avatar

Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6

Аннотация

Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным ревматическим заболеваниям и синдромам, подготовленные Ассоциацией ревматологов России. Они детально описывают действия врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации. Соблюдение международной методологии при подготовке клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике. Поэтому клинические рекомендации имеют преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства) и позволяют врачу принимать обоснованные клинические решения. Клинические рекомендации по ревматологии предназначены практикующим врачам-ревматологам, терапевтам, врачам всех специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов.

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Шегрена [БШ; синдром Шегрена (СШ) в зарубежной литературе] - ИВРЗ неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный и лимфопролиферативный процесс в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиаладенита с ксеростомией и сухого кератоконъюнктивита с гиполакримией. СШ развивается у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще РА, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (такими как хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) и реже при других аутоиммунных заболеваниях. Заболеваемость БШ колеблется от 100 до 1000 на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на 35-50 лет. Женщины страдают в 8-10 раз чаще мужчин. Смертность при СШ в 3 раза выше, чем в популяции.

Болезнь (синдром) Шегрена - аутоиммунное системное ревматическое заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слезных, и хроническим прогрессирующим течением.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки, способствующие диагностике БШ

Поражение секретирующих эпителиальных желез (аутоиммунный эпителиит).

  • Слюнные железы поражаются у всех больных по типу рецидивирующего сиаладенита (чаще паротита, реже субмаксиллита) или наблюдается постепенное увеличение околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез, крайне редко малых слюнных желез слизистой оболочки полости рта. При сиалографическом исследовании выявляется паренхиматозный паротит, нередко в сочетании с сиалодохитом, и крайне редко выявляется изолированный сиалодохит.

  • Различной степени тяжести сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит (снижение слезовыделения по стимулированному тесту Ширмера <10 мм за 5 мин, дистрофия эпителия конъюнктивы и роговицы I-III степени, нитчатый кератит, ксероз роговицы) присутствует у всех больных в зависимости от длительности течения и определяемой стадии развития заболевания. Язва с возможной перфорацией роговицы является серьезным осложнением текущего сухого кератоконъюнктивита.

  • Хейлит, рецидивирующий афтозный/грибковый стоматит, сухой субатрофический/атрофический ринофаринголарингит, трахеит и бронхит относится к числу основных проявлений поражений слизистой оболочки полости рта и дыхательного дерева.

  • Поражение эпителия желчевыводящих путей и канальцевого аппарата почек с формированием билиарных поражений печени и канальцевого ацидоза.

Внежелезистые системные проявления.

  • Артралгии наблюдаются у 70% больных. У трети больных встречается рецидивирующий неэрозивный артрит, преимущественно мелких суставов кистей.

  • Гипергаммаглобулинемическая пурпура, являющаяся клиническим признаком лимфоцитарного васкулита, и криоглобулинемическая пурпура как проявление лейкоцитокластического (нейтрофильного, деструктивного) васкулита наблюдаются у трети больных. При втором типе васкулита нередко образуются язвы, преимущественно на голенях, реже на верхних конечностях и слизистой оболочке полости рта.

  • Интерстициальный нефрит, значительно реже наблюдается гломерулонефрит мезангиопролиферативного, мембранопролиферативного типа с развитием в некоторых случаях нефротического синдрома.

  • Поражение периферической нервной системы [сенсорная, сенсорно-моторная полиневропатия, множественная мононевропатия, мононеврит, радикулоневропатия, туннельная невропатия (редко)] наблюдается у трети больных с длительным течением заболевания и генерализованным васкулитом. Оптикомиелит и поперечный миелит встречаются редко, но являются наиболее тяжелыми неврологическими поражениями при этом заболевании.

ДИАГНОСТИКА

Методы диагностики

Диагностика паренхиматозного сиаладенита.

  • Сиалография околоушной слюнной железы с йогексолом (Омнипаком♠) (обнаружение полостей >1 мм в диаметре характерно для паренхиматозного паротита).

