avatar

Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6

Аннотация

Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным ревматическим заболеваниям и синдромам, подготовленные Ассоциацией ревматологов России. Они детально описывают действия врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации. Соблюдение международной методологии при подготовке клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике. Поэтому клинические рекомендации имеют преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства) и позволяют врачу принимать обоснованные клинические решения. Клинические рекомендации по ревматологии предназначены практикующим врачам-ревматологам, терапевтам, врачам всех специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов.

ВВЕДЕНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное РЗ, характеризующееся широким спектром клинических проявлений и непредсказуемым течением, поражающее любые органы или системы.

Основная цель лечения СКВ - достижение стойкой ремиссии, предотвращение развития необратимых органных повреждений и улучшение качества жизни пациента. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремиться к поддержанию нормальной массы тела. У больных СКВ повышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, АГ, СД, злокачественных заболеваний, что в значительной степени увеличивает летальность. Пациенты с повышенным риском подлежат наблюдению и обследованию совместно с профильными специалистами.

Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и амино-хинолиновые препараты. Эффективность лечения и достижение основных целей терапии неразрывно связаны с тщательным мониторингом пациентов с определением при каждом визите степени активности, выявлением развития органных повреждений, токсичности препаратов и уровня качества жизни.

Диагностику и лечение пациентов с СКВ должен проводить врач-ревматолог (в виде исключения - врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (нефрологов, дерматологов, гематологов, кардиологов, невропатологов, психиатров и др.), и должны основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

СКВ - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Характерная особенность СКВ - многообразие клинических проявлений и вариантов течения заболевания. Выделяют три варианта течения СКВ.

  1. Рецидивирующе-ремиттирующее течение подразумевает от 2 и более обострений СКВ по индексу SLEDAI2K или Selena SLEDAI в течении одного года.

  2. Хронически активное течение - наблюдается персистирующая активность заболевания в течение одного года (SLEDAI2K или Selena SLEDAI >0 за счет клинического и иммунологического составляющих индекса).

  3. Ремиссия СКВ - полное отсутствие клинических проявлений СКВ в течение одного года при возможном наличии незначительного увеличения уровня антител к ДНК, снижения С3- или С4-компонентов комплемента (SLEDAI 0-4 балла за счет иммунологических составляющих индекса).

Выделяют 5 степеней активности заболевания по индексу SLEDAI2K или Selena SLEDAI:

  • нет активности (SLEDAI 0 баллов),

  • низкая активность (SLEDAI 1-5 баллов),

  • средняя степень активности (SLEDAI 6-10 баллов),

  • высокая степень активности (SLEDAI 11-19 баллов),

  • очень высокая степень активности (SLEDAI более 20 баллов).

Обострение СКВ расценивается как умеренное при увеличении индекса SLEDAI2K или Selena SLEDAI между двумя визитами на 3-12 баллов, более чем на 12 баллов как выраженное обострение СКВ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Диагноз СКВ устанавливается на основании классификационных критериев.

  • ACR (1997) - необходимо четыре любых критерия из 11 (чувствительность - 90%, специфичность - 80%).

  • SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics, 2012) - четыре критерия, из которых один должен быть клиническим и один иммунологическим (любой из следующих лабораторных показателей: антитела к ДНК, АНФ, Sm, C3, C4) (чувствительность - 95%, специфичность - 74%).

Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997).

  1. Сыпь на скулах - фиксированная эритема с тенденцией к распространению на носогубную зону.

  2. Дискоидная сыпь - эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

  3. Фотосенсибилизация - кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

  4. Язвы в ротовой полости - изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

  5. Артрит - неэрозивный артрит, поражающий два периферических сустава или более, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

  6. Серозит:

    • плеврит (плевральные боли, и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот);

    • перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

  7. Поражение почек:

    • персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сут; и/или

    • цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

  8. Поражение ЦНС:

    • судороги;

    • психоз (при отсутствии приема лекарственных средств или метаболических нарушений).

  9. Гематологические нарушения:

    • гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;

    • лейкопения менее 4,0х109/л (зарегистрированная 2 раза и более);

    • тромбоцитопения менее 100х109/л (при отсутствии приема препаратов).

  10. Иммунологические нарушения:

    • антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК);

    • антитела к антигену Смита;

    • антитела к фосфолипидам;

    • положительный тест на волчаночный антикоагулянт (ВА);

    • стойкая ложноположительная реакция Вассермана (>6 мес) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.

  11. Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарственных средств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Итого: ____ из 11 критериев.

