Одонтогенные кисты челюстей

Одонтогенные кисты челюстей / Э. А. Базикян [и др. ] - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 80 с. - ISBN 978-5-9704-4333-0.

Аннотация

Учебное пособие соответствует требованиям федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности "Стоматология" и программе по дисциплине "Стоматология" с учетом модернизации медицинского образования. Материал изложен по блок-модульной системе, является базовым и призван помочь формированию у студентов профессиональных знаний, компетенций, навыков и практических умений по диагностике и хирургическим методам лечения одонтогенных кист челюстей. В учебном пособии отражены принципы диагностики и лечения одонтогенных кист челюстей. Представлен алгоритм обследования больных с использованием современных методов лучевой диагностики. Особое внимание уделено хирургическим методам лечения кист больших размеров, нагноившихся кист. Даны рекомендации по применению остеопластических материалов для заполнения костных дефектов после цистэктомии. Приведенные схемы, рисунки, контрольные вопросы и тестовые задания, большое количество ситуационных задач обеспечат лучшее усвоение материала. Учебное пособие предназначено студентам медицинских вузов, обучающимся по специальности "Стоматология".

ГЭОТАР-Медиа

Несмотря на разнообразие форм кистозных поражений челюстных костей, в настоящее время существует два основных хирургических метода лечения - цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомия - радикальная операция, при которой удаляют всю эпителиально-соединительнотканную оболочку кисты с ушиванием раны с использованием слизисто-надкостничного лоскута.

Цистотомия - операция, при которой удаляют переднюю стенку кисты с созданием условий для длительного сообщения с преддверием или собственно полостью рта в целях устранения основного механизма роста кисты - повышенного гидростатического давления.

Показания к цистэктомии:

кисты как порок развития одонтогенного эпителия;
кисты небольших размеров, расположенные в зубосодержащих областях челюсти в пределах одного или двух интактных зубов;
кисты нижней челюсти с отсутствующими зубами в зоне кисты при сохранении достаточной толщины основания челюсти для предотвращения патологического перелома (минимум 0,5 см);
кисты больших размеров на верхней челюсти с отсутствующими зубами в зоне кисты при сохранении костной стенки дна полости носа и кисты, прилегающие к верхнечелюстной пазухе и оттесняющие ее дно без признаков воспаления в ней.

Цистэктомию проводят двумя основными методами - с сохранением зубов, корни которых выступают в полость кисты, и с их удалением. При сохранении зубов проводят цистэктомию с резекцией верхушки корня. По результатам рентгенологического исследования показанием к проведению цистэктомии с резекцией верхушки корня служит выстояние корня зуба в полость кисты не более чем на 1/3 его длины (рис. 6-1).

Если корни соседних зубов расположены в полости кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если периодонтальная щель сохранена, то такие зубы только проецируются (накладываются) на область кисты, при этом необходимо провести электроодонто-диагностику (рис. 6-2).

Рис. 6-1. Фрагменты компьютерных томограмм: а - радикулярная киста в области зуба 1.2 (в полости кисты только апикальная часть корня зуба - не более 1/3); б - радикулярная киста в области зубов 3.2, 3.1, 4.1 и 4.2 (корни зубов выстоят в полость кисты не более чем на 1/3)

При отсутствии реакции зубов на электроток (<100 мкА) необходимо провести их депульпиро-вание; пониженная реакция зуба после операции (до 20 мкА) может нормализоваться.

Если на рентгенограмме корень зуба выстоит в полости кисты более чем на половину его длины, проведение цистэктомии нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдержит жевательных нагрузок и зуб быстро расшатается (рис. 6-3).

