Пародонтология

О.О. Янушевич, В.Д. Вагнер, З.Э. Ревазова, Л.Е. Смирнова

Лечение пародонтита носит комплексный характер и включает терапевтические, хирургические, ортодонтические и ортопедические мероприятия. По данным отечественных учебных пособий и монографий, на протяжении десятилетий существует определенная схема лечения пародонтита, которая заключается в устранении этиологических факторов заболевания: контроль над биопленкой, включающий в себя индивидуальную гигиену рта, удаление зубных отложений, далее для санации пародонтального кармана используются хирургические вмешательства, такие как закрытый кюретаж при легкой степени пародонтита, открытый кюретаж при пародонтите средней степени, лоскутные операции при тяжелой степени. Последние применяют с использованием остеопластических материалов и направленной регенерации.

Среди хирургических вмешательств используются различные модификации лоскутных операций, основанных на технике Видмана-Неймана-Цешинского, с целью санации пародонтального кармана, регенерации утраченных структур пародонта, пластическая мукогингивальная хирургия, резективные методы, такие как хирургическое удлинение коронковой части зуба с целью эстетической или физиологической реабилитации зубов и пародонта.

Однако существует и другой подход к решению данной проблемы. Так, термин «кюретаж» был упразднен Американской академией пародонтологии в 2002 г. Цель традиционного терапевтического лечения пародонтита - устранение из пародонтальных карманов микроорганизмов, вызывающих деструкцию тканей пародонта. Обязательное условие - создание чистой, гладкой, биосовместимой поверхности корня. До конца ХХ в. вопрос об удалении эпителия кармана и инфицированной соединительной ткани оставался спорным. Американская академия пародонтологии в 2002 г. в «Академическом заявлении о кюретаже десны» отметила, что кюретаж мягких тканей не дает дополнительного эффекта на фоне механической обработки и полирования корня (SRP).

Кюретаж - хирургическая процедура, предназначенная для удаления патологических мягких тканей из пародонтального кармана с помощью кюрет, оставляя только нормальную выровненную десневую соединительную ткань. Эта процедура может быть выполнена вместе или после SRP. Процедура SRP нацелена на полное удаление бактерий, биопленки, зубных камней и инфицированного цемента корня, чтобы создать чистую, гладкую, биосовместимую поверхность корня. Эти две процедуры часто выполняются одновременно, что мешает определять их изолированные эффекты.

Закрытый кюретаж первоначально был разработан для формирования нового соединительнотканного прикрепления путем удаления содержимого пародонтального кармана и эпителиального прикрепления.

После обширного обсуждения данной темы в 1989 г. на Мировом симпозиуме клинических пародонтологов ученые и практики заключили, что закрытый кюретаж не имел «никакого обоснования применения при хроническом пародонтите в течение активной терапии». Все исследования четко свидетельствуют о том, что одиночное применение SRP приводит к тем же клиническим результатам, что и комбинация кюретажа и SRP. Таким образом, можно сделать вывод о том, что закрытый кюретаж - процедура, представляющая собой исторический интерес как ступень в развитии пародонтологии, но не имеющая никакой клинической эффективности в лечении хронического пародонтита.

С тех пор как стало очевидным, что закрытый кюретаж не имеет никаких преимуществ при лечении хронического пародонтита, Американская стоматологическая ассоциация удалила его код из 4-го издания Текущей стоматологической терминологии. Кроме того, Американская академия пародонтологии не включила закрытый кюретаж как метод лечения в свое Руководство по пародонтальной терапии. Это доказывает, что стоматологическое сообщество в целом рассматривает закрытый кюретаж как процедуру, не имеющую клинической ценности.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что SRP эффективен по клиническим и микробиологическим критериям и остается «золотым стандартом» нехирургического лечения пародонтита.

Литературные источники по пародонтологии содержат большое количество данных, показывающих, что лечение пародонтита методиками SRP дает результат, заключающийся в уменьшении глубины пародонтального кармана. Через 6 нед в большинстве случаев заживление происходит успешно, но восстановление и созревание коллагена могут продолжаться в течение еще 9 мес. Многочисленные исследования доказали, что эффект от консервативного лечения, в частности поддесневого ручного скейлинга, при заболеваниях пародонта четко связан с объемом удаления патогенной флоры. J. Lindhe и S. Nyman обнаружили, что для сохранения положительных эффектов лечения скейлинг и обработка корня должны выполняться периодически в течение основного периода терапии.

Среди отечественных ученых ведутся споры в пользу так называемых закрытых (закрытый кюретаж) и открытых (лоскутные операции) хирургических методов лечения пародонтита. А.И.Грудянов считает, что обработка вслепую при закрытом кюретаже никак не может гарантировать полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни стенок кармана от грануляций и эпителиальных тяжей. Идея заменить кюретаж тщательным снятием зубных отложений привлекательна, если грануляционная ткань подвергается фиброзной трансформации. Только это происходит при условии идеального снятия зубного камня и устранения микробных скоплений во всех отделах пародонтального кармана. В реальной практике это недостижимо. Но при всем несовершенстве закрытого кюретажа профессор А.И. Грудянов находит и положительные его стороны. Кюретаж способны провести все врачи-стоматологи. Для проведения лоскутных операций требуется квалифицированный хирург-пародонтолог. Всего лишь 25% пациентов согласятся на проведение им лоскутных операций, а на проведение кюретажа согласятся все. Далеко не каждый пациент способен оплатить стоимость лоскутных операций.