Классификационные критерии СКВ (SLICC, 2012) представлены в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Классификационные критерии системной красной волчанки

Клинические критерии

1

Острое, активное поражение кожи

Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)

Буллезные высыпания

Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ

Макулопапулезная сыпь

Фотосенсибилизация - кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет

Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями)

2

Хроническая кожная волчанка

Классическая дискоидная сыпь:

  • локализованная (выше шеи);

  • генерализованная (выше и ниже шеи)

Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи

Панникулит

Поражение слизистых оболочек

Отечные эритематозные бляшки на туловище

Капилляриты (красная волчанка обморожения, Хатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)

Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap

3

Язвы слизистых оболочек [при отсутствии таких причин, как васкулит, болезнь Бехчета (ББ) инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит и употребление кислых пищевых продуктов]

Ротовой полости:

  • нёба,

  • щек,

  • языка

Носовой полости

4

Нерубцовая алопеция (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (при отсутствии таких причин, как очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа и андрогенная)

5

Артрит

Синовит с участием двух суставов или более, характеризующийся отеком или выпотом

Или болезненность двух суставов или более и утренняя скованность по крайней мере 30 мин

6

Серозит

Типичный плеврит в течение более 1 сут Или плевральный выпот Или шум трения плевры

Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купируемая положением сидя с наклоном вперед) в течение более 1 сут Или перикардиальный выпот Или шум трения перикарда
Или электрокардиографические признаки перикардита (при отсутствии таких причин, как инфекция, уремия и перикардит Дресслера)

7

Поражение почек

Соотношение уровня белка и креатинина (или суточная протеинурия) в моче, более 500 мг белка за 24 ч

Или эритроциты в моче 5 или более, или цилиндры в моче 5 или более

8

Нейропсихические поражения

Эпилептический приступ

Психоз

Моно/полиневрит (при отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)

Миелит

Патология черепно-мозговых нервов/периферическая невропатия (при отсутствии других причин, таких как первичный васкулит, инфекции и СД)

Острое нарушение сознания (при отсутствии других причин, в том числе токсических/метаболических, уремии, лекарственных)

9

Гемолитическая анемия

10

Лейкопения (<4,0х109/л, по крайней мере 1 раз) (при отсутствии других причин, таких как синдром Фелти, лекарственные и портальной гипертензии)

Или лимфопения (<1,0х109/л, по крайней мере 1 раз (при отсутствии других причин, таких как прием глюкокортикоидов и других лекарственных средств, наличие инфекции)

11

Тромбоцитопения (<100х109/л, по крайней мере 1 раз) (при отсутствии других причин, таких как прием препаратов, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

Иммунологические критерии

1

Антинуклеарные антитела выше уровня диапазона референс-лаборатории

2

Антитела к нативной ДНК (антитела к ДНК) [выше уровня диапазона референс-лаборатории, или более двукратного увеличения при использовании иммуноферментного метода (ELISA) - качественного скрининга на аутоантитела класса IgG к ядерным антигенам]

3

Наличие антител к ядерному антигену Sm (Anti-Sm)

4

Антифосфолипидные антитела (аФЛ) положительные, определенные любым из следующих способов:

  • положительный ВА;

  • ложноположительная реакция Вассермана;

  • средний или высокий титр уровня аКЛ (IgA, IgG или IgM);

  • положительный результат теста на анти-β2-гликопротеин I (IgA, IgG или IgM)

5

Низкий комплемент

  • Низкий С3

  • Низкий С4

  • Низкий СН50

6

Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

Активность СКВ.

Для оценки активности СКВ в клинической практике рекомендуется использовать индекс SLEDAI 2K (табл. 4.2) или SLENA SLEDAI.

  • В индекс входит 24 параметра (16 клинических и 8 лабораторных показателей СКВ). Каждому показателю присвоены баллы от 1 до 8 по каждому из признаков СКВ, вошедших в индекс.

  • Более серьезные проявления СКВ, такие как поражение нервной системы, поражение почек, васкулит, имеют более высокую балльную оценку, чем другие признаки.

  • Общий максимально возможный счет индекса SLEDAI составляет 105 баллов.

  • При оценке активности по индексу SLEDAI необходимо отмечать признаки СКВ, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотру дней, независимо от их степени тяжести или улучшения/ухудшения состояния.

  • Повышение SLEDAI более 8 баллов означает наличие активного заболевания.

  • Увеличение SLEDAI между двумя визитами на 3 балла и более интерпретируется как умеренное обострение, на 12 баллов и более - как тяжелое обострение СКВ.

Таблица 4.2. Индекс активности СКВ по шкале SLEDAI 2K (обвести балл, соответствующий проявлению, имевшему место на момент осмотра или в течение 10 предшествовавших осмотру дней)

Балл Проявление Определение

8

Эпиприступ

Недавно возникший (последние 10 дней), исключая метаболические, инфекционные и лекарственные причины

8

Психоз

Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами

8

Органические мозговые синдромы

Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс минимум 2 из следующих: нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия

8

Зрительные нарушения

Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного нерва, склерит, эпи-склерит. Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях

8

Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов

Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов, включая головокружение, развившееся вследствие волчанки

8

Головная боль

Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики

8

Нарушение мозгового кровообращения

Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза или гипертензии

8

Васкулит

Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит

4

Артрит

Более 2 болезненных суставов с признаками воспаления (болезненность, отек или выпот)

4

Миозит

Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем креатинфосфокиназы/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит

