Пародонтология

В.Д. Вагнер, Л.Е. Смирнова, А.И. Грудянов, З.Э. Ревазова

Законодательные и нормативные правовые акты

В настоящее время количество лиц с воспалительными болезнями пародонта составляет 80-100% населения, также пародонтит может являться причиной развития некоторых соматических заболеваний. В связи с этим потребность в пародонтологической помощи населению возрастает. Однако, к сожалению, увеличивается частота осложнений на различных этапах стоматологической помощи и, как следствие, возрастает число случаев неудовлетворенности пациентов качеством лечения и, соответственно, количество конфликтов и судебных исков.

Важное значение для подтверждения полноты обследования пациента, соответствия диагноза больного его состоянию и адекватности выбранного метода лечения имеет своевременное, правильное и подробное заполнение медицинской карты стоматологического больного утвержденной формы. Однако, как показывает практика, врачи-стоматологи не всегда уделяют этому достаточное внимание, что впоследствии может приводить к проблемам как в стоматологической медицинской организации, так и у самого врача.

Приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980 № 1030 утверждена форма медицинской карты стоматологического больного 043/у, которая должна вестись во всех медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности (письмо МЗ РФ «Об отчетности негосударственных медицинских учреждений» от 28.04.2003 № 2510/446003-32). Медицинская карта хранится в регистратуре в течение пяти лет после последнего обращения пациента, затем сдается в архив медицинской организации.

Паспортная часть медицинской карты заполняется в регистратуре на основании документа, удостоверяющего личность пациента.

Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер и указывается дата ее заполнения, фамилия, имя, отчество пациента, дата его рождения, место жительства, профессия и место работы.

В настоящей главе приводится алгоритм действий врача, отражаемый в медицинской карте. Достаточно подробно должны быть указаны жалобы пациента, история развития заболевания (когда появились первые жалобы, проводилось ли лечение и если да, то когда, где, какое, какие результаты) и результаты сбора анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания). При описании результатов внешнего осмотра указываются конфигурация лица, состояние кожных покровов (цвет, влажность, губы), выраженность складок (носогубные, подбородочные), результаты пальпации лимфатических узлов, слюнных желез, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава. Отражаются результаты осмотра преддверия рта [осмотр губ, углов рта (заеды), состояние слизистой оболочки (наличие первичных элементов), высота прикрепления уздечек губ, наличие тяжей, выводные протоки слюнных желез, глубина преддверия рта] и осмотра непосредственно органов и тканей рта (состояние слизистой оболочки полости рта, наличие первичных элементов), высота прикрепления уздечки языка, форма нёба, выраженность торусов, наличие экзостозов, пальпация языка. При осмотре зубных рядов определяют изменение цвета зубов, наличие кариозных полостей, ИРОПЗ, наличие пломб и ортопедических конструкций, отсутствующие зубы, прикус (физиологический, патологический или аномалийный). Отражают результаты дополнительных методов обследования пациента (электроодонтодиагностика, рентгенография, клинические лабораторные и биохимические анализы, гистологическое и морфологическое обследования, функциональные методы обследования). При этом следует знать, что перед обследованием пациента необходимо получить его информированное добровольное согласие (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 20, пп. 1, 6, 8), текст которого и порядок его получения утверждены соответствующим приказом МЗ РФ от 20.12.2012 № 1177н и приводятся ниже.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (извлечение)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________,

(Ф.И.О. гражданина)

«_____» г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05.05.2012 № 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в (полное наименование медицинской организации) медицинским работником ________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с п. 5 ч. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

________ _________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

________ _________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«___________»______г.

(дата оформления)

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, _____________________________________________________,

(Ф.И.О. гражданина)

«_______»______г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_______________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

_______________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05.05.2012 № 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

_______________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

_______________________________________________________________

Медицинским работником

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

________________ _______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

________________ _______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«__________» _____г.

(дата оформления)

При постановке диагноза следует руководствоваться Международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10 (приказ МЗ РФ «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» от 27.05.1997 № 170).

Приказом Минздрава России «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра» от 27.05.1997 № 170 с 1999 г. МКБ-10 принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские организации всех ведомств, причин смерти.

