avatar

Пародонтология / под ред. Янушевича О. О. , Дмитриевой Л. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 752 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4365-1

Аннотация

Во втором издании руководства с учетом современного уровня развития пародонтологии освещены этиология и патогенез, диагностика, клиническая картина и профилактика заболеваний пародонта, организационные мероприятия при курации данного контингента пациентов.

Руководство написано с учетом современной классификации болезней (МКБ-10) на основе квалификационной характеристики специалистов, оказывающих помощь пациентам с гингивитом, пародонтитом, пародонтозом. Дано описание современных материалов, медикаментов, оборудования, технологий и методов лечения, применяемых в пародонтологии.

Издание предназначено для врачей-стоматологов, врачей при подготовке к аккредитации, студентов старших курсов стоматологических вузов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей циклов повышения квалификации.

П18

Е.П. Просвирова, Д.А. Немерюк

Отдаленные результаты комплексного пародонтологического лечения зависят не столько от методов активной терапии, сколько от педантичного наблюдения за процессом регенерации и последующим состоянием пациента.

Задачи поддерживающей терапии

  • Предотвращение обострения гингивита, пародонтита.

  • Поддержание жевательной, речевой и эстетической функций.

  • Профилактика кариеса, его осложнений и некариозных поражений зубов.

  • Наблюдение за состоянием полости рта в плане онкологической настороженности.

Методы поддерживающей терапии

  • Повторные плановые осмотры и обследования.

  • Повторное мотивирование и информирование пациента.

  • Повторное обучение индивидуальной гигиене полости рта.

  • Информирование пациента о новых средствах и возможностях гигиены.

  • Проведение профессиональной гигиены полости рта с целью устранения мягких и твердых зубных отложений.

  • Кюретаж пародонтальных карманов при наличии признаков активности воспалительного процесса.

  • Проведение реминерализующей терапии.

Последовательность действий во время стандартного профилактического приема можно условно разделить на 4 основных этапа. Длительность контрольного посещения составляет в среднем 1 ч.

Этапы профилактического приема

Этап I. Опрос, осмотр, дополнительные методы диагностики

  1. Опрос: системные заболевания, прием лекарственных средств, наличие вредных привычек.

  2. Осмотр.

    • Обследование слизистой оболочки на предмет онкологической настороженности других заболеваний.

    • Обследование состояния десневого края (цвет, конфигурация, тургор, глубина карманов, количество зубного налета, наличие отделяемого из них, зоны рецессии). Пародонтальные и гигиенические индексы (Силнес-Лоу, пародонтальный индекс, Мюллемана, SBI и др.).

    • Обследование состояния зубных рядов (определение подвижности, выявление кариеса и его осложнений, некариозных поражений, нерациональных ортопедических конструкций, дефектов пломб, наличие гиперчувствительности, оценка окклюзии).

  3. Дополнительные методы диагностики.

    • Рентгенологический (панорамная и прицельная рентгенография).

    • Электроодонтодиагностика.

    • Лабораторные методы.

    • Окклюдограмма.

Кроме того, на данном этапе осуществляется оценка совокупности факторов риска.

Применительно к пародонтологии термин «профилактика» означает мероприятия, направленные на предотвращение или наиболее раннюю констатацию заболеваний пародонта.

Цель контрольного (профилактического) посещения - не только провести клиническую, лечебную работу, но и зафиксировать в истории болезни любые изменения, появившиеся с момента первичной диагностики.

Оценка совокупности факторов риска проводится на трех уровнях.

  1. Уровень организма.

    • Системные заболевания.

    • Вредные привычки (курение).

    • Образ жизни.

    • Социальный статус.

    • Стресс.

    • Окружающая среда.

    • Питание.

    • Мотивация пациента.

    • Прием лекарственных средств.

    • Аллергические реакции.

  2. Уровень зубов.

    • Гигиена полости рта.

    • Положение зубов.

    • Морфология зубов (бороздки, бугорки, ямки и т.д.).

    • Подвижность зубов.

