Пародонтология

З.Э. Ревазова, Л.А. Дмитриева

РУЧНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Пародонтологическим инструментам принадлежит историческое первенство. Тем более что в случае противопоказаний к использованию ультразвукового скейлера единственный вариант - применение ручных инструментов. Кроме того, ручные стоматологические инструменты (скейлеры, кюреты) обладают большей вариативностью, чем насадки к пьезоэлектрическим устройствам.

К ручным инструментам относят скейлеры, кюреты, имплакеры, рашпили, мотыжки, долота в различных модификациях. Ручные инструменты обладают гораздо большим спектром различных модификаций рабочих частей, чем ультразвуковые и звуковые аппараты. Следовательно, ручные инструменты подходят для большего числа клинических ситуаций, а также для дополнительного удаления остаточных зубных отложений и полирования поверхности корня после обработки ультразвуковым инструментом.

В пародонтологической практике используют инструменты:

Ручные диагностические инструменты

Существуют комплектации стандартных инструментов для обследования пародонта, например комплект, описанный Х.-П. Мюллером (2004). Он состоит из шести инструментов:

Рис. 17-1. Виды зондов, входящие в комплект инструментов, описанный Х.-П. Мюллером (2004): а, б - зонд-эксплорер; в - зонд-проуб WHO (ВОЗ); г - зонд Набера; д - зонд-проуб (калибровка на 1 мм); е - зонд-проуб (калибровка на 3-3-2-3 мм)

ЗЕРКАЛА

Зеркала используются для осмотра недоступных участков, ретракции губ, щeк, языка, как подсветка при осмотре темных участков, зеркала большого размера - для интра- и экстраоральной фотографии, для обучения пациента индивидуальной гигиене полости рта.

На рис. 17-2, а представлено зеркало MIR4 диаметром 22 мм с американской резьбой и коническим стержнем. На рис. 17-2, б - зеркало с европейской резьбой. Современные стоматологические зеркала имеют родиевое покрытие на наружной поверхности, не дают искаженного и «двойного» рисунка, имеют гладкие поверхности для комфортной работы. Зеркала большого диаметра на рис. 17-2, в, г (50,5 мм - M8H; 38 мм - M7H) могут применяться для фотографии, контроля окклюзионной плоскости, демонстрации работы.

Рис. 17-2. Зеркала: а - MIR4; б - M4C; в - M8H; г - M7H

ПИНЦЕТЫ

Пинцеты используются для удержания различных материалов внутри ротовой полости и за ее пределами. Для лучшего захвата инструмента имеются специальные насечки - пинцет DP1 (рис. 17-3, а), для более удобной работы бранши пинцета могут быть изогнуты - пинцет DP17 (рис. 17-3, б).

Рис. 17-3. Различные виды пинцетов: а - пинцет DP1; б - пинцет DP17

ЗОНДЫ

Все зонды делятся на две группы - эксплореры и проубы. Зонды бывают двусторонние, односторонние, парные двусторонние и непарные двусторонние. Двусторонний комбинированный зонд-эксплорер и зонд-проуб называются Экс-Про.

Отличительная особенность зонда-эксплорера - острая рабочая часть. Это диагностический инструмент для выявления кариеса, дефектов реставраций, оценки состояния поверхности зубов, локализации отложений. Он необходим при выполнении любой стоматологической манипуляции для оценки состояния до, во время и после процедуры. Рабочий конец инструмента очень тонкий, кончик острый, рукоятка должна быть тонкая и легкая для лучшей тактильной чувствительности.

В основном эксплореры отличаются по форме рабочей части, длине и изогнутости колена. Одни эксплореры предназначены для выявления кариеса, другие - для обнаружения зубных отложений, некоторые одинаково успешно используют для той и другой цели.

Все эксплореры должны изготавливаться из специальных сплавов, обладающих памятью формы. Такие эксплореры тонкие, гибкие и практически не ломаются. Именно эти качества наиболее важны для клинициста при выявлении кариеса и зубных отложений.

Существует несколько типов эксплореров:

Рис. 17-4. Различные виды эксплореров: а - односторонний эксплорер; б - двусторонний непарный эксплорер; в - двусторонний парный эксплорер

Пародонтологические зонды предназначены для оценки состояния тканей пародонта. Они являются основными диагностическими инструментами. Рабочая часть довольно тонкая, но тупоконечная и имеет миллиметровую маркировку.

Наиболее часто встречающийся тип зонда - односторонний. Рабочая часть находится под углом 60° к рукоятке. У зондов «Новатек» рабочая поверхность находится под углом 90° (рис. 17-5). Тупой конец рукоятки используют для определения подвижности зубов.

Рис. 17-5. Зонд «Новатек»

Зонды-проубы, изготовленные компанией Hu-Friedy, имеют цветовую кодировку, выполненную при помощи методики Qulix PCP15/11.5 (рис. 17-6). Это технология специального обжига металла; она придает стали черный цвет. Черными линиями отмечен каждый миллиметр, а полоски обозначают 2- или 3-миллиметровые участки. Такая кодировка не исчезает даже в результате длительного использования.

Рис. 17-6. Зонд-проуб PCP15/11.5 с цветовой кодировкой, выполненной при помощи методики Qulix

При помощи зондов врач измеряет глубину пространства между десной и зубом в 6 точках вокруг каждого зуба. Для измерения глубины карманов можно использовать зонды с различной маркировкой. С целью выявления даже незначительных изменений глубины кармана рекомендуется применять зонды с обозначением каждого миллиметра.

Кроме того, зонды используют:

Виды зондов, используемые в пародонтологии:

Рис. 17-7. Виды зондов, используемых в пародонтологии: а - зонд Гликмана (Glickman); б - зонд Уильямса (Williams); в - комбинированный зонд «Голдман-Фокс и Уильямс»; г - зонд «Мичиган "О"» (Michigan «О»); д - зонд № 12; е - зонд № 11; ж - зонд с шариком; з - зонд с отметками на каждом миллиметре

Выпускается более 40 различных типов зондов, но существуют некоторые особенно популярные зонды. Каждый специалист предпочитает зонд с определенным типом кодировки, более всего соответствующий стилю его работы.

Инструменты для удаления отложений и полирования поверхности корня

СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Для того чтобы понять, как правильно использовать тот или иной ручной инструмент, важно понять его анатомическое строение. Ручные инструменты могут быть универсальными или обладать специфичностью, то есть применяться для определенной группы зубов и/или их отдельных поверхностей. Различия обусловлены формой, размером и особенностью заточки: двусторонние - универсальные и односторонние - для определенных поверхностей.

Практически все инструменты имеют единый конструктивный принцип (рис. 17-8). Во всех инструментах можно выделить три основных элемента: ручку (а), стержень - переходную часть между ручкой и рабочей частью (б), рабочую часть (хвостовик) (в).

Рис. 17-8. Строение пародонтологического инструмента (пояснения в тексте)

Ручка предназначена для захвата инструмента, должна удобно обхватываться пальцами так, чтобы можно было вести инструмент, не уставая, и четко контролировать все движения. Она должна быть не слишком тонкой и тяжелой, ручка должна быть идеально отцентрирована и иметь такой дизайн и рельеф, которые предотвращают ротацию и выскальзывание инструмента во время работы. У сбалансированного инструмента рабочая часть находится в пределах 2 мм от центральной продольной оси инструмента. Правильный баланс необходим для обеспечения наилучшего управления инструментом, эффективной и безопасной работы, обеспечения максимальных режущих свойств инструмента с минимальной нагрузкой на кисть врача.

Ручки могут быть одно- и двусторонние, различные по рельефу, диаметру и материалу, из которого изготовлены. Существуют заполненные металлические, полые внутри и ручки с силиконовым покрытием. Следует отдавать предпочтение более легким ручкам - полым, с силиконовым покрытием. Пародонтологические инструменты имеют различный диаметр ручек. Инструменты LM-instruments (Финляндия) имеют два типа ручек, различных по диаметру. Это ручка LM-ErgoNorm с маркировкой Si 8,5 мм в диаметре и ручка LM-ErgoMax с маркировкой ХSi диаметром 11,5 мм. Они имеют силиконовое покрытие, что делает инструмент более легким, не вызывающим напряжение мышц рук. Цветовая кодировка ручек LM-instruments облегчает узнаваемость инструмента в процессе работы врача на приеме, хранение и обработку.

Инструменты фирмы Hu-Friedy, представленные на нашем рынке, имеют металлические полые ручки диаметром 9,5 мм - марки Satin Steel - ручка № 6 (рис. 17-9, а), Satin Steel Colours (со съемным силиконовым кольцом) - ручка № 7 (рис. 17-9, б), EverEdge Technology - ручка № 9 (рис. 17-9, в). Именно 9,5 мм - это идеальный диаметр инструмента для профилактики карпального синдрома (результат сжатия срединного нерва в поперечном запястном канале), разработанный физиологами. Рельеф ручек не должен быть однородным, неровности создаются с помощью насечек, а у силиконовых ручек - с помощью гладких выступов. Удачный рисунок насечек обеспечивает хорошие тактильные свойства - контроль над инструментом сохраняется в руках даже при работе во влажных перчатках.

Рис. 17-9. Разнообразные ручки пародонтологических инструментов фирмы Hu-Friedy: а - Satin Steel - ручка № 6; б - Satin Steel Colours (со съемным силиконовым кольцом) - ручка № 7; в - EverEdge Technology - ручка № 9

Стержень - это переходная часть между ручкой и рабочей частью. Стержень инструмента может быть гибким, средней жесткости, жестким и очень жестким. Выбор зависит от цели процедуры. Хороший уровень тактильной чувствительности обеспечивают гибкие стержни и средней жесткости. Для выявления поддесневых зубных отложений в диагностике применяют гибкие стержни. Их также используют для удаления необильных зубных отложений. К ним относят кюреты Грейси и диагностические зонды. У универсальных кюрет стержни средней жесткости, применяются для удаления обильных отложений. Серповидные скейлеры, пародонтальные рашпили, жесткие кюреты (rigid), скейлеры-мотыги предназначены для удаления очень плотных зубных отложений, где тактильная чувствительность не требуется, их стержни относятся к очень жестким. Примерами таких инструментов являются очень жесткие кюреты Грейси (extra-rigid).

Стержень подразделяется на функциональный и терминальный. Терминальный (рис. 17-10, а) располагается между рабочей частью инструмента и первым изгибом. Положение концевого стержня определяет соприкосновение рабочей части с поверхностью зуба. Длина является определяющим фактором при выборе кюрет для работы в поддесневой области: в глубоких пародонтальных карманах применяют инструменты с длинным терминальным стержнем.

Функциональным стержнем (рис. 17-10, б) называется участок между ручкой и рабочей частью инструмента. Он может быть длинным, средней длины или коротким. Длинные функциональные стержни используются при работе в области моляров и премоляров или в области корней зубов, имеющих пародонтальные карманы. Короткие функциональные стержни используются при удалении зубных отложений в наддесневой области и в области фронтальной группы зубов. Функциональные стержни средней длины являются предметом выбора для работы врачей-пародонтологов.

Рис. 17-10. Стержень (б) и рабочая часть пародонтологического инструмента (а)

Таблица 17-1. Выбор жесткости стержня инструмента зависит от целей процедуры

Рабочая часть (хвостовик) - это лезвие, выполняющее основную функцию инструмента, определяет тип инструмента. Форма и размер зависят от вида работы, для которой предназначены инструменты. Некоторые названы по имени стоматологов, которые их сконструировали. Рабочая часть состоит из нескольких компонентов: лицевая поверхность (лицо); боковые поверхности; режущий край; обратная поверхность (спинка).

В рабочей части инструмента различают переднюю, среднюю, заднюю треть. Выделяют также кончик: скейлеры имеют острый кончик, кюреты - закругленный. Соответственно, в зависимости от формы рабочей части различают скейлеры и кюреты.

Снятие отложений и сглаживание поверхностей корней являются основными этапами всех видов пародонтологического лечения. Успех профессиональной гигиены базируется на правильном применении инструментов при проведении процедуры снятия отложений и детоксикации корней (sRp). Для этого в клинической практике используется широкий спектр ручных инструментов, называемых общим словом СКЕЙЛЕРЫ (от англ. scaling).

В эту группу стоматологических инструментов входят следующие подгруппы инструментов.

СКЕЙЛЕРЫ

В настоящее время словом «скейлер» называют инструменты с острым агрессивным кончиком и двумя режущими кромками. Из-за такой его анатомической формы используют этот инструмент только для работы над десной и на уровне десны. Для работы под десной использовать эти инструменты нежелательно.

Существует ряд противопоказаний для использования ультразвуковых скейлеров. В этом случае с помощью ручных инструментов мы проводим полную процедуру снятия зубных отложений и полировку поверхностей корней. Кроме того, очень часто из-за скученности зубов, несмотря на наличие очень тонких ультразвуковых насадок, мы не можем качественно убрать отложения со всех поверхностей. И тут на выручку приходят предназначенные специально для таких целей ручные инструменты.

По форме рабочей части все скейлеры подразделяются на прямые (разработанные Dr. Jacquette) и изогнутые (рис. 17-11).

Рис. 17-11. Строение прямого (а) и изогнутого (б) скейлера

Все скейлеры имеют основные общие характеристики рабочих частей - острый рабочий кончик, угол между лицевой поверхностью и терминальным стержнем составляет 90°, две рабочие кромки.

Скейлеры предназначены для удаления средних и массивных отложений со всех доступных поверхностей зубов. Они чаще используются для снятия наддесневых и поддесневых отложений, расположенных в непосредственной близости от края десны (в неглубоких зубодесневых карманах). Удаление глубоких поддесневых зубных отложений может привести к травме мягких тканей десны.

Скейлеры могут быть серповидными и мотыгообразными.

Серповидные скейлеры выпускаются в нескольких видах: мини, минилопастные, скейлер-кран с вытянутым лезвием, микроскейлер.

Описание серповидного изогнутого лезвия:

Описание серповидного прямого лезвия:

Техника использования. По форме серповидный скейлер предназначен для снятия средних и массивных отложений со всех доступных поверхностей зубов. Кончик скейлера можно помещать неглубоко в поддесневую область, но большая толщина лезвия ограничивает проникновение инструмента под десну.

Скейлер состоит из следующих частей: рабочего конца - лезвия, выполняющего основную функцию инструмента, рукоятки для захвата инструмента, функционального колена, объединяющего рукоятку с рабочим концом.

При использовании скейлера пародонтолог помещает лезвие боком к поверхности зуба под отложениями и, передвигая инструмент вверх, снимает налет и камень.

Правило: скейлер используется практически у каждого пациента и нуждается в частой замене; следовательно, необходимо проводить проверку инструмента 1-2 раза в год, чтобы вовремя выявлять и заменять изношенные инструменты.

Мотыгообразные скейлеры используются для обнаружения и удаления нади поддесневого зубного камня, а также для работы в глубоких и узких карманах. Они изогнуты по плоскости по отношению к ручке инструмента под углом около 100°, имеют один режущий край, заточенный под углом 45°. Такая форма крючка препятствует травмированию дна пародонтального кармана и позволяет проникать на глубину до 3 мм. Инструмент существует в 4 видах с различной кривизной рабочей части, что позволяет удалять зубные отложения с дистальной, медиальной, язычной и щечной поверхностей.

Существует группа гигиенических скейлеров. Они имеют ультраострые лезвия, симметрично расположенные режущие края без бокового наклона и предназначены для очистки передних плотно прилегающих друг к другу поверхностей зубов.

Скейлеры бывают:

Скейлеры для фронтальных зубов

Скейлер «Гигиенист» (рис. 17-12) - это изогнутый двусторонний скейлер для работы во фронтальных отделах. Рабочие части этого скейлера прекрасно адаптированы к поверхностям зубов. Единственным недостатком этого инструмента является то, что во время работы врач рискует травмировать руку противоположной стороной рабочей части. Именно поэтому мы рекомендуем обратить внимание на безопасную модификацию этого инструмента - односторонний скейлер «Небраска 128» (рис. 17-13).

Рис. 17-12. Скейлер «Гигиенист»

Рис. 17-13. Скейлер «Небраска 128»

Скейлер «Небраска 128» - это изогнутый односторонний скейлер для работы во фронтальных отделах. Очень часто во фронтальных отделах мы сталкиваемся с проблемой сильной скученности зубов. Тщательно обработать все поверхности зубов в этом случае стандартным изогнутым скейлером невозможно. Именно поэтому возникла необходимость в разработке и выпуске специальных скейлеров с максимально адаптированными, тонкими и укороченными рабочими частями. Прекрасным примером этого инструмента является скейлер «Морзе 34/35» (рис. 17-14).

Рис. 17-14. Скейлер «Морзе 34/35»

Скейлер «Морзе 34/35» - это прямой двусторонний скейлер для работы во фронтальных участках в случаях сильной скученности. Стоит отметить, что данный инструмент также широко применяется в детской стоматологической практике.

Скейлеры для жевательных зубов

Для работы на жевательных поверхностях (в дистальных и медиальных отделах) используются скейлеры со специальной конструкцией. У этих инструментов терминальный стержень изогнут под определенным углом к функциональному стержню, что значительно облегчает доступ к этим отделам.

Наиболее популярен скейлер 204S (рис. 17-15).

Рис. 17-15. Скейлер 204S

Существует модификация инструмента «204S» - скейлер Indiana University Fort Wayne (IUFW 204) (рис. 17-16). Он был создан в 1980 г. разработчиком программы Dental Hygiene («Стоматологическая гигиена») Глорией Хуксолл из Университета штата Индиана, США. Основываясь на своем клиническом опыте и знаниях в области стоматологической гигиены, доктор Хуксолл стремилась создать наиболее функциональный инструмент, который могли бы использовать практикующие стоматологи-гигиенисты. При разработке IUFW 204 доктор Хуксолл работала совместно с компанией Hu-Friedy (США). В предложенной ею конструкции внимание уделялось удлинению терминальной части инструмента для возможности введения его на глубину до 4 мм под десну, а также возможности удаления твердых зубных отложений за последним жевательным зубом, в самых труднодоступных участках. Традиционно применение серповидных скейлеров для удаления зубного камня всегда ограничивалось только наддесневой зоной. Однако данный инструмент может быть рекомендован и для работы под десной.

Рис. 17-16. Скейлер IUFW 204

Уникальная конструкция этого инструмента также обеспечивает ему универсальную адаптивность, тонкое лезвие инструмента особенно эффективно при использовании в интерпроксимальных зонах, особенно в области передних зубов нижней челюсти. Конструкция инструмента, его эффективность и производительность делают IUFW 204 незаменимым для любого набора инструментов для профессиональной гигиены.

Скейлеры «Неви»

Более 34 лет назад молодой талантливый конструктор из Англии Невилл Хаммонд приехал в Америку в поисках возможности развития своего технического таланта. Девятнадцать лет Невилл посвятил разработкам хирургических инструментов. Следующим этапом его карьеры стало сотрудничество с компанией Hu-Friedy в области создания новых стоматологических инструментов. Одна из последних совместных разработок компании Hu-Friedy и Невилла Хаммонда - уникальная пара скейлеров Nevi.