В МКБ-10 гингивит и болезни пародонта отнесены к классу XI - болезни органов пищеварения - и имеют следующие коды.

К05 Гингивит и болезни пародонта.

Одним из важных моментов, отражаемых в медицинской карте, является комплексный план лечения, в котором должны быть указаны все медицинские вмешательства, которые предполагается провести пациенту (профилактические, терапевтические, хирургические, ортодонтические и ортопедические мероприятия). После согласования комплексного плана лечения с пациентом и внесения его в медицинскую карту необходимо проинформировать пациента «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» и получить от него информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства (ст. 20 п. 1 ФЗ № 323-ФЗ), которое «оформляется в письменной форме, подписывается гражданином ?, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента» (ст. 20 п. 7 ФЗ № 323-ФЗ).

В целях минимизации дефектов при ведении записей и в связи с современными требованиями к оформлению медицинской карты стоматологического больного на основе клинического опыта, нормативных правовых актов, научной и учебной литературы разработан регламент заполнения медицинской карты стоматологического больного (дневниковые записи) при болезнях пародонта. При этом предполагается, что в медицинской карте уже описаны результаты обследования больного, определен комплексный план лечения, получено информированное добровольное согласие пациента на его реализацию, проведены профилактические и гигиенические мероприятия и санация рта.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ (К05.3)

Жалобы: на кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, наличие камня или налета.

Анамнез: кровоточивость десны беспокоит в течение ________ дней, месяцев

Ранее было проведено лечение __________________________.

если проводилось, указать, какое

Объективно: мягкие и твердые назубные отложения в области зубов _______________

Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Гигиена рта __________. Индекс Мюллемана ______. Индекс Силнес-Лоу _____.

Ширина прикрепленной десны_достаточная/недостаточная. Прикрепление уздечек губ, языка ______. Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области ________. Прикус _______ Определяются аномалии положения зубов _______, тремы, диастемы.

Глубина десневой борозды до ___мм, рецессия десны ___мм. Нависающие края коронок/пломб в области зубов ____ Рентгенологически резорбция костной ткани не определяется.

Диагноз: простой маргинальный гингивит (К05.10) Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведена медикаментозная обработка раствором антисептика

_____________________________________________________________________________

название, концентрация, доза

Удалены назубные отложения с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов - скейлеров и кюрет.

Следующее посещение: контроль индивидуальной гигиены, проведено удаление назубных отложений, медикаментозная обработка раствором антисептика ______________________, полирование зубов.

название, концентрация, доза

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): контроль индивидуальной гигиены, замена некачественных пломб на зубах ____

Следующее посещение: операция по коррекции мягких тканей преддверия рта и десны ____________________.

указать методику

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором ____________________________________________________

название, концентрация, доза

в течение ____ дней.

Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 2 раза в год.

Жалобы: на боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи, изменение формы и вида десны.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение _______,

дней, месяцев

изменения формы и цвета десны ___________.

дней, месяцев

Ранее было проведено лечение ______________________________________________________.

если проводилось, указать какое

Объективно: мягкие и твердые назубные отложения в области_зубов.

Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, гипертрофирована в области зубов ____ Гигиена рта ___________. Индекс Мюлемана ____.

Индекс Силнес-Лоу _____. Ширина прикрепленной десны ______.

Прикрепление уздечек губ, языка _____. Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов _____. Прикус _____ Определяются аномалии положения зубов _____, тремы, диастемы.

Определяются «ложные» пародонтальные карманы. Нависающие края коронок/пломб в области зубов _____. Рентгенологически резорбция костной ткани не определяется.

Диагноз: гиперпластический гингивит (K05.11) Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведена медикаментозная обработка раствором антисептика

_____________________________________________________________

название, концентрация, доза

Удалены назубные отложения с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов - скейлеров и кюрет.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): контроль индивидуальной гигиены. Под_анестезией _________________

вид анестезии название, концентрация, доза

удалены поддесневые зубные отложения в области зубов _____, медикаментозная обработка раствором антисептика ___________________________

название, концентрация, доза

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений):

контроль индивидуальной гигиены, замена некачественных пломб на зубах _____.

Следующее посещение: операция по коррекции мягких тканей преддверия рта или десны в области зубов _________________________.