  • Биопсия малых слюнных желез нижней губы (обнаружение одного фокуса клеток и более в поле зрения в среднем при просмотре не менее четырех малых слюнных желез является диагностичным).

  • Биопсия увеличенных околоушных/поднижнечелюстных слюнных и слезных желез (в целях диагностики МALT-лимфомы).

  • Сиалометрия (снижение стимулированной секреции слюны <2,5 мл за 5 мин используют для объективизации степени ксеростомии).

  • УЗИ и МРТ слюнных желез (для оценки структуры, размеров и локализации внутрижелезистых лимфатических узлов и паренхимы желез).

Диагностика сухого кератоконъюнктивита.

  • Тест Ширмера (снижение слезовыделения после стимуляции нашатырным спиртом менее 10 мм за 5 мин свидетельствует о гипофункции слезных желез).

  • Окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы флюоресцеином и лиссаминовым зеленым (позволяет диагностировать повреждение эпителия конъюнктивы и роговицы).

  • Определение стабильности слезной пленки по времени образования «сухих пятен» на роговице (в норме составляет более 10 с). Время разрыва слезной пленки - это временной интервал между последним морганием и появлением первого «сухого пятна» разрыва в слезной пленке, окрашенной 0,1% раствором флюоресцеина.

Лабораторные исследования (глава 17).

  • Лейкопения является характерным признаком заболевания, часто ассоциирована с высокой иммунологической активностью.

  • Увеличение СОЭ может быть следствием генерализованного васкулита, серозита, развития лимфом или присоединения вторичной инфекции.

  • Увеличение СРБ нехарактерно для БШ. Высокие показатели наблюдаются только при выпотном серозите, гломерулонефрите, деструктивном васкулите с развитием язвенно-некротических поражений, демиелинизирующей невропатии и агрессивных лимфомах.

  • РФ и АНФ определяются у 95-100% больных БШ. Увеличение титров РФ характерно для больных, имеющих криоглобулинемический васкулит и морфологические признаки формирования MALT-ткани в слюнных/слезных железах и легких. Наиболее характерным типом свечения АНФ является крапчатый, реже выявляются гомогенный и периферический типы, антицентромерный и крайне редко встречается NUMA-тип свечения.

  • Антитела к Ro/SS-A- и La/SS-B-ядерным антигенам при использовании иммуноферментного анализа (ИФА) выявляются у 85-100% больных. Одновременное обнаружение Ro- и La-антител наиболее специфично для БШ, но наблюдается у 40-50% больных, в остальных случаях обнаруживаются только Ro- и реже только La-антитела. Ro-антитела часто выявляются у больных с различными вариантами СШ (РА, СКВ, ССД, встречаются ПБЦ, ХАГ), что затрудняет дифференциальную диагностику и требует дополнительных методов исследования. La-антитела более специфичны для заболевания.

  • Криоглобулины выявляются у трети больных БШ, и у 40% из них определяется II тип криоглобулинемии (смешанная моноклональная криоглобулинемия). В отличие от больных с криоглобулинемическим васкулитом, ассоциированным с инфицированием вирусом гепатита С, у больных БШ отсутствует связь с вирусами гепатитов В и С.

  • Снижение фракции С4-комплемента является прогностически неблагоприятным признаком, влияющим на выживаемость больных при этом заболевании, и отражает активное течение криоглобулинемического васкулита, так же как и является предиктором возможного развития лимфопролиферативного заболевания.

  • Поликлональная гипергаммаглобулинемия, преимущественно за счет увеличения IgG и IgA, реже IgM, встречается у 50-60% больных. Моноклональные Ig, чаще класса М, в сыворотке крови и их легкие цепи в моче (белок Бенс-Джонса) выявляются у 20% больных БШ. У 50-60% больных при обнаружении моноклональной секреции Ig удается диагностировать неходжкинские лимфомы (НХЛ).

Диагностика БШ основана на выявлении у больных одновременного поражения глаз и слюнных желез, а также лабораторных признаков аутоиммунного заболевания (РФ/АНФ, антитела к Ro/La-ядерным антигенам).