Рис. 17-17. Скейлер «Неви»

Скейлер Nevi (рис. 17-17) - двусторонний инструмент, который применяется для снятия зубного налета и камня во фронтальной области. Особенность конструкции этого инструмента - разные по форме и функции рабочие части. Это замечательная комбинация, с одной стороны, классического изогнутого скейлера «Гигиенист» и «экскаватороподобной» лопатки - с другой стороны, для тщательной очистки и обработки внутренней поверхности фронтальных зубов. Скейлер Nevi (рис. 17-18) - разработан для жевательных поверхностей и интерпроксимальных участков. Уникальный изогнутый терминальный стержень прекрасно адаптирован для доступа в эти зоны.

Рис. 17-18. Скейлер «Неви»

Разнообразие стоматологических скейлеров может удовлетворить самые взыскательные вкусы. Существует более 50 видов скейлеров и их модификаций. В выборе скейлеров мы рекомендуем в первую очередь исходить из индивидуальных пожеланий врача и специфики собственной методики работы.

Таблица 17-2. Наиболее популярные серповидные скейлеры

КЮРЕТЫ

Кюрета - это вид скейлера, имеет закругленный кончик, один режущий край и может использоваться для удаления глубоких поддесневых зубных отложений, незначительно выраженных наддесневых зубных отложений, размягченного инфицированного корневого цемента, грануляционной ткани и эпителия зубодесневого кармана. Благодаря своей анатомической форме, кюреты не могут привести к травме мягких тканей десны.

Описание лезвия:

Варианты колена:

Существуют различные типы кюрет (универсальные и зоноспецифические (рис. 17-19) для удаления отложений и сглаживания корней всех поверхностей зубов.

Универсальные кюреты могут использоваться во всех квадрантах и поверхностях зубов. Данные инструменты имеют две остро заточенные параллельные режущие кромки, сходящиеся на закругленном кончике, закругленную обратную сторону. В разрезе лезвие имеет форму полукруга. Лицевая поверхность расположена под углом 90° к терминальному стержню. По форме могут разделяться на инструменты для фронтальной и боковой группы зубов. Универсальные кюреты с большим лезвием предназначены для удаления обильных зубных отложений, кюреты с меньшим размером лезвия - для удаления необильных зубных отложений в глубоких пародонтальных карманах.

Форма рабочей части обеспечивает доступ ко всем поверхностям большинства зубов. Округлая спинка рабочей части соответствует форме кармана, режущая кромка ориентируется к поверхности зуба под углом 60-70°. Поскольку терминальный стержень расположен под углом 90° к лицевой поверхности, врач должен наклонить рабочую часть инструмента к поверхности зуба для достижения оптимального для скейлинга угла.

Рис. 17-19. Строение лезвия универсальной кюреты (а) и кюреты Грейси (б)

Зоноспецифические кюреты. Выбор инструментов определяется массивностью зубных отложений, особенно в области моляров. Если премоляры при умеренной степени поражения могут обрабатываться универсальными инструментами, то моляры, особенно при наличии значительных отложений и появлении зубодесневых карманов, должны обрабатываться несколькими видами зоноспецифических инструментов. При любом количестве зубных отложений успешное лечение невозможно без знания врачом морфологии корня зуба и строения инструментов (Свэрдстрем Г., 2003).

Анатомия зубного корня является сложной, так как корень характеризуется наличием выпуклых и вогнутых поверхностей. Поверхность корня является вогнутой даже в области соединения цемента и эмали. Это объясняется тем, что в период эмбрионального развития цемент и коронковая часть начинают образовываться из разных долей и в дальнейшем растут вместе, формируя зуб. На поперечных срезах зубов определяется рельефность поверхностей: вогнутости (аппроксимальные части) и выпуклости (нёбная или лингвальная часть).

Кюреты Грейси. В начале 1940-х гг. доктор Клейтон Грейси и Хьюго Фридман представили набор инструментов - кюрет для лечения заболеваний пародонта. Они были предназначены для специфических поверхностей зуба, что улучшает адаптацию лезвия и качество удаления отложений. Сегодня кюреты Грейси являются самыми популярными пародонтологическими инструментами как у пародонтологов, так и у стоматологов общего профиля.

Подход к лечению заболеваний пародонта менялся в течение последних 50 лет. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня стали рутинными методами терапии. В настоящее время стоматологи проводят эти манипуляции даже в глубоких пародонтальных карманах. Компания Hu-Priedy разработала специальные кюреты для работы в глубоких (глубже пяти) и глубоких узких (мини пять) карманах, используя дизайн кюрет Грейси.

Описание лезвия:

Варианты колена. Кюреты Грейси составляют набор инструментов, каждый из которых имеет уникальный дизайн колена. Различная кривизна и угол наклона колена позволяют создать лучшую адаптацию лезвия к определенной поверхности.

Компания Hu-Friedy разработала специальные (зоноспецифические) кюреты Грейси After-Five для работы в глубоких (глубже пяти миллиметров) пародонтальных карманах и Mini-five для работы в глубоких узких карманах, имеющие сходную форму со стандартными кюретами Грейси.

Форма рабочей части кюреты Грейси обеспечивает максимальную адаптацию к поверхности зуба, а угол наклона рабочей части в 70° позволяет работать инструментом в специфических участках поверхности зуба, в частности в би- и трифуркациях. При работе с зоноспецифической кюретой следует помнить о том, что терминальный стержень должен располагаться параллельно оси зуба. Выбор кюрет Грейси при работе с определенными группами/поверхностями зубов определяется формой стержня. На зоноспецифических кюретах Грейси нанесена цифровая маркировка, что облегчает оптимальный выбор инструмента для обработки определенной поверхности зуба. Качество снятия зубных отложений во многом зависит от выбора инструмента, правильности ориентации лезвия инструмента по отношению к зубу.

На рис. 17-20 представлен полный набор инструментов кюрет Грейси.

Рис. 17-20. Кюреты Грейси: а - Грейси 1/2 - для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов; б - Грейси 3/4 - для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов; в - Грейси 5/6 - для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов и премоляров; г - Грейси 7/8 - для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и премоляров; д - Грейси 9/10 - для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и труднодоступных участков поверхности корня; е - Грейси 11/12 - для мезиальных поверхностей моляров и премоляров; ж - Грейси 13/14 - для дистальных поверхностей моляров и премоляров; з - Грейси 15/16 - для мезиальных поверхностей моляров; и - Грейси 17/18 - для дистальных поверхностей моляров

Для определения зоноспецифичности кюреты следует обратить внимание на цветовую кодировку (рис. 17-21, см. цв. вклейку).

Кюреты Грейси выпускаются также в следующих модификациях.

Существуют кюреты с комбинацией рабочих частей медиальной и дистальной кюрет, их называют медиально-дистальными в соответствии с областью их применения - это кюреты 11/14 и 12/13.

Некоторые кюреты предлагаются в модификациях с дополнительной жесткостью. Это серия Rigid и Extra-Rigid для удаления массивных и очень массивных плотных зубных отложений соответственно. К коду жестких кюрет в конце добавляется буква «R», например SG11/12R9, для экстражестких кюрет - «ER», например SG13/14ER7. У жестких кюрет увеличивается диаметр стержня, у экстражестких, кроме увеличения диаметра стержня, дополнительная жесткость достигается за счет особенного изгиба стержня. Пример: SG7/8 - стандартная кюрета Грейси, SG7/8R - модификация с жестким стержнем, SG7/8ER - модификация с экстражестким стержнем.

Коды всех скейлеров, универсальных и зоноспецифических кюрет фирмы Hu-Friedy начинаются с буквы «S». Затем следуют буквы и цифры, относящиеся к наименованию инструмента.

Последние цифры обозначают ручку инструмента: 4 - круглая металлическая ручка; 6 - ручка Satin Steel (широкая матовая ручка с насечками) с коническим переходником Comfort Zone от ручки к рабочей части, улучшающим контроль над инструментом и тактильные свойства; 7 - ручка Satin Steel Colours с цветными силиконовыми кольцами; дополнительный номер означает цвет силиконовых колец. Пример: SBH5/67 - кюрета Бернхарда № 5/6 с ручкой № 7 Satin Steel Colours.

Кюреты Грейси Turgeon отличаются от стандартных формой сечения лезвия, обеспечивающей наличие более острого режущего края, что облегчает заточку инструмента. Наличие более тонкого лезвия облегчает доступ в глубокие зубодесневые карманы.

Кюреты Грейси Mini-Micro имеют удлиненный на 3 мм терминальный стержень, уменьшенную на 50% и более изогнутую по сравнению с кюретой Грейси Mini-Five рабочую часть. Кюреты Грейси Mini-Micro незаменимы для эффективного удаления зубного камня, выравнивания поверхности корня во фронтальных отделах, в областях фуркаций, в случае глубоких и очень узких карманов, на детских приемах.

Кюреты Vision [название «кюрвета» получили из-за изогнутого лезвия (от англ. curve - изгиб), напоминающего рабочую часть скейлера] используются для глубоких и узких пародонтальных карманов. Они имеют более короткое и изогнутое лезвие, рабочая часть на 50% короче, чем у кюрет Грейси, разметку «5 мм» и «10 мм» на рабочей части и отметку «+» на рукоятке, для идентификации направления лезвия.

Фуркационные кюреты предназначены для обработки области фуркаций. Ширина их лезвия - 1 и 2 мм, могут иметь мезиально-дистальную и вестибулярно-оральную рабочие ориентации.

Кюреты Лангера («ланжеры») сочетают в себе признаки универсальных кюрет (угол режущего края к поверхности зуба 90°) и кюрет Грейси (форма стержня).

Предназначены для удаления над- и поддесневых отложений. Эти инструменты применяются для мезиальных и дистальных поверхностей зуба. Различают инструменты для фронтальной и боковой групп зубов (рис. 17-22).

Рис. 17-22. Кюреты Лангера: а - кюрета Лангера 1/2 для премоляров и моляров нижней челюсти; б - кюрета Лангера 3/4 для премоляров и моляров верхней челюсти; в - кюрета Лангера 5/6 для резцов верхней и нижней челюстей

Разновидностями кюрет Лангера являются инструменты с удлиненным стержнем для обработки глубоких пародонтальных карманов (рис. 17-23).

Рис. 17-23. Сравнение кюрет Лангера и кюрет Грейси

Существуют также целые наборы ручных инструментов, созданные для удаления зубных отложений со всех поверхностей зубов (Маккол - 7 основных инструментов, Голдман-Фокс - 6 основных инструментов, Каттони, Макфарлена, Де Марко, Квэтин).

Основными инструментами для удаления зубных отложений остаются кюреты, так как они наиболее эффективно удаляют отложения и вызывают наименьшую травму твердых и мягких тканей пародонта.

РАШПИЛИ

К скейлерам относится рашпиль (напильник, файл), который используют для удаления минерализованных обширных зубных отложений путем их соскабливания с поверхности зубов и корней, а также для реконтуризации костного гребня. Рашпили бывают самой разной формы, удобны для работы в межзубных промежутках. Важно, чтобы одна из поверхностей была гладкой во избежание повреждения зубов.

Фуркационные рашпили разработаны для работы в области фуркаций. Дизайн инструмента позволяет совершать возвратно-поступательные движения рабочей частью. Инструмент имеет круглое или овальное основание с множественными режущими гранями, расположенными под углами 90-105° к ручке, сложно адаптируется к неровной поверхности и дает ограниченные тактильные ощущения (Артюшкевич А.С., Трофимова Е.К., Латышева С.В., 2002). Рабочая часть инструмента затачивается специальными напильниками.

Алмазные файлы DiamondTec - файлы новой серии от Hu-Friedy имеют алмазное покрытие всей поверхности на 360°. Эта особенность инструментов позволяет провести полный эффективный скейлинг в труднодоступных местах. Круговое покрытие рабочих частей обеспечивает возможность обработки поверхности корня движениями в любых направлениях (рис. 17-24).

Рис. 17-24. Алмазные файлы DiamondTec: а - алмазный файл для обработки фуркаций и углублений на поверхности корней; б - алмазный файл для обработки медиальных и дистальных поверхностей корней и анатомических бороздок корней

ДОЛОТА

Долота Цеферинга предназначены для удаления зубного камня с аппроксимальных поверхностей зубов. Это прямые или слегка изогнутые инструменты с режущим краем, который имеет угол 45°, используемые для удаления наддесневых зубных отложений в ограниченном пространстве. Долото применяется при строго горизонтальном положении больного.

ИМПЛАКЕР

Имплакер - инструмент для ухода за имплантатами и абатментами. Используется для снятия отложений, исключая повреждение титановых поверхностей. Рабочая часть изготовлена из сверхпрочного пластика «Пластил». Традиционные кюреты из нержавеющей стали и пластиковые кюреты, содержащие стеклянный или графитовый наполнители, могут повредить титановую поверхность имплантатов и абатментов. Большинство цельных пластиковых скейлеров и кюрет слишком гибкие и хрупкие, чтобы эффективно удалить налет и камень.

Имплакер имеет твердые рабочие части, что значительно повышает эффективность гигиенических мероприятий. Благодаря тому что его рабочие части изготовлены из сверхпрочного пластика «Пластил», снятие отложений может быть выполнено без повреждения титановых поверхностей имплантатов и абатментов. Кроме того, имплакер очень удобен для традиционных ортопедических конструкций.

Основные принципы использования. В результате особенностей дизайна терминального колена и наклона лезвия кюреты Грейси являются инструментами первого выбора для снятия поддесневых отложений.

Эффективность работы инструментов зависит от соблюдения основных принципов.

СОВРЕМЕННЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И ПОРОШКОСТРУЙНЫЕ АППАРАТЫ

Ультразвуковые аппараты

Структурированный подход в лечении заболеваний пародонта стал актуален в конце ХХ в., когда сформировалось представление об особой форме существования нормальной микрофлоры организма человека - хорошо организованном, cбалансированном по видовому составу, антагонистическим свойствам, взаимодействующем сообществе микроорганизмов, названном биопленкой. Активность пародонтопатогенных микроорганизмов и продуктов их метаболизма провоцирует ретракцию, воспаление десневого края, потерю прикрепления, способствует резорбции цемента на поверхности корня, пропитыванию тканей бактериальными эндотоксинами. Над- и поддесневой налет формируется как бактериальная биологическая оболочка, которая не может быть элиминирована только механическим способом (Page R.C. et al., 1997). Сочетание антибактериального действия ультразвука с механической очисткой поверхностей зубов позволяет значительно снизить симптомы воспаления, эффективно контролировать динамику заболеваний пародонта. Применение ультразвука для удаления зубных отложений является самой обширной областью его использования.

Впервые применение ультразвуковых инструментов в стоматологии было связано с попытками механической обработки твердых структур зуба. В 1955 г. Циннер предложил использовать ультразвук для удаления зубных камней. Первые стоматологические инструменты были изготовлены на основе магнитострикционных ультразвуковых преобразователей. Все последующие разработки этих инструментов дошли до наших дней практически в неизмененном виде, если не учитывать совершенствование материалов, применяемых при изготовлении стоматологических наконечников, и современных технологий, связанных с изготовлением рабочих поверхностей непосредственно самих инструментов.

Ультразвуковыми называют механические колебания и волны, частоты которых превышают 18 000 циклов в секунду (18 000 Гц, или 18 кГц). Для генерирования ультразвука используются устройства, называемые ультразвуковыми излучателями (преобразователями), которые превращают электрическую энергию в механическую энергию колебаний рабочей части наконечника.

Ультразвуковые аппараты передают ультразвуковые колебания на рабочие насадки различной конфигурации, что позволяет:

Колебания могут быть образованы двумя путями: магнитостриктивным и пьезоэлектрическим.

Принцип магнитострикционных систем основан на воздействии слабого магнитного поля на плоские металлические пластинки, ориентированные определенным образом, или стержень, непосредственно соединенный с рабочей частью. Деформация пластин вызывает эллиптические колебания (от почти линейных до круговых) конца инструмента с частотой 25 000-30 000 Гц. Магнитострикционный стоматологический инструмент состоит из электронного ультразвукового генератора - источника электромагнитных колебаний с рабочей частотой 20-30 кГц и индукционного преобразователя электрических колебаний в поступательные механические. В магнитостриктивных скейлерах все поверхности кончика активны, наибольшие колебания - на самом кончике. Чем больше энергии подается на наконечник, тем больше амплитуда колебаний, дающая более жесткий удар. Низкая частота действует мягче и менее чувствительна для пациента. Предпочтительно работать скейлером с мануальной настройкой для варьирования частоты колебаний. При работе выделяется большое количество тепла, что требует постоянного охлаждения. Вместо воды для охлаждения можно использовать специальный раствор. При изучении in vitro неохлаждаемых приборов подъем температуры на рабочем конце инструмента зафиксирован до 200 °С.

Среди систем с магнитостриктивным модулем (рис. 17-25) наиболее распространенными являются аппараты Cavitron (Dentsply), Turbo, Perio Select (Parkell), Sonatron S3X (Simplified System, Inc.), Odontoson (Periogene), которые снабжены соответствующими по частоте наконечниками.

Рис. 17-25. Аппараты магнитострикционного типа действия

Эффективность аппаратов с рабочей частотой 25 000 и 30 000 Гц примерно одинакова. Эллиптические колебания насадки обеспечивают активность всех сторон инструмента. Рабочее окончание скейлера может иметь разный профиль, угол изгиба и толщину. Чем меньше изгиб рабочей части инструмента, тем в меньшей степени происходит преобразование продольно-поступательных движений в поперечные и тем меньше их амплитуда, но приложение возможной нагрузки с уменьшением изгиба увеличивается. Это условие необходимо учитывать при выборе наконечника для конкретных манипуляций. С целью большей универсальности инструмента выпускаются разнообразные по конфигурации рабочей части инструмента сменные насадки, которые имеют толстые и тонкие окончания, круглые, плоские и граненые поверхности, правый или левый осевой изгиб рабочей части, алмазное или пластиковое покрытие рабочей поверхности.

Современные модели магнитостриктивных приборов имеют режимы повышенной и пониженной мощности, а также ирригации, самодиагностики и самоочистки системы, снабжены диагностическим дисплеем и беспроводной педалью.

Для обеспечения эффективности в аппаратах Cavitron применяется система обратной связи наконечника с прибором, которая автоматически стабилизирует частоту и интенсивность воздействия инструмента на всех уровнях мощности. Такая система называется SPS (от англ. sustained performance system - система поддержания стабильности). Она позволяет проводить снятие зубных отложений практически безболезненно в пределах обозначенной на шкале мощности «голубой зоны» (Blue Zone). Работая в этой зоне, можно кратковременно повышать мощность аппарата до максимума более сильным нажатием на педаль (функция Boost) и работать далее в «голубой зоне». Приборы с такой системой имеют в своем названии обозначение SPS. К любым аппаратам Cavitron можно подсоединить автономную систему подачи воды и лекарственных растворов DualSelect, состоящую из двух резервуаров. В современных моделях регулировка потока жидкости находится на наконечнике, что обеспечивает удобство в работе.

Существуют портативные ультразвуковые скейлеры, работающие как автономная система. Некоторые модели снабжены автоклавируемым резервуаром, который можно наполнить водой или лекарственными растворами без отсоединения от резервуарного насоса и скейлера. Регулировка подачи воды расположена на наконечнике, что облегчает контроль ирригации. В целях повышения эргономических качеств были разработаны наконечники с шарнирным зажимом SteriMate Handpiece with Swivel.

В пьезоэлектрических ультразвуковых скейлерах используется кристаллическая (пьезоэлектрическая) система передачи электрической энергии.