4

Цилиндрурия

Зернистые или эритроцитарные цилиндры

4

Гематурия

>5 эритроцитов в поле зрения, исключая камни, инфекционные и другие причины

4

Протеинурия

Острое начало или недавнее появление в количестве >0,5 г в сутки

4

Пиурия

>5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины

2

Высыпания

Новые или продолжающиеся высыпания на коже воспалительного характера

2

Алопеция

Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности волчанки

2

Язвы слизистых оболочек

Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности волчанки

2

Плеврит

Боль в грудной клетки с шумом трения плевры или выпотом или утолщение плевры вследствие волчанки

2

Перикардит

Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое подтверждение

2

Низкий комплемент

Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории

2

Повышение уровня анти-ДНК

>25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории

1

Лихорадка

>38 °С, исключить инфекционные причины

1

Тромбоцитопения

<100 000 клеток/мм3

1

Лейкопения

<3000 клеток/мм3 , исключая лекарственные причины

Общий балл (сумма баллов отмеченных проявлений)

Индекс повреждения SLICC (ИП SLICC; табл. 4.3).

  • Устанавливает наличие потенциально необратимых поражений различных органов.

  • Включает описание состояния 12 систем органов, максимальный счет по отдельным системам органов составляет от 1 до 7 баллов в зависимости от количества оцениваемых параметров. Общий максимально возможный счет составляет 47 баллов.

  • В балльную оценку включаются все типы повреждения с момента начала заболевания (обусловленные непосредственно СКВ или развившиеся вследствие проводимой терапии), при этом учитываются только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес и более.

Таблица 4.3. Индекс повреждения (SLICC/ACR Damage Index)

Признак Баллы

Орган зрения (каждый глаз) при клинической оценке

Любая катаракта

1

Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва

1

Нервная система

Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счетом, плохая концентрация, трудности в разговорной речи или письме, нарушенный уровень исполнения) или большие психозы

1

Судорожные припадки, требующие лечения более 6 мес

1

Инсульты в настоящее время или в анамнезе (счет 2 балла, если >1)

1-2

Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зрительную)

1

Поперечный миелит

1

Почки

Клубочковая фильтрация <50 мл/мин

1

Протеинурия >3,5 г/24 ч

1

Или конечная стадия почечного заболевания (независимо от диализа или трансплантации)

3

Легкие

Легочная АГ (ЛАГ) - выбухание правого желудочка или звонкий II тон

1

Легочный фиброз (физикально и рентгенологически)

1

Сморщенное легкое (рентгенологически)

1

Плевральный фиброз (рентгенологически)

1

Инфаркт легкого (рентгенологически)

1

ССС

Стенокардия или аортокоронарное шунтирование

1

ИМ в анамнезе (счет 2 балла, если >1)

1-2

Кардиомиопатия (дисфункция желудочков)

1

Поражение клапанов (диастолический или систолический шум)

1

Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия)

1

Периферические сосуды

Перемежающаяся хромота в течение 6 мес

1

Небольшая потеря ткани (подушечки пальца)

1

Значительная потеря ткани в анамнезе (потеря пальца или конечности) (счет 2 балла, если более чем в одном месте)

1-2

Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом

1

ЖКТ

Инфаркт, резекция кишечника (ниже двенадцатиперстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря в анамнезе по любым причинам (счет 2 балла, если более чем в одном месте)

1-2

Мезентериальная недостаточность

1

Хронический перитонит

1

Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ

1

Костно-мышечная система

Мышечная атрофия или слабость

1

Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы)

1

ОП с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз)

1

Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если >1)

1-2

Остеомиелит

1

Кожа

Рубцовая хроническая алопеция

1

Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и подушечек пальцев)

1

Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес

1

Поражение половой системы

1

СД (вне зависимости от лечения)

1

Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в одном месте)

1

Общий балл

Примечание. Необходимо наличие у пациента перечисленных симптомов не менее 6 мес.

Выделяют 4 степени ИП SLICC по следующим принципам:

  • отсутствие повреждений - 0 баллов,

  • низкий ИП - 1 балл,

  • средний ИП - 2-4 балла,

  • высокий ИП - более 4 баллов.

Качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ).

В настоящее время разработан специфический опросник для оценки КЖСЗ у больных СКВ - Lupus Quality of Life (LupusQoL) (табл. 4.4).

LupusQol представляет собой анкету, включающую 34 вопроса, объединенных по 2-8 вопросов в отдельные шкалы. Оцениваются: физическое здоровье (physical health), эмоциональное здоровье (motional health), образ тела (body image) - оценка пациентом своего тела и восприятия его другими, боль (pain), планирование (planning), усталость (fatigue), интимные отношения (intimate relationships), зависимость от других людей (burden to others). Ответы на вопросы смоделированы по пятибалльной шкале (0 - «постоянно»; 1 - «почти всегда»; 2 - «достаточно часто»; 3 -«изредка»; 4 - «никогда»).

Опросник заполняется пациентами самостоятельно или путем получения интервью. Время заполнения обычно занимает <10 минут и, как правило, не вызывает трудностей, как и внесение данных и обработка информации. Существуют письменные и электронные версии опросника. Средняя оценка преобразуется в баллы от 0 (наихудшее качество жизни) до 100 (наилучшее качество жизни) путем деления на 4, а затем умножением на 100. Авторы предполагают, что преобразованная оценка по каждой шкале может быть получена при ответах респондентом по крайней мере на 50% вопросов.