Отечественные критерии диагноза БШ (В.И. Васильев и соавт., 2001).

  1. Сухой кератоконъюнктивит.

    • Снижение слезовыделения по тесту Ширмера менее 10 мм за 5 мин.

    • Окрашивание эпителия роговицы/конъюнктивы флюоресцеином степени).

    • Снижение времени разрыва прекорнеальной слезной пленки менее 10 с.

  2. Паренхиматозный сиаладенит.

    • Сиалометрия стимулированная менее 2,5 мл за 5 мин.

    • Сиалография - обнаружение полостей более 1 мм.

    • Очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах малых слюнных желез (>2 фокусов[3] в 4 мм2).

  3. Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания:

    • положительный АНФ; или

    • положительный АНФ + РФ; или

    • наличие анти-SSA/Ro- и/или анти-SSB/La-антиядерных антител.

Диагноз определенной БШ может быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из III критерия при исключении СКВ, ССД, РА и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний. СШ может быть поставлен при наличии четко верифицированного аутоиммунного заболевания и одного из первых двух критериев.

Классификационные критерии СШ (SICCA - Sjogren’s International Collaborative Clinical Alliance, 2012).

  • Наличие анти-SSA/Ro- и/или анти-SSB/La-антиядерных антител или позитивные РФ и АНФ.

  • В биоптате малых слюнных желез - очаговая лимфоцитарная инфильтрация (>1 фокуса в 4 мм2 ).

  • Сухой кератоконъюнктивит - >3 баллов по шкале окраски глазного эпителия флюоресцеином и лиссаминовым зеленым (исключить антиглаукомные глазные капли, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости, операции на роговице и блефаропластику).

Примечание. Заболевание может быть классифицировано как СШ при соответствии двум из трех пунктов критериев при исключении облучения головы и шеи, инфицирования вирусом гепатита С, ВИЧ-инфекции, саркоидоза, амилоидоза, IgG4-связанного заболевания, РА, СКВ, ССД и других аутоиммунных заболеваний.

Дифференциальная диагностика

  • Наиболее часто в ревматологической практике необходимо проводить дифференциальную диагностику между БШ и СШ в сочетании с РА, ССД, СКВ, аутоиммунным гепатитом, первичным билиарным циррозом печени.

  • Помимо БШ, сухость глаз и полости рта может быть следствием многих причин.

Сухость глаз.

  • Структурные нарушения слезной пленки:

  • дефицит водного слоя (сухой кератоконъюнктивит);

  • дефицит муцина (гиповитаминоз А, пемфигус, химические ожоги, синдром Стивенса-Джонсона);

  • дефицит жирового слоя (блефарит).

  • Роговичная эпителиопатия (поражение V черепного нерва, ношение контактных линз).

  • Дисфункция век.

Дефицит слез.

  • Заболевания слезных желез.

    • Первичные:

      • врожденная алакримия;

      • приобретенная алакримия;

      • первичное заболевание слезных желез.

    • Вторичные:

      • саркоидоз;

      • ВИЧ;

      • реакция «трансплантат против хозяина»;

      • ксерофтальмия.

  • Слезная обструкция:

    • трахома;

    • офтальмологическая рубцовая пузырчатка;

    • синдром Стивенса-Джонсона;

    • ожоги.

  • Рефлекторные нарушения:

    • невропатический кератит;

    • контактные линзы;

    • паралич лицевого нерва.

Сухость полости рта.

  • Лекарственные препараты (диуретики, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, седативные, антихолинергические, антигистаминные).

  • Психогенные факторы (тревожное состояние, депрессия).

  • Системные заболевания (саркоидоз, туберкулез, амилоидоз, СД, панкреатит, IgG4-связанный склерозирующий сиаладенит, лимфомы).

  • Дегидратация.

  • Вирусные инфекции.

  • Аплазия или недоразвитие слюнных желез (редко).

  • Облучение.