    • Ятрогенные факторы (десневое прилегание пломб, коронок, ортодонтических конструкций).

    • Травматическая окклюзия, бруксизм и другие парафункции.

    • Сохранность прикрепления.

    • Поражение фуркаций.

  3. Уровень поверхностей.

    • Индекс кровоточивости (индекс Мюллемана, индекс PBI).

    • Глубина зондирования (наличие карманов глубиной более 5 мм).

    • Утрата прикрепления и резорбция кости.

    • Гноетечение, активность карманов.

Согласно модели «бернской паутины» (Lang, Tonetti, 1996), индивидуальный профиль риска для каждого пациента строится по 6 параметрам (рис. 24-1).

  1. Кровоточивость (индекс Мюллемана, индекс PBI).

  2. Глубина зондирования (число карманов глубиной 5 мм и более).

  3. Число удаленных зубов.

  4. Утрата костной ткани по отношению к возрасту пациента.

  5. Изменяемые индивидуальные факторы пациента (образ жизни, курение и др.).

  6. Неизменяемые индивидуальные факторы пациента (системные и наследственные заболевания).

image

Рис. 24-1. «Бернская паутина»

В этой схеме отсутствует первопричина пародонтита - биопленка зубного налета. Однако следует помнить, что пусковым моментом является реакция организма на микробное заселение пародонтальных карманов. Именно она определяет начало, развитие и течение заболевания.

Описанная модель позволяет упростить диагностику и прогнозирование каждого отдельного случая, оказывая неоценимую помощь в практике врача-пародонтолога и гигиениста, занимающегося поддерживающей терапией.

Подтверждение диагноза, коррекция либо его изменение возможны по результатам первого этапа контрольного посещения.

Этап II

Второй этап включает:

  • профессиональную гигиену;

  • повторное обучение чистке зубов и правилам использования различных средств гигиены (зубных нитей, ершиков, ирригаторов) на моделях зубных рядов;

  • пациенту рекомендуется использовать мануальные зубные щетки с мягкой щетиной, а также электрические зубные щетки (с вращающейся головкой, звуковые, ультразвуковые), которые особенно полезны для пациентов с недостаточными мануальными навыками или с нарушением моторики пальцев рук.

Чистку зубов мануальной зубной щеткой рекомендуется осуществлять стандартным методом или методом Bass. Последний особенно эффективен для удаления зубного налета вдоль десневого края и под десной. Желательно провести контролируемую чистку! Частота чистки зубов - не реже 2 раз в день, а по рекомендации врача - чаще.

Предпочтительно использовать зубные пасты и ополаскиватели с нижеперечисленными компонентами.

  1. Антисептики (хлоргексидин, триклозан, гексэтидин, цетилпиридиния хлорид, фторид олова), оказывающие антибактериальный эффект, препятствующие формированию биопленки.

  2. Экстракты лекарственных растений и композиции эфирных масел (листерин, Пародонтоцид♠, Стоматофит♠), обладающих антибактериальным, противо воспалительным, гемостатическим действием.

  3. Компоненты, снижающие образование зубного камня (пирофосфаты, соли цинка), замедляющие кристаллизацию аморфного фосфата кальция.

  4. Солевые добавки (натрия гидрокарбонат, соли и минералы Мертвого моря, рапа лиманов), оказывающие противоотечное и противовоспалительное действие.

  5. Антиоксиданты (Мексидол♠), способствующие устранению отека, кровоточивости, уменьшению интоксикации, восстановлению микроциркуляции.

  6. Пептиды и витамины (А, В, С, Е, Р, коэнзим Q10), ускоряющие регенерацию слизистой оболочки, повышающие местный иммунитет, улучшающие обменные процессы.

    • Устранение местных факторов, способствующих воспалению тканей пародонта: пломбирование кариозных полостей, восстановление контактного пункта между зубами, устранение нависающих краев пломб, замена нерациональных ортопедических конструкций, аугментация преддверия полости рта и френулопластика по показаниям, ортодонтическое лечение.