Рис. 6-2. Фрагмент компьютерной томограммы: верхушка корня зуба 1.1 выстоит в полость кисты, виден контур периодонтальной щели

Рис. 6-3. Фрагменты компьютерных томограмм: корни зубов 1.2 и 1.3 находятся в полости кисты более чем на половину своей длины

Цистэктомию с резекцией верхушки корня проводят на однокорневых зубах. Для сохранения зубов проводят предварительное эндодонтическое лечение, цель которого заключается в обтурации канала корня зуба (в том числе дополнительных каналов, латеральных каналов и перфорационного отверстия) пломбировочным материалом. Для пломбирования используют цементы или материалы на основе минерал триоксид агрегата (МТА). Многокорневые зубы, как правило, удаляют во время операции. Ретенированные зубы, служащие причиной развития фолликулярной кисты, удаляют во время цистэктомии во всех случаях.

Проводят операцию с использованием проводниковой или инфильтрационной анестезии. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают полуовальный или трапециевидный разрез слизистой оболочки до кости, формируют слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. По величине лоскут должен быть больше кисты. Его выкраивают так, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект, а линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, обнажая кость над кистой. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. При проведении операции с удалением зубов по показаниям на данном этапе удаляют зубы, корни которых находятся в полости кисты. Затем в области верхушки причинного зуба над кистой делают отверстие соответственно будущему дефекту, удаляют костную пластинку, обнажая переднюю стенку кисты. Размер костного окна должен позволить определить размер кисты, а также, если это необходимо, произвести резекцию верхушки корня. Применяя хирургические инструменты (хирургическая ложка, распатор, угловой элеватор), отслаивают оболочку кисты. При проведении операции с резекцией верхушки корня на этом этапе препарируют верхушку корня до уровня кости и извлекают кисту вместе с частью корня. Для предупреждения рецидива выскабливают остатки оболочки в резецированном отделе корня зуба. Проводят ревизию пломбировки канала зуба для предупреждения воспаления костной раны. При необходимости проводят ретроградное пломбирование.

Рядом расположенные корни соседних зубов после удаления оболочки кисты обнажаются; верхушки этих зубов могут быть резецированы при условии, что зубы ранее были подготовлены. Проводят ревизию костной полости, которую заполняют кровяным сгустком, биологической мембраной или костным трансплантатом (при больших размерах), что служит надежным фактором заживления раны. Для заполнения больших костных дефектов используют различные остеопластические материалы, стимулирующие остеогенез и служащие основой для сохранения объема костной ткани в процессе остеорегенерации. Часто для закрытия дефектов перед мобилизацией лоскута используют биопластические резорбируемые мембраны, которые выполняют барьерную функцию, препятствуя врастанию эпителиальной ткани в полость костного дефекта.

Лоскут укладывают на место, ушивают края раны, наружно накладывают повязку. Если операцию проводили с удалением зубов, то слизисто-надкостничный лоскут необходимо растянуть путем линейных рассечений надкостницы и мобилизовать таким образом, чтобы была возможность ушить лунку удаленного зуба и подшить лоскут с нёбной или оральной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти (рис. 6-4-6-15). Наружно накладывают давящую повязку для ограничения движения губы и щеки и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4-5 дней. Назначают обезболивающие и антигистаминные препараты, в некоторых случаях - противовоспалительные средства и антибио-тикотерапию.

Цистотомия приводит к устранению внутрикостного давления, а следовательно, оппозитного роста кости, в результате чего происходит постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее полного исчезновения. Операция несложная, малотравматичная, легко переносится больными, но сопровождается длительным сохранением послеоперационного дефекта, за которым необходим гигиенический уход.

Рис. 6-4. Клиническая картина кисты: с вестибулярной поверхности визуализируется безболезненное выбухание округлой формы с четкими контурами в области зубов 2.5, 2.6 и 2.7, при пальпации определяется «пергаментный хруст», слизистая оболочка над выбуханием в цвете не изменена

Рис. 6-5. Фрагменты компьютерной томограммы: в области верхушки зуба 2.6 определяется очаг деструкции костной ткани с ровными четкими контурами размером 14,1x14,6 мм

Рис. 6-6. Трапециевидный разрез с выкраиванием с вестибулярной поверхности слизисто-надкостничного лоскута