Таблица 4.4. Опросник качества жизни при заболевании СКВ (LupusQoL)

Дата Визит ФИО Возраст (лет)

Приведенный ниже опросник разработан в целях определения, как заболевание СКВ воздействует на Вашу жизнь. Прочтите каждое утверждение и отметьте ответ, наиболее точно отражающий Ваше самочувствие. Пожалуйста, постарайтесь отвечать на все вопросы как можно правдивее

Как часто на протяжении последних 4 нед

1. Вследствие заболевания СКВ мне нужна помощь в выполнении тяжелой физической работы, например при вскапывании огорода, покраске и/или косметическом ремонте, перестановке мебели

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

2. Вследствие заболевания СКВ мне нужна помощь в выполнении умеренно тяжелой физической работы, например при пользовании пылесосом, глажке, совершении покупок, уборке ванной комнаты

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

3. Вследствие заболевания СКВ мне нужна помощь в выполнении легкой физической работы, например при готовке/приготовлении пищи, открывании банок, вытирании пыли, причесывании или соблюдении личной гигиены

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

4. Вследствие заболевания СКВ я не могу выполнять повседневные дела, например, работать, ухаживать за детьми, выполнять обязанности по дому настолько хорошо, как мне бы этого хотелось

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

5. Вследствие заболевания СКВ мне трудно подниматься по лестнице

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

6. Вследствие заболевания СКВ я в какой-то степени потерял (-а) свою самостоятельность и завишу от других людей

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

7. Вследствие заболевания СКВ я все делаю медленнее

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

8. Вследствие заболевания СКВ у меня нарушен характер сна

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

9. Вследствие болей, вызванных заболеванием СКВ, мне не удается выполнять свои дела так, как мне бы этого хотелось

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

10. Вследствие заболевания СКВ боль мешает мне хорошо спать

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

11. Боль, вызванная СКВ, настолько сильна, что ограничивает мою подвижность

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

12. Вследствие заболевания СКВ я избегаю планировать посещение мероприятий

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

13. Вследствие непредсказуемости течения СКВ я не могу эффективно организовать свою жизнь

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

14. Заболевание СКВ в разные дни проявляется у меня по-разному, в связи с чем мне трудно планировать участие в общественной жизни

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

15. Вследствие болей, вызванных СКВ, я проявляю меньше интереса к сексуальным отношениям

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

16. Вследствие заболевания СКВ я не интересуюсь сексом

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

17. Меня беспокоит то, что мое заболевание СКВ является источником стресса для близких мне людей

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

18. Вследствие заболевания СКВ меня беспокоит то, что я заставляю волноваться близких мне людей

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

19. Вследствие заболевания СКВ я чувствую себя обузой для друзей и/или семьи

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

На протяжении последних 4 нед, я заметил (-а), что заболевание волчанкой делает меня

20. Обидчивым (-ой)

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

21. Настолько раздраженным (-ой), что меня ничто не радует

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

22. Печальным (-ой)

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

23. Беспокойным (-ой)

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

24. Озабоченным (-ой)

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

25. Неуверенным (-ой) в себе

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

Как часто на протяжении последних 4 нед

26. Мой физический внешний вид мешает мне радоваться жизни

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

27. Вследствие заболевания СКВ мой внешний вид (например, сыпь, прибавка или потеря веса) заставляет меня избегать общения с другими людьми

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

28. Из-за сыпи, связанной с заболеванием СКВ, я чувствую себя менее привлекательным (-ой)

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

29. Вследствие заболевания СКВ у меня выпадают волосы, я чувствую себя менее привлекательным (-ой)

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

30. Вследствие заболевания СКВ я прибавил (-а) в весе, я чувствую себя менее привлекательным (-ой)

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

31. Вследствие заболевания СКВ я не могу долго сохранять концентрацию внимания

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

32. Вследствие заболевания СКВ я чувствую себя измотанным (-ой) и вялым (-ой)

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

33. Вследствие заболевания СКВ мне надо рано ложиться спать

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

34. Вследствие заболевания СКВ я часто чувствую себя изнуренным (-ой) по утрам

□ 1. Постоянно

□ 2. Почти всегда

□ 3. Достаточно часто

□ 4. Изредка

□ 5. Никогда

Проверьте, пожалуйста, на все ли вопросы Вы ответили. Благодарим Вас за заполнение этого опросника.

© 2006. University of Central Lancashire & East Lancashire Hospitals NHS Trust.

Примечание. Русская версия SF-36 валидирована Межнациональным центром исследования качества жизни Санкт-Петербурга.

Волчаночный нефрит

Волчаночный нефрит (ВН) определяется в соответствии с критериями ACR:

  • персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров в поле зрения при отсутствии инфекции мочевыводящих путей;

  • дополнительно - данные биопсии почки с подтверждением ВН. Биопсию почки при отсутствии противопоказаний проводят у всех пациентов с СКВ с активным нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации ВН International Society of Nephrology (ISN, 2003) (уровень доказательности A).