  • Постменопауза.

  • Белковое голодание.

Увеличение слюнных и/или слезных желез, характерное для многих заболеваний, входящих в круг дифференциальной диагностики БШ, может быть одно- или двусторонним.

  • Увеличение слезных желез одностороннее.

    • Первичные опухоли:

      • эпителиальные (аденома, аденокарцинома);

      • смешанные (ангиома, меланома).

  • Увеличение слезных желез одностороннее или двустороннее.

    • Бактериальный/вирусный дакриоаденит.

    • Гранулематозные поражения (туберкулез, саркоидоз).

    • Лимфопролиферативные заболевания.

    • Идиопатическое воспалительное заболевание орбиты.

    • Доброкачественная лимфоидная гиперплазия (дакриоаденит с формированием MALT-дакриоаденит).

    • IgG4-связанные заболевания (IgG4-связанный псевдотумор орбит и склерозирующий дакриоаденит).

    • Гистиоцитозы (ювенильная ксантогранулема, ретикулогистиоцитоз).

  • Увеличение слюнных желез одностороннее.

    • Бактериальные инфекции.

    • Хронический сиаладенит.

    • Сиалолитиаз.

    • Первичные неоплазии (аденома, аденокарцинома, лимфома, смешанная опухоль слюнных желез).

  • Увеличение слюнных желез двустороннее.

    • Бактериальные/вирусные инфекции (Эпстайна-Барр, цитомегаловирус, Коксаки, паромиксовирус, герпес, ВИЧ, вирус эпидемического паротита).

    • Гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз).

    • AL-амилоидоз, мастоцитоз.

    • Метаболические нарушения (гиперлипидемия, СД, подагра, алкогольный цирроз печени).

    • Акромегалия.

    • Анорексия, гипоменструальный синдром.

    • IgG4-связанные склерозирующие сиаладениты.

    • Лимфоэпителиальный сиаладенит.

    • Онкоцитарная гиперплазия слюнных желез.

    • Лимфомы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводят в зависимости от наличия железистых и внежелезистых проявлений и иммуновоспалительной активности заболевания.

Цели лечения.

  • Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

  • Улучшение качества жизни больных.

  • Предотвращение развития опасных для жизни проявлений заболевания (таких как генерализованный язвенно-некротический васкулит, тяжелые поражения ЦНС и периферической нервной системы, аутоиммунные цитопении, лимфопролиферативные заболевания).

Нефармакологические методы лечения сухого синдрома.

  • Избегать ситуаций, усиливающих сухость слизистых оболочек: сухой или кондиционированный воздух, сигаретный дым, сильный ветер, длительная зрительная (особенно компьютерная), речевая или психоэмоциональная нагрузка.

  • Ограничить применение препаратов, усугубляющих сухость (диуретиков, трициклических антидепрессантов, β-адреноблокаторов, антигистаминных средств), и определенных раздражающих веществ (кофе, алкоголя, никотина).

  • Частое употребление небольших количеств воды или не содержащей сахара жидкости облегчает симптомы сухости полости рта. Полезна вкусовая и механическая стимуляция саливации с использованием жевательной резинки и леденцов без сахара.

  • Гигиена полости рта, использование зубной пасты и ополаскивателей с фторидами, тщательный уход за зубными протезами, регулярное посещение стоматолога обязательны с профилактической целью относительно прогрессирующего кариеса и периодонтита.

  • Терапевтические контактные линзы могут служить дополнительной протекцией эпителия роговицы, однако их ношение должно сопровождаться адекватным увлажнением и профилактической инстилляцией антибиотиков.

  • Применение точечной окклюзии входных отверстий носо-слезного канала: временной (силиконовые или коллагеновые пробки) или чаще перманентной (прижигание или хирургическое вмешательство).

Лечение железистых проявлений болезни Шегрена

  • Для лечения железистых проявлений используют локальную терапию сухого синдрома (увлажняющие заместители, иммуномодулирующие препараты), стимуляторы эндогенной секреции слюнных и слезных желез.