Рис. 6-7. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута

Рис. 6-8. Удаление зуба 2.6 с использованием S-образных щипцов

Рис. 6-9. Формирование костного окна

Рис. 6-10. Выделение оболочки кисты

Рис. 6-11. Извлеченная киста с оболочкой

Рис. 6-12. Ревизия костной раны, сглаживание краев дефекта

Рис. 6-13. Сохраненная костная стенка дна верхнечелюстного синуса

Рис. 6-14. Закладывание остеопластического материала в костный дефект

Рис. 6-15. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута и ушивание узловыми швами

Показания к цистотомии разделяют на местные и общие.

Местные показания
- Радикулярные кисты больших размеров.
- На нижней челюсти:
  - истончение костных стенок (толщина кости менее 0,5-1,0 см);
  - повреждение костной стенки нижнелуночкового канала;
  - киста, в полости которой проецируются три и более интактных зуба, на рентгенограмме которых не определяется периодонтальная щель.
- На верхней челюсти:
  - разрушение нёбной стенки и сращение оболочки кисты со слизистой оболочкой нёба;
  - разрушение костной стенки верхнечелюстного синуса и полости носа.
Общие показания
- Пожилой и старческий возраст.
- Эндокринопатии, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет в декомпенсированной форме.
- Онкологические заболевания, кисты у ослабленных больных.

Подготовка зубов для цистотомии касается только причинного зуба, остальные зубы остаются интактными.

Цистотомию проводят под местной анестезией. Выкраивают слизисто-надкостничный лоскут полуовальной формы, величиной не больше будущего костного дефекта. После обнажения костной стенки над кистой создают отверстие, соответствующее размеру кисты. Слизисто-надкостничный лоскут перемещают внутрь, у входа в полость удерживают его йодоформной марлей. Иногда данный лоскут фиксируют швами к оболочке кисты, возможно подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта.

Через 6-8 дней йодоформный тампон меняют. Такую смену осуществляют 3-4 раза, к концу 3-й недели края раны эпителизируются, образуется добавочная полость, которая сообщается с полостью рта. Пациент промывает ее самостоятельно растворами антисептиков. Для лучшей гигиены и закрытия дефекта часто изготавливают вкладыш из быстротвердеющей пластмассы, который также может служить пластинкой для закрытия дефекта зубного ряда. Трудоспособность больных после данной операции нарушена в течение 5-6 дней. Сроки заживления при послеоперационных полостях больших размеров составляют 1,5-2 года.

Пластическая цистотомия заключается в полном удалении оболочки кисты с вворачиванием слизисто-надкостничного лоскута в костный дефект и фиксацией его йодоформной турундой (рис. 6-16-6-21).

Пластическая цистотомия показана в следующих ситуациях:

травма слизисто-надкостничного лоскута во время операции;
наличие свищевого хода на слизистой оболочке полости рта;
нагноение костной раны после цистэктомии. .Рентгенологическая картина: радикулярная киста зуба 3.6, прорастающая в нижнечелюстной канал

Рис. 6-17. Удаление зуба, разрез, откидывание слизисто-надкостничного лоскута

Рис. 6-18. Выделение оболочки кисты

Рис. 6-19. Вворачивание слизисто-надкостничного лоскута в костный дефект

Рис. 6-20. Фиксация слизисто-надкостничного лоскута йодоформной турундой, ушивание краев альвеолы

Рис. 6-21. Фиксация защитной пластмассовой пластины для закрытия дефекта

Ороназальная цистэктомия и ороназальная цистотомия показаны при кистах, проникающих в верхнечелюстную пазуху. Цель операций заключается в соединении верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Операцию проводят под местным обезболиванием. Рассечение тканей производят на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго большого коренного зуба. Вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, проводят резекцию обнаженных верхушек рядом стоящих корней зубов, полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, удаляя костные перемычки между ними, из пазухи удаляют измененные участки слизистой оболочки, создают соустье с нижним носовым ходом. В преддверии полости рта рану ушивают (рис. 6-22-6-27).