    • Стоматологическое просвещение, включающее мотивирование пациента к уходу за полостью рта и рекомендации по питанию (ограничение употребления легкоферментируемых углеводов, включение в рацион умеренно твердой пищи, употребление достаточного количества белка, овощей, фруктов, профилактика гиповитаминозов А, С, Д, алиментарного дефицита кальция).

Согласно последним данным, необходимо снимать только видимый зубной камень, а удаление биопленки проводить минимально абразивными инструментами: ультразвуковой системой Vеctoг, пьезоэлектрической системой для пародонтологии EMS-407, -600, -700 или спреем с низкоабразивным порошком EMS-Handy 2, EMS-peгio-Flow subgingival.

Этап III. Устранение рецидивов воспалительного процесса в тканях пародонта

Суть этого этапа заключается в лечении активных участков (вновь или повторно инфицированных). Одиночные активные карманы можно ликвидировать во время профилактического приема: провести гoot planing, кюретаж - по показаниям, антисептическую обработку повидон-йодом (Бетадином♠), хлоргексидином, Октенисептом♠, водорода пероксидом, препаратами с контролируемым высвобождением противомикробных агентов (элизол, Атридоксρ и др.) (рис. 24-2, см. цв. вклейку), посредством наложения диплен-пленок, периочипов (рис. 24-3, см. цв. вклейку) и т.д. В случае если произошло генерализованное обострение процесса или активных участков несколько, лечение должно проводиться отдельно, во время следующего визита пациента.

ЭТАП IV. ПОЛИРОВАНИЕ И РЕМИНЕРАЛИЗУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Полирование поверхностей зубов осуществляют специальными щеточками, штрипсами, резиновыми колпачками с использованием неабразивной полировочной пасты (рис. 24-4, 24-5, см. цв. вклейку).

Затем приступают к peминepaлизyющeй терапии и обязательному информированию пациента об эффективности этой процедуры. Для пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта лучше использовать кальцийсодержащие препараты, с активным гидроксиапатитом кальция (Roocs medical minerals, Roocs instant relief) или казеинфосфопептид-аморфным фосфатом кальция (GC tooth mouth, рекалдент). Казеинфосфопептид, благодаря своей клейкости, фиксируется на поверхности зубов и служит для транспортировки ионов кальция и фосфатов в поверхностные слои эмали. Преимуществом данной системы является поддержание фосфата кальция в аморфном состоянии, что делает его биодоступным при нейтральных значениях рН.

При наличии выраженной гиперчувствительности обнаженных шеек зубов, зон рецессий целесообразно использовать фторсодержащие лаки и гели (Colgate Duraphat, Fluocal). Преимуществом Colgate Duraphat является способность быстро затвердевать при контакте со слюной, закрепляя фторид на поверхности эмали и минимизируя риск заглатывания.

Полный набор инструментов для проведения профессиональной гигиены и обработки поверхности корня представлен на рис. 24-6 (см. цв. вклейку).

Далее назначают дату повторного визита. Интервал между посещениями определяется на основании оценки риска, то есть учитывается тип и степень тяжести ВЗП, системные и местные факторы риска, уровень индивидуальной гигиены полости рта, мотивированность пациента (табл. 24-1).

Таблица 24-1. Интервал между посещениями пациента при динамическом наблюдении

Нозология заболевания Интервал динамического наблюдения, мес

Гингивиты

6

Хронический генерализованный пародонтит:

  • легкой степени;

6

  • средней степени;

4

  • тяжелой степени

3

Агрессивные формы пародонтита

2

Пародонтоз: легкой и средней степени

6

Пародонтоз тяжелой степени

4

Составляя расписание повторных посещений для поддерживающей терапии, нужно преследовать цель долговременной стабилизации состояния тканей пародонта.

Этап V. Поддерживающая терапия

На этапе поддерживающей терапии врач-пародонтолог оценивает успешность или неудачу проведенного комплексного лечения.

Критерии успешного пародонтологического лечения

  • Устранение воспаления десны, в первую очередь кровоточивости.

  • Устранение активности пародонтальных карманов.

