avatar

Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6

Аннотация

Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным ревматическим заболеваниям и синдромам, подготовленные Ассоциацией ревматологов России. Они детально описывают действия врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации. Соблюдение международной методологии при подготовке клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике. Поэтому клинические рекомендации имеют преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства) и позволяют врачу принимать обоснованные клинические решения. Клинические рекомендации по ревматологии предназначены практикующим врачам-ревматологам, терапевтам, врачам всех специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов.

  • Блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) и простаноиды, которые уменьшают частоту, продолжительность и выраженность атак феномена Рейно.

    • Препаратами первого ряда являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, в первую очередь нифедипин (уровень доказательности А). Нифедипин назначают в дозе 20-60 мг/сут в 2-3 приема внутрь. Для длительного приема предпочтительными являются длительно действующие антагонисты кальция.

    • Применяют ингибиторы ФДЭ5 (уровень доказательности А), которые рекомендуется назначать при недостаточном эффекте антагонистов кальция или их неэффективности. Ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа силденафил назначают по 50-100 мг/сут, оптимальным считают прием по 20-25 мг 3 раза в сутки.

    • Для лечения тяжелого феномена Рейно, при неэффективности антагонистов кальция и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа назначают простаноиды для внутривенного применения - илопрост (уровень доказательности А) и аналог простагландина Е алпростадил (уровень доказательности С). Илопрост для внутривенного введения не только снижает частоту и выраженность атак феномена Рейно, но и оказывает положительное действие на заживление, поэтому рекомендуется для лечения активных дигитальных язв (уровень доказательности А). Илопрост назначают внутривенно из расчета 0,5- 2,0 нг/кг в минуту по 20 (реже по 50 мкг) на инфузию (продолжительностью >6 ч) 3-5-дневными курсами 2-3 раза в год. Альпростадил назначают курсами по 10-15 введений 2-3 раза в год по 20-60 мкг на внутривенную инфузию (длительностью <3 ч). В особо тяжелых случаях возможна комбинация простаноидов с другими вазоактивными препаратами.

    • Для лечения феномена Рейно дополнительно применяют селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин (уровень доказательности С), который назначают в таблетках (20 мг/сут).

    • Для заживления ишемических трофических расстройств, в первую очередь дигитальных язв и некрозов, при неэффективности пероральной терапии вазодилататорами других групп рекомендуется применение илопроста внутривенно по схемам, приведенным выше (уровень доказательности А), или ингибиторов ФДЭ5 (уровень доказательности А). Силденафил применяют в дозе 100 мг (возможно увеличение до 200 мг) в сутки. Имеются данные о высокой эффективности тадалафила в дозе 20 мг/сут как для лечения, так и предупреждения развития дигитальных язв, но имеющейся информации пока недостаточно для использования его в широкой практике.

    • Для предупреждения развития новых язв, особенно у больных с множественными дигитальными язвами, которые рецидивируют несмотря на лечение антагонистами кальция, ингибиторами ФДЭ5 и простаноидами, рекомендуется неселективный блокатор эндотелиновых рецепторов 1-го типа бозентан (уровень доказательности A). Бозентан назначают в таблетках по 62,5 мг дважды в сутки в течение 4 нед, после чего дозу увеличивают до 125 мг 2 раза в сутки и продолжают в течение 12-20 нед.

    • 1. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation - инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org
    2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций.
    3. Фокус - скопление не менее 50 лимфоидных клеток в 4 мм2 поверхности слюнной железы. Средний фокус оценивается по четырем малым слюнным железам
    4. Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе.
    5. Если сывороточный уровень мочевой кислоты <4 мг/дл (0,24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты >4-6 мг/дл (>0,24-<0,36 ммоль/л), считать этот пункт как 0 баллов.
    6. Если проведенная обученным специалистом поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава, не выявила кристаллов МУН, следует вычесть 2 балла. Если синовиальная жидкость не была оценена, считать этот пункт как 0 баллов.
    7. Если методы недоступны, считать этот пункт как 0 баллов.
    8. Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра).
    9. Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно.
    10. Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».
    11. Низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин (<45 лет).
    12. Вследствие отсутствия РКИ по ССЗ при РА предложены целевые уровни ХС ЛПНП в соответствии с рекомендациями для общей популяции.
    13. NNT (Number Needed to Treat) - число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения.
    14. Только для здоровых доношенных младенцев.
    15. Фертильность может быть повышена отменой ССЗ за 3 мес до предполагаемой даты зачатия.
    16. Начало применения препарата Аденурик® может спровоцировать развитие острого приступа подагры за счет высвобождения уратов из тканевых депо и последующего повышения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Применение препарата Аденурик® следует начинать только после купирования острого приступа подагры.