avatar

Офтальмология

geotar

Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8

Аннотация

В отличие от большинства других изданий в национальном руководстве по офтальмологии особое внимание уделено профилактике, патогенезу, современным методам диагностики, медикаментозным, лазерным и хирургическим методам лечения глазных заболеваний. В книгу вошли общие и частные вопросы офтальмологии, содержащие объединенную согласованную позицию известных отечественных специалистов. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике отдельных нозологических единиц разработаны ведущими офтальмологами России. В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов участвовали специалисты-офтальмологи - сотрудники МНИИ глазных болезней им. Гельм - гольца, МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова, ФГБНУ "НИИГБ", РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РМАНПО, кафедр офтальмологии ведущих вузов страны. Руководство предназначено врачам-офтальмологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

31.3. ПЕРЕДНЯЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Т.Н. Киселева

Передняя ишемическая нейропатия (ПИН) - острая ишемия переднего отрезка зрительного нерва, которая приводит к быстрому и стойкому снижению зрительных функций, развитию полной или частичной АЗН.

СИНОНИМЫ

Передняя ишемическая оптическая нейропатия, сосудистый псевдопапиллит, сосудистая оптическая нейропатия.

КОДЫ ПО МКБ-10

H47 Другие болезни зрительного [2-го] нерва и зрительных путей.

H47.1 Отек диска зрительного нерва неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Передняя ишемическая оптическая нейропатия - одна из самых частых причин внезапной слепоты или резкого снижения зрения у лиц старше 50 лет. ПИН, не связанная с артериитом, встречается в 6 раз чаще по сравнению с развившейся на фоне системного васкулита. Распространенность заболевания составляет 2,3-10,2 на 100 000 населения старше 50 лет. Мужчины страдают в 5 раз чаще, чем женщины.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ПИН - комплекс мероприятий гигиенического характера, направленный на замедление (предотвращение) развития атеросклеротического поражения сосудов. Основное условие профилактики - устранение факторов риска заболевания, а именно: отказ от вредных привычек, правильное питание, систематическая двигательная активность, нормализация режима труда и отдыха, ограничение стрессовых влияний. Вторичная профилактика предполагает меры по предупреждению возникновения заболевания на парном глазу, включающие медикаментозные средства (вазоактивные препараты, ноотропы, дезагреганты и т.д.).

СКРИНИНГ

Программа скрининга для выявления заболевания и его предвестников, помимо традиционного офтальмологического обследования, должна включать ультразвуковые методы исследования сосудов глаза и брахиоцефальных артерий. Обследование необходимо проводить у пациентов, страдающих васкулитами различной этиологии, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, СД. При обнаружении признаков нарушения зрения и кровообращения в системе зрительного нерва необходимо провести углубленное обследование для подтверждения диагноза, ранней профилактики и терапии. Проведение диагностических мероприятий необходимо осуществлять совместно с другими специалистами (терапевтом, ревматологом, кардиологом, ангиохирургом, неврологом).

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПИН может быть связана с васкулитом (например, гигантоклеточным височным артериитом) и не связана с васкулитом. Эта последняя форма - результат транзиторного дефицита кровотока в капиллярах дистального отрезка зрительного нерва, возникшего на фоне общих сосудистых поражений (атеросклероз, гипертоническая болезнь и т.д.).

ЭТИОЛОГИЯ

К развитию ПИН могут привести многие причины: васкулиты, системные васку-лопатии, заболевания крови, острая гипотензия, а также патология глаза.

  • Васкулиты: гигантоклеточный височный артериит, узелковый периартериит, аллергические васкулиты, васкулиты вирусной этиологии, болезнь Бюргера, сифилис, радиационный некроз.

  • Артериальная гипертензия, атеросклероз, СД, болезнь Такаясу, окклюзион-ные поражения сонных артерий, системная красная волчанка, антифосфоли-пидный синдром.

  • Заболевания крови: полицитемия, серповидноклеточная анемия, гемолитическая анемия, связанная с дефицитом в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

  • Острая гипотензия (шок).

  • Глазные причины: глаукома с нормальным ВГД, эндокринная офтальмопатия, операция по поводу катаракты.