На самом деле это вполне достижимо. Этому было посвящено наше исследование. В качестве закрытых методов мы использовали не кюретаж, а SRP без удаления грануляционной ткани и деэпителизации лоскута и достигли результатов, идентичных тем, что были получены в результате открытых, то есть хирургических, методов. Об этом свидетельствуют данные, приведенные ниже.

Для оценки клинической эффективности нехирургических и хирургических методов лечения пародонтита были сформированы две группы пациентов. Пациентам 1-й группы лечение пародонтита проводили по предлагаемой модифицированной схеме. Пациентам 2-й группы - по традиционной схеме.

Традиционная схема лечения состоит из следующих этапов:

Модифицированная схема лечения состоит из следующих этапов:

Пациентам 1-й и 2-й групп после получения информированного добровольного согласия проводили полное стоматологическое обследование до лечения, в процессе лечения через 1,5; 6 мес. Гигиеническое состояние рта оценивали на основе значения индекса Силнес-Лое. Степень воспаления десны определяли с помощью индекса Мюллемана в модификации Коуэлла. Глубину пародонтальных карманов измеряли пародонтологическим зондом в 6 точках каждого зуба. Результаты регистрировали в пародонтограмме. Величину рецессии десны определяли от эмалево-цементной границы до маргинального края десны. Сумма данных глубины пародонтального кармана и величины рецессии десны определялась как показатель потери прикрепления. Подвижность зубов оценивали по трем степеням. Из дополнительных методов использовали внутриротовую рентгенограмму вприкус и ортопантомограмму.

В 1-й группе после стоматологического обследования и постановки диагноза приступали к лечению, которое начинали с обучения индивидуальной гигиене рта и контролируемой чистке зубов. Всех пациентов учили чистить зубы модифицированным методом Басса, поскольку эта методика была специально разработана для удаления налета из борозды и с прилегающих к ней участков. Мягкую зубную щетку Curaprox 5640 (Швейцария) устанавливали щетинками под углом 45° к десневой борозде и совершали вращающие круговые движения. В качестве контроля использовали индикатор зубного налета в виде раствора в стоматологическом кабинете или таблетки в домашних условиях, при этом не рекомендовали использовать зубные пасты. Процедуру повторяли до полного снятия окрашенного налета.

Далее проводили удаление над- и поддесневых зубных отложений, сглаживание, полирование поверхности корня (SRP), а при необходимости - местную противомикробную и противовоспалительную терапию, устранение супраконтактов. Зубные отложения удаляли ультразвуковым пьезоэлектрическим аппаратом «Пьезон Мастер 400» или «Мини-Мастер» (EMS, Швейцария). Снятие остатков поддесневых зубных отложений, инфицированного цемента и полирование поверхности корня (SRP) проводили ручными инструментами: скейлерами М23F, универсальными кюретами M23AS, DSS1, DSS2, зоноспецифическими кюретами Грейси 5/6, 7/8, 11/12, 13/14 (Deppeler, Швейцария), строго придерживаясь всех эргономических требований использования данного инструментария.

Количество посещений при проведении SRP варьировалось от 1 до 5 и зависело от тяжести патологического процесса, обилия зубных отложений, гигиенического состояния рта пациента, степени мотивации. В первое посещение проводилось ультразвуковое удаление обильных наддесневых зубных отложений, в последующие визиты проводили SRP. При незначительном количестве наддесневых зубных отложений или их отсутствии сразу проводили SRP.

Алгоритм проведения SRP. Процедура проводится под анестезией в области одного или двух квадрантов. После снятия минерализованных зубных отложений ультразвуковым аппаратом «Пьезон Мастер 400» или «Мини-Мастер» необходимо удалить остатки зубных отложений и патологически измененный цемент корня, сгладить поверхность корня. Для этого использовали ручные инструменты. Сначала универсальным скейлером М23F удаляли остатки поддесневых твердых зубных отложений с аппроксимальных поверхностей на глубине до 3 мм, далее универсальной кюретой M23AS по периметру зуба на глубине до 6-7 мм проводили снятие остаточных поддесневых зубных отложений, инфицированного цемента. Для более тяжелого случая (глубина пародонтального кармана более 6 мм, анатомические особенности корней зубов) использовали универсальные кюреты DSS1 для фронтальных зубов и DSS2 для жевательной группы зубов, а также минимальный набор зоноспецифических кюрет Грейси из четырех двусторонних инструментов (5/6, 7/8, 11/12, 13/14).

Удаление зубных отложений начинают с вестибулярной поверхности зуба, затем переходят на аппроксимальные и заканчивают оральной поверхностью.

Контроль качества проведенных манипуляций: критериями оценки качества служили отсутствие над- и поддесневых зубных отложений, гладкая поверхность корня, которые определялись при помощи зонда эксплорера во время проведения SRP и прицельными контактными рентгенограммами вприкус. После снятия зубных отложений врач должен проконтролировать качество проведенных мероприятий с помощью зонда-эксплорера, зеркала, флоссов, а также с помощью внутриротовых прицельных снимков вприкус. Последовательно и аккуратно со всех поверхностей просматривается каждый обработанный зуб зеркалом и зондом-эксплорером. Гладкость поверхностей зубов на аппроксимальных поверхностях можно проверить флоссами на глубине до 4 мм. Наличие остаточных твердых зубных отложений на аппроксимальных поверхностях корней необходимо проверять при помощи внутриротовых прицельных снимков вприкус.

