Российские клинические рекомендации. Ревматология

Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6

Аннотация

Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным ревматическим заболеваниям и синдромам, подготовленные Ассоциацией ревматологов России. Они детально описывают действия врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации. Соблюдение международной методологии при подготовке клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике. Поэтому клинические рекомендации имеют преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства) и позволяют врачу принимать обоснованные клинические решения. Клинические рекомендации по ревматологии предназначены практикующим врачам-ревматологам, терапевтам, врачам всех специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. ОА является самым распространенным заболеванием суставов, которым страдают более 10% населения земного шара. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в РФ, частота ОА коленных и/или тазобедренных суставов среди населения старше 18 лет составляет 13% (13 000 тыс. на 100 тыс. населения). За последние 20 лет число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза, что обусловлено в первую очередь увеличением продолжительности жизни населения и числа лиц с избыточной массой тела. При ОА чаще всего поражаются коленные, тазобедренные, мелкие суставы кистей и позвоночник.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ОА характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются ненормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т.д.), приводящими к развитию заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ)

Выделяют две основные формы: первичный (идиопатический) и вторичный ОА, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный ОА может быть локальным, когда поражается одна группа суставов, или генерализованным, когда имеется поражение трех суставных групп и более.

Клиническая классификация ОА.

Первичный ОА.
- Коленные суставы.
- Тазобедренные суставы.
- Суставы кистей.
- Суставы стоп.
- Позвоночник.
- Другие суставы.
Вторичный ОА.
- Посттравматический.
- Врожденные, приобретенные, эндемические заболевания (синдром гипермобильности суставов, дисплазии опорно-двигательного аппарата и др.).
- Метаболические (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше, кристалл-ассоциированные заболевания) и эндокринные заболевания (акромегалия, гиперпаратиреоз, СД, гипотиреоз).

Диагноз/группа диагнозов в соответствии с МКБ-10.

M15-М19. Артрозы.
М15. Первичный генерализованный остеоартроз.
- М15.1. Узлы Гебердена (с артропатией).
- М15.2. Узлы Бушара (с артропатией).
М16. Коксартроз [артроз тазобедренного сустава].
М17. Гонартроз [артроз коленного сустава].
М18. Артроз первого запястно-пястного сустава.
М19. Другие артрозы.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

Виды оказания медицинской помощи - специализированная.

Формы медицинской помощи - плановая.

Условия оказания помощи - амбулаторно, дневной стационар, стационарно.

Графическое представление (схема процесса) ведения пациента с ОА отражено на рис. 12.1-12.3.

Рис. 12.1. Алгоритм ведения пациента с остеоартрозом тазобедренных суставов в реальной клинической практике

Рис. 12.2. Алгоритм ведения пациента с остеоартрозом коленных суставов в реальной клинической практике

Рис. 12.3. Алгоритм ведения пациента с остеоартрозом суставов кистей в реальной клинической практике

Методы диагностики заболевания/состояния

Анамнез и физикальное обследование

Предлагается учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:

боль механического характера, длящаяся большинство дней предыдущего месяца;
стартовые боли, которые возникают после периода покоя;
крепитация при активном движении в суставе;
утренняя скованность менее 30 мин;
деформация сустава за счет экссудативных или пролиферативных явлений;
атрофия окружающих мышц.

В отличие от воспалительных заболеваний суставов, внесуставные проявления при ОА не наблюдаются.

Лабораторные исследования

Характерные для ОА лабораторные нарушения отсутствуют. Лабораторные исследования следует проводить:

в целях дифференциальной диагностики (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, РФ, АЦЦП; концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови, как правило, соответствует норме);
перед началом лечения [общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, общий билирубин, трансаминазы)] в целях выявления возможных противопоказаний к назначению лекарственных средств;
исследование синовиальной жидкости - только при наличии синовита в целях дифференциальной диагностики; для ОА характерен невоспалительный тип синовиальной жидкости (стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм³ ); обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА нехарактерно.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование - наиболее достоверный метод диагностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз.

При подозрении на ОА коленных суставов рентгеновский снимок выполняют в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава - в боковой проекции при сгибании (уровень доказательности В).
При подозрении на ОА тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов (уровень доказательности С).

Наличие только рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА.

Рентгенологическая классификация ОА.

Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957).

I стадия - сомнительные рентгенологические признаки.
II стадия - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
III стадия - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
IV стадия - выраженные изменения (суставная щель практически не прослеживается, грубые остеофиты).

