avatar

Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6

Аннотация

Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным ревматическим заболеваниям и синдромам, подготовленные Ассоциацией ревматологов России. Они детально описывают действия врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации. Соблюдение международной методологии при подготовке клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике. Поэтому клинические рекомендации имеют преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства) и позволяют врачу принимать обоснованные клинические решения. Клинические рекомендации по ревматологии предназначены практикующим врачам-ревматологам, терапевтам, врачам всех специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов.

ВВЕДЕНИЕ

Ревматическая полимиалгия (РП) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее лиц пожилого возраста, характеризующееся выраженными симметричными болями в области плечевого, тазового поясов и шеи, ограничением движений, часто сопровождается значительным повышением острофазовых показателей, анемией хронического заболевания, общими (конституциональными) симптомами. Отмечено нарастание распространенности с юга на север с наибольшим преобладанием в Скандинавских странах и в части США с аналогичным населением. Частота впервые выявленных случаев обычно колеблется между 10 и 50 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше.

Отдельно выделенная нозологическая форма РП в МКБ-10 входит в подрубрику «Другие системные заболевания соединительной ткани» (М35). Височный артериит с РП (М31.5) входит в подрубрику «Другие некротизирующие васкулопатии» (М31), и обе нозологические формы входят в рубрику «Системные заболевания соединительной ткани» (М30-М36).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ

Диагностические критерии РП:

  • двусторонняя боль и/или скованность в плечевых суставах;

  • возникновение пика заболевания менее чем за 2 нед;

  • СОЭ в начале болезни - не менее 40 мм/ч (по Вестергрену);

  • длительность утренней скованности - более 1 ч;

  • возраст начала болезни - >65 лет;

  • депрессия и/или снижение массы тела;

  • двусторонняя болезненность верхних конечностей.

Диагноз РП считается достоверным при наличии по крайней мере трех любых из перечисленных выше признаков (чувствительность - 92%, специфичность - 80%).

Классификационные критерии РП включают балльную оценку следующих критериев при наличии необходимого условия (возраст >50 лет, двусторонняя боль плечах, увеличенная СОЭ, повышенный уровень СРБ):

  • утренняя скованность >45 мин (2 балла);

  • боль в плече/ограничение диапазона движений (1 балл);

  • отсутствие РФ и/или АЦЦП (2 балла);

  • отсутствие периферической боли в суставах (1 балл);

  • УЗ-критерии РП: по крайней мере одно плечо с субдельтовидным бурситом, и/или теносиновитом бицепса, и/или плече-лопаточным синовитом (задним или подмышечным и по крайней мере синовитом одного плечевого сустава и/или трохантерным бурситом) (1 балл).

Диагноз РП без УЗ-критериев квалифицируется как РП при наличии по крайней мере, 4 баллов или более (чувствительность - 68%, специфичность - 78%). Диагноз РП с УЗ-критериями квалифицируется как РП при наличии по крайней мере 5 баллов или более (чувствительность - 66%, специфичность - 81%).

Оценка воспалительной активности.

Воспалительная активность РП рассчитывается по формуле:

РП-СА = ВАШвр + ВАШб + СРБ + УСк х 0,1 + ППВ,

где РП-СА - счет активности РП; ВАШвр - общая оценка здоровья врачом по шкале от 0 до 10; ВАШб - оценка боли пациентом по шкале от 0 до 10; СРБ - уровень СРБ, мг/дл; УСк - утренняя скованность, минуты х 0,1; ППВ - подъем плеч вверх (шкала - 0-3).

Сумма менее семи расценивается как низкая активность болезни, 7-17 - умеренная, более 17 - высокая.

Стратификация риска - неприложимо.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

Виды оказания медицинской помощи - специализированная, в том числе высокотехнологичная, а также скорая.

Формы медицинской помощи - плановая, неотложная.

Условия оказания помощи - амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных

Факторы риска рецидива и потребность в длительной терапии в настоящее время окончательно не установлены. Основные предполагаемые факторы: женский пол, высокий показатель СОЭ (>40 мм/ч) и периферический артрит.

ЛЕЧЕНИЕ

Графическое представление (схема процесса) ведения пациента с данным заболеванием или состоянием отражено на рис. 9.1.

image

Рис. 9.1. Алгоритм ведения больного с ревматической полимиалгией

Методы лечения заболевания/состояния

Общие принципы ведения пациентов с ревматической полимиалгией

Основная цель фармакотерапии РП - достижение лекарственной ремиссии заболевания, а также снижение риска коморбидных заболеваний.

  • Лечение пациентов с РП должен проводить врач-ревматолог (в виде исключения - врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (кардиологов, эндокринологов, неврологов, офтальмологов и др.), и оно должно основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

  • Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремиться к поддержанию нормальной массы тела.

  • Основное место в лечении РП занимает медикаментозная терапия ГК.

  • Немедикаментозные методы терапии являются дополнением медикаментозных. Их применяют у определенных групп пациентов по конкретным показаниям (например, ЛФК для профилактики гипотрофии мышечной ткани).