  • Уменьшение глубины зондирования пародонтальных карманов.

  • Ликвидация потери прикрепления.

  • Устранение или уменьшение подвижности зубов.

Критерии неудачного пародонтологического лечения

  • Сохранение кровоточивости и других признаков воспаления десны.

  • Наличие активных пародонтальных карманов.

  • Увеличение глубины пародонтальных карманов.

  • Прогрессирование потери прикрепления.

  • Увеличение подвижности зубов.

  • Удлинение коронок и обнажение корней.

  • Повышенная чувствительность зубов.

  • Нарушения дикции.

  • Ухудшение внешнего вида пациента (как правило, во фронтальном участке верхней челюсти).

Наиболее частые причины безуспешного пародонтологического лечения

  • Неполный или неправильный сбор системного или стоматологического анамнеза.

  • Неверный диагноз.

  • Неадекватный прогноз.

  • Некорректный план лечения.

  • Ошибки при лечении.

  • Недостаточная мотивированность пациента.

  • Отсутствие поддерживающей терапии.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Каждый пародонтологический пациент должен находиться у врача-пародонтолога на учете всю жизнь. При необходимости должно проводиться повторное лечение. Безусловно, даже если система диспансерного наблюдения прекрасно отлажена и осуществляется высококвалифицированным персоналом, оно не может быть одинаково эффективным для всех пациентов. Всегда остаются пациенты с недостаточной мотивацией, те, кто не хотят брать на себя ответственность за собственное здоровье или просто не являются на профилактические осмотры. Таких пациентов, отличающихся слабой или изменчивой приверженностью, желательно выявлять еще до начала активного пародонтологического лечения. Однако даже если сначала у пациента высокая мотивация, со временем она может ослабевать. Поэтому на этапе поддерживающей терапии во время каждого повторного посещения следует вновь мотивировать пациента. Получается, что не только врач, но и гигиенист играют ключевую роль в стоматологической практике, ориентированной на предотвращение заболеваний.

СОТРУДНИЧЕСТВО ВРАЧА-ПАРОДОНТОЛОГА И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ГИГИЕНИСТА НА ЭТАПЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Современная и доступная профилактика должна осуществляться с участием высококвалифицированного вспомогательного медперсонала, в том числе стоматологических гигиенистов. На этапах сбора анамнеза, профилактической чистки зубов, начального лечения и поддерживающей терапии гигиенист может заменить врача-стоматолога. При полной занятости гигиенист может обеспечивать профилактический уход более чем 500 пациентам в год, при условии 3-4 контрольных посещений за год. Безусловно, что работа гигиениста должна проводиться под контролем врача-стоматолога.

На примере статистических данных, только 16% пародонтологических пациентов нуждаются в помощи врача-стоматолога (подразумеваются сложные хирургические манипуляции). Таким образом, у 84% населения профилактику и лечение может провести вспомогательный медперсонал. При этом в 12% случаев достаточно работы обученного ассистента стоматолога, а в 72% нужна помощь квалифицированного гигиениста.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Результаты многолетних исследований специалистов разных стран дают высокую положительную оценку профилактического приема. Превентивная стоматология не только позволяет сохранить здоровые зубы и ткани пародонта, но и снижает возможное негативное воздействие заболеваний пародонта на весь организм (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, легочные заболевания) и на течение беременности (риск преждевременных родов, низкий вес новорожденного). Опасность этих осложнений значительно увеличивается при отсутствии своевременного пародонтологического лечения и дальнейшей поддерживающей терапии (Backer et al., 1984; Berg, 1996). Интервал между повторными посещениями подбирается индивидуально, в зависимости от мотивации и приверженности пациента и от его мануальных навыков. На основании того, как пациент поддерживает гигиену полости рта и борется с зубным налетом, устанавливается интервал между посещениями от 2 до 12 мес.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Базан С.В. Новое ультразвуковое средство индивидуальной гигиены // Стоматология для всех. - 2002. - Т. 20. - № 3. - С. 22.

  2. Барер Г.М., Зорян Е.В. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. - М., 2006.