  • Для улучшения саливации и терапии сухого кератоконъюнктивита возможно применение препаратов системного действия [малые дозы ГК и хлорамбуцила (Лейкерана♠) (уровень доказательности C), РТМ (уровень доказательности А)].

  • Для замещения объема слезы пациентам следует 3-4 раза и более в день использовать препараты искусственной слезы, содержащие 0,1- 0,4% натрия гиалуронат, 0,5-1% гидроксипропилметилцеллюлозу, 0,5-1% карбоксиметилцеллюлозу, 0,1-3% декстран [ср. мол. Масса 64 000-76 000] (Декстран 70♠). При необходимости интервал между закапыванием может быть сокращен до 1 ч. Препараты без консервантов позволяют избежать раздражения глаз. Для пролонгирования эффекта возможно использование препаратов искусственной слезы большей вязкости. Такие препараты лучше применять на ночь из-за возникновения эффекта помутнения зрения (уровень доказательности В).

  • Глазные капли на основе сыворотки крови применимы у пациентов с непереносимостью искусственных слез или тяжелым, резистентным к лечению сухим кератоконъюнктивитом. Обязательно чередование с антибактериальными каплями (уровень доказательности В).

  • Использование препаратов - заменителей слюны на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы восполняет ее смазывающие и увлажняющие функции, особенно во время ночного сна (гель Oral balance, ополаскиватель Biotene, Salivart, Xialine) (уровень доказательности В).

  • Учитывая высокую частоту развития кандидозной инфекции при наличии сухого синдрома, показано локальное и системное противогрибковое лечение (нистатином, клотримазолом, флуконазолом) (уровень доказательности D).

  • У пациентов со значительным увеличением околоушных, поднижне-челюстных слюнных и слезных желез, рецидивирующим характером паренхиматозного сиаладенита противопоказана их рентгенотерапия ввиду значительного нарастания сухости и увеличения риска развития лимфом (уровень доказательности С).

  • Офтальмологическая эмульсия ЦсА (Restasis) рекомендуется для лечения сухого кератоконъюнктивита. Считается оптимальным назначение 0,05% глазных капель 2 раза в день в течение 6-12 мес (уровень доказательности В).

  • Локальное применение НПВП (0,1% индометацина, 0,1% диклофенака) уменьшает дискомфортные ощущения в глазах, однако может провоцировать повреждения роговицы (уровень доказательности С).

  • Приемлемым считается локальное применение ГК короткими курсами (до 2 нед) при обострении сухого кератоконъюнктивита (уровень доказательности С). Потенциальные НЛР, повышение внутриглазного давления, развитие катаракты ограничивают длительность применения ГК. Для локального применения лучше подходят лотопреднол℘ (лотемакс℘) и римексолон℘ (вексол℘), не обладающие типичными побочными действиями.

  • Для стимуляции остаточной секреции слюнных и слезных желез системно применяются агонисты М1- и М3-мускариновых рецепторов: пилокарпин (Саладжен♠) по 5 мг 4 раза в сутки или цевимелин℘ (эвоксак℘) по 30 мг 3 раза в сутки (уровень доказательности А).

  • Диквафозол℘, агонист пуриновых Р2Y2-рецепторов, стимулирует нежелезистую секрецию водного, муцинового и липидного компонентов слезной пленки. Используется локально 2% раствор (уровень доказательности В).

  • Офтальмологическая эмульсия ребамипида 2%, повышающего количество муциноподобных веществ и слезной жидкости, уменьшает повреждения роговицы и конъюнктивы (уровень доказательности В).

Прием ребамипида (мутаген℘) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки уменьшает симптомы сухости рта (уровень доказательности A).

  • Облегчение сухости верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ларингит, бронхит) достигается при приеме бромгексина или ацетилцистеина в терапевтических дозах (уровень доказательности С).

  • При диспареунии, обусловленной недостаточной любрикацией, помимо местного использования любрикантов, в постменопаузальном периоде показано локальное и системное применение эстрогенов (уровень доказательности D).