указать методику хирургического вмешательства

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы, ирригатор. Делать ротовые ванночки раствором ________________________________________

название,

______ в течение ____ дней.

концентрация, доза

Рациональное протезирование. Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 2 раза в год.

Жалобы: на боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение _____.

дней, месяцев

Ранее было проведено лечение _____________________________________.

указать, какое

Объективно: определяются мягкие и твердые назубные отложения в области зубов ____. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, имеются участки изъязвления на десне. Гигиена рта ____. Индекс Мюллемана ____. Индекс Силнес-Лоу _____. Прикрепление уздечек губ, языка _____.

Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов _____ Прикус_____

Определяются аномалии положения зубов ____, тремы, диастемы. Десневая борозда ____мм, рецессия десны _____мм. Нависающие края коронок/пломб в области зубов ______. Рентгенологически резорбция костной ткани не определяется.

Диагноз: язвенный гингивит (К05.12)

Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов, медикаментозная обработка раствором антисептика

_______________________________________________________________.

название, концентрация, доза

Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов - скейлеров и кюрет.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): контроль индивидуальной гигиены, медикаментозная обработка раствором антисептика

_______________________________________________________________.

название, концентрация, доза

удалены назубные отложения с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов-скейлеров и кюрет, полирование зубов.

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором

_______________________________________________________________.

название, концентрация, доза

в течение _____дней.

Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 3-4 раза в год.

Жалобы: на боль и кровоточивость десны.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение ____.

дней, месяцев

Ранее было проведено лечение __________________________________________.

если проводилось, указать, какое

Объективно: определяются мягкие и твердые назубные отложения в области зубов ____. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, определяются участки десквамации в области зубов _____ Гигиена рта ______ Индекс Мюллемана _____. Индекс Силнес-Лоу ______. Ширина прикрепленной десны ______ Прикрепление уздечек губ, языка _____. Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов _____. Прикус _____ Определяются аномалии положения зубов _____, тремы, диастемы.

Десневая борозда ____мм, рецессия десны ____мм. Нависающие края коронок/пломб в области зубов ____. Рентгенологически резорбция костной ткани не определяется.

Диагноз: десквамативный гингивит (К05.13) Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов. Полирование зубов.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): проведена замена некачественных пломб на зубах_.

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором

_______________________________________________________________

название, концентрация, доза

в течение_____дней. Лечение основного заболевания.

Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 3-4 раза в год.

Жалобы: на боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение ______

дней, месяцев

Ранее было проведено лечение ___________________________________________.

если проводилось, указать, какое

Объективно: определяются мягкие и твердые назубные отложения в области зубов ____. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, десна покрыта фибринозным налетом, при снятии которого определяется кровоточащая изъязвленная поверхность. Гигиена рта неудовлетворительная. Индекс Мюллемана ______. Индекс Силнес-Лоу______. Прикрепление уздечек губ, языка _____.

Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов_____. Прикус _____.

Определяются аномалии положения зубов_____, тремы, диастемы.

Десневая борозда_____мм, рецессия десны_____мм. Нависающие края коронок/пломб в области зубов_____. Кариозные полости в зубах_____. Рентгенологически резорбция костной ткани не определяется.

Диагноз: острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетный гингивит, гингивит Венсана) (А69.10)

Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта.

Медикаментозная обработка раствором антисептика

___________________________________________________________.

название, концентрация, доза

Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): медикаментозная обработка раствором антисептика___________________________________________________.

название, концентрация, доза

Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов. Контроль индивидуальной гигиены.

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором

______________________________________________________________

название, концентрация, доза

в течение_____дней. При необходимости принимать внутрь метронидазол 0,5 мг

3 раза в сутки в течение 1 нед. Обильное питье.

ОСТРЫЙ ПАРОДОНТИТ (К05.2)

Жалобы: на припухлость десны, постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб, подвижность зуба, ухудшение общего состояния, повышение температуры, головные боли, нарушения аппетита и сна.

Анамнез: припухлость в области десны появилась_____дней назад, боль беспокоит в течение_____ Ранее беспокоил неприятный запах изо рта и кровоточивость десны во время чистки зубов.

