Гастроэнтерология. Национальное руководство

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют 80-90% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Летальные исходы при подобных кровотечениях в последние годы составляют 5-10%.

Широко распространена эндоскопическая классификация кровотечений из язвы (табл. 5-1).

Таблица 5-1. Зависимость активности желудочно-кишечного кровотечения от эндоскопической картины (по Forrest)

Основные клинические признаки кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямые симптомы) - рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул.

К общим (непрямым) симптомам кровотечений из верхних отделов ЖКТ относят общую слабость, головокружение, ощущение потемнения в глазах, одышку, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или превалировать в клинической картине заболевания.

О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития судят по изменениям АД, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения. Для оценки дефицита ОЦК используют расчет шокового индекса (ШИ) по методу Альговера: ШИ - частное от деления частоты пульса на величину систолического давления. При показателях ШИ, равных 1, дефицит ОЦК составляет 30%, при ШИ 2 - 70%. В зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК выделяют три степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения (табл. 5-2).

Таблица 5-2. Зависимость тяжести желудочно-кишечных кровотечений от объема кровопотери и дефицита ОЦК

Выделены основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их относительная частота в общей структуре (табл. 5-3).

Таблица 5-3. Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Факторы риска кровотечений в результате язвенной болезни и эрозий желудка и ДПК - пожилой возраст, а также прием НПВП. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода отмечают чаще всего у больных циррозом печени. В отдельных случаях кровотечения из верхних отделов ЖКТ могут вызывать ангиодисплазия сосудов желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рандю), разрыв аневризмы аорты в просвет ДПК, туберкулез или сифилис желудка, нарушения свертываемости крови и другие причины.

В диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ и выяснении их причины помогает обнаружение язвенной болезни в прошлом, приема НПВП или антикоагулянтов, злоупотребления алкоголем, признаков, характерных для цирроза печени (асцит, пальмарная эритема, гепато- и спленомегалия) или других заболеваний (телеангиэктазии на коже и слизистых при синдроме Вебера-Ослера-Рандю ).

При подозрении на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей (гематокрита, содержания гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, концентрации протромбина, фибриногена и др.), обязательно определяют группу крови и резус-фактор.

Если у больного рвота с кровью и мелена, прежде всего выполняют экстренную эзофагогастродуоденоскопию. Примесь крови в промывных водах при введении назогастрального зонда подтверждает кровотечение.

Эндоскопическое исследование дает возможность верифицировать источник кровотечения в верхних отделах ЖКТ в 90% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных с язвенной болезнью выделяют активное (тип Forrest Iа или Ib) и состоявшееся (тип Forrest II или III) кровотечение (см. табл. 5-1). Эндоскопические изменения позволяют судить также и о риске ранних рецидивов кровотечения (табл. 5-4).

Таблица 5-4. Зависимость риска ранних рецидивов желудочно-кишечных кровотечений от эндоскопических признаков

Если при эндоскопии источник кровотечения выявить не удается, применяют ангио- и сцинтиграфию.

Общие принципы лечения пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ - немедленная их госпитализация в хирургическое отделение, максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью введения внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапии, проведение гемостатической терапии, введение свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы при нарушениях свертываемости крови. Гемотрансфузии проводят при шоке, а также при падении концентрации гемоглобина ниже 100 г/л. При клинической картине шока добавляют еще 4 дозы крови, а в случае возобновления кровотечения после первоначальной остановки - еще 2 дозы.

При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ показано применение Н,-блокаторов и блокаторов протонной помпы в связи с их способностью повышать уровень интрагастрального рН. Ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг (фамотидин - по 20 мг) каждые 6-8 ч, омепразол - внутривенно капельно по 40 мг/сут.

Возможно применение транексамовой кислоты - препарата, обладающего антифибринолитической активностью, ингибирующего связывание плазминогена и активирующего превращение плазмина в фибрин. Транексамовую кислоту назначают внутривенно в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений (типа Forrest Ib) эффективно применение секретина^* или соматостатина. Секретин^* вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела в сутки). Препарат способствует остановке кровотечения в 80-95% случаев. Соматостатин вводят с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения секретина^* и соматостатина должна составлять не менее 48 ч.

Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения - показание к применению эндоскопических методов остановки кровотечения, в подобных случаях эффективно снижающих риск повторных кровотечений, вероятность летального исхода, частоту экстренных хирургических вмешательств.

К таким методам относят лазеротерапию, мультиполярную электро- и термокоагуляцию. Для остановки кровотечения применяют также инъекционное введение в область язвы склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (раствора адреналина*, полидоканола и других ЛС).