Лечение внежелезистых системных проявлений болезни Шегрена

Для лечения системных внежелезистых проявлений БШ используются ГК, алкилирующие цитостатические [хлорамбуцил (Лейкеран♠), ЦФ (Циклофосфан♠)], биологические (РТМ) препараты.

  • Больным с рецидивирующими сиаладенитами и минимальными системными проявлениями, такими как суставной синдром, назначают ГК в малых дозах (ПРЕД 5 мг/сут или через день) либо НПВП (уровень доказательности С).

  • При значительном увеличении больших слюнных желез (после исключения лимфомы), диффузной инфильтрации малых слюнных желез, отсутствии признаков тяжелых системных проявлений, умеренных и значительных сдвигах показателей лабораторной активности необходимо назначение малых доз ГК в сочетании с хлорамбуцилом (Лейкераном♠) по 2-4 мг/сут в течение года, затем по 6-14 мг/нед в течение нескольких лет (уровень доказательности С).

  • При лечении васкулита (криоглобулинемический гломерулонефрит, поражение периферической нервной системы и ЦНС, рецидивирующая пурпура и язвенно-некротическое поражение кожи) назначают ЦФ. В комбинации с малыми дозами ГК ЦФ в дозе 200 мг/нед в течение 3 мес с последующим переходом на 400 мг/мес применяется при не угрожающих жизни системных проявлениях заболевания (рецидивирующая криоглобулинемическая пурпура, смешанная моноклональная криоглобулинемия, сенсорно-моторная полиневропатия) (уровень доказательности С).

  • Тяжелые системные проявления БШ, такие как криоглобулинемический и интерстициальный нефрит, язвенно-некротический васкулит, сенсорно-моторная невропатия аксонально-демиелинизирующего и демиелинизирующего типа, мононеврит, полиневрит, энцефало-миелополирадикулоневрит, миозит, интерстициальный пневмонит, генерализованная лимфаденопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения, а также MALT-лимфома слюнных желез, требуют более высоких доз ПРЕД (20-60 мг/сут) и цитостатических средств [хлорамбуцил (Лейкеран♠ ) 6-10 мг/сут, ЦФ 0,8-3,0 г/мес] в сочетании с интенсивными методами терапии (уровень доказательности С).

  • Длительный прием малых доз ГК в комбинации с хлорамбуцилом (Лейкераном♠) или ЦФ не только снижает частоту рецидивов паротита, приводит к нормализации размеров слюнных желез, уменьшает показатели лабораторной активности, улучшает клиническую симптоматику и замедляет прогрессирование многих системных проявлений заболевания, но и достоверно повышает саливацию, уменьшает частоту развития лимфом и увеличивает выживаемость больных БШ (уровень доказательности С).

  • Внутривенный иммуноглобулин применяется в лечении агранулоцитоза, аутоиммунной тромбоцитопении, гемолитической анемии при БШ, а также у отдельных больных с выраженной сенсорной невропатией при резистентности к терапии (уровень доказательности D).

Интенсивная терапия

Интенсивная терапия включает пульс-терапию ГК, комбинированную пульс-терапию ГК и ЦФ, экстракорпоральные методы терапии (плазмаферез и др.) в сочетании с комбинированной пульс-терапией и должна использоваться при тяжелых и угрожающих жизни проявлениях БШ в целях подавления высокой иммуновоспалительной активности и улучшения прогноза заболевания (уровень доказательности D). Пульс-терапия позволяет снизить дозу пероральных ГК и уменьшить частоту НЛР (уровень доказательности D).

Показания к пульс-терапии (уровень доказательности D):

  • выпотной серозит;

  • тяжелые лекарственные аллергические реакции;

  • аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения;

  • при наличии противопоказаний к комбинированной пульс-терапии.