Объективно: конфигурация лица_____, лимфатические узлы_____. Определяется ограниченный воспалительный инфильтрат на десне, болезненный при пальпации, слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, при зондировании определяется пародонтальный карман с гнойным отделяемым в области зубов_____, перкуссия зубов_____ болезненна. Большое количество мягких и твердых над- и поддесневых зубных отложений на верхней и нижней челюстях. Гигиена рта_____ Индекс Мюллемана_____ Индекс Силнес-Лоу_____

Рентгенологически определяется резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки, а также в области фуркаций.

Диагноз: периодонтальный абсцесс (пародонтальный абсцесс) десневого происхождения без свища (К05.20)

Лечение

Первое посещение: под_____анестезией_____вскрыт

вид анестезии название, концентрация, доза

пародонтальный абсцесс, получено гнойное отделяемое, проведен кюретаж пародонтального кармана, медикаментозная обработка раны раствором антисептика_____.

Рекомендации: воздержаться от приема грубой пищи в течение_____дней, использовать мягкую зубную щетку. Делать ротовые ванночки раствором _________________ в течение_____дней. При появлении отека или болей обратиться к врачу.

Примечание: в случае когда пародонтальный абсцесс является фазой обострения хронического пародонтита, дальнейшее лечение проводится в соответствии с протоколом лечения основного заболевания.

Жалобы: на боль и припухлость десны, гнойное отделяемое из свища, подвижность зуба_____, ухудшение общего состояния, повышение температуры.

Анамнез: припухлость в области десны появилась_____дней назад, боль беспокоит в течение _____. Подобное состояние наблюдалось ранее, и после появления свищевого хода на десне боль и припухлость десны уменьшались.

Объективно: конфигурация лица_____, лимфатические узлы _____. Определяется ограниченный воспалительный инфильтрат на десне, болезненный при пальпации, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым в области зуба_____, слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, при зондировании определяется пародонтальный карман с гнойным отделяемым в области зубов_____, перкуссия зубов_____ болезненна.

Большое количество мягких и твердых над- и поддесневых зубных отложений на верхней и нижней челюстях. Гигиена рта_____. Индекс Мюллемана _____. Индекс Силнес-Лоу _____. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки, а также в области фуркаций.

Диагноз: периодонтальный абсцесс(пародонтальный абсцесс) десневого происхождения со свищом (К05.21)

Лечение

Первое посещение: под_____анестезией_____вскрывают

вид анестезии название, концентрация, доза

пародонтальный абсцесс, получено гнойное отделяемое, проведен кюретаж пародонтального кармана, медикаментозная обработка раны раствором антисептика

_________________________________________________________.

название, концентрация, доза

Рекомендации: воздержаться от приема грубой пищи в течение_____дней, использовать мягкую зубную щетку. Делать ротовые ванночки раствором

_________________________________________________________

название, концентрация, доза

в течение_____дней. При появлении отека или болей обратиться к врачу.

Примечание: в случае когда пародонтальный абсцесс является фазой обострения хронического пародонтита, дальнейшее лечение проводится в соответствии с протоколом лечения основного заболевания.

Жалобы: на кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение_____

дней, месяцев

Ранее было проведено лечение

_____________________________________________________

если проводилось, указать, какое

Объективно: мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения в области зубов_____. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, из пародонтальных карманов выделяется гнойный экссудат. Гигиена рта_____. Индекс Мюллемана_____ Индекс Силнес-Лоу_____ Ширина прикрепленной десны_____.

достаточная/недостаточная

Прикрепление уздечек губ, языка_____ Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области_____ Прикус_____ Определяются аномалии положения зубов_____, тремы, диастемы.

Глубина пародонтальных карманов до 4 мм, рецессия десны_____мм, подвижность зубов_____. Нависающие края коронок/пломб в области зубов_____. Супра-контакты в области зубов_____.

Рентгенологически определяется резорбция костной ткани до 1/3 длины корня.