В конце процедуры операционное поле обрабатывали изотоническим раствором натрия хлорида или водой, десну плотно прижимают к зубу и при необходимости накладывают защитную повязку. Через 1-2 нед критериями контроля качества явилась бледно розового цвета десна, плотно прилегающая к поверхности зуба. Через 1,5-2,0 мес уменьшается или исчезает подвижность зуба, наблюдается значительное уменьшение глубины пародонтального кармана.

При каждом посещении определяли гигиеническое состояние рта и проводили коррекцию индивидуальной гигиены, если пациент в этом нуждался. На этом базовый этап лечения заканчивался, и следующее пародонтологическое обследование проводили через 1,5-2,0 мес после последнего сеанса SRP. Пациенты с сохранившимися глубокими пародонтальными карманами более 6 мм и наличием экссудата в них были направлены на хирургическое лечение пародонтита для проведения лоскутных операций.

Во 2-й группе после стоматологического обследования и постановки диагноза приступали к лечению по традиционной схеме. Лечение начинали с обучения индивидуальной гигиене рта и контролируемой чистке зубов. Пациенты чистили зубы щетками средней жесткости вертикально-выметающими движениями. Однако во время лечения использовали мягкие зубные щетки и методику Басса, как и в 1-й группе, так как данная методика показала более высокую эффективность. Далее проводили удаление зубных отложений, местную противомикроб-ную и противовоспалительную терапию, устранение супраконтактов. Зубные отложения удаляли ультразвуковым пьезоэлектрическим аппаратом «Пьезон Мастер 400» или «Мини-Мастер» (EMS, Швейцария). Количество посещений для удаления зубных отложений варьировало от 1 до 3 и зависело от их количества, гигиенического состояния рта пациента. На этом базовая терапия заканчивалась, и далее проводили хирургические вмешательства на пародонте. Пациентам подгруппы 2а был проведен закрытый кюретаж, а подгруппы 2б - открытый кюретаж или лоскутная операция соответственно.

При каждом посещении пациентам 1-й и 2-й групп определяли гигиеническое состояние рта и проводили коррекцию индивидуальной гигиены в течение 1-2 нед. Для определения гигиенического состояния использовали индекс Силнес-Лое и провели сравнение двух методик чистки зубов в 1-й и 2-й группах.

Для оценки эффективности проведенного лечения использовали данные средней глубины пародонтальных карманов, потери прикрепления и величины рецессии десны, индекса Силнес-Лое, индекса Мюллемана до лечения, через 1,5 и 6 мес после лечения.

В результате обучения гигиене рта и контролируемой чистке зубов были получены следующие значения.

Показатель индекса Силнес-Лое в 1-й группе оказался в 2,4 раза ниже (ρ <0,001), чем показатель во 2-й группе (рис. 15-1, см. цв. вклейку), что свидетельствует о более высокой эффективности использования мягких зубных щеток и методики Басса при болезнях пародонта. В дальнейшем и в 1-й, и во 2-й группах в процессе и после лечения использовались только мягкие зубные щетки и методика Басса.

В 1-й группе после проведения SRP были получены значения показателей, характеризующих глубину пародонтальных карманов, величину рецессии десны, потерю пародонтального прикрепления, подвижность зубов, уровень костной ткани, состояние гигиены рта и степень кровоточивости десен, которые статистически значимо различались до и после лечения в сроки через 1,5 и 6 мес (табл. 15-1).

Средняя величина потери пародонтального прикрепления до лечения составляла 5,0 мм, через 1,5 мес после проведенного лечения она уменьшилась на 1,2 мм (или 24%) (ρ <0,001). К 6-му месяцу после лечения она снизилась еще на 0,2 мм (или 5,3%) (p <0,001). Общее снижение средней величины потери пародонтального прикрепления за полгода составило 1,4 мм (или 28%) (ρ <0,001).

Таким образом, через 1,5 мес уменьшение глубины пародонтального кармана произошло за счет формирования прикрепления на 1,2 мм и на 0,6 мм за счет рецессии десны, через 6 мес - за счет формирования прикрепления на 1,4 мм, рецессия десны соответствовала 0,2 мм.

Таблица 15-1. Динамика показателей состояния пародонта у пациентов 1-й группы (до и после лечения) Ме (Q₂₅; Q₇₅)

Динамика показателей глубины пародонтального кармана, рецессии десны и потери пародонтального прикрепления в группе 1 представлена на рис. 15-2, см. цв. вклейку.

Значение индекса Силнес-Лое в результате проведенного лечения через 1,5 мес снизилось с 2,7 до 0,5 (на 81,5%) (ρ <0,001), через 6 мес после лечения оно продолжало оставаться на достигнутом уровне (ρ <0,001), что свидетельствует о мотивированности пациентов на лечение, об эффективности используемых методов и средств индивидуальной гигиены.