Диагностические критерии

Для верификации диагноза рекомендуется применение классификационных критериев ОА ACR (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и соавт., 1991)

Клинические	Клинические, лабораторные, рентгенологические
*Коленные суставы*
1. Боль	1. Боль
и	и
2а. Крепитация	2. Остеофиты
2б. Утренняя скованность >30 мин	или
2в. Возраст >38 лет	3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст >40 лет)
или
3а. Крепитация	3б. Утренняя скованность >30 мин
3б. Утренняя скованность >30 мин	3в. Крепитация
3в. Костные разрастания
или
4а. Отсутствие крепитации
4б. Костные разрастания
Чувствительность - 89%	Чувствительность - 94%
Специфичность - 88%	Специфичность - 88%
*Тазобедренные суставы*
1. Боль	1. Боль
и	и не менее двух из трех критериев
2а. Внутренняя ротация <15	2а. СОЭ <20 мм/ч
2б. СОЭ <15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°)	2б. Остеофиты
или	2в. Сужение суставной щели
3а. Внутренняя ротация <15° 3б. Утренняя скованность <60 мин 3в. Возраст >50 лет 3г. Боль при внутренней ротации
Чувствительность - 86%	Чувствительность - 89%
Специфичность - 75%	Специфичность - 91%
*Суставы кистей*
1. Боль продолжительная или скованность. 2. Костные разрастания двух суставов и более из 10 оцениваемых.* 3. Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов. 4а. Костные разрастания, включающие два дистальных межфаланговых сустава и более**
или
4б. Деформация одного сустава и более из 10 оцениваемых*
Чувствительность - 93%. Специфичность - 91%

Клинические

Клинические, лабораторные, рентгенологические

Коленные суставы

1. Боль

2а. Крепитация

2. Остеофиты

2б. Утренняя скованность >30 мин

или

2в. Возраст >38 лет

3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст >40 лет)

или

3а. Крепитация

3б. Утренняя скованность >30 мин

3в. Крепитация

3в. Костные разрастания

или

4а. Отсутствие крепитации

4б. Костные разрастания

Чувствительность - 89%

Чувствительность - 94%

Специфичность - 88%

Тазобедренные суставы

1. Боль

и не менее двух из трех критериев

2а. Внутренняя ротация <15

2а. СОЭ <20 мм/ч

2б. СОЭ <15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°)

2б. Остеофиты

или

2в. Сужение суставной щели

3а. Внутренняя ротация <15°

3б. Утренняя скованность <60 мин

3в. Возраст >50 лет

3г. Боль при внутренней ротации

Чувствительность - 86%

Чувствительность - 89%

Специфичность - 75%

Специфичность - 91%

Суставы кистей

1. Боль продолжительная или скованность.

2. Костные разрастания двух суставов и более из 10 оцениваемых.*

3. Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов.

4а. Костные разрастания, включающие два дистальных межфаланговых сустава и более**

или

4б. Деформация одного сустава и более из 10 оцениваемых*

Чувствительность - 93%. Специфичность - 91%

^* II и III дистальные межфаланговые суставы; II и III проксимальные межфаланговые суставы; I запястно-пястный сустав обеих кистей.

^** II и III дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях - 2 и 4а.

Оценка факторовриска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных

ОА занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности.

К факторам риска прогрессирования заболевания относятся:

высокий индекс массы тела;
наличие синовита;
нарушение биомеханики суставов;
интенсивные спортивные нагрузки;
интенсивная боль в суставах;
наличие генерализованного ОА.

Модели пациента

Пациент с локальной формой ОА, в возрасте менее 50 лет, с минимальными функциональными нарушениями - специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях и/или условиях дневного стационара.
Пациент с локальной формой ОА, в возрасте более 50 лет, с рецидивирующим синовитом коленного сустава, c функциональными нарушениями - специализированная медицинская помощь в условиях специализированного стационара с последующим амбулаторным наблюдением.
Пациент с генерализованным ОА, в возрасте более 50 лет, c функциональными нарушениями - специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара.
Пациент с генерализованным ОА, в возрасте более 50 лет, c выраженными функциональными нарушениями - специализированная медицинская помощь в условиях специализированного стационара с последующим амбулаторным наблюдением, при необходимости - реабилитация с применением ортопедо-хирургической помощи.

ЛЕЧЕНИЕ

Методы лечения заболевания/состояния

Цели лечения

Цели лечения следующие.

Уменьшение боли.
Улучшение функционального состояния суставов и предотвращение деформации суставов и инвалидизации больного.
Улучшение качества жизни больных.
Замедление прогрессирования заболевания.