Классификация ВН.

  • Класс I. Минимальные изменения мезангиума.

  • Класс II. Мезангиопролиферативный ВН.

  • Класс III. Очаговый ВН (<50% пораженных клубочков):

    • IIIA - активные поражения;

    • IIIA/C - активные и хронические поражения;

    • IIIC - хронические поражения.

  • Класс IV. Диффузный ВН (>50% пораженных клубочков). Диффузно-сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G):

    • IVA - активные поражения;

    • IVA/C - активные и хронические поражения;

    • IVC - хронические поражения.

  • Класс V. Мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения III и IV класса).

  • Класс VI. Нефросклероз без признаков активности.

Код по МКБ-10.

М32. Системная красная волчанка.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с системной красной волчанкой

Амбулаторно-поликлиническая форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется у пациентов, находящихся в ремиссии, с низкой или средней степенью активности, в случаях с хроническим течением без угрозы развития полиорганной недостаточности, почечной недостаточности и/или поражением ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит и т.д.). На данном этапе мониторинг (визиты) осуществляют не реже 1 раза в 3 мес с определением активности, выявлением риска развития органных повреждений, токсичности лечения. При необходимости проводят коррекцию терапии.

Стационарная форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется при высокой степени активности, поражении жизненно важных органов - почек (активный ВН), ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит, полиневропатия, неврит зрительного нерва), суставов (полиартрит), кожи и слизистых оболочек (поражение более 18% поверхности тела), легких (пневмонит, экссудативный плеврит), сердца (эндо- и миокардит); гематологических нарушениях [тромбоцитопении (<100 000х109/л), анемии (Нв <90 г/л), лейкопении (<2000х109/л)]. На этом этапе проводится интенсифицированная терапия с применением высоких доз ГК, цитостатиков, а при необходимости ГИБП, плазмафереза, инфузий внутривенного иммуноглобулина.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных системной красной волчанкой

Факторы риска неблагоприятных исходов у больных СКВ:

  • развитие заболевания в подростковом возрасте;

  • мужской пол;

  • острое течение;

  • высокая активность;

  • развитие нефрита в первые 3-6 мес от начала болезни;

  • прогрессирующая почечная недостаточность;

  • поражение ЦНС;

  • тромбоцитопения;

  • коморбидные заболевания (инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов);

  • наличие более двух необратимых органных повреждений;

  • беременность.

Модели пациента

  • СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория любая, стадия, фаза заболевания, ремиссия: отсутствие клинических признаков активности болезни, иммунологических маркеров активности (нормальный уровень антиДНК, нормальный уровень комплемента С3/С4), отсутствуют лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Осложнений нет. Статификационный риск - низкий. Вид, форма и условия оказания медицинской помощи - амбулаторно-поликлиническая; мониторинг активности, токсичности лечения, развития осложнений, коморбидных заболеваний; визиты к ревматологу - 1 раз в 3 мес.

  • СКВ (МКБ-10), возрастная категория любая, фаза, стадия заболевания низкая, средняя степень активности. Выявляется умеренная лабораторная активность: антиДНК - от 30 до 100 ЕД, фракции комплемента - в норме, анемия - до 10-15% ниже нормы. Отсутствуют лейкопения, тромбоцитопения. Нет признаков поражения почек, ЦНС, легких, ССЗ. Присутствуют хронический артрит, артралгии, эритематозное поражение кожи. Осложнения: гиперкортицизм, трофические нарушения. Стратификационный риск - средний (нет поражения органов-мишеней, есть один фактор риска и более: развитие аваскулярных некрозов костей, атеросклероз). Вид, форма и условия оказания медицинской помощи - амбулаторно-поликлиническая; мониторинг активности, токсичности лечения, развития осложнений, коморбидных заболеваний; визиты к ревматологу - 1 раз в 3 мес. Консультация кардиолога - 1 раз в 6 мес. Рентгенография крупных суставов - 1 раз в год.

  • СКВ (МКБ-10), возрастная категория любая, фаза, стадия заболевания, высокая степень активности. Выявляется высокая лабораторная активность: антиДНК - более 100 ЕД, фракции комплемента С3/С4 снижены, анемия - более 15% ниже нормы. Лейкопения, тромбоцитопения (<100 000). Нефрит, поражение ЦНС, легких (пневмонит), ССЗ (эндокардит, перикардит). Присутствуют хронический артрит или полиартралгии, эритематозное поражение кожи более 18% поверхности тела. Язвенно-некротический васкулит. Поражение слизистых оболочек (стоматит, энантема). Осложнения: почечная недостаточность, инсульт, тромбоз, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Стратификационный риск - высокий (есть поражения органов-мишеней, нарушение функций почек, АГ, невропатия, когнитивные нарушения, кровотечения и тромбозы). Вид, форма и условия оказания медицинской помощи - стационарная. Проведение высокодозной патогенетической терапии ГК и цитостатиками, ГИБП.