На фоне снижения индекса Силнес-Лое значение индекса Мюллемана через 1,5 мес после лечения сократилось с 2,0 до 0,2 (p <0,001), через 6 мес после лечения результат оставался на уровне 0,2 (ρ <0,001). Это подтверждает эффективность нехирургических методов лечения. Кроме того, на фоне стабильно положительных показателей индекса Мюллемана происходит уменьшение рецессии десны в сроки 6 мес после лечения, что свидетельствует о восстановлении десневого края (рис. 15-3, см. цв. вклейку).

Оценка влияния возраста пациентов на эффективность проведенного лечения позволила сделать вывод, что статистически значимые различия в показателях для разных возрастных групп отсутствовали (табл. 15-2).

Пациенты 2-й группы были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу 2а вошли 42 пациента (29%) с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести», которым был проведен закрытый кюретаж. Во вторую подгруппу (2б) вошли 103 пациента (71%) с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени», которым был проведен открытый кюретаж или лоскутная операция.

Эффективность проведенного лечения оценивали по тем же показателям до лечения, через 1,5 и 6 мес после него. Динамику показателей состояния пародонта сравнивали между группами 1 и 2а, где применяли «закрытые» методики санации пародонтального кармана - SRP и закрытый кюретаж, и между группами 1 и 2б для определения преимуществ и недостатков «закрытых» и «открытых» методов лечения.

Таблица 15-2. Динамика показателей в группе 1, характеризующих эффективность лечения, в зависимости от возраста пациента Ме (Q₂₅; Q₇₅)

При сравнении показателей эффективности лечения пациентов группы 2а с показателями группы 1 выявлено их статистически значимое различие по показателям глубины пародонтального кармана, потери прикрепления, индексов Силнес-Лое и Мюллемана (табл. 15-3). Средняя глубина пародонтальных карманов в группе 2а до лечения была меньше на 1,6 мм (или 68,6%), чем у пациентов группы 1, а через 1,5 мес после лечения стала меньше на 1,1 мм (или 63,3%), чем у пациентов группы 1.

По показателю потери пародонтального прикрепления статистически значимые различия между группами наблюдались на всех этапах лечения. До лечения у пациентов группы 2а потеря пародонтального прикрепления была на 1,1 мм (или 22%) меньше, чем у пациентов группы 1. В результате лечения у пациентов группы 2а потеря пародонтального прикрепления уменьшилась на 1,9 мм (или 48,7%), а у пациентов группы 1 - на 1,2 мм (или 24%). Через 6 мес после лечения потеря пародонтального прикрепления у пациентов группы 2а была меньше, чем у пациентов группы 1, на 1,6 мм (или на 44,4%).

Таблица 15-3. Сравнительная характеристика показателей эффективности лечения пациентов групп 1 и 2а

Индекс Силнес-Лое у пациентов группы 2а до лечения был ниже, чем у пациентов группы 1, на 0,2 ед (или 7,4%). Через 1,5 мес после лечения у пациентов группы 2а индекс Силнес-Лое снизился на 72%, а у пациентов группы 1 - на 81,5%. Через 6 мес после лечения у пациентов группы 2а индекс Силнес-Лое увеличился до 1,0 ед, а у пациентов группы 1 остался без изменений на уровне 0,5 ед. Таким образом, через 6 мес после лечения значение индекса Силнес-Лое у пациентов группы 2а было в 2 раза выше, чем у пациентов группы 1.

Индекс Мюллемана в результате лечения у пациентов группы 2а сократился на меньшую величину по сравнению с группой 1. Через 1,5 мес после лечения уменьшение составило у группы 2а на 80%, а у группы 1 - на 90%. Через 6 мес после лечения индекс Мюллемана у пациентов группы 2а был выше значения индекса пациентов группы 1 в 4 раза.

При сравнении показателей эффективности лечения пациентов группы 2б с показателями группы 1 выявлено, что статистически значимые различия между ними на разных этапах лечения отсутствуют (табл. 15-4). Средняя глубина пародонтальных карманов в группах 1 и 2б до лечения соответствовала 5,1 мм, через 1,5 мес средние показатели уменьшились до 3 мм в обеих группах и оставались на этом же уровне через 6 мес.

Рецессия десны до лечения отсутствовала у всех пациентов. Через 1,5 мес после лечения у пациентов группы 1 рецессия увеличилась на 0,6 мм, а у пациентов группы 2б - на 1,9 мм, ее значения были выше в группе 2б на 1,3 мм. Через 6 мес после лечения у пациентов группы 1 рецессия десны уменьшилась до 0,2 мм, а у пациентов группы 2б - до 1,5 мм. Таким образом, рецессия десны значительно выражена при использовании хирургических методов.

Потеря пародонтального прикрепления до лечения у пациентов группы 2б соответствовала 4,9 мм, в группе 1 - 5,0 мм. Через 1,5 мес в группе 1 она уменьшилась на 1,2 мм и составила 3,8 мм, а в группе 2б уменьшение произошло на 1,5 мм и составило 3,4 мм. Через 6 мес потеря пародонтального прикрепления уменьшилась на 0,2 мм в обеих группах и составила 3,6 мм в группе 1 и 3,2 мм - в группе 2б.