При лечении ОА учитывают следующее.

Факторы риска ОА.
Интенсивность боли и степень нарушения функций сустава.
Наличие воспаления.
Локализацию и выраженность структурных нарушений.
Пожелания и ожидания больного.

Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы.

Алгоритм лечения представлен на рис. 12.4.

Нефармакологические методы

Обучение пациентов.

Обучение больных - обязательный компонент всех терапевтических программ, проводится с учетом индивидуальных особенностей больного и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений (уровень доказательности В). Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе (уровень доказательности C).

Снижение массы тела.

Больным ОА с избыточной массой тела (индекс массы тела >25 кг/м² ) рекомендуется уменьшение массы тела не менее чем на 5% за 6 мес или 10% за год (уровень доказательности В).

Физические упражнения.

Больным ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения, направленные на укрепление силы четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки (уровень доказательности А).
При ОА тазобедренных суставов рекомендуется выполнение ЛФК, особенно силовых упражнений (уровень доказательности С).
В качестве ЛФК может использоваться ходьба (уровень доказательности А).

Рис. 12.4. Алгоритм лечения пациентов с ОА

Ортопедические методы.

Подобрать удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы (уровень доказательности D).
Применение эластичного надколенника - преимущественно на ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов (уровень доказательности D).
Вальгизирующие ортезы (уровень доказательности B) и/или стельки с клиновидным краем 5-10° с латеральной стороны - при поражении медиальных отделов коленных суставов и варусным изменением оси сустава (уровень доказательности C).
Ортезы с полужесткой или жесткой фиксацией - при механической нестабильности коленных суставов (уровень доказательности B).
Фиксаторы или ортезы - при поражении I запястно-пястного сустава (уровень доказательности B) и дистальных МФС (в ночное время) (уровень доказательности D).
Ходьба с тростью или другими вспомогательными приспособлениями (трость должна находиться на противоположной стороне от пораженной конечности) (уровень доказательности С).

Физиотерапевтические методы.

При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом) (уровень доказательности В).
Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры (уровень доказательности В).
Для уменьшения симптомов при ОА коленных суставов рекомендуется чрескожная электронейростимуляция (уровень доказательности А/В).

Медикаментозная терапия

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия.

Парацетамол показан при слабых или умеренных болях в суставах в минимальной эффективной дозе (максимальная доза - 3 г/сут.) Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.
НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления (уровень доказательности А).
При сильной боли в суставах лечение следует начинать с НПВП (уровень доказательности А).
НПВП применяют в минимальной эффективной дозе (уровень доказательности А) с учетом риска развития НЛР со стороны ЖКТ (назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 и/или рекомендовать прием ИПП), печени, почек. Необходим контроль за АД и течением ХСН, ИБС на фоне приема НПВП.
Для подавления боли при ОА коленных и суставов кистей, не контролируемой приемом парацетамола, или при нежелании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (локальные) формы НПВП (уровень доказательности А), которые должны применяться в течение 2 нед с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается.
Трамадол применяют в течение короткого периода для подавления сильной боли при неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих лекарственных средств.
Внутрисуставное введение ГК рекомендуется при ОА коленных суставов с синовитом (уровень доказательности А).
- 1-2 инъекции в год метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 или 40 мг).

Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (Symptomatic slow-acting drugs - SYSADOAs).

Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин или их комбинации, обладают аналгетическим действием и высокой безопасностью (уровень доказательности А/В).
- Хондроитина сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки.
- Глюкозамина сульфат назначают по 1500 мг/сут.
- Комбинированные препараты содержат 500 мг глюкозамина и 400- 500 мг хондроитина сульфата. Терапевтическими дозами являются более 1500 мг/сутки глюкозамина и более 800 мг/сутки хондроитина.
Диацереин назначают для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов в качестве симптоматического средства для уменьшения боли. Лечение начинают с 50 мг/сут на протяжении 2-4 нед, затем дозу увеличивают до 50 мг 2 раза в сутки длительно (уровень доказательности В).
Неомыляемые соединения авокадо и сои применяют по 300 мг 1 раз в сутки длительно.
Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли и улучшения функции сустава (уровень доказательности А/В).
- Низко- и высокомолекулярные препараты демонстрируют одинаковые результаты, эффект длится от 60 дней до 12 мес.
- Лечение хорошо переносится, очень редко при введении препаратов боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.
- Препараты гиалуроната и ГК одинаково эффективны через 4 нед после инъекции, но через 5-13 нед эффективность гиалуроната выше, чем ГК.