Провоцирующие факторы, принимающие участие в развитии ПИН: психическая травма, физическое переутомление, нервно-эмоциональное напряжение, повторяющиеся стрессовые ситуации, резкие колебания уровня АД.

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущая роль в патогенезе ПИН принадлежит нарушению кровообращения в системе коротких задних ресничных артерий. Механизм возникновения заболевания складывается из непосредственных причин и провоцирующего фактора.

  • Непосредственные причины - сужение просвета сосудов и уменьшение кровотока, возникающие вследствие морфологических изменений в сосудистой системе или соседних тканях.

  • Провоцирующий фактор - внезапное резкое снижение перфузионного давления в сосудистой системе зрительного нерва.

ПИН возникает вследствие внезапного дисбаланса между перфузионным давлением в коротких задних ресничных артериях и ВГД. Причинами резкого снижения перфузионного давления в сосудах зрительного нерва могут быть местные сосудистые факторы, системные факторы и глазные причины.

  • Местные сосудистые факторы - окклюзия или стеноз коротких задних ресничных, глазной, внутренней сонной или общей сонной артерий.

  • Системные факторы - системная артериальная гипотензия и эмболообразо-вание.

  • Глазные причины - повышение ВГД.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ПИН в самом начале заболевания характеризуется внезапным снижением остроты зрения вплоть до сотых долей или движения руки у лица. Чаще всего острое снижение зрения происходит в утренние часы.

Появляются типичные изменения в поле зрения. Для ПИН характерно секто-рообразное выпадение поля зрения, альтитудинальные скотомы (рис. 31-1).

Офтальмоскопическая картина определяется стадией патологического процесса. Изменения на глазном дне при ПИН появляются на вторые сутки от начала заболевания. В остром периоде ДЗН отечен, границы его размыты, характерна проминенция диска (рис. 31-2, см. цв. вклейку). На поверхности диска и в перипапиллярной зоне появляются небольших размеров кровоизлияния в виде полосок. Важный офтальмоскопический симптом передней ишемической нейропатии - наличие на глазном дне явлений ангиосклероза сетчатки, нередко в сочетании с гипертонической ангиопатией.

При выраженном атеросклерозе сонных артерий диск отечный, бледно-розовый или нормального розового цвета, с кровоизлияниями в перипапиллярной зоне по ходу вен.

При височном артериите офтальмоскопическая картина отличается меловато-белой окраской ДЗН вследствие инфаркта преламинарной части.

В течение промежутка времени от 3-4 нед до 2-3 мес отек ДЗН начинает уменьшаться и развивается частичная (секторальная) или полная АЗН.

pic 0135
Рис.31-1. Результаты компьютерной периметрии у пациента с передней ишемической нейропатией (KOWA, программа STANDART TEST)

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие моменты.

  • Жалобы пациента на общую слабость, головокружение, головную боль в затылочной области, в ипсилатеральной части головы, боль за глазом, в области орбиты, периодическое появление «пелены», «тумана» в поле зрения, чаще в нижней его половине, временную потерю зрения (amaurosis fugax) до начала заболевания (продромальные симптомы).

  • Внезапное выраженное снижение зрения в утренние часы у пациентов с ночной артериальной гипотензией (при ПИН, не связанной с артериитом).

  • Односторонность поражения.

  • Симптомы, связанные с системными заболеваниями.

  • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, ночной артериальной гипотензии, васкулитов, системных васкулопатий, заболеваний крови.

Лабораторные исследования

При ПИН выявляют следующие изменения при исследовании крови:

  • в гемограмме - резкое увеличение СОЭ более 60 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия при гигантоклеточном артериите;

  • в коагулограмме - изменение показателей свертывающей системы крови.

Инструментальные исследования

  • Периметрия.

  • Электрофизиологические методы исследования: определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, зрительных вызванных корковых потенциалов.

  • ФАГ глазного дна (рис. 31-3).

  • Цветовое допплеровское картирование глаза и орбиты с регистрацией кровотока в глазной артерии, ЦАС и коротких задних ресничных артериях (рис. 31-4, см. цв. вклейку).

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий (рис. 31-5, 31-6, см. цв. вклейку).

  • МРТ головного мозга.

  • Мониторинг АД.

  • Биопсия височных артерий.

Дифференциальная диагностика

  • Неврит зрительного нерва.