Пьезоэлектрический эффект - образование электрической поляризации при механической деформации. Для получения ультразвуковых колебаний в ультразвуковых аппаратах используют обратный пьезоэлектрический эффект, то есть физическое явление, которое может развиваться в некоторых кристаллах.

Принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении и сжатии кристаллов в поле переменного тока (пьезоэлектрический эффект). Кончик инструмента двигается только в линейном (вперед-назад) направлении. Кристалл, находящийся на кончике инструмента, меняет свою форму под влиянием электрического импульса, создавая вибрационную энергию. Частота колебаний достигает 40 000-60 000 Гц. Однако, в связи с линейным движением, эффективно работают только латеральные поверхности кончика инструмента. Угол между инструментом и поверхностью зуба должен составлять 0-10°. Наконечник должен двигаться без усилий. Сжатие микрочастиц биологического субстрата приводит к повышению их температуры, растяжение - к снижению.

Исследованиями, посвященными взаимодействию ультразвука с биологической средой, доказано, что превышение разницы температур в течение одного цикла «сжатие-расширение» на 2° приводит к эффекту кавитации и деструкции тканей.

Для подачи колебаний на поверхность субстрата необходимо обеспечение непосредственного механического контакта последнего с наконечником. Появление воздушного зазора между ними ведет к потере рабочего эффекта, поскольку значения волнового сопротивления воздуха и биологических тканей различаются как минимум в 3000 раз. Решением проблемы служит замещение воздушного зазора жидкой средой со специально подобранным составом. При работе с ультразвуковыми скейлерами для профилактики перегрева зуба отсасывать холодную воду в непосредственной близости от рабочего поля не рекомендуется. Специфическое действие ультразвука реализуется только в жидкой среде благодаря образованию множества кавитационных пузырьков, заполненных паровоздушной смесью, и возникновению акустических микропотоков - мощнейших вихреобразных течений, окружающих активированную насадку. Такие обстоятельства, как возможность работы с постоянной подачей дезинфицирующего раствора, охлаждение рабочего поля водой или без подачи какой-либо жидкости, придают большую универсальность и разнообразность в областях применения пьезокерамических приборов в стоматологической практике по отношению к магнитострикционным устройствам.

Кроме непосредственно механического эффекта эродирования поверхности зуба, ультразвуковое воздействие инициирует ряд биологических эффектов, в том числе и образование свободных радикалов. Эти основные эффекты вызывают очень быстрое и мощное разрушение и вымывание микробных биопленок из областей кармана, не имеющих контакта с насадкой.

При работе ультразвуковым аппаратом характер образующейся поверхности зависит он настроек мощности инструмента, силы давления на него, характера ангуляции насадки и степени водной ирригации рабочего поля. Давление, оказываемое на зуб, должно быть минимальным, избыток давления уменьшает амплитуду колебаний и, следовательно, эффективность проводимых манипуляций. Избыточная сила, прикладываемая врачом во время работы ультразвуковым инструментом, может повредить поверхность эмали и корня зубов с образованием значительных дефектов.

Недостатком звуковых и ультразвуковых инструментов является значительное загрязнение рабочего места врача вследствие создания аэрозоля из слюны, крови и бактерий (Legnani P., 1994).

Отличия параметров, обусловленные механизмом образования ультразвуковых колебаний (диапазон частоты работы наконечника, направление движений рабочей части наконечника, расположение активных поверхностей рабочей насадки и др.), необходимо учитывать при выборе аппарата для его оптимального использования и успешного лечения (табл. 17-3).

Таблица 17-3. Сравнительные характеристики ультразвуковых аппаратов

Пьезоэлектрические скейлеры представлены аппаратами Mini Master LED (EMS), Suprasson P-MAX, Suprasson P-5 Booster (Satelec), Sirosonic (Sirona), Scalex880 (Dentamerica) и др. (рис. 17-26).

Рис. 17-26. Пьезоэлектрические аппараты

Ультразвуковой генератор P5 Newtron LED XS

Ультразвуковой аппарат P5 Newtron LED XS (Satelec) (рис. 17-27) для снятия зубных отложений, использования в эндодонтии, пародонтологии и других любых ультразвуковых манипуляций со встроенной стерильной ирригационной системой. Известно, что в зависимости от клинического случая могут применяться как различные режимы работы аппаратов, так и разные виды специальных насадок. Интересной особенностью аппарата Р5 Newtron LED XS (Satelec) является специально разработанная система цветового кодирования CCS (Color Coding System), в которой область клинического применения, режим работы прибора и насадка имеют один цвет, что обеспечивает быстрое распознавание инструмента. Это помогает выбрать подходящий режим работы в конкретной клинической ситуации и одновременно использовать соответствующую насадку (табл. 17-4).

Таблица 17-4. Схема областей применения аппарата Р5 Newtron LED XS (Satelec)

Рис. 17-27. P5 Newtron LED XS (Satelec)

Аппарат снабжен пультом управления с подсветкой цветной шкалы. Все режимы обозначены в соответствии с цветовой кодировкой. Таким образом, исчезает риск неправильного применения насадок, который может привести к их поломке (например, в канале при эндодонтическом лечении). С другой стороны, это помогает ассистентам и гигиенистам сразу и без ошибок выставлять необходимый режим работы с правильным выбором соответствующих насадок.

Многие современные аппараты оснащены системой обратной связи, обеспечивающей постоянно контролируемую мощность работы насадки (автоматическую регулировку частоты и амплитуды). Следует помнить,

что пьезоэлектрические системы обеспечивают возвратно-поступательные движения рабочей части наконечника, поэтому наибольшая эффективность и безопасность при удалении зубных отложений достигаются при расположении рабочей части насадки параллельно оси зуба.

Автономные ультразвуковые аппараты Mini Master и Mini Master LED (EMS)

Автономные ультразвуковые аппараты Mini Master и Mini Master LED (EMS) снабжены системой для удаления зубного камня и лечения заболеваний пародонта (аналог Piezon Master 400) (рис. 17-28). Эти многофункциональные автономные ультразвуковые стоматологические аппараты не требуют подключения к воде. Используются для удаления над- и поддесневых зубных отложений, обработки и ирригации пародонтальных карманов, очистки поверхности имплантатов, препарирования кариозных полостей, снятия коронок и мостовидных штифтов, обработки и ирригации корневых каналов, конденсации гуттаперчи, распломбирования корневых каналов, удаления из просветов корневых каналов отломков эндодонтических инструментов, ретроградной обработки корневых каналов. В отдельности каждый инструмент предназначен для выполнения определенной процедуры, но для полноценного лечения одного его недостаточно. Поэтому существуют специальные системы для разных видов стоматологического лечения: пародонтологические, профилактические, эндодонтические, для реставрации зубов и т.п. В систему входит определенный набор инструментов в стерилизационном боксе, укомплектованных ключами CombiTorque, и наконечник.

Рис. 17-28. Автономный ультразвуковой аппарат Mini Master LED (EMS)

Можно выделить некоторые особенности аппарата.

Мощность ультразвуковых колебаний варьируется от 26 до 32 кГц. Емкости для рабочих растворов снабжены байонетным клапаном, который исключает утечку жидкости и обеспечивает быстроту замены контейнеров. Благодаря наличию автономной системы подачи жидкости аппарат исключительно мобильный, есть возможность работать с той жидкостью, которая необходима для конкретного вида лечения.

С аппаратом могут использоваться любые системы серии 500. Каждая система специализирована в своей области стоматологии и включает в себя: ультразвуковой инструмент, наконечники и контейнеры. Ультразвуковые инструменты имеют цветную маркировку для обозначения их индивидуального применения и быстродействующие штепсельные разъемы, обеспечивающие быструю и легкую смену инструментов. Универсальный блок служит базой для нескольких систем, охватывающих все существующие области применения ультразвука в стоматологии (табл. 17-5).

Таблица 17-5. Системы серии 500

* Все насадки имеют ключ Combi-Torque.

Автономный ультразвуковой аппарат Piezon Master 600 (EMS)

Многофункциональный автономный ультразвуковой аппарат Piezon Master 600 (EMS) (рис. 17-29) используется для снятия над- и поддесневых зубных отложений, в эндодонтии, пародонтологии, реставрации и для препарирования кариозных полостей.

Рис. 17-29. Piezon Master 600

По функциональным характеристикам прибор аналогичен аппарату Mini Master, но имеет ряд преимуществ. Данный аппарат укомплектован двумя емкостями для рабочих растворов, что позволяет чередовать их в процессе обработки. Возможно подключение второго наконечника для последовательных работ. Три режима работы позволяют точно устанавливать мощность ультразвуковых колебаний для конкретного вида лечения: «реставрация» - позволяет работать с мощностью ультразвука от 50 до 100%, «пародонтология» - от 0 до 100% и режим «эндо» - для эндодонтических видов лечения с мощностью ультразвука от 0 до 50%. Любую из трех программ можно выбрать с помощью кнопок, расположенных на передней панели аппарата, и мощность ультразвука контролируется в выбранном режиме. Благодаря двум емкостям для рабочих растворов, есть возможность работать до 40 мин непрерывно и чередовать жидкости в процессе лечения. Для удобства управления аппарат укомплектован ультратонкой многофункциональной педалью, одним нажатием на нужную сторону можно выбрать разные функции: подача ультразвука без орошения, только орошение, ультразвук и орошение и удвоенная мощность ультразвука с орошением.

Таблица 17-6. Системы серии 600

* Все насадки имеют ключ Combi-Torque.

Ультразвуковой автономный аппарат Piezon Master 700 (EMS)

Многофункциональный ультразвуковой автономный аппарат Piezon Master 700 (EMS) (рис. 17-30) - аппарат, который, как и все ультразвуковые приборы компании EMS, предназначен для всех видов стоматологических процедур. В отличие от своих предшественников ультразвуковой аппарат Piezon Master 700 имеет новый усовершенствованный модуль i.Piezon, благодаря чему на наконечник подается мягкий синусоидный сигнал и в результате лечения достигается гладкая поверхность зубов и эпителий остается полностью здоровым. Кроме того, два наконечника с подсветкой операционного поля сокращают время лечения в cвязи с возможностью их пocлeдoвaтельного применения, а 6 светодиодов обеспечивают оптимальную видимость даже при выполнении эндодонтических процедур. Две емкости позволяют использовать разные рабочие растворы и чередовать их в процессе лечения, а многофункциональная педаль - варьировать функциями. Еще одним немаловажным отличием является сенсорная панель аппарата, характеризующаяся гигиеническим интерфейсом и удобством выбора необходимого клинического лечения. Скольжением или касанием чувствительной зоны устанавливаются необходимые параметры для работы.

Рис. 17-30. Piezon Master 700

Автономный ультразвуковой аппарат Varios 750 (NSK)

Ультразвуковой аппарат Varios 750 (NSK) (рис. 17-31) можно использовать для различных стоматологических операций: для лечения в пародонтологии, эндодонтической хирургии и реставрационных работах с минимальным хирургическим вмешательством. Для проведения лечения предусмотрено 3 режима работы: «общий», «эндодонтия», «пародонтология». Кнопочная панель управления разработана для легкости управления аппаратом. Помимо возможности подключения проточной воды, система оборудована специальной емкостью, которую можно использовать для медицинских растворов. Кроме того, есть возможность приобрести данный аппарат с наконечником с подсветкой операционного поля.

Рис. 17-31. Varios 750 (NSK)

Автономный ультразвуковой аппарат Varios 970 (NSK)

Новый аппарат от компании NSK Varios 970 (рис. 17-32) - это автономный прибор, имеющий 2 отдельные емкости для растворов. Он оснащен новой системой iPiezo engine, которая обеспечивает проведение более эффективного лечения для различных применений с использованием широкого спектра насадок. Наконечник оборудован двумя светодиодами, обеспечивающими более ясную видимость и более легкое обнаружение зубного камня и налета во время проведения процедур гигиены полости рта и снятия зубных отложений.

Рис. 17-32. Varios 970 (NSK)

ФИЗИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОМ

Распространение ультразвуковых колебаний конечной амплитуды в жидкой, газообразной и твердой средах порождает специфические физические эффекты, использование которых в пародонтологии создает предпосылки интенсификации технологического процесса обработки биологических тканей, методов диагностики и воздействия лекарственных препаратов на организм (Барер Г.М., 2001).

Акустический эффект заключается в преобразовании энергии в звуковые волны. Ультразвуковые волны вызывают однонаправленное движение жидкости - акустический поток. Вибрация наконечника вызывает ускорение жидкости, являясь причиной акустической турбуленции - интенсивного бурления, которое разрушает бактериальный матрикс. Этот эффект возрастает с увеличением мощности.

При прохождении ультразвуковой волны в тканях возникают сжатие и разряжение, что приводит к образованию кавитаций - пузырьков в жидкости. Кавитации существуют недолго и быстро захлопываются, при этом выделяется значительная энергия, происходит разогревание (тепловое действие), а также ионизация и диссоциация молекул. Под акустической кавитацией понимают образование и активацию газовых или паровых полостей (пузырьков) в среде, подвергаемой ультразвуковому воздействию.

По общепринятой терминологии существуют два типа активности пузырьков: стабильная кавитация и коллапсирующая, или нестационарная, кавитация, хотя граница между ними не всегда четко очерчена. Стабильные полости пульсируют под воздействием давления ультразвукового поля. Радиус пузырька колеблется около равновесного значения, полость существует в течение значительного числа периодов звукового поля. С активностью такой стабильной кавитации может быть связано возникновение акустических микропотоков и высоких сдвиговых напряжений. Коллапсирующие, или нестационарные, полости осциллируют неустойчиво около своих равновесных размеров, вырастают в несколько раз и энергично схлопываются. Схлопыванием таких пузырьков могут быть обусловлены высокие температуры и давления, а также преобразование энергии ультразвука в излучение света или химические реакции. На пылинках и частицах примесей, содержащихся в жидкостях, могут существовать микротрещины. Избыточное давление внутри частичек, задаваемое радиусом частичек и коэффициентом поверхностного натяжения, мало, но под действием звука достаточно высокой интенсивности газ может накачиваться в них и полости могут расти. Было показано, что интенсивность звука, необходимая для получения кавитации, заметно повышается при увеличении чистоты жидкости. Малые пузырьки могут расти вследствие процесса, называемого выпрямленной, или направленной, диффузией. Объяснение этого явления состоит в том, что за период акустического поля газ поочередно диффундирует в пузырек во время фазы разряжения и из пузырька - во время фазы сжатия. Поскольку поверхность пузырька в фазе разряжения максимальна, суммарный поток газа направлен внутрь пузырька, поэтому пузырек растет. Чтобы пузырек рос за счет выпрямленной диффузии, амплитуда акустического давления должна превысить пороговое значение. Порог выпрямленной диффузии и определяет порог кавитации.

Физические процессы, обусловленные воздействием ультразвука, вызывают в биологических тканях следующие основные эффекты: микровибрации на клеточном и субклеточном уровне, разрушение биомакромолекул, перестройку и повреждение биологических мембран, изменение проницаемости мембран, тепловое действие, разрушение клеток и микроорганизмов. Ультразвуковые колебания низкой частоты ускоряют очищение и заживление воспалительных очагов за счет кавитационного разрушения микроорганизмов, клеточных элементов отделяемого, стимуляции выделения лизосомальных ферментов, бактерицидных катионных белков. Среднечастотный ультразвук стимулирует появление в зоне деструкции капилляров и фибробластов, фагоцитарную и антибактериальную активность нейтрофилов, ускоряет организацию грануляционной ткани. Под влиянием ультразвука повышается поглощение кислорода тканями, улучшаются окислительно-восстановительные процессы, увеличивается продукция аденозинтрифосфата. Ацидоз сменяется алкалозом, чем объясняется обезболивающий эффект после работы (Юнко М.А. и др., 1980). Образование смазанного слоя происходит при любом способе скейлинга, но в случае ультразвуковой обработки он наименее выражен (Mengel R. et al., 1997).

В свете последних исследований установлено, что ультразвуковая техника не дает особых преимуществ в сравнении с обработкой корня ручными инструментами, но отмечается, что доступность таких областей зуба, как би- и трифуркаций корней, трещин в цементе корня, анатомических борозд и фиссур, значительно облегчается с возможностью применения ультразвуковых инструментов. Отмечается также возможность наиболее легкого регулирования прикладываемых нагрузок на обрабатываемую поверхность корня.

С появлением в практике врачей ультразвуковых аппаратов стала возможной рациональная, щадящая и избирательная в отношении цемента корня тактика скейлинга, поскольку существует необходимость при обработке корней в удалении только поверхностного слоя инфицированного цемента и более щадящего отношения к клинически здоровому пласту ткани.

Рабочие частоты ультразвуковых генераторов при данных процедурах варьируются в зависимости от условий доступа к обрабатываемой поверхности и от степени воздействия на обрабатываемую поверхность для достижения определенного результата.

При обработке наддесневых поверхностей зуба с более стойкими и объемными отложениями манипуляции скейлинга успешно проводятся в любом частотном диапазоне генератора 20-30 кГц. При работе же в труднодоступных областях и ниже уровня десневого края предпочтительнее устанавливать рабочую частоту инструмента, равную 30 кГц, и снижать амплитуду колебаний инструмента до величины, способствующей наименьшему травмированию мягких тканей.

Поверхность зуба, обработанного ультразвуковыми инструментами (особенно это касается цемента корня), выглядит более шероховатой по сравнению с обработкой ручными инструментами. В связи с чем на завершающем этапе скейлинга существует необходимость пройти еще раз всю обработанную поверхность наиболее гладкими волноводами и при минимальной амплитуде колебаний, после чего перейти к полировке очищенной поверхности.

При финишных и полировочных манипуляциях следует выбирать гладкие насадки с округлым сечением всей рабочей поверхности и отдавать предпочтение пластиковым насадкам и насадкам с тефлоновым покрытием, рабочая частота инструмента при этих манипуляциях также устанавливается 30 кГц.

Выбор ультразвуковых приборов для каждодневной практической деятельности врача-стоматолога должен быть связан со спецификой работы данного специа листа.

Поскольку первоочередные пародонтологические процедуры (снятие налета, бляшки, зубного камня) должны присутствовать при любых стоматологических вмешательствах, как на терапевтическом, так и на ортопедическом приеме, то выбор ультразвукового прибора нужно осуществлять по совокупности всех возможных моментов применения данного агрегата.

Используемая сила воздействия должна различаться при удалении над- и поддесневых зубных отложений. Ранние ультразвуковые приборы имели три настраиваемых параметра: частоту, мощность и поток воды. В современных приборах частота автоматически поддерживается на заданном уровне. При изменении мощности увеличивается или уменьшается амплитуда колебаний рабочей части. Необходимо регулировать мощность в соответствии с требованиями, учитывающими природу зубного камня. Известно, что наддесневой зубной камень легче удаляется, по сравнению с поддесневым камнем, который представляет собой темно-коричневую твердую массу. Для скейлинга в поддесневой области требуется более высокий уровень мощности, более агрессивный инструмент. Однако при использовании более агрессивного инструмента происходит большая убыль зубной субстанции. Кроме того, при повышении частоты увеличивается энергия, поглощаемая твердыми и мягкими тканями пациента. Частично эта энергия преобразуется в тепло, что может вызвать у пациента болевую реакцию. Давление, оказываемое насадкой на зуб, должно быть минимальным, избыток давления уменьшает амплитуду колебаний и, следовательно, эффективность инструмента (Gankerseer, Wamsley, 1987).