Показатели индекса Силнес-Лое были одинаковыми у пациентов групп 1 и 2б до лечения и на всех этапах лечения - через 1,5 и 6 мес. Связано это с использованием одной методики и одинаковых средств гигиены в обеих группах. Снижение показателей индекса Силнес-Лое произошло с 2,7 (до лечения) до 0,5 в процессе лечения и сохранялось на этом уровне до полугода.

Таблица 15-4. Сравнительная характеристика показателей эффективности лечения пациентов групп 1 и 2б

В результате лечения, а также на фоне снижения индекса Силнес-Лое индекс Мюллемана уменьшился на 1,8 в обеих группах и составил 0,2 через 1,5 и 6 мес.

Данные клинического обследования через 1,5 и 6 мес демонстрируют одинаковые показатели в группе 1, где использовали нехирургическое лечение хронического пародонтита средней и тяжелой степени тяжести - SRP, и в группе 2б, где применяли лоскутные операции для санации пародонтального кармана. Это подтверждает высокую клиническую эффективность как хирургических, так и нехирургических методов лечения пародонтита на фоне хорошей гигиены рта. Недостатком хирургических методов лечения, кроме послеоперационного течения и ухода, является выраженная послеоперационная рецессия десны, которая сохраняется в течение полугода.

Для достижения длительной ремиссии ВЗП необходима поддерживающая пародонтологическая терапия, оценка клинической эффективности которой представлена ниже.

Всем пациентам проводилось стоматологическое обследование в сроки 12 и 18 мес. Поддерживающая пародонтологическая терапия осуществлялась каждые 3 мес и заключалась в контроле индивидуальной гигиены рта, удалении над- и поддесневых зубных отложений с полированием корня зуба, а также в устранении супраконтактов при их наличии.

В результате лечения средняя глубина пародонтальных карманов у пациентов с пародонтитом статистически значимо (p <0,001)^[5] уменьшилась с 5,1 до 3,0 мм (или на 41,2%). К 18-му месяцу после лечения значимые различия (p <0,001) сохранились, средняя глубина пародонтальных карманов осталась на уровне 3,0 мм. Это свидетельствует о стабильно хорошем состоянии пародонта и подтверждает эффективность проведенного лечения (табл. 15-5).

Таблица 15-5. Различия в показателях эффективности лечения у пациентов группы 1 через 12 и 18 мес, Ме (Q₂₅; Q₇₅)

Таким образом, через 18 мес после проведенного лечения уменьшение глубины пародонтального кармана произошло за счет формирования прикрепления на 1,5 мм и за счет рецессии десны на 0,3 мм.

Динамика показателей глубины пародонтального кармана, рецессии десны и потери пародонтального прикрепления у пациентов группы 1 в периоды до лечения и проведения поддерживающей пародонтологической терапии представлены на рис. 15-4, см. цв. вклейку.

Значение индекса Силнес-Лое в результате проведенного лечения через 12 мес снизилось с 2,7 до 0,5 (на 81,5%) (p <0,001), через 18 мес после лечения осталось на этом же уровне (ρ <0,001). Такие результаты свидетельствуют о стабильно хорошем состоянии гигиены рта у пациентов после лечения.

На фоне снижения индекса Силнес-Лое значение индекса Мюллемана через 12 мес после лечения сократилось с 2,0 до 0,2 (ρ <0,001) и через 18 мес оставалось на том же уровне (ρ <0,001). Это подтверждает эффективность нехирургических методов лечения.

Кроме того, на фоне стабильно положительных показателей индекса Мюллемана происходит уменьшение рецессии десны в сроки 18 мес после лечения, что свидетельствует о восстановлении десневого края (рис. 15-5, см. цв. вклейку).

При сравнении показателей эффективности лечения пациентов группы 2а с показателями группы 1 выявлено их статистически значимое различие по всем пока зателям (табл. 15-6).

Таблица 15-6. Сравнительная характеристика показателей эффективности лечения пациентов групп 1 и 2а через 12 и 18 мес после лечения

При сравнении показателей эффективности лечения пациентов группы 2б с показателями группы 1 выявлено, что статистически значимые различия между ними на разных этапах лечения отсутствовали (табл. 15-7).

Таблица 15-7. Сравнительная характеристика показателей эффективности лечения пациентов групп 1 и 2б через 12 и 18 мес после лечения

Данные клинического обследования через 12 и 18 мес демонстрируют одинаковые показатели в отдаленные сроки в обеих группах. Это подтверждает высокую эффективность поддерживающего пародонтологического лечения после любых вмешательств на пародонте, как нехирургических, так и хирургических. Эффективность нехирургических методов не уступает по клиническим пара метрам хирургическим методам лечения пародонтита. Это позволяет рекомендовать SRP на базовом этапе лечения, не рассматривая его как кюретаж пародонтальных карманов, так как последний является хирургическим вмешательством. Хирургические вмешательства с целью санации пародонтальных карманов следует проводить после повторного пародонтологического обследования через 6 нед после SRP в случае сохранности пародонтальных карманов. Это позволит снизить использование хирургических вмешательств со 100 до 10%, тем самым повысить доступность пародонтологической помощи для пациентов и врачей-стоматологов, не имеющих специализированной пародонтологической подготовки (рис. 15-6, см. цв. вклейку).