Диагноз: хронический локализованный пародонтит (К05.30) легкой степени тяжести в области зубов_

Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Следующее посещение: под_____анестезией_____

вид анестезии название,

_________________________________________________________

концентрация, доза

проведен кюретаж пародонтальных карманов (в том числе удалены поддесневые зубные отложения, заполированы поверхности корней) в области зубов _____, медикаментозная обработка раствором антисептика

________________________________________________________.

название, концентрация, доза

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, замена некачественных пломб на зубах_____

Следующее посещение: операция по коррекции мягких тканей преддверия рта и десны________________

указать методику

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором__________________________________

название, концентрация, доза

в течение_____дней. Рациональное протезирование. Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 2 раза в год.

Жалобы: на боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение_____

дней, месяцев.

Подвижность появилась_____Ранее было проведено указать, когда лечение_____

Объективно: мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения в области зубов_____. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, выделяется гнойный экссудат из пародонтальных карманов в области зубов_____Гигиена рта_____. Индекс Мюллемана_____ Индекс Силнес-Лоу_____ Ширина прикрепленной десны_____

достаточная/недостаточная.

Прикрепление уздечек губ, языка_____ Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов_____. Прикус_____. Определяются аномалии положения зубов_____, тремы, диастемы.

Глубина пародонтальных карманов до 6 мм, рецессия десны_____мм, подвижность зубов_____Нависающие края коронок/пломб в области зубов_____

Супраконтакты в области зубов_____

Рентгенологически определяется резорбция костной ткани до 1/2 длины корня.

Диагноз: хронический локализованный пародонтит (К05.30) средней степени тяжести в области зубов_____

Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Следующее посещение: под_____________________________

вид анестезии

анестезией_________________________

название, концентрация, доза

проведен кюретаж пародонтальных карманов (в том числе удалены поддесневые зубные отложения, заполированы поверхности корней) в области зубов_____, медикаментозная обработка раствором антисептика

_________________________________________________________

название, концентрация, доза

Следующее посещение (от одного до нескольких): контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, замена некачественных пломб на зубах_____.

Следующее посещение: операция (указать методику) по коррекции мягких тканей преддверия рта или десны в области зубов_____.

Следующее посещение через 6 нед: повторное пародонтологическое обследование. В случае сохранения пародонтальных карманов проведена лоскутная операция в области зубов _____

с предварительным временным шинированием подвижных зубов

_____________________________________________________________.

указать методику и используемый материал

Под_____анестезией_____

вид анестезии название, концентрация, доза

проведен разрез по десневому краю, откинут слизисто-надкостничный лоскут, удалены грануляции, эпителий внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута, поддесневые зубные отложения, инфицированный цемент, заполированы поверхности корней. Рана обработана раствором антисептика

__________________________________________________________.

название, концентрация, доза

В костный дефект введен остеопластический материал _____

указать название материала

Лоскут уложен на место и фиксирован_____швами_____.

указать название и номер шовного материала

Следующее посещение: снятие швов.

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором_____в течение_____дней. Рациональное протезирование.

Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 3 раза в год.

Жалобы: на боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение_____.

дней, месяцев

Подвижность появилась_____. Ранее было проведено лечение указать, когда _____.

указать, какое

Объективно: определяются мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения в области зубов_____. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, выделяется гнойный экссудат из пародонтальных карманов в области зубов_____. Гигиена рта_____. Индекс Мюллемана_____.

Индекс Силнес-Лоу_____ Ширина прикрепленной десны_____ Прикрепление уздечек губ, языка_____. Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов_____ Прикус_____ Определяются аномалии положения зубов_____, тремы, диастемы. Глубина пародонтальных карманов более 6 мм, рецессия десны_____ мм, подвижность зубов_____ Нависающие края коронок/пломб в области зубов_____ Супраконтакты в области зубов_____ Рентгенологически определяется резорбция костной ткани более 1/2 длины корня.

Диагноз: хронический локализованный пародонтит (К05.30) тяжелой степени в области зубов _____

Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Следующее посещение: под _____ анестезией _____

вид анестезии название,

_______________________________________________________

концентрация, доза

проведен кюретаж пародонтальных карманов (в том числе удалены поддесневые зубные отложения, заполированы поверхности корней) в области зубов_____, медикаментозная обработка раствором антисептика

_________________________________________________________.

название, концентрация, доза

Следующее посещение (от одного до нескольких):

контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, некачественных пломб.