Рис. 6-22. Клиническая картина кисты, прорастающей в верхнечелюстной синус в области зубов 1.4-1.6

Рис. 6-23. Откидывание слизисто-надкостничного лоскута, кортикальная пластинка верхней челюсти резорбирована

Рис. 6-24. Выделение оболочки кисты

Рис. 6-25. Полость верхнечелюстного синуса после удаления кисты и проведения резекции верхушек корней зубов 1.4, 1.5 и 1.6

Рис. 6-26. Формирование соустья с нижним носовым ходом

Рис. 6-27. Укладывание йодоформной турунды в полость верхнечелюстного синуса и выведение через нижний носовой ход

При ороназальной цистотомии удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты, корни интактных зубов не трогают. В результате данной операции нижний отдел объединенной полости, выстланный кистозной оболочкой, быстро эпителизируется. Ороназальная цистэктомия - более радикальная и более травматичная операция, чем ороназальная цистотомия.

Алгоритм выбора метода хирургического лечения и техника вмешательства при одонтогенных эпителиальных кистах челюстей представлены в табл. 6-1, 6-2.

Таблица 6-1. Ориентировочный алгоритм действия при выборе метода хирургического лечения одонтогенных эпителиальных кист челюстей
Метод операции	Показания к операции	Обоснование
Цистэктомия: полное удаление оболочки кисты с ушиванием слизисто-надкостничного лоскута	Кисты, локализуемые в проекции не более трех зубов	При выполнении оперативного вмешательства следует избегать повреждения интактных зубов и анатомических образований
Удаление причинного зуба	Выстояние на рентгенограмме корня зуба в полости кисты более чем на половину его длины	Полноценное функционирование зуба невозможно
Резекция верхушки корня причинного зуба	Выстояние на рентгенограмме корня зуба в полости кисты на 2/3 его длины	В целях обеспечения полноценного удаления оболочки кисты
Фрагментация и удаление ретенированного зуба	Локализация зуба в полости фолликулярной или парадентальной кисты	В целях обеспечения полноценного удаления оболочки кисты и устранения причины
Цистотомия: иссечение передней стенки кисты на всем протяжении	Местные показания Кисты больших размеров на нижней челюсти: при истончения костных стенок; при повреждении костной стенки нижнелуночкого канала. Кисты больших размеров на верхней челюсти: при разрушении нёбной стенки и сращении оболочки кисты со слизистой оболочкой нёба; при разрушении костной стенки верхнечелюстного синуса и полости носа	Образование патологического перелома
		Онемение нижней губы
		Образование свищей на нёбе
		Перфорация верхнечелюстного синуса и полости носа
	Общие показания: у лиц пожилого и старческого возраста; при эндокринопатиях, дисфункциях щитовидной железы, сахарном диабете в декомпенсированной форме; у онкологических и ослабленных больных; при гематологических заболеваниях	Дисбаланс костного ремоделирования и замедление процессов репаративной регенерации
Пластическая цистэктомия: полное удаление оболочки кисты с вворачиванием слизисто-надкостничного лоскута в костный дефект и фиксацией его йодоформной турундой	Травма слизисто-надкостничного лоскута во время операции Наличие свищевого хода на слизистой оболочке полости рта Нагноение костной раны после цистэктомии	Профилактика рецидивов
		Создание оттока и дренирования гнойного очага
Ороантральная цистэктомия: полное удаление оболочки кисты, создание сообщения с верхнечелюстным синусом и формирование стойкого соустья с нижним носовым ходом	Прорастание полости кисты в верхнечелюстной синус. Перфорация мембраны верхнечелюстного синуса во время операции цистэктомии	Создание дренажа и обеспечение оттока через нижний носовой ход

Таблица 6-2. Ориентировочный алгоритм действий врача при проведении хирургического лечения при радикулярных кистах