Методы лечения заболевания/состояния с оценкой их результативности. Мониторинг активности системной красной волчанки

Общие рекомендации

Основная цель фармакотерапии СКВ - достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (уровень доказательности С), а также снижение риска коморбидных заболеваний (уровень доказательности С). Оценка эффективности терапии должна основываться на стандартизованном индексе активности СКВ (SLEDAI 2K - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), включающем клинико-лабораторные признаки поражения внутренних органов и систем.

Лечение пациентов с СКВ должен проводить врач-ревматолог (в виде исключения - врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (нефрологов, дерматологов, гематологов, кардиологов, невропатологов, психиатров и др.), и оно должно основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (уровень доказательности С). Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремиться к поддержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С). У больных СКВ повышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, АГ, СД, злокачественных заболеваний, что в значительной степени увеличивает летальность. Пациенты с повышенным риском подлежат наблюдению и обследованию совместно с профильными специалистами.

Основное место в лечении СКВ занимают ГК, иммунодепрессанты и гидроксихлорохин (ГХ) (уровень доказательности А).

ГХ при отсутствии противопоказаний следует назначать всем без исключения больным СКВ.

  • Длительный прием ГХ обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и риск развития кардиоваскулярных осложнений (уровень доказательности А).

Для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно важных органов должны быть использованы низкие дозы ГК и/или аминохинолиновые препараты. НПВП используются в течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью вероятности развития НЛР.

При недостаточной эффективности ГК или в целях уменьшения дозы возможно назначение иммунодепрессантов [азатиоприна (АЗА) или микофенолата мофетила (ММФ)] (уровень доказательности А). Рекомендуемая ежедневная доза ГК не должна превышать 20-25 мг, ГХ назначают в дозе 200-400 мг/сут (уровень доказательности А).

Пульс-терапию (инфузии метилпреднизолона 3 дня по 500-1000 мг) назначают в случаях резистентного к лекарственной терапии течения (уровень доказательности С).

Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.

У больных СКВ с высокой иммунологической и клинической активностью (высокий уровень антиДНК, снижение С3- и С4-компонентов комплемента, SLEDAI - 6-10 баллов), без клинических признаков активного ВН и поражения ЦНС, рекомендуется применение моноклональных антител к BLyS (белимумаба) по 10 мг/кг ежемесячно (уровень доказательности А). Белимумаб назначают больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным ВН (протеинурия - <2 г), с умеренной анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией, с частым развитием обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз ГК, высоким риском развития осложнений терапии (повреждения органов), инфекций. Первые три инфузии по 10 мг/кг массы тела назначают в стационаре (0, 14, 28-й день) и далее в амбулаторных условиях ежемесячно в течение не менее 6 мес.

В случаях прогрессирующего течения СКВ с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов ГК назначают в высоких (подавляющих) дозах. Обычно применяют ПРЕД внутрь в дозе 40-60 мг (или 0,5-1,0 мг/кг массы тела) (уровень доказательности А). При критических ситуациях или неэффективности назначения ПРЕД внутрь применяют инфузии метилпреднизолона (пульс-терапия 3 дня подряд по 15-20 мг/кг) (уровень доказательности С).

Назначение ГК является обязательным при средней и высокой активности СКВ (уровень доказательности С). Длительность терапии практически не ограничена и может продолжаться в течение многих лет. При достижении улучшения, снижения активности болезни доза ГК может быть медленно уменьшена (обычно по 1 мг в 7-10 дней) до поддерживающей, которая варьирует в зависимости от течения болезни, поражения того или иного органа или системы, риска развития обострения, коморбидных заболеваний и осложнений. Препаратом выбора для системной или инфузионной терапии ГК является 6-метилпреднизолон. При длительном приеме ГК у больных необходимо контролировать и проводить профилактику ОП, СД, атеросклероза, гиперлипидемии, АГ, поражения ЖКТ, катаракты, глаукомы.

Циклофосфамид (ЦФ) или АЗА и ММФ являются важнейшим компонентом лечения СКВ, и их назначают больным СКВ при прогрессирующем течении, высокой активности, сопровождающихся поражением жизненно важных органов и систем (почки, ЦНС) и/или развитием системного васкулита (СВ), геморрагического альвеолита.

  • Для индукционной терапии используют ЦФ или ММФ. ЦФ назначают при развитии ВН по 1000 мг внутривенно ежемесячно в течение 6 мес или по 500 мг каждые 2 нед, до шести инфузий. ММФ назначают в дозе 2-3 г/сут в течение 6 мес. ЦФ и ММФ применяют в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением ГК внутрь в дозе 0,5-1,0 мг/кг (уровень доказательности А). Индукционная терапия проводится в течение 3-6 мес.

  • При достижении клинико-лабораторного эффекта иммунодепрессан-ты используются в качестве поддерживающей терапии: ММФ в дозе 1-2 г/сут или АЗА 2 мг/кг в сутки в течение 6 мес (уровень доказательности А). В отдельных случаях может быть использован ЦсА.