Заключение

Стоматологическую помощь пациентам с болезнями пародонта в соответствии с нормативной правовой базой оказывают врачи стоматологи-терапевты на своих рабочих местах или в специально выделенных пародонтологических кабинетах, отделениях. Они выполняют все виды лечения, в том числе хирургическое. Минимальный же объем вмешательств предусматривает профессиональную гигиеническую обработку, местную противовоспалительную терапию и избирательное пришлифовывание. Специализированная помощь оказывается в пародонтологических кабинетах, где, кроме минимального объема вмешательств, проводятся хирургические вмешательства врачом стоматологом-хирургом или специально обученным пародонтологом. В медицинских организациях узкоспециализированной стоматологической помощи - в крупных районных, городских, областных и республиканских стоматологических поликлиниках - организуют специализированные пародонтологические отделения или пародонтологические центры, где проводят все виды лечения болезней пародонта.

Создание при стоматологических поликлиниках пародонтологических кабинетов и отделений связано с введением в действие приказа МЗ СССР «О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года» от 18.11.1988 № 830.

В результате организации пародонтологического отделения или кабинета в структуре стоматологической поликлиники часть врачей-стоматологов, в большинстве своем врачи стоматологи-терапевты, выполняли функции «пародонтологов», так как это не являлось отдельной специальностью, не были разработаны квалификационные характеристики на данного специалиста. Врачи-стоматологи-терапевты, не состоявшие в штате пародонтологического кабинета или отделения, не занимались в полном объеме лечением болезней пародонта, предпочитая направлять таких пациентов в профильные отделения к соответствующему специалисту. Такая ситуация сохраняется в настоящее время. В обязанности врача стоматолога-терапевта входит весь объем диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с квалификационными характеристиками, которые не актуализировались с 1988 г. (приказ МЗ СССР «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» от 21.07.1988 № 579). На смену ему пришел приказ МЗСР РФ «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 23.07.2010 № 541н, в котором не предусмотрены отдельные квалификационные характеристики на врачей стоматологического профиля. В отношении врача-стоматолога применяется квалификационная характеристика по должности «врач-специалист». В должностных обязанностях врача-специалиста прописано, что он выполняет перечень работ и услуг для диагностики и лечения заболевания в соответствии со стандартом медицинской помощи.

Нами установлено, что 85,5% врачей-стоматологов не владеют хирургическими методами лечения болезней пародонта. Кроме того, врачи-стоматологи не проводят полное стоматологическое обследование, которое включает обследование пародонта, в связи с чем отсутствует ранняя диагностика данного заболевания.

Целью традиционного лечения при заболеваниях пародонта является устранение патогенных микроорганизмов со всех участков и поверхностей корня зуба, где они образуют биопленку. Все это возможно в рамках базовой и поддерживающей терапии.

Научно доказано, что важную роль в этиологии пародонтита играет усиление повреждающего действия микробных скоплений - биопленки десневой бороздки. По мере увеличения времени нахождения микробной биопленки в глубоких отделах пародонтального кармана идет рост анаэробов, токсины и ферменты которых обладают значительным разрушающим действием на все структуры пародонта.

Лечение должно фокусироваться на этиологии, потенциальных последствиях и долгосрочном прогнозе заболевания. Цели консервативной терапии - это не только и не столько удаление зубного камня, раздражающего десну, сколько нарушение бактериальной экосистемы и влияние на прогрессирование болезни.

Удаление над- и поддесневых зубных отложений механическими методами (SRP), несмотря на большую сложность выполнения, приносит ощутимые результаты, особенно на ранних стадиях болезни. Суть процедуры - инструментальная обработка поверхности коронковой и корневой части зуба с целью удаления камня, микробной биопленки, инфицированного цемента и создания гладкой биосовместимой поверхности.

Литературные источники по пародонтологии содержат большое количество данных, показывающих, что базовое лечение пародонтита, включающее обучение гигиене, контролируемую чистку зубов, удаление над- и поддесневых зубных отложений с полированием поверхности корня (SRP) дает результат, заключающийся в уменьшении глубины пародонтального кармана и снижении количества бактерий поддесневых областей, тем самым достигается восстановление пародонтального прикрепления. Снижение глубины зондирования является результатом двух процессов: рецессии десневого края (происходящей вследствие сокращения мягких тканей стенки пародонтального кармана, которое, в свою очередь, является результатом уменьшения воспаления мягких тканей и снижения отека), а также восстановления естественного десневого прикрепления. Последнее обычно составляет примерно половину величины, на которую сокращается глубина зондирования. Контроль лечения после SRP нужно проводить в течение 6 нед после лечения. В эти сроки в большинстве случаев заживление происходит успешно, но восстановление и созревание коллагена могут продолжаться в течение 9 мес.

По результатам, полученным в ходе исследования, можно сделать вывод, что правильная и своевременная диагностика и лечение болезней пародонта, а также поддерживающая пародонтологическая терапия, осуществляемая каждые 3 мес, способствуют длительной и стойкой ремиссии заболевания.