  • Застойный ДЗН.

  • Отек ДЗН при окклюзионном поражении вен.

Показания к консультации других специалистов

  • Ревматолог - диагностика системных васкулитов.

  • Ангиохирург - диагностика и решение вопроса об оперативном лечении основного заболевания.

  • Кардиолог - назначение антикоагулянтной терапии, антисклеротических препаратов.

  • Невролог - диагностика симптомов нарушений мозгового кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

  • Лечение основного заболевания и достижение ремиссии.

  • Предупреждение возникновения заболевания на парном глазу.

pic 0136
Рис.31-3. Флюоресцентная ангиография глазного дна: а - артериальная фаза, секторальная гипофлюоресценция ДЗН в зоне ишемии; б - артериовенозная фаза, секторальная гипофлюоресценция ДЗН в зоне ишемии, с выраженной эктазией капиллярной сети на непораженном участке диска; в - поздняя венозная фаза, гиперфлюоресценция ДЗН

Показания к госпитализации

  • Срочная госпитализация в глазное отделение для проведения курса медикаментозной терапии.

  • Хирургическое лечение: реконструктивные операции на сонных артериях по показаниям в отделении сосудистой хирургии.

  • Лечение системных заболеваний в специализированных подразделениях стационара.

Немедикаментозное лечение

  • Пальцевой массаж глазного яблока в течение 15 мин в первые сутки заболевания.

  • Гипербарическая оксигенация.

Медикаментозное лечение

Передняя ишемическая нейропатия, не связанная с васкулитом, требует соблюдения следующих общих принципов лечения: увеличения основного и коллатерального кровотока, коррекции микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшения реологических свойств крови, коррекции метаболизма в ишемизированных тканях и в стенке пораженных артерий.

  • Вазодилататоры, или сосудорасширяющие препараты (увеличивают приток крови в ишемизированных тканях глаза).

    • Папаверин назначают внутрь в таблетках по 0,04-0,06 г 3-5 раз в сутки, внутримышечно 2% раствор из расчета 1,5-2,0 мг/кг веса, ретробульбарно 0,5 мл.

    • Бенциклан применяют внутрь в таблетках по 0,1 г 3 раза в день, внутримышечно 2,5% раствор по 2-4 мл.

    • Ксантинола никотинат применяют внутрь в таблетках по 150 мг 3 раза в сутки, внутримышечно по 2,0-6,0 мл 15% раствора 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

    • Никошпан* назначают внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 нед.

  • Вазоактивные препараты.

    • Винпоцетин назначают внутрь по 5-10 мг 3 раза в день в течение 1 мес.

    • Вазобрал* (дигидроэргокриптин + кофеин) назначают внутрь по 1-2 таблетке или 2,0-4,0 мл 2 раза в день в течение 1,5-2,0 мес.

    • Ницерголин применяют внутрь в таблетках по 5-10 мг 3 раза в день, внутримышечно 2-4 мг 2 раза в день, внутривенно капельно 4-8 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

    • Никотиноил гамма-аминомасляная кислота. Назначают внутривенно капельно по 2 мл 10% раствора, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение 10-15 дней, парабульбарно по 0,5 мл ежедневно № 10, также используют введение при помощи субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы по 0,8 мл 10% раствора дважды в день в течение 8-10 дней.

  • Антикоагулянты.

    • Гепарин натрия применяют в строго индивидуальной дозировке. В экстренном порядке препарат назначают в виде ретробульбарных, парабульбарных инъекций по 500-750 ЕД.

    • Индивидуальное дозирование препаратов и длительность их применения определяются временем свертывания крови. Средняя продолжительность лечения - около недели.

    • Необходимо учитывать следующие часто встречающиеся противопоказания: кровотечения, почечная недостаточность, заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в активной стадии, аллергия.

  • Антиагреганты.

    • Ацетилсалициловая кислота в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед.

    • Дипиридамол применяют внутрь по 25-50 мг 3 раза в сутки в течение 23 нед.

    • Пентоксифиллин применяют внутрь в виде таблеток пролонгированного действия в дозе от 600 до 1200 мг в сутки в течение 1,5-2 мес.

  • Гемокорректоры.

    • Декстран* применяют внутривенно капельно по 200-400 мл № 10.

  • Осмотические средства.