  • Назначение этих препаратов (в первую очередь ЦФ) как в индукционной фазе, так при поддерживающей терапии должно находиться под постоянным контролем. При назначении этих препаратов высок риск развития бактериальных и вирусных инфекций, токсического гепатита, угнетения костномозгового кроветворения.

Лечение волчаночного нефрита

Лечение ВН следует проводить в соответствии с классификационным типом нефрита.

При выявлении активного ВН, помимо основной терапии ГК и цито-статиками, следует назначить дополнительную терапию:

  • ГХ назначают в дозе от 200 до 400 мг/сут при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности С);

  • при наличии протеинурии более 0,5 г/24 ч назначают блокаторы рецепторов ангиотензина II (уровень доказательности А);

  • при повышении уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови >100 мг/дл рекомендуется назначение статинов (уровень доказательности С).

ВН класса I или II.

  • Назначение иммуносупрессивной и ГК-терапии не проводится (уровень доказательности С). При выявлении протеинурии >0,5 г/24 ч и эритроцитурии рекомендуется назначение ГК и АЗА.

Индукционная терапия ВН III-IV класса.

  • Обязательным компонентом индукционной терапии являются ЦФ и ММФ (уровень доказательности А) в комбинации с трехдневной пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1000 мг/сут) и последующим назначением ГК внутрь в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки, снижением дозы при достижении эффекта (уровень доказательности С/D).

  • ММФ назначают в дозе 2-3 г/сут в течение всего периода индукционной терапии (6 мес).

  • Рекомендуются два режима назначения ЦФ:

  • низкие дозы - по 500 мг внутривенно 1 раз в 2 нед (суммарно - шесть инфузий) с последующим назначением АЗА или ММФ внутрь (уровень доказательности В);

  • высокие дозы - по 500-1000 мг/м2 поверхности тела внутривенно в комбинации с метилпреднизолоном по 1000 мг ежемесячно в течение 6 мес с последующим назначением ММФ или АЗА внутрь (уровень доказательности А).

Индукционная терапия ВН IV или IV-V класса (с наличием полулуний).

  • Рекомендуется назначение ЦФ или ММФ (уровень доказательности С) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и ГК внутрь в дозе не менее 1 мг/кг в сутки.

Индукционная терапия ВН V класса (мембранозный ВН).

  • ПРЕД (0,5 мг/кг в сутки) в комбинации с ММФ по 2-3 г/сут (уровень доказательности А).

Резистентный к индукционной терапии ВН.

  • При отсутствии эффекта от комбинированной терапии (6 мес) или обострении через 3 мес после начала терапии рекомендуется замена одного препарата другим (например, ММФ заменяют на ЦФ или наоборот) в комбинации с трехдневной пульс-терапией метилпреднизолоном (уровень доказательности С). При назначении ЦФ возможно использование как низких, так и высоких доз.

  • При отсутствии эффекта от одной или двух схем индукционной терапии с применением ЦФ/ММФ может быть использован РТМ (уровень доказательности С).

Поддерживающая терапия.

  • После достижения у больных с ВН хорошего клинико-лабораторного эффекта при применении индукционной терапии для поддержания эффекта и улучшения отдаленного прогноза назначают ММФ в дозе 2 г/сут или АЗА по 2 мг/кг в сутки (уровень доказательности В).

Лечение ВН при беременности (глава 21).

При беременности у женщин с ВН рекомендуется несколько вариантов терапии.

  • При отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений СКВ специальной терапии не требуется.

  • При минимальной активности рекомендуется назначение ГХ. При выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлениях болезни назначают ГК в дозах, позволяющих контролировать течение болезни, при необходимости в комбинации с АЗА (уровень доказательности С).

  • Меры предосторожности.

    • Высокие дозы ГК сопряжены с высоким риском развития АГ и СД.

    • ММФ, ЦФ, ЦсА и МТ не назначают из-за высокого риска развития тератогенного эффекта.

    • Пациенткам с персистирующей высокой активностью ВН, установленным или предполагаемым III-IV классом нефрита рекомендуется проведение кесарева сечения после 28 нед.

Лечение поражения ЦНС.

  • При развитии тяжелых, жизнеугрожающих состояний при поражении ЦНС (судороги, поперечный миелит, неврит зрительного нерва, цереброваскулит) рекомендуются экстренное назначение ЦФ по 1000- 500 мг внутривенно и пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг несколько дней подряд с последующим назначением ГК внутрь по 0,5- 1,0 мг/кг в сутки (уровень доказательности С).

  • При развитии комы, сопора, прогрессирующего миелита и/или криоглобулинов в сыворотке крови показано применение плазмафереза ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг массы тела плазмы (уровень доказательности С). Назначение внутривенного иммуноглобулина в дозе 0,5-1,0 г/кг рекомендуется после окончания процедур плазмафереза.

  • При отсутствии эффекта в течение первых 3-4 дней от начала интенсивной терапии эксперты рекомендуют назначать РТМ по 500-1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза - 2000 мг) (уровень доказательности С).

Мониторинг течения СКВ.