Скорость звука в жидкостях и твердых средах значительно выше, чем в воздухе, где она приблизительно равна 330 м/с. В воде ультразвук распространяется со скоростью 1482 м/с при 20 °С. Скорость ультразвука в твердых средах, например в костной ткани, составляет примерно 4000 м/с. Следует помнить, что специфические эффекты ультразвука, описанные выше, проявляются только в жидкой среде. Поэтому водная ирригация используется не только для охлаждения наконечника, но для обеспечения непосредственного контакта рабочей части наконечника с биологическими тканями. Появление воздушного зазора между ними ведет к потере рабочего эффекта, поскольку разница значений волнового сопротивления воздуха и биологических тканей очевидна. В качестве контактной акустической среды можно использовать дистиллированную воду, 0,01-0,20% раствор хлоргексидина, Этилендиаминтетрауксусную кислоту^ρ, 1% раствор водорода пероксида, 0,01% раствор Мирамистина^♠, 0,2% раствор Сангвиритрина, «Серапол», «Листерин». Ультразвук повышает эффективность воздействия на ткани лечебных растворов. Активированные ультразвуком растворы антисептиков лучше проникают в ткани пародонта. Ирригация способствует вымыванию инфицированных тканей, улучшению визуализации рабочего поля. Оптимальное орошение достигается, когда вода мелко диспергирована на кончике инструмента (рис. 17-33, см. цв. вклейку).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКА

Противопоказания связаны с биологическими эффектами воздействия звука и ультразвука на организм человека. При наличии у пациентов противопоказаний необходимо использовать ручные инструменты для удаления зубных отложений. Противопоказания применения ультразвуковых скейлеров можно разделить на две группы: общесоматические и стоматологические.

К общесоматическим противопоказаниям относят: острые инфекционные и респираторные заболевания, хронические инфекционные заболевания (бактериальный эндокардит, хронический бронхит, бронхиальная астма, ревматоидный артрит), заболевания, передающиеся гематогенным путем (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты), различные формы аритмий, пороки сердца с цианозом, заболевания, сопровождающиеся ослаблением иммунной системы, опухоли, дисфагия и пациенты с повышенным рвотным рефлексом. Абсолютным противопоказанием к применению ультразвуковой аппаратуры является наличие у пациента водителя ритма сердца. По мнению Американской академии пародонтологии, магнитные поля современных ультразвуковых стоматологических аппаратов, наравне с другими медицинскими источниками магнитных полей, способны нарушать работу водителей ритма (Periodontol J., 2000).

К группе стоматологических противопоказаний относят: наличие зубов с участками деминерализации, гиперчувствительные зубы, период молочного и сменного прикуса, так как вибрация может вызвать травму растущих тканей. С осторожностью ультразвуковую обработку проводят у пациентов с фарфоровыми, золотыми, композитными реставрациями в полости рта. У пациентов с имплантатами применяются специальные насадки. До настоящего времени нет однозначных данных, свидетельствующих о вреде использования ультразвука при лечении заболеваний пародонта у беременных.

Насадки для наконечников выполняются из материалов, обладающих оптимальными клиническими свойствами: биосовместимостью, микрокристаллической структурой, обеспечивающей оптимальную передачу ультразвука с минимальной потерей мощности сигнала, прочностью, возможностью работать на высокой мощности. Существуют металлические (стальные), тефлоновые, алмазные, углеродисто-композитные, металлические с нитрит-титановым напылением, насадки из титано-ниобиевого сплава. Эффективность работы ультразвукового аппарата может снижаться вследствие износа, а точнее, укорочения рабочей части насадки. Так, для ультразвуковых аппаратов серии Piezon у компании EMS существует стандартный шаблон, по которому можно установить необходимость замены насадки (рис. 17-34).

Рис. 17-34. Схема изнашивания кончика насадок, указывающая на необходимость замены насадки

При потере 1 мм длины кончика происходит снижение эффективности на 25%; потеря 2 мм длины кончика приводит к снижению эффективности на 50%.

Факторами, неблагоприятно влияющими на обрабатываемую поверхность зубов, являются: неправильное направление верхушки насадки, слишком сильное латеральное давление на инструмент, использование насадок со стертыми верхушками и использование чрезмерно высокой мощности прибора.

Для обработки имплантатов выпускаются карбоновые мягкие насадки Periosoft (для Suprasson P-5 Booster и Suprasson P-Max), одноразовые пластиковые Cavitron SofTip Implant Insert, автоклавируемые пластиковые насадки PI EMS (рис. 17-35).

Рис. 17-35. Насадки для ультразвукового ухода за имплантатами: карбоновые (а), пластиковые со специальным наконечником (б), пластиковые, используемые с эндочаком (в)

Широкое клиническое распространение получили аппараты с пьезоэлектрическим модулем - Mini Piezon, Swiss miniMaster, Piezon Master 600, производства компании EMS (Швейцария). Представлено большое разнообразие насадок для профилактики, пародонтологии, эндодонтии и реставрации.

Рис. 17-36. Насадка А

Рис. 17-37. Насадка В

Рис. 17-38. Насадка С

Рис. 17-39. Насадка P

Для обработки пародонтальных карманов сложной конфигурации и снятия труднодоступных зубных отложений используются специальные пародонтологические насадки. Известно, что с увеличением глубины пародонтального кармана в патологический процесс вовлекаются участки корня зуба, имеющие естественно изрезанный и складчатый рельеф (зоны фуркаций, средняя и апикальная зоны с бороздами и фиссурами). Разнообразный дизайн насадок и их длина до 15 мм обеспечивают проникновение системы в самые труднодоступные участки. Все насадки достаточно тонкие, что обеспечивает качественную обработку узких пародонтальных карманов. Для обработки карманов многокорневых зубов с дистальной и мезиальной поверхностей и всесторонней обработки однокорневых зубов используются насадки Perio SLIM (PS) и Perio PRO LINE3 (PL3) (рис. 17-40).

Рис. 17-40. Насадки: а - PS; б - PL3

Насадки Perio PRO LINE 1&2 (PL1, PL2) (рис. 17-41) предназначены для очистки и промывания десневых карманов, в том числе и глубоких, форма насадки адаптирована к морфологии корня зуба, также идеальны для профилактического лечения, все поверхности насадки могут быть использованы, кроме кончика.

Рис. 17-41. Насадки PL1 + PL2

Насадки Perio PRO LINE 4&5 (PL4, PL5) (рис. 17-42) предназначены для обработки области фуркаций, сконструированы для очистки разветвлений и полостей, также могут использоваться все поверхности насадки, кроме кончика. Эти насадки имеют два варианта изгиба - правый и левый, заканчиваются шариком на конце и являются атравматичными.

Рис. 17-42. Насадки PL4 + PL5

Насадка HPL3/DPL3 (рис. 17-43) с алмазным покрытием для обработки глубоких пародонтальных карманов. Обеспечивает прямой обзор при удалении нависающего края реставрации в области пародонтального кармана, а также в области фуркации. Существует два варианта насадок в зависимости от диаметра гранул алмазной крошки:

Рис. 17-43. Насадка HPL3/DPL3

Для удаления зубных отложений на поверхности имплантата используется насадка PI, которая покрыта высокотехнологичным пластиком и имеет стальное ядро для максимальной безопасности в случае разлома (рис. 17-44).

Рис. 17-44. Насадка PI

Ультразвуковой скейлер PerioScan

Ультразвуковой скейлер PerioScan (Sirona) (рис. 17-45) - интеллектуальный, высокочувствительный ультразвуковой аппарат, тщательно анализирующий поверхность зуба на основании физических колебаний ультразвука. Аппарат проводит не только удаление, но и распознавание отложений, к которым прикасается наконечник с цветным индикатором. При обследовании анализируются поверхностная структура и материал зуба.

Рис. 17-45. Ультразвуковой скейлер PerioScan (Sirona)

Основные преимущества ультразвукового метода обработки зубов:

К недостаткам ультразвукового метода обработки зубов относятся:

Вектор-система (Vector-system)

Современным прибором для проведения профессиональной гигиены полости рта является система Vector (Durr-Dental) (рис. 17-46). Это ультразвуковая стоматологическая система, предназначенная для минимально инвазивного лечения ВЗП, микроинвазивного препарирования твердых тканей зуба и финишной обработки реставраций.

Рис. 17-46. Ультразвуковой аппарат «Вектор»

Принцип работы вектор-системы сходен с ультразвуковыми очистительными ваннами и дроблением камней в почках. Ключевое звено вектор-системы - резонансное кольцо в головке наконечника. Кольцо, соединенное с рабочей частью под углом 90°, приводится в движение ультразвуковым двигателем (25 000 Гц). Результирующая движения полностью устраняет обычные эллипсовидные колебания от 13 до 72 мкм. В процессе работы инструментом практически на всех участках соприкосновения с поверхностью зуба скорость движения насадки одинакова и зон с ускорением или отсутствием движения не образуется. Продольные колебания насадки, полученные таким образом, практически исключают вибрацию инструмента и неконтролируемые боковые движения.

В отличие от существовавших ранее ультразвуковых систем, направление колебаний находится в пределах 90°, благодаря чему инструменты работают параллельно зубной поверхности. Вследствие этих измененных характеристик стало возможно не направлять энергию ультразвука на корневую поверхность, чтобы предотвратить механическое повреждение эмали и дентина. Энергия прибора опосредованно передается через наполненные жидкостью пародонтальные карманы на соседние ткани. Благодаря предотвращению колебаний, перпендикулярных корневой поверхности, во время лечения наблюдаются лишь незначительные болевые ощущения. Подобное лечение повышает комплаентность пациента.

На основной части установки находятся под защитным кожухом два мешочка для суспензий. Есть полировочная суспензия на основе гидрокси-апатита (hydroxylapatit) для удаления поддесневого и наддесневого налета и грануляций, а также абразивная суспензия на основе карбида кремния ( siliziumkarbid) для сглаживания краев пломб, а также щадящего микропрепарирования. Под передней крышкой аппарата находится сосуд емкостью 120 мл для воды, которая смешивается с соответствующей суспензией. Имеющиеся функциональные кнопки позволяют легко и быстро переключать подачу разных суспензий, а также промывать системы шлангов водой. Амплитуда ультразвуковых колебаний также настраивается. Посредством ножного включателя прибор начинает работать с установленной ранее частотой. Наибольшие амплитуды достигаются независимо от настройки основной части путем нажатия педали в самое низкое положение. Дополнительно, с помощью педали, осуществляется подача или ее прекращение предварительно выбранной суспензии. Для наконечника аппарата могут использоваться различные насадки в зависимости от показаний: для удаления пародонтальных отложений - серебряные, для удаления наддесневых отложений - желтые. Насадки фиксируют с помощью ключа, который находится в крышке набора насадок аппарата.

После настройки аппарата следует удостовериться, что есть достаточно суспензии (полировочной или абразивной) для лечения. Шланги необходимо промывать после смены мешочка с суспензией. Обязательно также контролировать количество воды в емкости. После каждого лечения следует стерилизовать в автоклаве как инструменты, так и наконечник. Если аппарат не используется более 24 ч, обязательно промыть прилагаемым дезинфицирующим раствором всю систему шлангов.

С применением соответствующих насадок и абразивной жидкости можно провести эффективную очистку зубов. Можно также сгладить выступающие края пломб. Очистка повреждений пародонта должна проводиться с использованием полировочной жидкости и соответствующих инструментов. Прямая насадка служит для лечения вестибулярных и оральных поверхностей, в то время как изогнутая на кончике насадка предназначена для лечения аппроксимальных участков. Дополнительно с помощью более сильно изогнутого инструмента можно лечить зону фуркации. Ультразвуковая энергия при этом передается опосредованно на ткани пародонта. Благодаря возвратно-поступательному колебанию вдоль оси инструмента, слой жидкости постоянно соприкасается с поверхностью инструмента. Следует избегать прямого контакта кончика инструмента с твердыми тканями. Принцип работы аппарата подобен ультразвуковой ванночке очистки. Отложения в области зубного корня удаляются безболезненно, количество бактерий и эндотоксинов также уменьшается. В конце лечения должны быть очищены все зубные и корневые поверхности без каких-либо повреждений, даже в труднодоступных местах. Более того, частицы гидроксилапатита, содержащиеся в полировочной суспензии, снижают чувствительность после лечения.

Пьезовибратор работает с частотой 25 кГц, то есть в ультразвуковом диапазоне, как устаревшие приборы.

Энергопередача прибора с одной из металлических насадок составляет 5-7 Bт при расстоянии 0,3-0,4 мм от твердой поверхности и 20 кгс прилагаемой силы (в зависимости от РА-зонда). Она ослабевает с увеличением расстояния в квадрате, собственное движение составляет около 35 мк. Энергопередача происходит только на твердых поверхностях, таких как эмаль, дентин, корневой цемент или пломбировочные материалы, а на слизистой оболочке осуществляется мягкая энергопередача. Конкременты и зубной камень имеют другую структуру по сравнению с корневым цементом, дентином и эмалью.

Вектор-система обеспечивает передачу энергии в любой точке выбранной насадки, которая «векторизуется» и передается при пространственной вибрации.

Насадки различной формы из высококачественной стали предназначены для индивидуальной профилактики, а также предварительного и последующего лечения пародонта. Лечение аппаратом практически не вызывает никакой нагрузки на пациента и анестезия в большинстве случаев не требуется.

Второй важный элемент - специальные «вектор-суспензии» (абразивная и полирующая), обеспечивающие непрямую передачу ультразвуковой энергии на операционное поле. Полирующая жидкость содержит частицы гидроксиапатита размером до 10 мкм и предназначена для полирования поверхности зуба, обработки корня и удаления мягкого зубного налета. Мелкие частички гидроксиапатита не вызывают повреждения твердых структур зуба.

Абразивная жидкость содержит режущие частички карбида кремния размером около 40-50 мкм. Эту жидкость применяют для удаления твердых зубных отложений, препарирования кариозных полостей, удаления нависающих краев реставраций.

Инструмент во время работы практически не нагревается, поэтому не требуется большого количества жидкости для его охлаждения. Аппарат имеет следующие преимущества.

Показаниями для использования системы являются.

К противопоказаниям относят следующие.

Не рекомендуется применять Vector-System для удаления металлических пломб, удаления размягченного дентина, а также для препарирования больших полостей и обработки зуба под несъемную ортопедическую конструкцию.

Главными преимуществами, отличающими аппарат от других приборов, работающих на основе ультразвука, являются возможность регуляции амплитуды колебаний, пульсирующая подача жидкости, возможность применения специальных суспензий и большое количество съемных инструментов-насадок.

Порошкоструйные аппараты (воздушно-абразивные системы)

Наиболее физиологичное, эффективное и экономичное удаление пигментированного зубного налета с поверхности зубов достигается при использовании в условиях стоматологического кабинета воздушно-абразивного метода. Он представляет собой модификацию способа пескоструйной обработки поверхности. Принцип работы воздушно-абразивных систем (хендибластеров), применяемых в стоматологии, заключается в очистке обрабатываемой поверхности струей, состоящей из смеси воздуха, воды и абразивного порошка (рис. 17-47), подаваемой на очищаемую поверхность из сопла специального наконечника под давлением 2-3 атмосферы. В стоматологической практике эта методика получила название воздушно-абразивной.

Рис. 17-47. Аэрозольное облако, состоящее из смеси воды и абразивного порошка

Применение в стоматологической практике различных модификаций воздушно-абразивной обработки позволяет выполнять целый ряд лечебно-профилактических процедур:

Хендибластеры выпускаются в разных вариантах.

Max Lux (Satelec), Cavitron Jet SPS (Dentsply), Combi S (Mectron). Способ обеспечивает эффективное удаление биопленки и налета из труднодоступных областей зуба, что осуществляется путем подачи смеси воды и соды натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната^♠) под давлением на поверхность зуба. Передача энергии воздушного потока на частицы идет через капельки воды, имеющие большую массу покоя. Поэтому кинетику воздействия аэрозоля на зуб можно регулировать, изменяя подачу воды в наконечник. Рассеивание энергии по рабочей поверхности происходит равномерно, так как поток на расстоянии 1-5 мм от сопла можно считать ламинарным. Площадь соприкосновения выбрасываемой из сопла наконечника струи с обрабатываемой поверхностью зуба зависит от расстояния до последней. При рекомендуемой рабочей дистанции в 1-3 мм рабочая поверхность составляет 2-12 мм² . Струя порошка подается на поверхность зуба на определенном расстоянии, то есть механический контакт с зубом исключен. Создаются оптимальные условия для охлаждения поверхности зуба, отсутствует передаточная вибрация.

Противопоказания к использованию воздушно-абразивной техники:

Для удаления пигментированного налета с наддесневой поверхности зуба предназначен абразивный порошок, изготовленный на основе натрия гидрокарбоната (Air Flow classic, EMS).

Он состоит из относительно гладких частиц сферической формы диаметром 70 мкм (рис. 17-48), имеющих твердость, близкую к твердости эмали и дентина зубов, что предупреждает повреждение этих тканей в процессе воздушно-абразивной обработки.

Рис. 17-48. Микрофотография профилактического порошка AIR-FLOW с помощью сканирующей электронной микроскопии

Кроме того, натрия гидрокарбонат обладает способностью нейтрализовать кислые продукты воспалительной реакции в маргинальном пародонте. Выпускают порошок с различным вкусом: черная смородина, тропические фрукты, вишня, мята и лимон. Для пациентов, которые не переносят вкусовые добавки или страдают аллергией, рекомендуется использовать порошок с нейтральным вкусом.

В случае пребывания пациента на бессолевой диете или при наличии у него гиперестезии твердых тканей зубов воздушно-абразивная обработка проводится с использованием не содержащего солей порошка на основе глицина (Air Flow SOFT, EMS), с размером абразивных частиц 65 мкм. Этот порошок также рекомендуется для пациентов, нуждающихся в частом и регулярном проведении профессиональных стоматологических манипуляций (рис. 17-49).

Рис. 17-49. Порошок AIR-flow soft

Для обработки десневых карманов, поддесневых участков зубов, для сокращения количества патогенной микробной микрофлоры даже в глубоких десневых карманах, для сокращения глубины десневых карманов, поддесневой полировки и очистки поверхности имплантатов предназначен порошок, также изготовленный на основе глицина (Air Flow PERIO, EMS) (рис. 17-50), но имеющий более мелкие частицы абразива (до 25 мкм), что позволяет сделать процедуру воздушно-абразивной обработки максимально щадящей и атравматичной. Этот порошок полностью растворяется в воде, в противном случае усваивается организмом без побочных явлений.

Рис. 17-50. Порошок AIR-flow perio

Аппарат AIR-FLOW S1 (EMS) (рис. 17-51) - аппарат для воздушно-абразивной обработки поверхностей зубов по технологии Air-Flow, подключаемый к стоматологической установке. Он является аппаратом для профилактики. Используя поток воздуха, воды и порошка, AIR-FLOW S1 удаляет зубной налет, твердые зубные отложения из фиссур, ямок, межаппроксимальной области. Легкий и эргономичный наконечник аппарата оснащен расширенной носовой частью для более точного потока и технологией Free-Flow для работы без засорения аппарата. Скорость подачи воздуха и воды можно подбирать под каждый клинический случай с помощью ручек регулировки, расположенных на корпусе аппарата. Как и все воздушно-абразивные аппараты, EMS можно использовать со всеми видами наддесневого и поддесневого порошка.