В случаях, когда эндоскопические методы остановки язвенного кровотечения неэффективны, прибегают к хирургическому лечению.

При высоком операционном риске возможно применение ангиографических методов лечения, включающих инфузии вазопрессина и эмболизацию.

Для остановки кровотечения при варикозном расширении вен пищевода применяют сосудосуживающие препараты (вазопрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид).

При небольшом по объему кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразна эндоскопическая склерозирующая терапия.

При массивных кровотечениях, когда склерозирующая терапия невозможна, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена-Блейкмора. При локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка используют зонд Линтона-Нахласса. Зонд устанавливают на срок не более 12-24 ч.

Невозможность остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, быстрые рецидивы кровотечения после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови - показания к хирургическому лечению. При циррозе печени класса А или В по Чайльду чаще применяют шунтирующие операции, при циррозе класса С - транссекцию пищевода.

Профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ включает своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Эрадикационная антихеликобактерная терапия снижает вероятность рецидивов язвенной болезни и язвенных кровотечений (в том числе и ранних).

Необходимо строже соблюдать показания к назначению НПВП. У пациентов с повышенным риском возникновения гастропатии, обусловленной приемом НПВП, применение блокаторов протонной помпы снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Подобная превентивная терапия эффективна и у пациентов с высоким риском возникновения стрессовых язв (например, при распространенных ожогах и после нейрохирургических операций).

Профилактика кровотечений при варикозном расширении вен пищевода - своевременное проведение шунтирующих операций (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования) или склерозирующей терапии. Для профилактики показано также назначение небольших доз β-блокаторов или нитратов, снижающих давление в портальной системе.

При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ источник кровотечения расположен в кишечнике дистальнее связки Трейтца.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными или скрытыми (оккультными).

Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами. Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже встречаются массивные кишечные кровотечения, сопровождающиеся гиповолемией, артериальной гипотонией, тахикардией.

Цвет выделяющейся крови имеет диагностическое значение. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечают появление неизмененной крови (гематохезию). При этом наблюдают закономерность: чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Алая кровь выделяется преимущественно при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки, тогда как появление темно-красной крови (цвета бургундского вина) указывает, как правило, на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки.

При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморроем, анальными трещинами), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, в таких случаях он сохраняет коричневую окраску. Если источник кровотечения расположен проксимальнее ректосигмоидного отдела, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:

У 5-10% пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающих в стационар, причину кровотечений, несмотря на комплексное инструментальное обследование, выявить так и не удается.

Для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ используют следующие методы:

Некоторые заболевания, вызвавшие кровотечение (геморрой, анальные трещины, злокачественные опухоли прямой кишки), могут быть установлены при ректальном пальцевом исследовании и при аноскопии. При этом необходимо учитывать, что обнаружение геморроидальных узлов не исключает другой причины кишечного кровотечения (например, злокачественной опухоли).

Более чем у 90% больных источник кишечного кровотечения можно обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопии или колоноскопии).

Если при использовании эндоскопических методов источник кровотечения установить не удается, применяют селективную ангиографию и сцинтиграфию.

По показаниям используют и другие методы исследования: ультрасонографию (включая эндоскопическую), видеокапсульную эндоскопию. В диагностике аортокишечных фистул применяют КТ или МРТ.

Если с помощью перечисленных диагностических методов причина кишечного кровотечения не обнаружена, то при его продолжении и прогрессировании анемии решают вопрос о диагностической лапаротомии. Ее эффективность можно повысить при интраоперационном эндоскопическом исследовании кишечника.

Оккультные кишечные кровотечения возможно распознать только при положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови в настоящее время широко используют в скрининговых исследованиях, проводимых в целях раннего выявления колоректального рака.

В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим его.

Если кишечные кровотечения обусловлены дивертикулезом, в 90% случаев их остановка возможна с помощью инфузии вазопрессина во время ангиографии. Для остановки кровотечения при ангиографии мезентериальных сосудов применяют чрескатетерную эмболизацию. В случаях, когда у больных с дивертикулезом кишечника не удается остановить кровотечение или оно возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (гемиколэктомию или субтотальную колэктомию с наложением илеоректального анастомоза).

Для остановки кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, необходима монополярная электрокоагуляция или лазерная коагуляция.

При кишечных кровотечениях, вызванных геморроем, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора кальция хлорида внутрь, введение свечей с новокаином*, экстрактом белладонны* и адреналином* в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение - введение в область узлов склерозирующих растворов (например, спирта этилового* с новокаином*). При невозможности остановки геморроидального кровотечения перечисленными способами применяют хирургическое лечение (операцию перевязки узлов или их иссечение).