В стандартное обследование пациентов с СКВ должны быть включены следующее показатели (уровень доказательности С).

  • Оценка активности заболевания с использованием любых валидированных индексов активности СКВ.

  • Оценка степени повреждения органов.

  • Оценка качества жизни пациента.

  • Наличие сопутствующих заболеваний.

  • Мониторинг токсичности лекарственной терапии.

Реабилитационные мероприятия. Не проводятся.

Профилактика. Не проводится.

Список литературы

  1. Bertsias G.K., Tektonidou M., Amoura Z. et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis // Ann. Rheum. Dis. 2012. Vol. 71. P. 1771-1782. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201940.

  2. Hahn B.H., McMahon M.A., Wilkinson A. et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2012. Vol. 64. P. 797-808.

  3. Bertsias G.K., Ioannidis J.P., Aringer M. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. P. 2074-2082.

  4. Mosca M., Tani C., Aringer M. et al. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. P. 1269-1274.

  5. Van Tellingen A., Voskuyl A.E., Vervloet M.G. et al. Dutch guidelines for diagnosis and therapy of proliferative lupus nephritis // Neth. J. Med. 2012. Vol. 70, N 4. P. 199-206.

  6. Anders H.-J., Weidenbusch M., Rovin B. Unmet medical needs in lupus nephritis: solutions through evidence-based, personalized medicine // Clin. Kidney J. 2015. Vol. 8, N 5. P. 492-502.

  7. Mosca A., Tani C., Aringer M. et al. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. P. 1269-1274. doi: 10.1136/ard.2009.117200.

  8. Van Vollenhoven R., Mosca M., Bertsias G. et al. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73. P. 958-967.

  9. Соловьев С.К., Асеева Е.А., Попкова Т.В. и др. Стратегия лечения системной красной волчанки «до достижения цели» (Treat-to-Target SLE). Pекомендации международной рабочей группы и комментарии российских экспертов // Науч.-практ. ревматология. 2015. № 53. С. 9-16.

  10. Pamfil C., Fanouriakis A., Damian L. et al. EULAR recommendations for neuropsychiatric systemic lupus erythematosus vs usual care: results from two European centres // Rheumatology (Oxford). 2015. Vol. 54. P. 1270-1278.

  11. Kuhn A., Bonsmann G., Anders H.-J. et al. The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus // Dtsch. Arztebl. Int. 2015. Vol. 112. P. 423-432.

  12. Yuen H.K., Cunningham M.A. Optimal management of fatigue in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review // Clin. Risk Manag. 2014. Vol. 10. P. 775-786.

  13. Асеева Е.А., Соловьев С.К., Насонов Е.Л. Современные методы оценки активности системной красной волчанки // Науч.-практ. ревматология. 2013. № 51. С. 186-200.

  14. Singh J.A., Hossain A., Kotb A. et al. Treatments for Lupus Nephritis: A Systematic Review and Network Metaanalysis // J. Rheumatol. 2016 Sep. 1. pii: jrheum.160041 (Epub ahead of print).

  15. Trevisani V.F., Castro A.A., Neves Neto J.F., Atallah A.N. Cyclophospha-mide versus methylprednisolone for treating neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. CD002265.

  16. Unterman A., Nolte J.E., Boaz M. et al. Neuropsychiatric syndromes in systemic lupus erythematosus: a meta-analysis // Semin. Arthritis Rheum. 2011. Vol. 41. P. 1-11.

  17. Magro-Checa C., Zirkzee E.J., Huizinga T.W., Steup-Beekman G.M. Management of neuropsychiatric systemic lupus erythematosus: current approaches and future perspectives // Drugs. 2016. Vol. 76. P. 459-483. doi: 10.1007/s40265-015-0534-3.

1. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation - инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций.
3. Фокус - скопление не менее 50 лимфоидных клеток в 4 мм2 поверхности слюнной железы. Средний фокус оценивается по четырем малым слюнным железам
4. Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе.
5. Если сывороточный уровень мочевой кислоты <4 мг/дл (0,24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты >4-6 мг/дл (>0,24-<0,36 ммоль/л), считать этот пункт как 0 баллов.
6. Если проведенная обученным специалистом поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава, не выявила кристаллов МУН, следует вычесть 2 балла. Если синовиальная жидкость не была оценена, считать этот пункт как 0 баллов.
7. Если методы недоступны, считать этот пункт как 0 баллов.
8. Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра).
9. Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно.
10. Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».
11. Низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин (<45 лет).
12. Вследствие отсутствия РКИ по ССЗ при РА предложены целевые уровни ХС ЛПНП в соответствии с рекомендациями для общей популяции.
13. NNT (Number Needed to Treat) - число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения.
14. Только для здоровых доношенных младенцев.
15. Фертильность может быть повышена отменой ССЗ за 3 мес до предполагаемой даты зачатия.
16. Начало применения препарата Аденурик® может спровоцировать развитие острого приступа подагры за счет высвобождения уратов из тканевых депо и последующего повышения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Применение препарата Аденурик® следует начинать только после купирования острого приступа подагры.