Рис. 17-51. Аппарат AIR-FLOW S1

Аппарат Air-max (Satelec) (рис. 17-52) - аппарат для воздушно-абразивной обработки поверхностей зубов. Аппарат, требующий подключения к сжатому воздуху и воде. Используется с порошком на основе натрия гидрокарбоната. Укомплектован автоклавируемым наконечником с тремя пластиковыми соплами.

Рис. 17-52. Аппарат Air-max (Satelec)

Аппарат Turbodent S (Mectron) (рис. 17-53) - аппарат для воздушно-абразивной обработки поверхностей зубов. Это пескоструйный аппарат для полировки бикарбонатным порошком с носиком из нержавеющей стали и белым наконечником. Распыляющее сопло имеет специальную форму для равномерного распыления струи порошка для более эффективного лечения.

Рис. 17-53. Аппарат Turbodent S (Mectron)

Аппарат Turbodent S основан на инновационных цифровых технологиях, сконструирован для простого и гигиеничного использования и оснащен автоматической системой очистки. Кнопка Clean активирует автоматическую программу полной очистки воздушной и водной цепей.

AIR-FLOW handy 2+ (EMS) - наконечник для воздушно-абразивной обработки поверхностей зубов по технологии Air-Flow, подключаемый к турбинному шлангу стоматологической установки.

Съемный автоклавируемый наконечник Air-Flow handy 2+ (EMS) работает со всеми видами профилактического порошка AIR-FLOW: AirFlow Classic на основе бикарбоната натрия со средним размером гранул 65 мкм, Air-Flow Soft на основе глицина (65 мкм) и Air-flow Perio, который тоже на основе глицина, но со средним размером гранул 25 мкм. AIR-FLOW handy 2+ (рис. 17-54) эффективен в области профилактического лечения и подходит к большинству турбинных разъемов.

Рис. 17-54. Наконечник Air-Flow handy 2+ (а) с насадкой 90° (б) или 120° (в)

Рис. 17-55. Наконечник с насадкой под углом 90° преимущественно используется для очистки передних зубов и нёбных областей

Большой объем камеры для порошка (23 г) обеспечивает продолжительную процедуру без перерыва до 15 мин. Эргономичный наконечник обеспечивает комфортное использование с минимальным напряжением руки в течение всего рабочего дня.

Prophy-mate neo (NSK) (рис. 17-56) - аппарат на основе воздушно-абразивной обработки для снятия зубных отложений, отбеливания, протравки эмали, дентина и фарфора перед цементированием, подготовки к заполнению трещин и дупел. Легкий компактный дизайн, обеспечивающий комфортное использование в течение всего дня с минимальным напряжением руки. Два шарнирных соединения, вращающихся на 360°, повышают удобство использования. Камера объемом для 12 г порошка позволяет работать без перерыва в течение 3,5 мин. Инновационные насадки с углом изгиба 60° и 80° повышают эффективность применения в процессе процедуры.

Рис. 17-56. Аппарат Prophy-mate neo (NSK)

Easy pro Jet (Mectron) (рис. 17-57) - это компактная установка для очистки зубов с помощью бикарбоната с быстросъемным турбинным соединителем. Это устройство для ежедневного использования, оснащено легко открываемой крышкой резервуара для порошка и легко фиксируемым поворотным соплом наконечника. Полностью стерилизуется, имеет переднюю силиконовую накладку. Продуманное распределение порошка в резервуаре и новый дизайн сопла обеспечивают постоянный и мощный поток порошка. Камера для порошка объемом для 14 г позволяет использовать наконечник без перерыва в течение 3,5 мин.

Рис. 17-57. Аппарат Easy pro Jet (Mectron)

Easy pro jet обладает всеми главными преимуществами известных компактных устройств:

PROPHYflex 3 (KAVO) (рис. 17-58) - порошкоструйный наконечник для щадящей очистки поверхностей зубов.

Рис. 17-58. Аппарат PROPHYflex 3 (KAVO)

Спектр применения порошкоструйного аппарата КаVo PROPHYflex 3 простирается от удаления зубного налета и полировки зуба после удаления зубного камня до очистки поверхности имплантата и очистки эмали перед травлением для последующего запечатывания фиссур. Третье поколение PROPHYflex по таким параметрам, как эргономика, вес, эффективность и результативность использования на практике, значительно превзошло предыдущие модификации аппарата. Улучшению эргономичности служит снижение веса на 25% и уменьшениe длины инструмента на 12 мм. Благодаря тому что длина инструмента уменьшилась, можно легко дотянуться до конца инструмента, чтобы привести поворотную на 360° C канюлю в желаемую позицию. Благодаря этому появилась возможность быстро и без проблем работать в труднодоступных местах. Новая канюля позволяет лучше сфокусировать струю порошка: мягкий, а местами и твердый налет может быть целенаправленно удален. Благодаря этому значительно улучшается результат очищения, то есть процесс очищения становится более эффективным. Емкость для порошка содержит то количество, которое необходимо для одной процедуры очистки.

Аппарат AIR-FLOW MASTER (рис. 17-59) - первый в мире аппарат, комбинирующий применение технологий Air-Flow для работы в наддесневой части зуба и Perio-Flow для обработки поддесневой поверхности корня зуба с целью уничтожения биопленки, санации пародонтальных карманов, полирования поддесневой части корня зуба и очистки поверхности имплантатов. Данный аппарат имеет сенсорную панель управления, благодаря которой можно быстро выбрать нужный режим и установить необходимые параметры, сосредотачиваясь только на работе. Магнитные держатели наконечников являются несомненным плюсом аппарата. Объемные камеры для порошка не требуют досыпания после каждого пациента.

Рис. 17-59. Аппарат AIR-FLOW MASTER

Рис. 17-60. Наконечник с силиконовым носиком (EMS)

Рис. 17-61. Правильное использование сили конового носика

Air-Flow Master имеет 2 режима: air-flow и perio-flow, который включается автоматически при поднятии наконечника Perio с аппарата. Режим perio характеризуется меньшим давлением по сравнению с режимом air-flow.

В процессе работы обеспечиваются легкий доступ и циркуляция порошка, воздуха и воды (тройная конусообразная подача). Благодаря одноразовой силиконовой насадке гарантируется гигиена. Геометрия и форма насадки обеспечивают низкое динамическое давление воздуха (меньше 2 бар). Мягкое применение биогенетической энергии оригинального метода AIRFLOW без риска образования царапин на зубе позволяет эффективно воздействовать на биопленку до основания кармана без повреждения корневого цемента. Поддесневая обработка таким способом возможна в том случае, если глубина кармана 3-4 мм, чтобы отверстия, из которых выходит вода и порошок, находились в кармане. В противном случае вода просто будет выплескиваться и результат не будет достигнут. В процессе лечения необходимо просто вводить носик наконечника под десну на 3-4 мм и держать в течение 5 с, не совершая круговых движений. Аппарат Air-Flow Master для удобства контроля в режиме «perio» каждые 5 с издает «бип». Если необходимо очистить пародонтальные карманы до 3 мм, в таком случае используют наконечник Air-Flow и порошок Air-Flow Perio.

Наконечник Air-Flow handy Perio (EMS) (рис. 17-62) для воздушно-абразивной обработки поддесневой поверхности корня зуба по технологии Perio-Flow, подключаемый к турбинному шлангу стоматологической установки.

Рис. 17-62. Наконечник Air-Flow handy Perio

Имплантаты, так же как и зубы, подвержены накоплению бактериального налета, который может привести к периимплантиту и потере имплантата. AIR-FLOW handy Perio (см. рис. 17-62) предлагает исключительную возможность регулярной профилактики имплантатов, воздействуя на биопленку без риска деформации поверхности имплантата даже при многократном лечении (Schwarz et al., 2006).

Компактный, удобный и сбалансированный наконечник для работы в течение всего дня, не имеющий себе аналогов на данный момент.

Эффективное удаление биопленки в наиболее глубоких пародонтальных карманах, длительное сокращение уровня бактерий предотвращает потерю зуба или потерю имплантата.

Постоянная оптимальная турбулентность смеси воздуха-порошка и потока промывной воды благодаря запатентованному носику PERIO-FLOW предотвращает эмфизему мягких тканей.

Аппарат AIR-FLOW S2 (рис. 17-63) - многофункциональный аппарат, комбинирующий применение технологий Piezon и Air-Flow. Дает возможность чередовать и сочетать ультразвуковой и воздушно-абразивный методы в процессе проведения процедуры. Ручки регулировки воды, воздуха и ультразвука находятся на корпусе аппарата. Оба наконечника съемные, автоклавируемые, эргономичные и очень легкие для продолжительной работы. Емкость для порошка вместительная (до 40 г), ее хватает для обработки всей полости рта двух пациентов без дополнительного засыпания.

Рис. 17-63. Аппарат AIR-FLOW S2

Prophy-max Lux (Satelec) (рис. 17-64) - аппарат, сочетающий в себе ультразвуковой и воздушно-абразивный модули.

Рис. 17-64. Аппарат Prophy-max Lux (Satelec)

Аппарат для удаления зубных камней с помощью ультразвукового метода и для снятия мягких зубных отложений, налета курильщика с помощью воздушно-абразивной обработки, используя порошок на основе натрия гидрокарбоната.

Combi S (Mectron) (рис. 17-65) - аппарат, комбинирующий ультразвуковой и воздушно-абразивный методы. Это представитель нового поколения оборудования Mectron, сочетающий в себе функции пьезоэлектрического скейлера и пескоструйной полировки. Combi S сделан с использованием цифровых технологий и задуман для эффективного, простого и гигиеничного использования. Благодаря исключительной функции чистки простым нажатием кнопки активизируется полный цикл очистки воздушных и водных каналов. Оснащен Alu-Box для пескоструйной полировки с двумя наконечниками и двумя насадками для сопла. Новые насадки покрыты нитридом титана. Для корректной фиксации насадок используется динамометрический ключ. В комплект входят сменный фильтр для водной циркуляции и аксессуары для инсталляции.

Рис. 17-65. Аппарат Combi S (Mectron)

Air-Flow Master Piezon (рис. 17-66) - многофункциональный аппарат для комплексной профилактики и лечения.

Рис. 17-66. Аппарат Air-Flow Master Piezon

Аппарат, сочетающий применение технологий трех методов.

Аппарат воплотил в себе все лучшие качества предшествующих приборов. Помимо сочетания всех новейших методов для профилактики, обладает и дизайнерскими преимуществами: сенсорная панель, многофункциональная педаль, магнитные держатели наконечников, автоматическая система очистки.

Ультразвуковые инструменты требуют меньше времени, менее травматичны для мягких тканей. Однако не всегда представляется возможным удалить все зубные отложения с разных поверхностей зубов. После обработки ультразвуковым аппаратом поверхность зуба становится шероховатой и требует дополнительного полирования.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Профессиональная гигиена полости рта - крайне важный элемент профилактики кариеса и болезней пародонта. Низкий уровень гигиенической культуры, вредные привычки, злоупотребление пищей с высоким содержанием углеводов приводят к образованию биопленки. Это способствует развитию воспаления в пародонте. Учитывая патогенез болезней пародонта, ключевую роль в котором играют зубные отложения и микроорганизмы, объединенные в биопленку, врачи-стоматологи всегда находились в поиске средства, с помощью которого можно было бы предотвратить возникновение и развитие ВЗП. В последнее время многие производители стоматологического оборудования уделяют особое внимание инструментам профилактической направленности. Однако одни консультации и формирование гигиенических навыков у пациентов не дают сами по себе необходимого эффекта. Лишь благодаря регулярной профессиональной гигиене полости рта возможно предотвращение болезней пародонта.

Профессиональная гигиена полости рта - комплекс мер, устраняющих и предотвращающих развитие ВЗП путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений (Кузьмина Э.М., 2001).

Профессиональная гигиена включает в себя несколько этапов:

Длительность интервала между посещениями зависит от:

Основой этиотропной терапии ВЗП является инструментальное снятие зубных отложений и выравнивание поверхности корня зуба - SRP (Грудянов А.И., 1992).

Скейлинг (от англ. scaling) - процедура удаления скоплений зубного камня и биопленки с поверхности корня.

Сглаживание (выравнивание) поверхности корня (от англ. root planning) - процедура удаления остаточных отложений, снятия слоя размягченного цемента корня и выравнивания обработанной поверхности. После нее поверхность корня должна быть гладкой, твердой и чистой (Carranza F.A. Jr., Newman M.G., 1996). Снятие зубных отложений и выравнивание поверхности корня зуба разделять не принято. Проводятся они последовательно в одну процедуру с помощью ультразвуковых и ручных инструментов, преимущественно кюрет.

Скейлинг - базовая методика, имеющая целью удаление твердых зубных отложений с поверхности зубов. В зависимости от локализации зубных отложений скейлинг осуществляется при помощи инструментов для поддесневой обработки или наддесневых манипуляций. Сглаживание (выравнивание) поверхности корня - манипуляция, направленная на то, чтобы сформировать гладкую поверхность корня путем устранения мелких сохранившихся частичек зубного камня, размягченного цемента, контаминированного эндотоксинами, обработки фуркаций и выравнивания резорбционных лакун. Цель данной процедуры состоит в создании чистой, гладкой поверхности корня для уменьшения влияния микроорганизмов и их токсинов со стороны корня на пародонт и создания благоприятных условий для адаптации тканей и образования нового зубодесневого прикрепления.

Важно отметить, что, хотя удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня являются трудоемкими и утомительными процедурами, они составляют основу профессиональной гигиены полости рта. Качественное и своевременное проведение данной процедуры снижает заболеваемость твердых тканей зубов, предотвращает рецидивы хронического генерализованного пародонтита, предотвращает расцементировку ортопедических конструкций. Использование профессиональной гигиены полости рта в ходе проведения хирургических вмешательств на тканях пародонта, полноценное удаление поддесневых зубных отложений и обработка поверхности корней зубов способствуют получению хороших ближайших и отдаленных результатов.

Показателем успешного проведения гигиенических мероприятий является гладкая поверхность зуба и уменьшение воспаления в тканях пародонта.

Различные способы механического удаления зубных отложений представлены на рис. 17-67.

Рис. 17-67. Способы механического удаления зубных отложений

При работе с кюретами строго должна соблюдаться их зоноспецифичность. Несоблюдение этого правила приводит к травме тканей пародонта, неэффективной работе и портит качество инструмента. Правильный уход за пародонтологическим инструментарием, бережное и грамотное отношение к нему продлят срок службы и гарантируют эффективное удаление зубных отложений, грануляций, вегетирующего эпителия, проведение деэпителизации слизисто-надкостничного лоскута и т.д.

При работе звуковыми и ультразвуковыми инструментами происходит генерирование аэрозольного облака из слюны, крови и микробных масс, которое сохраняется в воздухе до 35 мин. Необходимо придерживаться строгих мер инфекционного контроля для предупреждения риска возникновения перекрестной инфекции, снижения количества переносимых с кровью и воздухом болезнетворных организмов. Рекомендуется применение мощного эвакуатора (пылесоса). Врачу и ассистенту следует работать в маске, использовать защитные очки, экраны (рис. 17-68). Пациенту необходимо предварительно прополоскать полость рта 0,12% раствором хлоргексидина в течение 30 с, так как установлено, что это приводит к редукции микрофлоры в ротовой жидкости на 97% (Veksler A.E. et al., 1991).

Рис. 17-68. Положение врача и ассистента стоматолога во время процедуры профессиональной гигиены полости рта

При работе со скейлером необходимо обеспечивать защиту глаз пациента очками, предупреждать его о дыхании носом.

При удалении зубных отложений с нижней челюсти подбородок пациента опускается на грудь, врач находится сзади подголовника (положение «12 часов»). При работе на верхней челюсти положение врача обычное справа от пациента. Наконечник скейлера легко удерживается между большим и указательным пальцами. Рука врача должна быть фиксирована на подбородке или зубном ряду пациента. Нельзя использовать для опоры подвижные зубы. Кончик инструмента должен располагаться вдоль и под острым углом к обрабатываемой поверхности (рис. 17-69, см. цв. вклейку). В противном случае появляются «бьющие» движения, неприятные и болезненные для пациента, а также возможно повреждение эмали и отколы пломб.

Движения наконечником должны быть подобны кисточке с легким боковым давлением. Нельзя работать непрерывно на одном месте, поверхность зуба следует обрабатывать с перерывом, учитывая термическое воздействие скейлера на пульпу зуба. Кроме того, ультразвук обладает способностью нарушать прилегание пломб к тканям зуба при длительном воздействии, то есть при удалении зубных отложений нельзя допускать остановки движения инструмента в одной точке, особенно если на зубе есть пломба. Контакт рабочей части инструмента с обрабатываемой поверхностью необходимо поддерживать постоянно. Желательно выполнять так называемые перекрывающие движения в разных направлениях, что обеспечит наиболее полное удаление зубных отложений. При работе врач должен избегать зоны декальцинации, кариеса, эрозии, повышенной стираемости, краев реставрации, искусственных коронок, ортодонтических конструкций и систем и имплантатов. Необходимо также избегать контакта слизистой оболочки полости рта с наконечником ультразвукового и звукового приборов из-за опасности ее повреждения. Избыток жидкости удаляет помощник с помощью слюноотсоса и пылесоса. Слюноотсосом воду легче эвакуировать, если она собирается в ретромолярной или подъязычной областях, при этом риск аспирации пациентом воды сведен к минимуму. При удалении зубных отложений с передней группы зубов работа пылесосом предотвращает попадание жидкости в нос пациента, а также осуществляется защита слизистой оболочки губы.

При обработке остальных участков пылесос располагают в зоне работы насадкой скейлера так, чтобы жидкость удалялась из полости рта, а не непосредственно от насадки. Это предупреждает нежелательное высушивание зуба. Периодически следует останавливать работу и проверять ее качество, удаляя воду и частицы отложений из полости рта. Обычно пациенты не испытывают болевых ощущений, кроме случаев повышенной чувствительности твердых тканей зуба, тогда приходится использовать различные способы обезболивания и выбирать самую низкую мощность ультразвукового аппарата либо отказаться от этого способа удаления зубных отложений.

Для удаления массивных зубных отложений показано применение более толстых насадок. Тонкие насадки необходимы для удаления незначительного количества зубного камня, для обработки пародонтальных карманов и для работы в области межзубного промежутка. Универсальная тонкая насадка применяется для удаления наддесневых зубных отложений с аппроксимальных и плоских поверхностей зубов. Насадки в виде лопатки с широкой верхушкой применяются для удаления зубных отложений с плоских поверхностей зубов и жевательной поверхности. Насадки в виде малых ручных скейлеров применяются для удаления наддесневых зубных отложений из узких межзубных промежутков. Насадка, напоминающая по форме терапевтическое ручное долото, используется для удаления наддесневых зубных отложений с передней группы зубов. Насадки для удаления поддесневых зубных отложений имеют безопасный кончик и особый изгиб.

Наиболее значимыми из осложнений использования порошкоструйного метода являются: механическое повреждение слизистой оболочки десны, гиперестезия твердых тканей зубов после обработки, образование эмфиземы мягких тканей.

Для снижения риска возникновения осложнений и нежелательных реакций необходимо соблюдать следующие правила.

Рис. 17-70. Правильное расположение носика наконечника во время процедуры профессиональной гигиены полости рта

Рис. 17-71. Правильное расположение пылесоса во время процедуры профессиональной гигиены полости рта

Рис. 17-72. Правильные движения кончиком наконечника во время процедуры профессиональной гигиены полости рта

Рис. 17-73. Увеличение мощности воды при полировке поверхности зубов

При снятии ноги с педали управления подача воды/воздуха продолжается еще в течение нескольких секунд.