Поскольку основная масса пациентов обращается к врачу стоматологу-терапевту, а нехирургическое лечение не имеет противопоказаний и показано практически каждому пациенту с болезнями пародонта, можно предположить, что при правильной и своевременной их диагностике и лечении можно повысить качество пародонтологических манипуляций при существующей сегодня модели организации стоматологической помощи. С помощью консервативного ведения и применения описанных технологий и методов, а также при условии соблюдения пациентом рекомендаций по гигиене можно добиться положительных клинических результатов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Пациент В., МКСБ № 1516-013, 1938 г. р. Жалобы на кровоточивость и припухлость десны. Сопутствующая соматическая патология - гипертоническая болезнь. Кровоточивость десны беспокоит на протяжении последних нескольких лет. Периодически посещает стоматологическую поликлинику по месту жительства, где ему снимают зубные отложения ультразвуковым аппаратом, проводят инъекции линкомицина в десну, после чего на некоторое время снижается кровоточивость. В домашних условиях использует зубную щетку средней жесткости, дополнительные средства индивидуальной гигиены (межзубные ершики, флоссы, суперфлоссы, ирригаторы) не использует. Пародонтологический статус: определяются обильный мягкий зубной налет, поддесневые твердые зубные отложения. Десна гиперемирована, отечна, гипертрофирована, резко кровоточит при зондировании, из пародонтальных карманов выбухают обильные грануляции, выделяется гнойный экссудат. Максимальная глубина пародонтальных карманов 11 мм в области зубов 16, 36, в области остальных зубов от 3 до 10 мм (рис. 15-8; 15-9; 15-11, см. цв. вклейку). Индекс Силнес-Лое - 3, индекс Мюллемана - 3. Галитоз. На ортопантомограмме определяется неравномерная резорбция костной ткани более 1/2 длины корня (рис. 15-7). Диагноз: хронический генерализованный пapoдoнтит тяжелой степени (К05.3). Лечение: на первом этапе проведена базовая терапия - консервативное нехирургическое пародонтологическое лечение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов, удаление над- и поддесневых зубных отложений, сглаживание и полирование поверхностей корней. Через 6 нед (второй этап) проведено повторное пародонтологическое обследование: индекс Силнес-Лое - 0,9, индекс Мюллемана - 0, десна плотно прилегает к зубу, имеет фестончатый контур, глубина пародонтальных карманов составляет 1-5 м, кроме зубов 16, 36, где сохраняется глубина 7-8 мм - прогноз неблагоприятный (рис. 15-10, 15-12, см. цв. вклейку). На третьем этапе проведена замена несостоятельных реставраций. Четвертый этап - поддерживающее пародонтологическое лечение рекомендовано проводить каждые 3-4 мес: контроль индивидуальной гигиены, профессиональная гигиена, коррекция окклюзии.

Рис. 15-7. Ортопантомограмма до лечения

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Пациентка А., МКСБ № 1373-10, 1959 г.р. Жалобы на боль, кровоточивость и припухлость десны. Сопутствующая соматическая патология отсутствует. У пародонтолога не лечилась, около 5 лет назад было проведено протезирование зубов съемными и несъемными конструкциями. В течение последних 5 лет стоматолога не посещала. Кровоточивость десны появилась около 3 лет назад, припухлость в течение последнего года, боль беспокоит во время приема пищи последнюю неделю. Пациентка использовала настой ромашки для полоскания и гель Метрогил Дента^♠ и отмечала улучшение на непродолжительный период времени. В домашних условиях использует зубную щетку средней жесткости, о дополнительных средствах индивидуальной гигиены (межзубных ершиках, флоссах, суперфлоссах, ирригаторах) ей ничего не известно. Пародонтологический статус: определяются обильный мягкий зубной налет, поддесневые твердые зубные отложения. Десна гиперемирована, отечна, гипертрофирована в области зубов с искусственными коронками 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 34, 33, 42, 43, резко кровоточит при зондировании. Вестибулярно в области зуба 34 - свищевой ход с гнойным отделяемым на фоне гиперемированной выбухающей десны (рис. 15-13, 15-15, см. цв. вклейку) Индекс Силнес-Лое - 3, индекс Мюллемана - 3. Из пародонтальных карманов выделяется гнойный экссудат. Глубина пародонтальных карманов от 4 до 8 мм_? потеря прикрепления - от 4 до 5 мм. Металлокерамические коронки на зубах 33 34 подвижны. На ортопантомограмме определяется неравномерная резорбция костной ткани от 1/3 до 1/2 длины корня, зуб 34 ранее лечен эндодонтически изменений в периапикальных тканях не наблюдается, восстановлен культевой вкладкой. Диагноз: острый пародонтит, пародонтальный абсцесс со свищом (К05.2); хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (К05.3). Лечение: на первом этапе проведены экстренные мероприятия - сняты подвижные металлокерамические коронки вместе с культевой вкладкой, в них отсутствовал фиксирующий материал. Определяется вертикальный перелом корня зуба 34, вероятно, расцементированной культевой вкладкой. Зуб 34 удален. На втором этапе проведена базовая терапия - консервативное нехирургическое паро-донтологическое лечение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов, удаление над- и поддесневых зубных отложений, сглаживание и полирование поверхностей корней. На период пародонтологического лечения зубы нижней челюсти восстановлены временными пластмассовыми коронками Через 6 нед проведено повторное пародонтологическое обследование: индекс Силнес-Лое - 0, индекс Мюллемана - 0, десна плотно прилегает к зубу, имеет фестончатый контур, глубина зондирования пародонтальных карманов не превышает 3 мм (рис. 15-14, 15-16, см. цв. вклейку). На третьем этапе проведено восстановление зубных рядов несъемными и съемными конструкциями. На четвертом этапе - поддерживающее пародонтологическое лечение дважды в год: контроль индивидуальной гигиены, профессиональная гигиена, коррекция окклюзии.