Показания к комбинированной пульс-терапии (уровень доказательности D):

  • острый криоглобулинемический гломерулонефрит, гломерулонефрит с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью;

  • язвенно-некротический васкулит;

  • аутоиммунная панцитопения;

  • интерстициальный пневмонит;

  • мононеврит, полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный и восходящий миелит, цереброваскулит.

После достижения клинического эффекта и нормализации иммуно-воспалительной активности заболевания больных переводят на поддерживающие дозы ГК и алкилирующих цитостатических препаратов (уровень доказательности С).

Показания к экстракорпоральной терапии (уровень доказательности D).

  • Абсолютные:

    • язвенно-некротический васкулит;

    • криоглобулинемический гломерулонефрит;

    • энцефаломиелополирадикулоневрит, демиелинизирующая миелопатия, полиневрит;

    • ишемия верхних и нижних конечностей вследствие криоглобулинемического васкулита;

    • синдром гипервязкости крови.

  • Относительные:

    • гипергаммаглобулинемическая пурпура;

    • мононеврит;

    • интерстициальный пневмонит;

    • гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Применение генно-инженерных биологических препаратов

Применение анти-В-клеточной терапии препаратом РТМ позволяет контролировать системные внежелезистые проявления БШ и уменьшить функциональную железистую недостаточность. РТМ улучшает клиническое течение БШ без увеличения частоты побочных эффектов.

  • РТМ назначают больным БШ с тяжелыми системными проявлениями (такими как криоглобулинемический васкулит, гломерулонефрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, интерстициальный пневмонит, аутоиммунная панцитопения), а также в случаях резистентности или недостаточной эффективности традиционного лечения ГК и цитостатическими препаратами. В целях усиления эффективности РТМ показана комбинированная терапия с ЦФ (уровень доказательности D).

  • У больных с небольшой длительностью БШ и сохраненной остаточной секрецией слюнных и слезных желез монотерапия РТМ приводит к увеличению саливации и улучшению офтальмологических проявлений (уровень доказательности А).

  • РТМ назначают при БШ, осложненной лимфомой низкой степени злокачественности MALT-типа: локализованной экстранодальной лимфомой слюнных, слезных желез или легких без поражения костного мозга. Проводится как монотерапия РТМ, так и комбинированная терапия РТМ и ЦФ (уровень доказательности D).

На протяжении всего периода терапии должен осуществляться клинико-лабораторный мониторинг основных параметров БШ. При использовании цитостатических препаратов общий анализ крови делается не реже 1 раза в месяц, а при применении комбинированной пульс-терапии - через 12 дней после каждого введения ЦФ (для исключения развития тяжелой супрессии костного мозга) (уровень доказательности D).

Первичная профилактика невозможна ввиду неясной этиологии заболевания. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострения, прогрессирования заболевания.

Список литературы

  1. Talal N., Moutsopoulos H., Kassan S. Sjogren’s Syndrome. Clinical and Immunological Aspects. Berlin : Springer-Verlag, 1987. 299 p.

  2. Carson S. Sjogren’s syndrome. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia : Saunders; Elsevier, 2009. P. 1149-1168.

  3. Fox R.I., Fox C.M. (eds). Sjogren’s Syndrome. Practical Guidelines to Diagnosis and Therapy. New York : Springer; Science-Business Media, 2011. 506 p.

  4. Сафонова Т.Н., Васильев В.И., Лихванцева В.Г. Синдром Шегрена : руководство для врачей. М. : Изд-во МГУ, 2013. 600 с.

  5. Ревматология : национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2008. 720 с.

  6. Ревматология : клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Е.Л. Насонова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 738 с.

  7. Ferro F., Vagelli R., Bruni C. et al. One year in review 2016: Sjogren’s syndrome // Clin. Exp. Rheumatol. 2016. Vol. 34. P. 161-171.

  8. Souza F.B.V., Porfirio G.J.M., Andriolo B.N.G. et al. Rituximab Effectiveness and Safety for Treating Primary Sjogren’s Syndrome(pSS): Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS One. 2016 March 21. doi: 10.1371.