Рис. 17-74. Направление носика наконечника для снижения давления

ЭРГОНОМИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА

Во время процедуры удаления зубного камня ручными инструментами части его могут попасть в глаза врача. Для защиты необходимо использовать специальные очки и маски.

Для удаления зубных отложений нужно выбирать инструмент, по форме своей рабочей части максимально соответствующий особенностям коронки, шейки, корня зуба и обеспечивающий плотное прилегание кромки инструмента к поверхности зуба. Особенно это важно при обработке поверхности корней зубов, так как инструмент вводится в пародонтальный карман. Размер инструмента не должен превышать размеры пародонтального кармана. При выборе инструмента нужно учитывать также количество и качество зубных отложений. Это будет влиять на жесткость, размеры и тип инструмента.

Необходимо иметь в виду, что инструменты для удаления зубных отложений и сглаживания поверхности корня должны использоваться с определенным давлением в очень узком пространстве, не повреждая при этом окружающие ткани.

Процедура требует наличия хорошего освещения, которое обеспечивается с помощью лампы стоматологической установки, а иногда с помощью света, отраженного от стоматологического зеркала. Для создания обзора и защиты слизистой оболочки полости рта применяют стоматологическое зеркало, с помощью которого отодвигают щеку пациента. Кроме того, для этой же цели служат пылесос и слюноотсос. При работе с передними зубами нижней челюсти защита языка, губы и слизистой оболочки дна полости рта производится указательным и средним пальцами левой руки.

Зубной ряд изолируется от слюны с помощью адсорбционных валиков, которые служат также дополнительной защитой слизистой оболочки полости рта. Выделяют пять основных этапов работы ручными инструментами.

ЗАХВАТ ИНСТРУМЕНТА

Обязательными элементами для получения оптимальных результатов лечения являются правильный захват, соответствующее устойчивое удержание пальцами (опора рабочей руки и фиксация), эффективное соскабливающе-сглаживающее перемещение кончика инструмента.

Положение инструмента в руке может быть различным.

1. Как удержание авторучки (рис. 17-75).

Рис. 17-75. Вариант удержания инструмента при работе

Для правильного захвата ручки нужно вспомнить, как в начальных классах учат учеников держать авторучку, в результате направление инструмента будет фиксированным, а тактильная чувствительность будет наибольшей.

2. Как удержание авторучки с упором на средний палец. Этот захват обеспечивает наилучший контроль за движениями инструмента (рис. 17-76).

Рис. 17-76. Захват инструмента с упором на средний палец руки

Инструмент зажат большим, указательным и средним пальцами. Средний палец полусогнут и служит опорой для стержня, и его кончик находится на стержне ближе к ручке, указательный палец согнут и скользит назад на ручку, большой палец согнут и находится на противоположной стороне ручки, на полпути между указательным и средним пальцами. «Треугольная» позиция пальцев запирает кюрету в тисках, обеспечивая тем самым устойчивость направления, лучший контроль над инструментом и хорошую тактильную чувствительность. Опора пальцев должна быть как можно ближе к рабочей зоне. Безымянный палец при работе не согнут и также используется для опоры, средний палец может «отдыхать» на нем.

3. Захват для работы на зубах верхней челюсти с упором большого пальца (рис. 17-77).

Рис. 17-77. Захват инструмента с упором на большой палец руки

РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНСТРУМЕНТА

Рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке или соседних зубах пациента. Подвижные зубы удерживают пальцами левой руки.

Опора из пальцев должна осуществляться во всех случаях, независимо от того, какую зону вы лечите, какой инструмент выбрали и какой обзор рабочего поля при процедуре выбрали.

Опора возможна вне- и внутриротовая. Внутриротовая опора осуществляется безымянным пальцем рабочей руки на зубной ряд, на десну в рабочей зоне, на противоположном зубном ряду. Для того чтобы осуществить более эффективное удаление зубных отложений, в определенных моментах опора устанавливается пальцами вне ротовой полости, в непосредственной близости к рабочей зоне. Например, внеротовая опора может быть необходима либо на подбородке для того, чтобы ладонь опиралась на нижнюю челюсть, либо на удерживающем пальце нерабочей руки, который оттягивает щеку назад и одновременно проталкивает стержень инструмента, увеличивая, таким образом, давление на поверхность зуба во время удаления зубных отложений. Как правило, движения при удалении зубных отложений осуществляют, сочетая движения предплечья, запястья и кисти руки, которые имеют своим центром опору из пальцев. Несмотря на то что устойчивый захват инструмента пальцами способствует эффективности движений, удаляющих зубные отложения, но и поддержка их мышцами предплечья и запястья дает возможность получения максимальных усилий при минимальной утомляемости.

Каков бы ни был выбор, наиболее важным является установление и поддержание стабильной опоры для того, чтобы иметь контролируемое и эффективное удаление. Контроль процедуры осуществляется при максимальном обзоре рабочего поля и использования слюноотсоса. Лучший обзор достигается правильной посадкой врача-пародонтолога, оптимальной для работы на нижней и верхней челюстях.

Неправильное удержание инструмента в руке и неправильная посадка врача-пародонтолога часто вызывают неприятные болевые ощущения в области запястья, локтевого сустава и плеча специалиста и снижение эффективности процедуры. Причиной этому служит кумулятивная травма, которая вызывается постоянным напряжением, сдавлением сухожилий, мышц и нервов.

Наиболее распространенный тип данной травмы - синдром карпального канала (запястный туннельный синдром). Это заболевание является результатом сжатия срединного нерва в поперечном запястном канале. Еще в 1964 г. Килпатрик (Kilpatrik) обращал внимание врачей, что неправильное удержание инструмента может привести к судорогам и тремору рук и пальцев. В 1999 г. Ститик (Stitik) назвал этот синдром эпидемией среди стоматологов. Большое значение в этой связи придается захвату инструмента, диаметру и покрытию ручки инструмента. Исследователями и практическими специалистами подтверждено, что диаметр 12 и 8 мм предпочтительнее 6 мм.

Для профилактики карпального синдрома необходимо следить за правильностью захвата инструмента и опорой руки, удерживать запястье на прямой линии с предплечьем, избегать инструментов с тонкой ручкой и гладкой поверхностью ручки, проводить расслабляющие упражнения.

Для получения максимального результата, правильного выбора тактики удаления зубных отложений, удобства работы, профилактики карпального синдрома во время работы с ручными инструментами необходимо соблюдать принцип зоноспецифичности. Этот принцип касается посадки специалиста, положения пациента и выбора инструментов.

УСТАНОВКА УГЛА

Угол между гранью режущей части инструмента и поверхностью зуба должен составлять приблизительно 70°. В зависимости от поверхности зуба угол наклона режущей поверхности инструмента может изменяться от 45 до 90°. При работе с цементом зуба угол уменьшается в среднем до 60°, и также уменьшается сила давления на поверхность корня.

АКТИВАЦИЯ

Рабочую часть инструмента подводят под нижний край зубного камня и откалывают его от поверхности зуба. Движения должны быть плавными, не травмирующими, рычагообразными, скалывающими.

Существует 2 варианта работы ручными инструментами для удаления зубных отложений:

Часть нагрузки переносится на локтевой и плечевой суставы врача. В локтевом суставе совершается вращательное движение, в плечевом - отведение и приведение.

РАБОТА

Основные принципы удаления зубных отложений с помощью ручных инструментов:

Движения инструментом (скейлером или кюретой) могут быть вертикальные, горизонтальные (или по окружности) и диагональные (или косые) (рис. 17-78).

Рис. 17-78. Различные виды движений скейлерами и кюретами (объяснения в тексте)

Вертикальные движения обычно используются для удаления зубных отложений на аппроксимальных поверхностях зубов, косые - на язычной и вестибулярной поверхностях, а горизонтальные - при наличии выраженных пародонтальных карманов. Для полной очистки поверхности зуба горизонтальные движения необходимо производить сначала по часовой стрелке, а затем - против.

Косые движения инструментом на язычной и вестибулярной поверхностях различны по направлению (рис. 17-79).

Рис. 17-79. Движения инструментом на язычной и вестибулярной поверхностях

При наличии глубоких карманов обработка поверхности корней также производится косыми движениями кюреты по поверхности корня. Поверхность корня рекомендуется обрабатывать несколькими последовательными движениями с небольшим давлением, что менее травматично для поверхности корня.

ТЕХНИКА СКЕЙЛИНГА

Как правило, наддесневой зубной камень - менее плотный, твердый и кальцифицированный, чем поддесневой. Инструментальная обработка скейлером проводится в наддесневой части поверхности корня, не окруженной тканями, что позволяет легко адаптировать инструмент к поверхности зуба и придать ему правильное направление, а также обеспечить прямую видимость и свободу движений, что невозможно при проведении поддесневого скейлинга.

Для удаления наддесневого зубного камня наиболее широко используются скейлеры, кюреты, звуковые и ультразвуковые инструменты.

Для проведения инструментальной обработки наддесневой поверхности корня скейлер или кюрета удерживаются по типу «захвата писчего пера» с прочным упором свободных пальцев на соседние зубы. Лезвие инструмента устанавливается под углом чуть менее 90° к обрабатываемой поверхности. Режущая грань инструмента должна соприкасаться с нижней границей наддесневых зубных отложений, при этом движения инструмента должны осуществляться в вертикальном или косом направлении.

Острая верхушка скейлера может легко поранить маргинальную часть десны или поцарапать оголенные поверхности корня, поэтому особенно важно аккуратное расположение инструмента при его использовании. Поверхность зуба обрабатывается до тех пор, пока она не будет очищена от зубных отложений как визуально, так и тактильно.

Возможно использование скейлера на небольшом расстоянии в поддесневой области (1,0-1,5 мм), если ткани маргинальной десны неплотно прилежат к поверхности зуба.

Окончательная обработка наддесневой поверхности корня обязательно заканчивается его полировкой с помощью кюрет.

Поддесневой скейлинг и полирование поверхности корня - гораздо более сложные манипуляции, чем удаление наддесневых зубных отложений. Поддесневой камень, как правило, тверже наддесневого и часто располагается в инвагинациях корня, что сильно препятствует его удалению. Окружающие мягкие ткани и кровоточивость, неизбежно возникающая во время процедуры, также осложняют поддесневую обработку поверхностей корня. Чтобы обнаружить камень и неровности корня во время инструментальной обработки, врач должен в основном полагаться на свои тактильные ощущения. Именно тактильные ощущения обеспечивают правильное расположение лезвия инструмента во время скейлинга и позволяют оценить результат обработки.

Чтобы значительно снизить риск травмы мягких тканей, необходимо очень хорошо понимать особенности морфологии корня зуба.

Врач должен иметь представление о многочисленных вариациях строения корня, для того чтобы корректировать расположение рабочей части инструмента относительно поверхности корня в ответ на тактильные ощущения. Чтобы достичь этого, требуется объединение клинического мышления, мануальных навыков и концентрации внимания, что делает поддесневую обработку корня одной из самых сложных стоматологических процедур.

Большинство практикующих врачей предпочитают проводить удаление поддесневых зубных отложений и полирование поверхности корня с помощью кюрет. Эти инструменты имеют ряд очевидных преимуществ: изогнутое лезвие, закругленный кончик и округлая спинка позволяют погружать кюрету на всю глубину пародонтального кармана и наиболее точно адаптировать ее к поверхности корня с минимальной травмой для окружающих мягких тканей.

Экскаваторы, скейлеры и ультразвуковые инструменты, применяемые для удаления наддесневых зубных отложений, также могут использоваться при удалении крупного поддесневого зубного камня. Но так как эти инструменты более массивные, они не могут проникнуть в глубокие пародонтальные карманы или те области, где присутствуют плотные и фиброзные ткани. Экскаваторы, скейлеры и крупные ультразвуковые насадки не обеспечивают создание такой же гладкой поверхности корня, как кюреты. К тому же они более травматичны для цемента корня и окружающих тканей. Более тонкие ультразвуковые насадки, разработанные для удаления поддесневых зубных отложений в глубоких карманах и в области фуркаций, стали доступны относительно недавно.

Удаление поддесневых зубных отложений и полирование поверхности корня выполняются с помощью универсальных или зоноспецифических кюрет (Грейси) по следующей базовой методике: кюрета удерживается в руке по типу «писчего пера», свободный палец при этом опирается на соседние зубы. Режущая кромка аккуратно адаптируется к поверхности корня, нижнее лезвие устанавливается параллельно поверхности корня и продвигается по зубу таким образом, чтобы лезвие практически сливалось с поверхностью корня. Затем лезвие погружается под десну и продвигается до дна пародонтального кармана легким зондирующим движением. Когда режущая кромка достигает дна кармана, ее устанавливают под рабочим углом 45-90° и производят давление латерально к поверхности корня. Камень удаляется сериями мощных движений небольшой амплитуды, производимых кистью. По мере того как камень удаляется, сопротивление движениям режущей кромки падает, до тех пор пока не остается ощущение легкой шероховатости. Затем выполняются движения большой амплитуды и с меньшим латеральным давлением для полирования поверхности корня до тех пор, пока она не станет совсем гладкой и твердой. Ручка кюреты должна аккуратно перекатываться между большим и остальными пальцами руки, чтобы лезвие максимально контактировало с поверхностью корня, повторяя его изгибы и контуры.

Обработка поверхности корня с помощью кюрет должна производиться в той части корня, где есть камень или поврежденный цемент. Эта часть корня называется зоной инструментации. Обработка коронковой части зуба, свободной от зубных отложений, затупляет инструмент, отнимает рабочее время и приводит к снижению тактильной чувствительности.

Давление кюреты на поверхность корня зависит от природы камня и от того, на каком этапе удаления зубных отложений оно производится. Если после удаления массивных конкрементов продолжается избыточное давление на инструмент, а движения инструмента имеют небольшую амплитуду, то на поверхности корня образуются многочисленные царапины и неровности, напоминающие поверхность стиральной доски. Если избыточное давление на кюрету оказывается при движениях большой амплитуды, оно может привести к излишнему удалению тканей корня зуба и появлению гладкой, но испещренной канавками поверхности. Чтобы избежать чрезмерного удаления твердых тканей зуба после удаления крупных камней и исчезновения начальной шероховатости корня, необходимо переходить от мощных коротких движений к полированию корня движениями с меньшим давлением и большой амплитудой.

При удалении зубного камня сила может быть увеличена с помощью концентрации давления в нижней трети лезвия. Этот небольшой отдел - несколько терминальных миллиметров лезвия - устанавливается немного апикальнее конкремента, и удаление камня проводится короткими вертикальными или косыми движениями. Не доставая инструмент из кармана, нижнюю треть лезвия продвигают латерально к следующей порции оставшихся зубных отложений. Совершаются следующие вертикальные или косые движения, немного перекрывающие предыдущую область. Процесс повторяется серией мощных движений до тех пор, пока последний камень не будет удален.

Большие твердые выступы или части поддесневого камня не рекомендуется удалять всей поверхностью лезвия, так как сила поглощается большой поверхностью лезвия, а не концентрируется в нем. Чтобы разрушить большой камень одним движением, приходится прилагать гораздо большее давление к поверхности корня. Некоторые врачи используют силу, чтобы удалить камни, но усиленные движения, которые они используют, снижают тактильную чувствительность и ведут к потере контроля над инструментом, что приводит к травме тканей пародонта. Сильного и мощного движения недостаточно для тщательного удаления камня. Зачастую лезвие просто соскальзывает или соскакивает с камня. Последующие движения всей поверхностью лезвия снимают камень слой за слоем, и после серии подобных движений камень может истончиться до гладкой тонкой пластинки, которую будет сложно отличить от поверхности корня.

Частая ошибка инструментальной обработки аппроксимальных поверхностей заключается в том, что среднепроксимальная часть корня, расположенная апикальнее контактного пункта, не обрабатывается должным образом. Эта область относительно недоступна и требует более профессиональных навыков, чем щечные и язычные поверхности. Очень важно продолжать продвигать инструмент хотя бы до середины аппроксимальных поверхностей, чтобы на них не оставались камни или шероховатости. Это можно выполнить с помощью специально разработанных кюрет, установив терминальный стержень инструмента параллельно продольной оси зуба. В этом положении лезвие кюреты достигает дна пародонтального кармана и кончик инструмента располагается за средней линией, в то время как движения совершаются по боковой поверхности зуба. Продолжение движений за средней линией гарантирует тщательное обследование и инструментальную обработку этих поверхностей. Если терминальный стержень отклонен от зуба, кончик инструмента отодвинется от контактной поверхности. Поскольку это препятствует достижению лезвием дна кармана, то камень, находящийся апикальнее контактного пункта, не будет обнаружен и удален. Если инструмент сильно отклонен от зуба, терминальный стержень будет ударяться о контактный пункт, препятствуя обработке проксимальных поверхностей.

Отношение между расположением упора пальцев и обрабатываемой зоной очень важно по двум причинам. Во-первых, опорная точка должна располагаться так, чтобы терминальный стержень инструмента был параллелен или почти параллелен обрабатываемой поверхности зуба. Такое параллельное расположение является основным требованием к сохранению оптимального рабочего наклона инструмента. Во-вторых, пальцевой упор должен быть таким, чтобы обеспечить работу кисти для движений инструмента. В некоторых сегментах верхней челюсти точкой опоры могут служить внеротовые области или противоположный зубной ряд. Пальцевой упор должен быть как можно ближе к зоне инструментальной обработки, чтобы обеспечить два вышеперечисленных требования. Если пальцевой упор находится далеко от зоны инструментальной обработки, то средний палец отстоит от безымянного. А эффективные движения кистью возможны только при условии, что эти два пальца соединены в точке опоры.

По мере продолжения инструментальной обработки от одного зуба к другому положение пальцевого упора меняется, чтобы сохранить параллельное расположение терминального стержня и обеспечить свободное движение кисти.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ГИНГИВИТЕ И ПАРОДОНТИТЕ

Целью традиционного терапевтического лечения при заболеваниях пародонта является устранение патогенных микроорганизмов со всех участков и поверхностей корня зуба, где они образуют биопленку. При проведении профессиональной гигиены полости рта обязательным условием является создание чистой, биосовместимой, гладкой поверхности корня путем удаления разрушенных и инфицированных тканей, в том числе поверхностного слоя цемента с эндотоксином - липополисахаридом грамотрицательных бактерий, который подавляет регенеративные процессы в соединительной ткани и препятствует возобновлению прикрепления периодонтальной связки к поверхности корня. При этом антисептики и местные антибиотики рассматриваются как дополнительные средства.

Нельзя провести четкую границу между процедурами снятия наддесневых зубных отложений и поддесневой обработкой - удалением поддесневых зубных отложений и полированием корня (SRP).

Лечение заключается в механической обработке поверхностей зубов, выполняется ручными или ультразвуковыми инструментами, а чаще всего в комбинации использования этих инструментов.

Профессиональная гигиена полости рта - это один из этапов консервативного лечения и поддерживающей терапии ВЗП, который в сочетании с местной противовоспалительной терапией и оптимизированной индивидуальной гигиеной полости рта обеспечивает длительную стадию ремиссии или же является подготовительным этапом хирургического лечения.