Следующее посещение: операция______________________________________________

указать методику по коррекции мягких тканей преддверия рта или десны в области_____ зубов.

Следующее посещение через 6 нед: повторное пародонтологическое обследование. В случае сохранения пародонтальных карманов проведена лоскутная операция в области_зубов с предварительным временным шинированием подвижных зубов _______________________________.

указать методику и используемый материал

Под_____анестезией_____

вид анестезии название, концентрация, доза

проведен разрез по десневому краю, откинут слизисто-надкостничный лоскут, удалены грануляции, эпителий внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута, поддесневые зубные отложения, инфицированный цемент, заполированы поверхности корней. Рана обработана раствором антисептика

_____________________________________________________________.

название, концентрация, доза

В костный дефект введен остеопластический материал

_____________________________________________________________.

указать название материала Лоскут уложен на место и фиксирован_____ швами_____

_______________________________________________.

указать название и номер шовного материала

Следующее посещение: удалены швы.

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором _______________________

название,

_____________________________________________

концентрация, доза

в течение_____ дней. Рациональное протезирование, постоянное шинирование.

Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 4 раза в год.

Жалобы: на кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение_____.

дней, месяцев

Ранее было проведено лечение______________________________________.

если проводилось, указать, какое

Объективно: определяются мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения в области зубов_____ Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, выделяется гнойный экссудат из пародонтальных карманов.

Гигиена рта_____ Индекс Мюллемана_____ Индекс Силнес-Лоу_____

Ширина прикрепленной десны_____ Прикрепление уздечек губ, языка _____. Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов_____.

Прикус_____. Определяются аномалии положения зубов_____, тремы, диастемы.

Глубина пародонтальных карманов до 4 мм, рецессия десны_____мм, подвижность зубов_____. Нависающие края коронок/пломб в области зубов_____. Супра-контакты в области зубов_____ Рентгенологически определяется резорбция костной ткани до 1/3 длины корня.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит (К05.31) легкой степени тяжести

Лечение:

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Следующее посещение (от одного до четырех посещений):

под _____ анестезией___________________________________

вид анестезии название, концентрация, доза

проведен кюретаж пародонтальных карманов (в том числе удалены поддесневые зубные отложения, заполированы поверхности корней) в области зубов_____, медикаментозная обработка раствором антисептика ___________________

название,

______________________________________________________.

концентрация, доза

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, замена пломб на зубах_____.

Следующее посещение: операция по коррекции мягких тканей преддверия рта или десны в области зубов__________________________________________________.

(указать методику)

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором_в течение дней. Рациональное протезирование. Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 2 раза в год.

Жалобы: на боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение_____.

дней, месяцев

Подвижность появилась________________

указать, когда

Ранее было проведено лечение________________________________________.

если проводилось, указать, какое

Объективно: определяются мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения в области зубов_____. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, выделяется гнойный экссудат из пародонтальных карманов в области зубов_____. Гигиена рта_____. Индекс Мюллемана_____ Индекс Силнес-Лоу _____ Ширина прикрепленной десны_____ Прикрепление уздечек губ, языка _____. Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов_____ Прикус _____. Определяются аномалии положения зубов_____, тремы, диастемы.

Глубина пародонтальных карманов до 6 мм, рецессия десны_____мм, подвижность зубов_____. Нависающие края коронок/пломб в области зубов_____.

Супраконтакты в области зубов_____. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани до 1/2 длины корня.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит (К05.31) средней степени тяжести

Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Следующее посещение (от одного до четырех посещений):

под_____ анестезией____________________

вид анестезии название,

____________________________________________________

концентрация, доза проведен кюретаж пародонтальных карманов (в том числе удалены поддесневые зубные отложения, заполированы поверхности корней) в области зубов_____, медикаментозная обработка раствором антисептика_____________________

название,

_____________________________________________________.

концентрация, доза

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, некачественных пломб.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): операция по коррекции мягких тканей преддверия рта или десны в области зубов _____

________________________________________________________.

(указать методику)

Следующее посещение через 6 нед: повторное пародонтологическое обследование.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): в случае сохранения пародонтальных карманов проведена лоскутная операция в области зубов _____ с предварительным временным шинированием подвижных зубов_____