  9. Carsons S.E., Vivino F.B., Parke A. et al. Treatment Guidelines for Rheumatologic Manifestations of Sjogren’s: Use of Biologics, Management of Fatigue and Inflammatory // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2016 Jul 7. doi: 10.1002/acr.22968. (Epub ahead of print)

  10. Nocturne G., Cornec D., Mariette X. New biological therapies in Sjogren’s syndrome // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2015. Vol. 29. P. 783-793.

  11. Vivino F.B., Carsons S.E., Foulks G. et al. New Treatment Guidelines for Sjogren’s Desease // Rheum. Dis. Clin. North Am. 2016. Vol. 42. P. 531-551.

  12. Nocturne G., Cornec D., Seror R., Mariette X. Use of biologics in Sjogren’s syndrome // Rheum. Dis. Clin. North Am. 2016. http: dx.doi.org/10.1016/j. rdc.2016.03.001.

  13. Fox R.I., Fox C.V. Sjogren’s syndrome. Why do clinical trials fail? // Rheum. Dis. Clin. North Am. 2016. Vol. 42. P. 519-530.

  14. Ramos-Casals M., Brito-Zeron P., Seror R. et al. Characterization of systemic disease in primary Sjogren’s syndrome: EULAR-SS Task Force recommendations for articular, cutaneous, pulmonary and renal involvements // Rheumatology (Oxford). 2015. Vol. 54. P. 2230-2238.

  15. Shivhare P., Gupta A., Yadav M. et al. Evaluation of different diagnostic criteria of diseases manifesting the oral cavity - A review. Pt 1 // J. Oral Biol. Craniofac. Res. 2016. Vol. 6. P. 135-141. doi: 10.1016/j.jobcr.2015.12.012.

  16. Saraux A., Pers J.-O., Devauchelle-Pensec V. Treatment of primary Sjogren syndrome // Nat. Rev. Rheumatol. 2016. Vol. 12. P. 456-471.

  17. Yadlapati1 S., Efthimiou P. Autoimmune/inflammatory arthritis associated lymphomas: who is at risk? // Biomed. Res. Int. 2016. Article ID 8631061. http: // dx.doi.org/10.1155/2016/8631061.

  18. Holdgate N., St.Clair E.W. Recent advanced in primary Sjogrens syndrome // F1000 Research. 2016. Vol. 5 (F1000 Faculty Rev). P. 1412. doi: 10.12688/f1000research.8352.1.

  19. Fragkioudaki S., Mavragani C.P., Moutsopoulos H.M. Predicting the risk for lymphoma development in Sjogren syndrome // Medicine. 2016. Vol. 95, N 25. Article ID e3766. http/dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000003766.

1. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation - инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций.
3. Фокус - скопление не менее 50 лимфоидных клеток в 4 мм2 поверхности слюнной железы. Средний фокус оценивается по четырем малым слюнным железам
4. Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе.
5. Если сывороточный уровень мочевой кислоты <4 мг/дл (0,24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты >4-6 мг/дл (>0,24-<0,36 ммоль/л), считать этот пункт как 0 баллов.
6. Если проведенная обученным специалистом поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава, не выявила кристаллов МУН, следует вычесть 2 балла. Если синовиальная жидкость не была оценена, считать этот пункт как 0 баллов.
7. Если методы недоступны, считать этот пункт как 0 баллов.
8. Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра).
9. Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно.
10. Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».
11. Низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин (<45 лет).
12. Вследствие отсутствия РКИ по ССЗ при РА предложены целевые уровни ХС ЛПНП в соответствии с рекомендациями для общей популяции.
13. NNT (Number Needed to Treat) - число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения.
14. Только для здоровых доношенных младенцев.
15. Фертильность может быть повышена отменой ССЗ за 3 мес до предполагаемой даты зачатия.
16. Начало применения препарата Аденурик® может спровоцировать развитие острого приступа подагры за счет высвобождения уратов из тканевых депо и последующего повышения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Применение препарата Аденурик® следует начинать только после купирования острого приступа подагры.