Существует минимальный набор для диагностики и проведения профессиональной гигиены полости рта, который включает различные типы инструментов и дополнительных средств, разделенных на группы (рис. 17-80, см. цв. вклейку).

Следует отметить, что качество проводимой работы тем или иным инструментом зависит от формы и остроты инструмента, а в первую очередь - от профессиональных навыков врача-стоматолога. При осуществлении профессионального удаления над- и поддесневых зубных отложений необходимо пользоваться правильно и качественно заточенными инструментами. Остроту ручного инструмента можно определить визуально: если режущая кромка рабочей части заметна по отражающемуся свету от лампы, то она требует заточки. При использовании затупленного инструмента врач чрезмерно давит на него, деформируя цемент или дентин корня. Кроме того, следует соблюдать адекватный угол между инструментом и обрабатываемой поверхностью корня: он не должен быть меньше 45° или превышать 90°, так как от этого будет зависеть эффективность снятия зубных отложений.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА ПРИ ГИНГИВИТЕ

Методика удаления зубных отложений при гингивите

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА ПРИ ПАРОДОНТИТЕ

Методика снятия зубных отложений при пародонтите

Существует несколько вариантов проведения профессиональной гигиены полости рта при пародонтите. Выбор одного из методов зависит от клинической ситуации.

Антисептическая обработка полости рта (полоскание или ирригация) является обязательной процедурой до и после снятия зубных отложений.

Обезболивание. Снятие болевой чувствительности проводится в соответствии с показаниями и противопоказаниями. С этой целью используется местная аппликационная, инфильтрационная или проводниковая анестезия. Обезболивание позволяет врачу более тщательно и качественно выполнить процедуру очистки зубов. Для аппликационной анестезии применяют спрей 10% лидокаина, гель ксилонор или лидоксор и т.д. Инфильтрационная и проводниковая анестезия чаще проводится препаратами на основе 4% артикаина с эпинефрином, 3% мепивакаина или 2% лидокаина.

Далее приступают к удалению зубных отложений с использованием ультразвуковых аппаратов.

Последовательность использования насадок при различной степени тяжести пародонтита:

После этого приступают к ручному удалению остатков зубных отложений, используя ручные скейлеры - прямой или угловой (аналогично методике при гингивите).

Удаление поддесневых зубных отложений и полирование корня (SRP).

Удаление зубного камня начинают с вестибулярной поверхности зуба, затем удаляют с аппроксимальных поверхностей и в последнюю очередь - с оральной поверхности.

КЮРЕТА 5/6

Вестибулярная поверхность фронтальных зубов

Обработка заднещечной поверхности: пациент находится в положении полулежа, голова повернута вправо. Положение врача на «9 часов». Рабочая рука опирается на большой палец левой руки, который придерживает зуб. Прямая видимость рабочей зоны.

Один режущий край инструмента обрабатывает заднещечную поверхность зуба, а другой (с обратной стороны) - переднещечную поверхность зуба (рис. 17-81, см. цв. вклейку).

Нёбная поверхность фронтальных зубов

Обработка задненёбной поверхности: голова пациента повернута вправо и назад. Положение врача на «11 часов». Рабочая рука опирается на впереди стоящий зуб (например, при обработке задненёбной поверхности зуба 2.2 - рабочая рука опирается непосредственно на зуб 2.1). Непрямая видимость - при помощи зеркала.

Передненёбная и задненёбная поверхности обрабатываются разными концами кюреты (рис. 17-82, см. цв. вклейку).

КЮРЕТА 11/12

Мезиальная поверхность жевательных зубов

Обработка мезиальной поверхности (доступ со щечной стороны): голова пациента слегка наклонена вправо. Положение врача «на 10 часов». Прямая опора на соседний зуб. Прямая видимость. Безымянный палец создает точку опоры рабочей руки, располагаясь как можно ближе к мезиальной поверхности обрабатываемого зуба. Кюретаж поддесневой поверхности осуществляется вращательными движениями предплечья вокруг точки опоры.

Кюрета 11/12 используется со щечной стороны, чтобы очистить мезиальную поверхность, включая вход в фуркацию.

Обработка мезиальной поверхности (доступ с нёбной стороны): голова пациента наклонена назад и влево. Положение врача «на 8 часов». Опора на нижнюю челюсть или на зубы-антагонисты. Ведение по большому пальцу левой руки. Прямая видимость. Часть фуркации можно обработать только из нёбного доступа. Большой палец левой руки направляет и стабилизирует инструмент. Для того чтобы очистить корень, достаточно очень легких усилий, если инструмент правильно заточен (рис. 17-83, см. цв. вклейку).

КЮРЕТА 13/14

Дистальная поверхность жевательных зубов

Обработка дистальной поверхности (доступ со щечной стороны): голова пациента повернута вправо. Положение врача на «10 часов». Опора внутри полости рта, на соседние зубы. Видимость прямая; зеркалом отодвигают мягкие ткани щеки. Безымянный палец опирается на зуб 2.5, вблизи обрабатываемой зоны (дистальная поверхность зуба). Часть плеча инструмента, ближайшая к рабочей части, должна быть параллельна поверхности зуба (рис. 17-84, см. цв. вклейку).

Обработка дистальной поверхности (доступ с нёбной стороны): голова пациента повернута влево. Положение врача «на 9 часов». Опора внутри полости рта, на тыльную поверхность указательного пальца левой руки. Этот палец также направляет инструмент и оказывает давление на него. Прямая видимость. Нёбный корень очищается в направлении от нёба к контактному пункту и фуркации (рис. 17-85, см. цв. вклейку).

КЮРЕТА 7/8

Вестибулярная поверхность жевательных зубов

Обработка щечной поверхности зуба: голова пациента слегка наклонена в направлении врача. Положение врача «на 10 часов». Опора внутри полости рта, на соседний зуб. Прямая видимость. Вестибулярную поверхность очищают не только вертикальными, но диагональными и горизонтальными движениями. Средний палец располагается в первом углублении плеча инструмента (рис. 17-86, см. цв. вклейку). Углубление на вестибулярной поверхности соответствует входу в щечную фуркацию. Если корни обнажены, то вблизи фуркации их обрабатывают кюретами 11/12 (с мезиальной стороны) и 13/14 (с дистальной стороны).

НЁБНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ЗУБОВ

Обработка нёбной поверхности: голова пациента повернута влево, «от врача». Положение врача «на 8 часов». Опора внутри полости рта, на окклюзионную поверхность. Точка опоры располагается непосредственно на жевательной поверхности. Видимость прямая (рис. 17-87, см. цв. вклейку). С нёбной стороны корень обычно выпуклый, но могут оставаться узкие желобки, затрудняющие обра ботку.

Гладкость поверхностей зубов после процедуры проверяют зондом-эксплорером и флоссами в межзубных промежутках.

После очищения нёбной поверхности обработка квадранта считается завершенной. Необходимо промыть пародонтальные карманы.

ПОЛИРОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ЗУБОВ

После удаления над- и поддесневых зубных отложений и сглаживания поверхности корня проводится полирование поверхности зуба. Целью полирования является создание гладкой поверхности путем устранения ретенционных пунктов.

Гладкой поверхности зуба можно добиться, используя специальные резиновые чашечки, торцевые щетки, полировочные полосы, флоссы и полировочные пасты.

Мягкие резиновые чашечки могут быть разными по форме: полыми, с выступами (ребрами), перемычками, обратно спиральными выступами на внутренней либо наружной поверхности, а также иметь различную жесткость: мягкие, средней жесткости, жесткие. Полирование поверхностей зубов производится при скорости вращения 2000-5000 в минуту. Резиновая чашечка прижимается к зубу таким образом, что ее край разгибается и она проникает во все углубления и поддесневую область зуба. Для полирования жевательных поверхностей удобно использовать вращающиеся щетки с полировочной пастой. Нельзя использовать щетки в поддесневой области.

Полирование аппроксимальных поверхностей производится с помощью покрытых оксидом алюминия полировочных полос, плоских зубных нитей или полосок с полировочной пастой, резиновых полировочных конусов для стоматологического наконечника, флоссов.

Для полировки поверхности зубов после удаления зубных отложений используют низкоабразивные пасты. В качестве абразива в них, как правило, используется диоксид кремния, оксид циркония, силикат циркония, порошок пемзы, кальция фосфат. Для удобства применения выпускаются унидозы (разовые дозы) полировочных паст или паста помещается в перстневидный фиксатор на палец руки.

Полосканием полости рта антисептиками для купирования воспаления завершается профессиональное удаление зубных отложений.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕННЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ

После снятия зубных отложений врач должен проконтролировать качество проведенных мероприятий с помощью зонда, зеркала, флоссов. Последовательно и аккуратно со всех поверхностей просматривается каждый обработанный зуб.

Обращаем внимание на то, что удаление пигментированного налета с помощью порошкоструйных аппаратов рекомендуется проводить только после снятия воспалительных явлений в тканях пародонта.

ПРИМЕРЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (рис. 17-88, см. цв. вклейку).

Хронический катаральный гингивит (рис. 17-89, см. цв. вклейку).

Следует отметить, что профессиональная гигиена полости рта - это основной элемент лечения заболеваний пародонта, но в ряде случаев, особенно при тяжелом поражении тканей пародонта, является лишь начальным этапом перед хирургическим лечением.

УХОД ЗА РУЧНЫМ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИМ ИНСТРУМЕНТАРИЕМ

Затачивание пародонтологического инструментария

Одним из многочисленных условий успешного лечения заболеваний пародонта является применение острых инструментов. Такие инструменты меньше травмируют поверхность корня, образуют на нем меньше дефектов, где могут появляться новые зубные отложения, мягкие ткани не рвут, а бережно срезают, что положительно сказывается на заживлении раны. Хороший результат такой работы является залогом эффективной деэпителизации слизисто-надкостничного лоскута, удаления грануляционных тканей и восстановления зубодесневого прикрепления.

Все инструменты в процессе лечебных мероприятий тупятся, потому что поверхность зуба тверже металла инструмента. Это приводит к удалению частиц металла с режущей кромки. В работе инструменты должны быть заточены, форма лезвия должна соответствовать изначальной форме. Острота инструмента проверяется после каждого использования с помощью тестовых пластиковых палочек или лупы при хорошем освещении. При первых признаках затупления производится затачивание инструментария. В противном случае в дальнейшем при затачивании приходится стачивать большое количество металла. Если рабочая часть сточена больше чем наполовину, то в работе инструмент не использовался.

Инструмент, потерявший остроту, заставляет врача проделывать большее количество движений, что приводит к преждевременному утомлению врача и неполной очистке поверхности зубов. При этом тупые инструменты не удаляют, а заглаживают зубной камень, то есть в данной ситуации нет эффекта от проделанной манипуляции. Применение острых инструментов является залогом эффективного удаления зубных отложений и сглаживания поверхности корня, улучшается тактильная чувствительность, экономится рабочее время врача, снижается утомляемость, так как не надо с силой удерживать инструмент в руках и делать дополнительные усилия при снятии зубных отложений.

Потерю остроты режущей кромки видно под увеличительным стеклом с должным освещением. Закругленный край, отражающий свет, говорит о необходимости заточки. Одним из простых методов определения остроты также является специальная тестовая пластиковая палочка, если режущая кромка притупилась, то инструмент будет скользить по поверхности палочки.

В настоящее время пародонтологами и гигиенистами используются дорогостоящие пародонтологические инструменты. Многие компании (Hu-Friedy, LM-instruments, Schwert Dent и др.) на современном стоматологическом рынке предлагают широкий спектр пародонтологических инструментов, необходимых специалистам для работы. Несмотря на то что они изготовлены из специальных износостойких сплавов, которые продлевают сроки службы и улучшают их рабочие характеристики, за ними необходим и соответствующий уход.

Затачивание пародонтологического инструментария без изменения его первоначальной формы и восстановления необходимой остроты производится специальными приспособлениями. На сегодняшний день этот процесс выполняется в большинстве случаев вручную с помощью специального камня.

Существуют четыре фактора, определяющих остроту инструментов и частоту затачивания.

Для определения инструмента, требующего затачивания, необходимо следующее.

Подготовка рабочего места

Для качественного, точного и быстрого затачивания понадобится постоянная легкодоступная рабочая площадка, оснащенная необходимым оборудованием. Она должна включать в себя: усиленное освещение, лупу, твердую ровную рабочую поверхность, затачивающие приспособления.

Соответствующего освещения можно достигнуть, используя различные высокоинтенсивные осветители или S-образные лампы с источником заднего света, которые могут быть опущены и сконцентрированы над рабочей площадкой. Увеличительные приборы должны быть с силой увеличения не больше Х5-Х10. Более мощные могут быть использованы для диагностики, а не для затачивания, так как они искажают параметры инструмента, увеличивая их. Можно использовать карманные и встроенные в край поверхности стола лупы. Последние более удобны, потому что руки можно сосредоточить только на работе. Есть приборы, которые комбинируют освещение и увеличение для удобства затачивания. Важным моментом является твердая ровная рабочая площадка, где можно удобно сесть, установить освещение и лупу, разложить инструменты и затачивающие принадлежности и работать без стеснения. Если данное обстоятельство не будет предусмотрено, то можно бессознательно сбиться и значительно изменить форму инструмента, что в дальнейшем скажется на работе врача-пародонтолога.

РУЧНОЙ МЕТОД ЗАТАЧИВАНИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Есть две технологии затачивания инструментов: «неподвижный камень / движущийся инструмент и движущийся камень / неподвижный инструмент». Оба метода верны и эффективны, если проводить их правильно, постепенно добиваясь желаемого результата, то есть острого режущего края, не удаляя лишнего металла с инструмента и не изменяя оригинального дизайна.

Острый режущий край у затупившихся инструментов восстанавливают специальные камни. Они состоят из песчаных, абразивных частиц, сжатых в плотный кусок, твердость которого превышает твердость металла. Камни различаются по зернистости, форме и размерам. Крупнозернистые камни имеют больший размер частиц и режут быстрее. Они используются для затачивания сильно затупленных инструментов и реконструирования. Мелкозернистые имеют меньший размер частиц и режут медленнее. Используются на слегка затупленных инструментах или для окончательного затачивания, для создания острого края.

Вращающиеся камни для аппаратов и наконечников не рекомендовано использовать для ежедневной работы, так как их сложно контролировать и они могут испортить оригинальный дизайн, срезая большое количество металла, или способствовать выделению излишней теплоты трения, что впоследствии отразится на строении инструмента.

Для регулярного затачивания и доводки используют мелкозернистые камни: натуральный «Арканзас» и синтетический керамический камень. Для затачивания сильно затупленного инструмента или с измененной рабочей частью применяют синтетические: мелкозернистый камень «Индия» и крупнозернистый композитный камень. Важно использовать соответствующие жидкости для смазки камней. Все камни серии «Арканзас» и «Индия» должны быть смазаны небольшим количеством минерального масла для защиты от высыхания, избегания перегрева, который может повредить режущий край инструмента, и погружения частичек металла в структуру камня. Все карборундовые, рубиновые и композитные камни смазываются водой. Нельзя путать или смешивать два вида смазочных жидкостей. Виды камней для ручного метода затачивания представлены в табл. 17-7.

Таблица 17-7. Виды камней для ручного метода затачивания

Для ручного затачивания использовался специальный набор Arkansas Stone Sharpening Kit фирмы Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA. В набор входят: 5 пластиковых палочек для контроля остроты инструмента, 1 тюбик масла для камней, оно уменьшает нагревание и облегчает удаление металлических частиц, 2 шлифовальных камня Arkansas (конической и прямоугольной формы), лупа для визуального контроля остроты инструмента (рис. 17-90, см. цв. вклейку).

Правильно заточенные пародонтологические инструменты влияют на процессы регенерации в зоне контакта и, несомненно, гарантируют эффективное лечение заболеваний пародонта.

Скейлеры и универсальные кюреты имеют две режущие кромки, соответственно, обработке подвергаются два лезвия инструментов (рис. 17-91, см. цв. вклейку).

Затачивание производилось методом «неподвижный инструмент / движущийся камень». Скейлер вертикально фиксировался в левой руке так, чтобы обрабатываемая сторона находилась внизу. Камень Arkansas подносился к режущей кромке так, чтобы между лицевой поверхностью и камнем образовался угол 110°. Если представить циферблат часов, то инструмент находился в положении 12:00, а камень - 01:00. Камень передвигался короткими движениями вверх и вниз в направлении от кончика к основанию. Чтобы не повредить острый край, заканчивали затачивание движением вниз. Универсальная кюрета находилась в положении 11:00, камень - 01:00. При затачивании обратной стороны: инструмент и камень в положении 01:00. Зоноспецифические кюреты - в положении 12:00 (терминальный стержень - 11:00). Затачивание мыска производилась плоским камнем Arkansas, вертикальными движениями, вращая камень вокруг мыска, при этом камень располагался под углом 45° к лицевой стороне. Затачивание лицевой стороны производилось коническим камнем Arkansas SSKC для удаления «загрубленного» края крутящими движениями в направлении к кончику инструмента.

Ниже предлагаем следующую схему при использовании техники затачивания зоноспецифической кюреты «движущийся камень / неподвижный инструмент»:

Затачивание лицевой стороны рекомендуется только для удаления огрубевшего края, так как это может ослабить рабочую часть инструмента. Для кюрет и изогнутых серповидных скейлеров используют цилиндрические камни:

Для заточки лицевой стороны рабочей части прямого серповидного скейлера используется плоский камень:

Ручной метод затачивания требует профессионализма и знания анатомии инструмента. Такое затачивание занимает очень много времени и не всегда бывает удобным, так как инструмент необходимо удерживать на весу под определенным углом к камню, его нельзя кому-либо перепоручить и есть опасность «перестараться». Исследования показывают, что при ручном затачивании 3 из 8 инструментов шлифуются не полностью (Lehmann N. A Comparative Study of Manual and Machine-Sharpening of Instruments for Periodontal Treatment // Dissertation. - 1992. - P. 94).

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ МЕТОД ЗАТАЧИВАНИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ

Специальный аппарат Hawe PerioStar 3000 фирмы Kerr, позволяющий профессионально, качественно и безопасно заточить инструменты с режущим краем (рис. 17-92, см. цв. вклейку).

Аппарат характеризуется простым обслуживанием и стандартизированным процессом заточки, и результат работы с ним не зависит от пользователя, поэтому это можно перепоручить ассистентам. Ручной метод и работа с машинкой для заточки LM-Rondo Plus фирменной компании LM-instruments, где инструмент удерживается рукой на месте на инструментальной опоре с нанесенными на нее градусными линиями, не обладают этими характеристиками.

С помощью аппарата Hawe PerioStar 3000 инструментарий всегда бывает острым благодаря тому, что его характеризуют:

Если кончик инструмента с признаками затупления, его необходимо подвергнуть заточке. Не следует доводить инструменты до состояния полной непригодности, надо ухаживать за ними ежедневно. Это легче и намного лучше для самих инструментов.

В идеале инструменты следует затачивать перед каждым использованием. При принятии решения о затачивании учитываются следующие факторы: частота использования, уровень сложности предстоящей манипуляции, результаты теста на остроту с применением пластиковой палочки.

Существуют две основные цели затачивания инструментов: сохранение острого режущего края и поддержание оригинальной формы инструмента.

Аппарат Hawe PerioStar 3000 включает в себя: низковольтный прибор (12 В), 2 шлифовальных диска (супертонкий и средний), 1 тюбик шлифовальной пасты 20 мл, 1 акриловая палочка (4/60), 1 магнитный выверочный шаблон, 1 защитный колпачок для инструментов, 1 видеоинструкция по эксплуатации (VHS/PAL), 1 инструкция по эксплуатации.