  3. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Агрессивные формы пародонтита. - М., 2006.

  4. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов. - СПб., 2003.

  5. Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э.М., Ратейцхак К. Пародонтология / Пер. с нем. под ред. Г.М. Барера. - М.: МЕДпресс-информ, 2008.

  6. Григорян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни пародонта. - М., 2004.

  7. Грохольский А.П., Кодола Н.А., Бургонский В.Г., Чайковский Ю.Б. Нетрадиционные методы лечения в стоматологии. - Киев: Здоровье, 1995.

  8. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. - М., 2004.

  9. Грудянов А.И. Заболевания пародонта. - М.: МИА, 2009.

  10. Дмитриева Л.А. Пародонтит.

  11. Дитриева Н.Г. Применение современных средств гигиены полости рта в комплексном лечении пародонтита у больных, страдающих галитозом: Дис. …​ канд. мед. наук. - М., 2006.

  12. Заболевания пародонта / Под ред. Л.Ю. Ореховой. - М.: Поли Медиа Пресс, 2004.

  13. Лукиных Л.М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта. - М.: Медицинская книга, 2003.

  14. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. - М.: Медицина, 1982.

  15. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии. - М.: МИА, 2004.

  16. Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта. - СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2003.

  17. Улитовский С.Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.

  18. Улитовский С.Б. Средства индивидуальной гигиены полости рта: порошки, пасты, гели зубные. - СПб.: Человек, 2002.

  19. Axelsson P. An Introduction to Risk Prediction and Preventiv Dentistry. - Chicago: Quintessence, 1999.

  20. Axelsson P. Periodontal Diseases. Diagnosis and Risk Prediction. - Chicago: Quintessence, 2002. - Vol. 3.

  21. Boticelli A.T. Manual of Dental Hygiene. - London: Quintessence, 2002.

  22. Chambrone L.A. Tooth loss in well-maintained patients with chronic periodontitis during long-term supportiv therapy in Brazil // J. Clin. Periodontol. - 2006. - Vol. 33. - P. 759-764.

  23. Dannewitz B. et al. Loss of molars in periodontally treated patients: a retrospective analysis five years or more after active periodontal treatment // J. Clin. Periodontol. - 2006. - Vol. 33. - P. 53-61.

  24. Hetz Gerald F. Профилактика заболеваний полости рта в Германии. Современное состояние // Новое в стоматологии. - 2003. - Т. 105. - № 5. - С. 10-11.

  25. Lang N.P., Karring T., Lindhe J. Proceedings of the 2nd European Work-shop on Periodontology, Chemicals in Periodontics. - London: Quintessence, 2001.

  26. Meinberg T.A. et al. Outcomes associated with supportive periodontal therapy in smokers and nonsmokers // J. Dent. Hyg. - 2001. - Vol. 75. - P. 15-19.

  27. Phagan-Schostok P.A., Malony K.L. Contemporary Dental Hygiene Practice. - Chicago: Quintessence, 1998.

  28. Sedelmayer J. Критический обзор наиболее распространенных методов обеспечения гигиены полости рта // Новое в стоматологии. - 2003. - Т. 114. - № 6. - С. 49-52.

  29. Rosling B. et al. Longitudinal periodontal tissue alterations during supportive therapy. Findings from subjects with normal and high susceptibility to periodontal diseases // J. Clin. Periodontol. - 2001. - Vol. 28. - P. 241-249.

1. Очаговый процесс - поражение пародонта в области менее 30% зубов, генерализованный - в области более 30% зубов.
2. Вторичная адентия (частичные дефекты зубных рядов) может развиваться и как осложнение кариеса, но в данном случае имеется в виду потеря зубов как осложнение пародонтита.
3. Диастемы и тремы могут быть и анатомическими особенностями, и осложнениями воспалительного процесса в пародонте.
4. Нарушения прикуса как следствие вторичного перемещения зубов в результате деструктивного процесса в пародонте.
5. Здесь и далее уровень значимости критерия Вилкоксона с поправкой Бонферроне.