Рис. 15-8. Пародонтограмма до лечения, через 6 мес после лечения. ПК - пародонтальный карман

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3

Пациентка В., МКСБ № 1789-10, 1965 г.р. Жалобы на кровоточивость десны и подвижность зубов. Сопутствующая соматическая патология отсутствует. Кровоточивость десны беспокоит на протяжении последних нескольких лет, подвижность зубов появилась около года назад. К врачу не обращалась на протяжении нескольких лет. Занималась самолечением - полоскания отварами и настоями различных трав, после чего чувствовала улучшение. В домашних условиях применяет зубную щетку средней жесткости, зубные пасты из «рекламы», дополнительные средства индивидуальной гигиены (межзубные ершики, флоссы, суперфлоссы, ирригаторы) не применяет. Пародонтологический статус: определяется обильный мягкий зубной налет, над- и поддесневые твердые зубные отложения. Десна гиперемирована, отечна, резко кровоточит при зондировании, из пародонтальных карманов выделяется гнойный экссудат. Глубина пародонтальных карманов до 15 мм. Подвижность зубов 15, 37, 44, 45, 47 - III степени. Индекс Силнес-Лое - 3, индекс Мюллемана - 3. Галитоз. На ортопантомограмме определяется неравномерная резорбция костной ткани более 1/2 длины корня (рис. 15-17, см. цв. вклейку). Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (К05.3). Лечение: рекомендовано удаление зубов 15, 37, 44, 45, 47. На первом этапе проведена базовая терапия - консервативное нехирургическое пародонтологическое лечение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов, удаление над- и поддесневых зубных отложений, сглаживание и полирование поверхностей корней, устранение супраконтактов. На втором этапе удален зуб 47. От дальнейшего удаления зубов пациентка отказалась и появилась на приеме через полтора года. При повторном пародонтологическом обследовании определяется незначительное количество мягких и твердых наддесневых зубных отложений, десна плотно прилегает к зубу, имеет фестончатый контур, глубина пародонтальных карманов до 5 мм, в области зуба 37 - 8 мм, подвижность зуба 37 - I степени. Индекс Силнес-Лое - 1,2, индекс Мюллемана - 0,6 (рис. 15-19, см. цв. вклейку). На ортопантомограмме наблюдаются признаки стабилизации патологического процесса, отсутствуют очаги вертикальной резорбции костной ткани в области зубов 15, 44, 45, частично в области зуба 37 (рис. 15-18, см. цв. вклейку). Проведен контроль индивидуальной гигиены, профессиональная гигиена. Рекомендовано рациональное протезирование.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 4

Пациентка П., МКСБ № 1632-013, 1958 г. р. Жалобы на кровоточивость и разрастание десны, подвижность и смещение зубов. Сопутствующая соматическая патология - гипертоническая болезнь, принимает гипотензивные препараты. Кровоточивость десны беспокоила всегда, разрастание десны обнаружила несколько месяцев назад, подвижность зубов заметила месяц назад и сразу обратилась в стоматологическую поликлинику по месту жительству, откуда была направлена на кафедру. Протезирование проведено 5 лет назад, в течение последних 5 лет стоматологическое лечение не проводилось. В домашних условиях использует зубную щетку средней жесткости, дополнительные средства индивидуальной гигиены (межзубные ершики, флоссы, суперфлоссы, ирригаторы) не использует. Пародонтологический статус: определяется обильный мягкий зубной налет, поддесневые твердые зубные отложения. Десна гиперемирована, отечна, гипертрофирована, резко кровоточит при зондировании, из пародонтальных карманов наблюдается разрастание грануляционной ткани, выделяется гнойный экссудат. Зуб 31 смещен вестибулярно, подвижность - II степени. Несъемная конструкция на зубах верхней челюсти подвижна. Глубина пародонтальных карманов 10-15 мм (рис. 15-20, 15-21, см. цв. вклейку). Индекс Силнес-Лое - 3, индекс Мюлемана - 3. Галитоз. На ортопантомограмме определяется неравномерная резорбция костной ткани на 1/2 длины корня. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит (К05.3).

Лечение: на первом этапе проведена базовая терапия - консервативное нехирургическое пародонтологическое лечение: обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов, удаление над- и поддесневых зубных отложений, сглаживание и полирование поверхностей корней (SRP). Металлокерамические коронки на верхней челюсти сняты. Через 6 нед было проведено повторное пародонтологическое обследование: индекс Силнес-Лое - 0,5, индекс Мюллемана - 0. 7. глубина пародонтальных карманов составляет 1-3 мм, в области зуба 31 - 4 мм, отсутствуют гиперемия и кровоточивость десны, гипертрофия десны значительно уменьшилась, зуб 32 занимает вертикальное положение в зубном ряду (рис. 15-22, 15-23, см. цв. вклейку).

На третьем этапе проведена замена отсутствующих зубов несъемными и съемными конструкциями (рис. 15-24, 15-25, см. цв. вклейку).

Четвертый этап - поддерживающее пародонтологическое лечение проводится каждые 3-4 мес: контроль индивидуальной гигиены, профессиональная гигиена.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