Подготовка к работе

Во время затачивания устанавливают прибор Hawe PerioStar 3000 (рис. 17-93, см. цв. вклейку) так, чтобы выключатель мотора был размещен непосредственно перед нами. Шлифовальную головку наклоняют в исходное положение до фиксации. Затем устанавливают шлифовальный диск в шлифовальную головку, при этом он должен зафиксироваться при слышимом щелчке. Перед использованием диск пропитывают полировальной пастой до тех пор, пока не перестанет впитывать. Далее открывают приемное устройство зажима - синее ручное колесо аппарата полностью поворачивают в положение «open». Устанавливают инструмент в специальный паз, при этом инструмент располагают в насечке позиционирующего вспомогательного устройства, а кончик рабочей части инструмента направлен в нашу сторону. Зажимают инструмент путем поворота синего колеса полностью в положение «close». Обязательно надевают защитный колпачок на свободный рабочий конец инструмента, для того чтобы предотвратить возможную травму. Проверяют с помощью выверочного магнитного шаблона и визуально, располагается ли лицевая поверхность инструмента горизонтально. Для этого располагают выверочный магнитный шаблон на верхней лицевой поверхности инструмента. У скейлеров и универсальных кюрет выверочный шаблон расположен горизонтально, у зоноспецифических кюрет Грейси расположен под откосом. Поводили центровку зоноспецифических кюрет Грейси, для этого поворачивают втулку влево или вправо до маркированной конечной позиции.

Когда инструмент подготовлен к работе, наклоняют шлифовальную головку к нему, обеими руками охватывали ротационный диск и включают мотор. Скейлер затачивается только по бокам, кончик не затачивается. Движения производятся осторожно вдоль режущего края до кончика и обратно. Универсальная кюрета затачивается с обеих сторон ровными и плавными движениями, кончик рабочей части при заточке достаточно обработать один раз. При заточке зоноспецифической кюреты Грейси шлифовальный диск проводят спокойным движением вдоль режущего края и плавно обходят кончик инструмента, и снова назад. После процедуры шлифовальную головку приводят в состояние покоя и выключают мотор аппарата. С помощью акриловой тестовой палочки проверяют остроту инструмента.

Существуют проблемы со старыми инструментами. Если инструмент впервые затачивается на аппарате Hawe PerioStar 3000 после ручного затачивания, то с первого раза острого инструмента не получится. Причиной тому то, что боковая сторона имеет множество граней от ручного затачивания. Для этого инструмент надо сначала реконструировать. Это, в зависимости от состояния инструмента, может длиться долгое время. Для реконструирования рекомендуется грубый шлифовальный диск.

Машинка SIDEKIСK для заточки скейлеров и кюрет. Машинка оснащена позиционерами, которые обеспечивают правильное положение инструмента при заточке. Благодаря этому воспроизводится и сохраняется правильный угол между лицевой и боковой поверхностями рабочей части инструмента. Деликатное обращение и заточка после каждого использования позволят продлить срок службы инструментов. Машинка компактна и работает от батареек (рис. 17-94, 17-95).

Рис. 17-94. Использование машинки SIDEKICK

Рис. 17-95. Машинка SIDEKICK

Стерилизация и уход за пародонтологическим инструментарием

Пародонтологические инструменты, как и все медицинские инструменты, подвергаются традиционной обработке, состоящей из трех этапов: дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация.

Для дезинфекции в клиниках применяют: «Септодор-Форте», «Аламинол», «Лизафин», «Бианол», «Деконекс 50 плюс» и др. Представим краткую характеристику некоторых средств.

Средство «Септодор-Форте» применяется для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения из различных материалов: резины, стекла, пластмасс (включая стоматологические, в том числе вращающиеся). Представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со специфическим запахом. Содержит в своем составе смесь четырех четвертичноаммониевых соединений, глутаровый альдегид в качестве действующих веществ, а также воду, рН концентрата 5,9. Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая микобактерии туберкулеза, возбудителей внутрибольничных инфекций и др.), вирусов (включая вирусы гепатитов и ВИЧ), патогенных грибов рода Candida и Trichophyton, а также моющими свойствами. Практика показала, что при использовании данного средства отмечается коррозия инструментов.

Средство «Аламинол» применяется для дезинфекции, в том числе совмещенной с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты). Представляет собой прозрачный жидкий концентрат ярко-синего цвета, имеет слабый запах отдушки, хорошо смешивается с водой. В качестве действующих веществ в состав входят 5% алкилдиметилбензиламмоний хлорида (ЧАС) и 8% глиоксаля, а также поверхностно-активные вещества, краситель и вода, рН концентрата 3,5. Средство обладает бактерицидными, туберкулоцидными, вирулицидными, фунгицидными, а также моющими свойствами.

Средство «Лизафин» применяется для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты). Представляет собой прозрачный жидкий концентрат желтоватого цвета. Содержит в качестве действующих веществ 30% алкилдиметилбензиламмоний хлорида, 0,5% глутарового альдегида, 5% глиоксаля. Кроме того, в состав входят спирт денатурированный, синтанол и др., рН концентрата 5,0-7,0. Средство активно в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая микобактерии туберкулеза), вирусов (включая возбудителей вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекций, герпеса, ротавирусного гастроэнтерита, энтеровирусных инфекций, полиомиелита, гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций), патогенных грибов рода Candida и Trichophyton, а также обладает моющими свойствами.

Средство «Бианол» предназначено для дезинфекции изделий медицинского назначения, поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования при инфекциях бактериальной природы (включая туберкулез), грибковой и вирусной этиологии (включая гепатиты с парентеральным механизмом передачи, ВИЧ-инфекцию), а также для стерилизации изделий медицинского назначения. Средство представляет собой прозрачный жидкий концентрат ярко-синего цвета, имеет слабый специфический запах. Содержит глутаровый альдегид, глиоксаль и алкилдиметиламмоний хлорид в качестве действующих веществ, а также поверхностно-активные вещества, краситель и воду, рН концентрата 4,2. Средство обладает бактерицидными, вирулицидными, фунгицидными и спороцидными свойствами. Не коррозирует металлы и не повреждает термолабильные материалы.

Средство «Деконекс 50 плюс» предназначено для дезинфекции, а также для стерилизации изделий медицинского назначения. Представляет собой концентрат зеленого цвета, содержащий в качестве действующих веществ дидецилдиметиламмоний хлорид 12%, глутаровый альдегид 9,5%, а также другие компоненты: поверхностно-активное вещество, ингибиторы коррозии. Средство проявляет бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие. Преимущество: не содержит хлора и формальдегида, низкая концентрация и многократное использование (до 7 дней) рабочих растворов обеспечивают экономичный расход препарата, рН нейтральный, не разрушает структуру материалов, имеет приятный запах и не вызывает аллергических реакций у персонала.

Все инструменты должны подвергаться предстерилизационной очистке, во время которой должны быть удалены загрязнения, остатки органических и неорганических веществ, так как они могут вызвать коррозию. При этом нельзя пользоваться металлическими щетками, так как они могут повредить металл, это делают с помощью мягких щеточек. Если инструменты не подвергнуть очистке, то при стерилизации, где достигается высокая температура, они подвергаются коррозии.

Во избежание коррозии надо удалить инструменты со следами ржавчины и отделить инструменты из нержавеющей стали от других металлических инструментов.

Качество предстерилизационной очистки оценивают путем постановки амидопириновой и азопирамовой пробы на наличие остаточных количеств крови, согласно методикам, перед стерилизационной обработкой инструментов, контролю подлежит 1% одновременно обработанных изделий, одного наименования, но не менее трех изделий. При выявлении остатков крови вся группа изделий, от которой отобрали изделия для контроля, подлежит повторной обработке до получения отрицательного результата.

Не надо наносить на инструменты личных знаков, как это делают некоторые специалисты, царапины также могут явиться причиной коррозии. В данном случае можно использовать ярлыки для подписи кассет и маркер для подписи для обозначения содержимого кассет. При этом чернила маркера не стираются в процессе стерилизаций. Подписи можно делать непосредственно на резиновом покрытии или на самом металлическом корпусе. В этом случае надпись должна подсохнуть перед стерилизацией.

На сегодняшний день лучшим решением по предстерилизационной подготовке инструментов и наконечников является переход от ручной мойки, очистки и сушки к автоматической; от химической дезинфекции к термической. Идеальным вариантом для этого является приобретение термодезинфектора.

Термодезинфекция - это один из видов физической дезинфекции. Известно, что дезинфекция - это предстерилизационный этап. Дезинфекцию изделий медицинского назначения осуществляют либо физическим методом (кипячение, сухой пар, водяной пар - термодезинфекция), либо химическим методом (использование химических средств).

Химическая дезинфекция имеет ряд недостатков: разрушение стали, образование коррозии инструментов, образование новых поколений микроорганизмов, которые становятся резистентными, иными словами, микроорганизмы приспосабливаются к данному дезинфицирующему веществу.

Термодезинфекторы - это совершенно новое поколение машин для автоматической мойки, дезинфекции и сушки инструментов, наконечников, аксессуаров. Принцип работы таких машин заключается в следующем. После приема у вас нет необходимости замачивать инструменты в дезинфицирующих растворах. Загрязненные, инфицированные инструменты помещаются непосредственно в камеру термодезинфектора, для чего используются кассеты или разнообразные сетчатые лотки и контейнеры. После включения, выбора соответствующей программы и активизации кнопки «старт» дверь машины автоматически блокируется и остается заблокированной до момента окончания всего цикла. На первом этапе происходит предварительная мойка инструментов холодной водой для удаления остатков слюны и крови, чтобы избежать их запекания при дальнейшем нагревании. Температура воды на этапе предварительной мойки не должна превышать 45 °С, что контролируется специальными датчиками. После слива использованной и забора чистой воды начинается второй этап - непосредственно мойка, которая производится горячей водой с моющим средством. Подача необходимого количества моющего средства производится дозирующим насосом из одной из встроенных в машину емкостей. Нагрев воды до необходимой температуры производится в автоматическом режиме. В течение второго этапа термодезинфектор производит 2-3 смены воды в зависимости от степени загрязнения инструментов и выбранной программы. В конце этапа происходит ополаскивание и слив. На третьем этапе производится термическая дезинфекция при температуре 93 °С в течение от 1 до 10 мин в зависимости от выбранной программы. Заключительный четвертый этап - принудительная сушка потоком горячего воздуха при температуре 105 °С. В течение всего цикла обработки инструментов на жидкокристаллический дисплей выводится вся информация о происходящих процессах на русском языке. После завершения цикла на дисплей выводится подтверждение того, что процесс дезинфекции прошел удачно. Вы всегда будете уверены в том, что инструмент продезинфицирован.

Термодезинфекторы обеспечивают надежную дезинфекцию в соответствии с действующими европейскими стандартами, поскольку все процедуры предстерилизационной обработки производятся в полностью автоматическом, заранее запрограммированном режиме. Точность исполнения всех процессов термодезинфектора контролируется микропроцессором и несколькими независимыми датчиками.

Перед стерилизацией инструменты промывают дистиллированной водой, тщательно высушивают, так как оставшаяся влага также может вызвать коррозию металла.

Ножницы (и другие раздвижные инструменты) должны быть часто подвержены чистке и стерилизации. Когда ножницы обрабатываются в состоянии закрытых лезвий, то лезвия (наиболее уязвимые части) находятся под давлением.

Температурный режим автоклава способствует расширению металла, что еще больше увеличивает давление и приводит к повреждению концов лезвий инструмента.

Нужно помнить о том, что все инструменты с подвижными ручками должны стерилизоваться только в открытом состоянии.

Грубое обращение с инструментами в случаях, когда ножницы роняются на пол или когда концы лезвий контактируют с другими инструментами, может привести к микроповреждениям металла, что создает риск поломки во время работы.

Растворы, содержащие хлорид, нормальной или высокой концентрации могут вызвать точечную коррозию, особенно когда инструмент находится продолжительное время в растворе и после не промывается должным образом. Точечная коррозия приводит к поломке, особенно этому подвержены концы лезвий ножниц.

Со временем после постоянного применения ножницы постепенно теряют свою остроту. Это происходит и при контактах с другими инструментами, когда они проходят обработку в открытом положении в ультразвуковых ваннах. Лучше всего проводить очистку ножниц отдельно от других инструментов либо в кассетах. Необходимо всегда помнить о соответствующем применении инструмента (например, тканевые ножницы не следует использовать для удаления швов).

Большинство ручных пародонтологических инструментов изготовлено из нержавеющей стали. Инструменты из нержавеющей стали не должны контактировать со следующими химическими соединениями более одного часа: натрия гипохлорит, тартиковая кислота (для удаления налета), хлорид алюминия, хлорид бария, бихлорид ртути, хлорид кальция, карболовая кислота, хлорированная известь, лимонная кислота, раствор Дакина, хлорид железа, лизол, ртутный хлорид, соли ртути, фенол, калия перманганат, дихлорид олова.

НЕДОПУСТИМ контакт нержавеющей стали со следующими химикатами: царская водка, хлористое железо, серная кислота, соляная кислота, йод.

Инструменты из углеродистой стали более чувствительны к химическим воздействиям, чем инструменты из нержавеющей стали, они требуют особого обращения. Углеродистая сталь не должна контактировать с вышеперечисленными химическими субстанциями.

На этапе очистки и стерилизации инструменты из углеродистой стали следует отделить от инструментов из нержавеющей стали. При стерилизации рекомендуется использовать специальные растворы - ингибиторы ржавчины. Если на инструментах после стерилизации регулярно появляется поверхностная ржавчина, стерилизатор необходимо промыть.

Нержавеющая сталь высокого качества противостоит коррозии, но полностью не защищена от коррозийного воздействия. Вращение стержня создает трение. Появляющиеся при этом частицы вступают в контакт с кислородом и водой, что инициирует процесс ржавления. Во время стерилизации ржавчина может перенестись на металл других инструментов. Наиболее уязвимые места находятся в области оси вращения стержня и на лезвиях. Процесс коррозии распространяется через всю область вращения и под воздействием усилий во время работы может привести к поломке инструмента. Этого можно избежать при регулярном использовании смазки ILS (Instrument Lubricant Spray), средства для регулярного смазывания раздвижных инструментов перед автоклавированием и защитного спрея IPS (Instrument Penetrating Spray), средства для удаления ржавчины и восстановления плавного хода ручек раздвижных инструментов.

ВСЕ ИНСТРУМЕНТЫ С ПОДВИЖНЫМИ РУЧКАМИ НЕОБХОДИМО СМАЗЫВАТЬ перед стерилизацией для защиты от коррозии, ржавчины, для обеспечения длительного срока службы инструмента и сохранения плавности хода ручек.

Основные причины коррозии инструментов:

При появлении признаков коррозии на инструментах (особенно в области замков раздвижных инструментов) необходимо обработать инструмент спреем IPS перед циклом дезинфекции. Для регулярного ухода за раздвижными инструментами рекомендовано обрабатывать область замков перед каждой стерилизацией спреем ILS (при автоклавировании) или ILHH (при использовании сухожаровых стерилизаторов).

Меры предосторожности

СИСТЕМА IMS

Система IMS предназначена для обеспечения надежного инфекционного контроля с одновременным повышением эффективности и экономичности, как при оказании стоматологических услуг, так и при организации и осуществлении ухода за стоматологическим инструментарием.

Система позволяет работать персоналу клиники с инструментами, борами, наконечниками и насадками начиная с кресла пациента, проводить дезинфекцию, очистку, мойку, сушку и дальнейшую стерилизацию, хранить инструмент, доставлять стерильный инструмент на рабочее место в клинике, при этом минимально контактируя с контаминированными инструментами.

Функции системы IMS

Преимущества системы IMS

Система IMS минимизирует риск случайной травмы персонала. При использовании кассеты IMS исключается контакт с инструментами во время циклов дезинфекции, мойки, сушки, подготовки к стерилизации, стерилизации и обеспечивается дополнительная защита.

Система IMS позволяет организовать и промаркировать все кассеты, наборы и инструменты врачей. Благодаря этому работа с инструментами станет более организованной, быстрой, безопасной. Маркировка кассет и инструментов значительно облегчает работу администрации клиники. Именно с помощью маркировки вы сможете без труда определить причину поломки инструментов.

Система IMS рекомендована многими производителями ультразвукового, дезинфекционного и стерилизационного оборудования, так как кассеты, контейнеры и аксессуары защищают инструменты от повреждений во время циклов обработки и очистки инструментов.

Кассеты для стерилизации и хранения инструментов - IMS

Кассеты IMS являются основной частью системы IMS. Кассеты изготавливаются из высокопрочной медицинской нержавеющей стали. Все кассеты могут быть дезинфицированы и стерилизованы в термодезинфекторе, автоклаве или сухо-жаровом шкафу. Мы настоятельно рекомендуем использовать паровой автоклав, предназначенный для стоматологического инструментария, что позволяет обеспечить стабильность температуры. Превышение температуры 176 °С может привести к повреждению кассет или инструментов.

Существует множество вариантов кассет IMS по форме, назначению и вместимости. Необходимо подбирать размеры кассет в зависимости от количества инструментов, рекомендованных наборов, предназначенных для выполнения определенных манипуляций, методик. Некоторые из кассет большого размера имеют дополнительное пространство для различных контейнеров (например, для боров, клаймеров, других мелких инструментов), чашечек - «перстень» для полировочной пасты, камней для заточки и иных аксессуаров. Инструменты можно размещать в кассетах в порядке использования при выполнении процедур. Мы рекомендуем использовать цветные кодировочные силиконовые кольца для обозначения порядкового места инструмента. Силиконовые фиксаторы в кассетах предоставляются в различных цветах, что позволяет легко идентифицировать наборы инструментов, их назначение. Кроме того, специальные петли для раздвижных инструментов (ножницы, иглодержатели, зажимы, щипцы и т.д.) фиксируют инструменты на крышках кассет, что позволяет мыть, дезинфицировать и стерилизовать их в открытом состоянии.

Поверх кассеты можно прикреплять идентификационные наклейки IMS и делать на них маркером отметку о содержимом кассет. Отметка, сделанная маркером, остается читаемой, несмотря на стерилизацию.

Рис. 17-96. Кассета на 5 инструментов

Рис. 17-97. Кассета на 8 инструментов с отделением для аксессуаров

Рис. 17-98. Кассета на 10 инструментов

Рис. 17-99. Кассета на 13 инструментов

Схема и подробное описание программы IMS для инструментов Организация инструментов в клинике

Подготовительный этап

Общие рекомендации. При работе с контаминированными кассетами и инструментами необходимо всегда использовать хозяйственные (плотные резиновые) перчатки!

Этап дезинфекции, мойки и сушки в термодезинфекторе

ВАЖНО! Будьте аккуратны при выемке инструментов, так как они очень горячие!

Упаковка и подготовка кассет к стерилизации

Рис. 17-100. Схема упакования кассеты оберточной бумагой (а, б)

Общие рекомендации. Не запаковывайте кассеты слишком сильно. Бумага должна плотно прилегать к кассете.

Стерилизация

Хранение стерильного инструмента

На сегодняшний момент в арсенале врача-стоматолога имеется большой выбор инструментов, но только правильно заточенные и обработанные инструменты могут способствовать благоприятному исходу лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