___________________________________________________________

указать методику и используемый материал

Под_____анестезией__________________________

вид анестезии название,

__________________________________________________________.

концентрация, доза

проведен разрез по десневому краю, откинут слизисто-надкостничный лоскут, удалены грануляции, эпителий внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута, поддесневые зубные отложения, инфицированный цемент, заполированы поверхности корней. Рана обработана раствором антисептика _________________________________

название,

_____________________________________________.

концентрация, доза

В костный дефект введен остеопластический материал________________________________

указать название материала

Лоскут уложен на место и фиксирован_____ швами_____

указать название

_______________________________________________________.

и номер шовного материала

Следующее посещение: удалены швы.

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором_____ название, концентрация, доза в течение_____ дней.

Рациональное протезирование, постоянное шинирование.

Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 3 раза в год.

Жалобы: на боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез: боль и кровоточивость десны беспокоят в течение _____.

дней, месяцев

Подвижность появилась _____.

указать, когда

Ранее было проведено лечение__________________________________.

указать, какое

Объективно: определяются мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения в области зубов_____ Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, выделяется гнойный экссудат из пародонтальных карманов в области зубов_____ Гигиена рта_____. Индекс Мюллемана_____ Индекс Силнес-Лоу_____ Ширина прикрепленной десны_____ Прикрепление уздечек губ, языка_____ Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области зубов_____ Прикус_____. Определяются аномалии положения зубов_____, тремы, диастемы. Глубина пародонтальных карманов более 6 мм, рецессия десны_____ мм, подвижность зубов_____. Нависающие края коронок/пломб в области зубов_____

Супраконтакты в области зубов_____. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани более 1/2 длины корня.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит (К05.31) тяжелой степени Лечение

Первое посещение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений):

Под _____ анестезией ___________________________________

вид анестезии название,

__________________________________________________________

концентрация, доза

проведен кюретаж пародонтальных карманов (в том числе удалены поддесневые зубные отложения, заполированы поверхности корней) в области зубов_____, медикаментозная обработка раствором антисептика ___________________________

___________________________________________________________.

название, концентрация, доза

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, замена пломб на зубах_____.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): операция по коррекции мягких тканей преддверия рта или десны в области зубов_____

__________________________________________________________________________.

указать методику

Следующее посещение: повторное пародонтологическое обследование.

Следующее посещение (от одного до нескольких посещений): в случае сохранения пародонтальных карманов проведена лоскутная операция в области зубов _____ с предварительным временным шинированием подвижных зубов

_____________________________________________________________________.

указать методику и используемый материал

Под_____ анестезией ___________________________

вид анестезии название,

________________________________________________________

концентрация, доза проведен разрез по десневому краю, откинут слизисто-надкостничный лоскут,

удалены грануляции, эпителий внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута, поддесневые зубные отложения, инфицированный цемент, заполированы поверхности корней. Рана обработана раствором антисептика____________________

название,

___________________________________________________.

концентрация, доза

В костный дефект введен остеопластический материал__________________.

указать название материала

Лоскут уложен на место и фиксирован_____ швами материалом________________.

указать название и номер шовного материала

Следующее посещение: удалены швы.

Рекомендации: использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором_______________________

название,

_____________________________________________

концентрация, доза в течение_____ дней. Рациональное протезирование, постоянное шинирование подвижных зубов. Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 4 раза в год.

По нашему мнению, подобное заполнение медицинской карты стоматологического больного позволяет обеспечить защиту врача и пациента при возникновении конфликтных ситуаций.

В целях выявления нарушений при оказании медицинской, в том числе стоматологической, помощи для оценки правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации проводится экспертиза качества медицинской помощи (ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Согласно ст. 87 этого же Закона, должен осуществляться государственный, ведомственный и внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Контроль качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества (ст. 40). При этом Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования ведут единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 11 ст. 33 и п. 9 ст. 34), а страховые медицинские организации обязаны предоставлять сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, необходимые для проведения экспертами контроля качества (п. 4.1 ст. 39).

Медицинская карта стоматологического больного является основным медицинским и юридическим документом для оценки правильности выбора методов и технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных.

Законодательные и нормативные правовые акты