  • Для уменьшения болей, связанных с сопутствующим остеохондрозом, артрозом, возможно применение НПВП, которые дают хороший симптоматический (аналгетический) эффект при сопутствующей патологии, но не оказывают влияния на воспалительный процесс, обусловленный основным заболеванием (РП), и на прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые НЛР со стороны ЖКТ и кардиоваскулярной системы. Для снижения риска НЛР применение НПВП при РП должно быть максимально ограниченным.

  • Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуется в качестве основной терапии РП, для купирования обострения и поддержания клинической ремиссии. Прием ГК сопровождается развитием НЛР, требующих тщательного мониторинга. Применение ГК при РП должно осуществляться ревматологами либо при их консультативной поддержке.

  • Для снижения кумулятивной дозы ГК возможно назначение МТ как стероидсберегающего средства в дозе 10-15 мг/нед внутрь или парентерально. Назначение МТ целесообразно инициировать в период начала снижения дозы ГК при строгой оценке пользы и риска у каждого пациента (учитывая общее состояние организма, наличие сопутствующей патологии).

  • В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-2 мес), подбирать дозу ГК в зависимости от активности заболевания.

  • При выборе дозы ГК необходимо учитывать длительность заболевания, степень воспалительной активности, число рецидивов РП, ответ на проводимую терапию, сопутствующую патологию (АГ, ИБС, СД, ОП и др.).

  • В случае сочетания РП с ГКА применяют более высокие дозы ГК внутрь, а также в ряде случаев (например, при поражении глаз - передней ишемической невропатии зрительного нерва или др.) проводят пульс-терапию метилпреднизолоном.

Лечение глюкокортикоидами

Для большинства пациентов с РП без сочетания с ГКА достаточно назначения ПРЕД в дозе 10-20 мг/сут или эквивалентной дозы метил-преднизолона.

Лечение РП подразделяется на несколько этапов: начальную терапию ГК (индукцию ремиссии), поддерживающую терапию (снижение дозы ГК), период отмены ГК.

Начальная терапия.

  • ПРЕД в дозе 10-20 мг/сут (обычно 15 мг/сут).

  • При достижении клинической ремиссии проводят постепенное снижение дозы ГК с 15 мг/сут до поддерживающей 10 мг/сут по 1 мг в месяц, далее - менее 1 мг/мес (например, 1 мг каждые 2 мес).

Стероидсберегающие препараты.

Цель - уменьшить продолжительность приема и кумулятивную дозу ГК и тем самым снизить риск НЛР на терапию ГК.

  • МТ внутрь и внутримышечно в дозе 10 мг/нед в комбинации с ПРЕД дает стероидсберегающий эффект, уменьшает количество рецидивов, повышает число случаев прекращения лечения ПРЕД, сокращает продолжительность терапии и его кумулятивную дозу (уровень доказательности В).

  • При недостаточной эффективности и переносимости (нетяжелые НЛР) МТ для приема внутрь целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (уровень доказательности D).

  • При рефрактерном ГК-течении РПМ и наличии противопоказаний к длительному применению ГК целесообразно назначение ТЦЗ (уровень доказательности В).

Список литературы

  1. Dasgupta В., Cimmino M.A., Maradit Kremers H. et al. 2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative // Arthritis Rheum. 2012. Vol. 64. P. 943-954.

  2. Dejaco C., Duftner C., Dasgupta B. et al. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: management of two diseases of the elderly // Aging Health. 2011. Vol. 7. P. 633-645.

  3. Dejaco C., Singh Y.P., Perel P. et al. European League against Rheumatism; American College of Rheumatology. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative // Ann. Rheum. Dis. 2015. Vol. 74. P. 1799-1807. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207492.

  4. Salvarani C., Cantini F., Hunder G.G. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 234-245.

  5. Бунчук Н.В. Ревматическая полимиалгия // Ревматические заболевания пожилых. М. : МЕДпресс-информ, 2010. С. 87-135.

  6. Leeb B.F., Bird H.A. A disease activity score for polymyalgia rheumatica // Ann. Rheum. Dis. 2004. Vol. 63. P. 1279-1283.

1. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation - инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций.
3. Фокус - скопление не менее 50 лимфоидных клеток в 4 мм2 поверхности слюнной железы. Средний фокус оценивается по четырем малым слюнным железам
4. Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе.
5. Если сывороточный уровень мочевой кислоты <4 мг/дл (0,24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты >4-6 мг/дл (>0,24-<0,36 ммоль/л), считать этот пункт как 0 баллов.
6. Если проведенная обученным специалистом поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава, не выявила кристаллов МУН, следует вычесть 2 балла. Если синовиальная жидкость не была оценена, считать этот пункт как 0 баллов.
7. Если методы недоступны, считать этот пункт как 0 баллов.
8. Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра).
9. Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно.
10. Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».
11. Низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин (<45 лет).
12. Вследствие отсутствия РКИ по ССЗ при РА предложены целевые уровни ХС ЛПНП в соответствии с рекомендациями для общей популяции.
13. NNT (Number Needed to Treat) - число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения.
14. Только для здоровых доношенных младенцев.
15. Фертильность может быть повышена отменой ССЗ за 3 мес до предполагаемой даты зачатия.
16. Начало применения препарата Аденурик® может спровоцировать развитие острого приступа подагры за счет высвобождения уратов из тканевых депо и последующего повышения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Применение препарата Аденурик® следует начинать только после купирования острого приступа подагры.