    • Ацетазоламид назначают внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 3 дней в неделю.

    • Триампур композитум* (гидрохлоротиазид + триамтерен) применяют по 1 таблетке 2 раза (утром и днем после еды).

    • Фуросемид вводят внутримышечно 2,0 мл 1 раз в сутки.

    • При длительном приеме осмотических препаратов следует соблюдать меры предосторожности: проводить мониторинг уровня электролитов, числа лейкоцитов и кислотно-щелочного состава крови, а также необходимо назначать препараты, восполняющие дефицит ионов К+ , например Панангин* (МНН - калия и магния аспарагинат) (применяют внутрь по 2 драже 3 раза в сутки или внутривенно капельно 1-2 раза в сутки, разведя 1-2 ампулы в 50-100 мл 5% раствора глюкозы).

  • Гипотензивные препараты местно (снижают ВГД и нормализуют перфузион-ное давление глаза).

  • Корректоры метаболизма. Антиоксиданты.

    • Мексидол* (этилметилгидроксипиридина сукцинат) назначают внутримышечно по 100 мг 1 раз в сутки № 10.

    • Аскорбиновая кислота. Таблетки по 50 мг 3 раза в день после еды.

    • Витамин E применяют внутрь по 50-100 мг 2 раза в сутки.

    • Рутозид назначают внутрь в таблетках по 0,02 г 3 раза в сутки.

    • Кортексин* (полипептиды коры головного мозга скота) применяют для внутримышечных инъекций, растворив содержимое флакона в 2 мл 2% раствора новокаина № 10.

    • Таурин назначают в таблетках по 0,25-0,5 г 2 раза в день в течение 1 мес.

    • Стрикс* используют внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1-2 мес.

    • Аевит* (ретинол + витамин E) назначают внутрь по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 мес.

  • Антисклеротические препараты (при высоких показателях холестерина и липидов в крови).

    • Статины - средства, снижающие уровень холестерина в крови.

      • Ловастатин применяют в таблетках по 10-20 мг в сутки, длительно.

      • Симвастатин назначают в таблетках по 10-20 мг в сутки, длительно.

      • Флувастатин назначают внутрь по 1 капсуле 1-2 раза в сутки, длительно.

    • Фибраты - препараты, уменьшающие уровень триглицеридов в крови.

      • Клофибрат назначают в таблетках по 0,25-0,5 г 3 раза в сутки.

      • Безафибрат назначают в таблетках по 200 мг 2 раза в день в течение 2-3 мес.

      • Фенофибрат применяют в капсулах по 200 мг 1 раз в день в течение 3-6 мес.

Передняя ишемическая нейропатия, связанная с васкулитом, требует системного назначения глюкокортикоидов (например, преднизолона). Начальная доза - 80 мг в сутки, в последующем дозу снижают и отменяют препарат под контролем СОЭ при нормализации показателя.

Примерные сроки нетрудоспособности

Общий срок временной нетрудоспособности составляет 25-28 дней, из них лечение в стационаре - 18-21 день и амбулаторное лечение - от 5 до 7 дней.

Дальнейшее ведение

Обследование пациентов с передней ишемической нейропатией в динамике необходимо по следующим причинам:

  • возможность снижения зрения и развития патологии на другом глазу;

  • наличие сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, СД и т.д.);

  • длительный прием глюкокортикоидов и других препаратов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

  • ПИН, связанная с артериитом, - тяжелое заболевание, лечение его малоэффективно. Острота зрения может снижаться, несмотря на проводимое лечение и комплекс диагностических исследований.

  • При ПИН на фоне системных васкулитов необходимо системно применять глюкокортикоиды с целью предотвращения снижения остроты зрения на втором глазу и поражения других органов.

  • Необходимо лечение основного заболевания, консультации других специалистов.

ПРОГНОЗ

Несмотря на проводимое лечение, прогноз для зрительных функций неблагоприятный и зависит от степени тяжести поражения сосудистой системы организма. Острота зрения у трети больных повышается на 0,1-0,2, у трети - не изменяется, а у остальных пациентов с ПИН - снижается. Дефекты поля зрения остаются постоянными, хотя и уменьшаются. Нередко исчезает относительная скотома.

1. В список включены препараты, зарегистрированные в России.