдают припухлость, плотную и нередко болезненную при пальпации. Верхние веки могут быть отечны, но цвет кожных покровов век не изменен. Возможно развитие экзофтальма и смещение глазного яблока книзу и в медиальном направлении. Репозиция глазного яблока и его подвижность могут быть затруднены. Пальпебральная доля слезной железы увеличена в размерах, имеет неровную поверхность.

ДИАГНОСТИКА

Базируется на определении стажа заболевания и скорости прогрессирования патологического процесса; функционального состояния слезной железы (снижение показателя рефлекторного компонента слезопродукции). Используют визуализирующие диагностические методы: КТ (и/или МРТ), ультразвуковое сканирование орбиты. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование биоптатов слезной железы - метод, позволяющий верифицировать диагноз. Гистологическая картина характеризуется наличием хронического воспаления вокруг протоков слезной железы и венул, атрофией ацинусов. Инфильтраты содержат CD4+, CD18+, B220+ и клетки апоптоза.

Для туберкулезного дакриоаденита при биопсии характерно наличие туберкулезных бугорков с гигантскими клетками, а гистоморфологическое исследование при болезни Микулича указывает на лимфоидную гиперплазию ткани железы.

Дополнительные лабораторные и иммунологические исследования позволяют уточнить этиологию заболевания и определить тактику лечения. Например, положительная реакция Манту и Пирке указывает на туберкулезную природу заболевания, наличие специфицеских антител - на аутоиммунный характер дакриоаденита.

ЛЕЧЕНИЕ

Основой лечения хронического дакриоаденита является коррекция основного заболевания, которую проводят совместно со специалистами соответствующего профиля. Применяют глюкокортикоиды, цитостатики, моноклональные антитела. Местная терапия заключается в проведении физиотерапевтических процедур, инстилляциях антибиотиков, противоспалительных (стероидных и нестероидных средств) и слезозаменительных препаратов для коррекции гомеостаза глазной поверхности.

Дакриопс, или киста слезной железы

КОД ПО МКБ-10

Н04.1 Другие болезни слезной железы.

ЭТИОЛОГИЯ

Развитие дакриопса связывают с перенесенной травмой или локальным инфекционным процессом.

Различают кисты главной и добавочных слезных желез.

Дакриопс главной слезной железы образуется как в пальпебральной, так и в орбитальной частях железы. Дакриопс чаще всего встречается в виде однокамерной кисты, но возможно и поликистозное перерождение ткани. Кистозный процесс развивается из дольки слезной железы или ассоциирован с протоком и может сдавливать последний.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При локализации кисты в пальпебральной части наблюдают инъекцию эпи-склеральных сосудов, периокулярный отек, неполное смыкание век. В редких случаях при значительном размере кисты возможен экзофтальм. Внешне киста представляет собой полупрозрачное сероватого цвета безболезненное при пальпации подвижное возвышающееся над плоскостью конъюнктивы образование, локализующееся под верхним веком в верхненаружном отделе орбиты. При незначительных размерах дакриопс пальпебральной доли слезной железы выявляют при скрининговом исследовании.

Дакриопс орбитальной части слезной железы протекает бессимптомно и диагностируется, как правило, при проведении ультразвукового, компьютерного или магнитно-резонансного исследования (рис. 25-4, см. цв. вклейку). Кистозный процесс не поддается спонтанной регрессии и может маскировать развитие неопластического процесса. Известны случаи развития карциномы из длительно существующего дакриопса. Поэтому даже незначительная по размеру киста орбитальной доли слезной железы подлежит постоянному динамическому наблюдению.

Кисты акцессорных слезных желез Вольфринга и Краузе редко встречаются в Европе. Наиболее часто они наблюдаются в регионах, эндемичных по трахоме, или у людей, перенесших трахому. Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Кисты образуются чаще всего в боковых частях переходных складок и имеют округлую или овальную форму, достигая иногда значительных размеров. Выявление высокого уровня IgA при исследовании содержимого кисты отражает степень ее секреторной активности.

ДИАГНОЗ

Устанавливается на основании осмотра, трансиллюминационного метода, ультразвукового исследования орбиты в комбинированном режиме, компьютерно-томографического исследования.

Дифференциальная диагностика

Проводится с неопластическим процессом, гранулемой неясного происхождения и паразитарной кистой слезной железы и основывается на иммуногистохими-ческом изучении биопсийного материала.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое

В последние годы для лечения дакриопса - пальпебральной доли слезной железы - используют аргон-лазерное вмешательство. Под местной анестезией производят эксцизию кисты с бережным сохранением ткани самой железы. Применение фотокоагуляции связано с высоким риском развития осложнений - фистулы.

Лечение кист добавочных слезных желез заключается в эксцизии кисты с захватом окружающей конъюнктивальной ткани.

Смещение слезной железы

КОД ПО МКБ-10

Н04.1 Другие болезни слезной железы.

ЭТИОЛОГИЯ

Триггерным механизмом может быть либо врожденная слабость связочного аппарата железы, либо его ослабление вследствие воспалительных процессов в железе или рецидивирующих ангионевротических отеков век, либо травматическое повреждение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Смещение слезной железы встречается очень редко. В качестве самостоятельного заболевания это патологическое состояние было описано в 1895 г. С.С. Головиным. Заболевание имеет длительное торпидное течение. Жалобы отсутствуют до появления косметического дефекта в виде припухлости и уплотнения наружной части верхнего века. Выделяют несколько степеней смещения: от незначительного (железа лишь немного выступает из-под орбитального края) до полного перемещения железы под кожу. Возможно механическое вправление слезной железы. Однако без дополнительной фиксации она может выпадать вновь.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое по способу Головина - лигатурное подтягивание вправленной в глазницу слезной железы с последующим укреплением тарзоорбитальной фасции.