Хирургическое лечение

Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болями, не поддающимися консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (уровень доказательности А).

Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций - 0,2-2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования суставов отмечены у больных в возрасте 45-75 лет массой тела менее 70 кг.

Реабилитационные мероприятия

Больных ОА следует обучить: правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы; ежедневной лечебной гимнастике; правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений (стелек, трости); выбору удобной обуви. Следует также ориентировать их на снижение массы тела.

Меры по профилактике заболевания/состояния

Меры по профилактике следующие.

Поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, <25 кг/м²). Уменьшение массы тела на две единицы (по индексу массы тела) приводит к 50% снижению риска развития ОА коленных суставов.
Ограничение подъема тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием коленных суставов, уменьшает риск развития ОА коленных суставов, а подъемов по лестнице - уменьшает риск развития ОА тазобедренных суставов.
Тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин, поскольку при слабости четырехглавой мышцы бедра уменьшается ее способность распределять нагрузку в суставе и поддерживать его стабильность.
Повреждение коленных суставов в молодом возрасте увеличивает риск возникновения ОА в более позднем периоде жизни, поэтому необходима профилактика травм, в том числе спортивных: разработка режима тренировок спортсменов с градуированной нагрузкой, применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках. Лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют проведение первичной профилактики: снижение избыточной массы тела, поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела <25 кг/м²) и тренировка четырехглавой мышцы бедра.
Коррекция нарушенной биомеханики сустава - использование ортезов, супинаторов.

Список литературы

Altman R., G. Alarcon, D. Appelrouth et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip // Arthritis Rheum. 1991. Vol. 34. P. 505-514.
Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol. 16. P. 494-502.
Kroon F.P., van der Burg L.R., Buchbinder R. et al. Self-management education programmes for osteoarthritis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 1. CD008963.
O’Connor S.R., Tully M.A., Ryan B. et al. Walking exercise for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2015. Vol. 96. P. 724-734.e3.
Duivenvoorden T., Brouwer R.W., van Raaij T.M. et al. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 3. CD004020.
Machado G.C., Maher C.G., Ferreira P.H. et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials // BMJ. 2015. Vol. 350. Article ID h1225.
Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M. et al. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis // Ann. Intern. Med. 2015. Vol. 162. P. 46-54.
Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: Pt III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009 // Osteoarthritis Cartilage. 2010. Vol. 18. P. 476-499.
Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J. Chondroitin for osteoarthritis // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 1. CD005614.
Fidelix T.S., Macedo C.R., Maxwell L.J., Fernandes Moca Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 2: CD005117.
Maheu E., Cadet C., Marty M. et al. Randomised, controlled trial of avocado-soybean unsaponifiable (Piascledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73. P. 376-384.
Bannuru R.R., Natov N.S., Obadan I.E. et al. Therapeutic trajectory of hy-aluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Arthritis Care Res. 2009. Vol. 61. P. 1704-1711.
Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.-P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin. Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44. P. 253-263.
Scarpignato C., Lanas A., Blandizzi C. et al. For the International NSAID Consensus Group. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis - an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks // BMC Med. 2015. Vol. 13. P. 55. doi 10.1186/s12916-015-0285-8.

1. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation - инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций.

3. Фокус - скопление не менее 50 лимфоидных клеток в 4 мм² поверхности слюнной железы. Средний фокус оценивается по четырем малым слюнным железам

4. Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе.

5. Если сывороточный уровень мочевой кислоты <4 мг/дл (0,24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты >4-6 мг/дл (>0,24-<0,36 ммоль/л), считать этот пункт как 0 баллов.

6. Если проведенная обученным специалистом поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава, не выявила кристаллов МУН, следует вычесть 2 балла. Если синовиальная жидкость не была оценена, считать этот пункт как 0 баллов.

7. Если методы недоступны, считать этот пункт как 0 баллов.

8. Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра).

9. Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно.

10. Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».

11. Низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин (<45 лет).

12. Вследствие отсутствия РКИ по ССЗ при РА предложены целевые уровни ХС ЛПНП в соответствии с рекомендациями для общей популяции.

13. NNT (Number Needed to Treat) - число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения.

14. Только для здоровых доношенных младенцев.

15. Фертильность может быть повышена отменой ССЗ за 3 мес до предполагаемой даты зачатия.

16. Начало применения препарата Аденурик® может спровоцировать развитие острого приступа подагры за счет высвобождения уратов из тканевых депо и последующего повышения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Применение препарата Аденурик^® следует начинать только после купирования острого приступа подагры.