avatar

Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5

Аннотация

Национальное руководство по функциональной диагностике выходит в нашей стране впервые. В нем представлены все современные исследования, проводимые в отделениях и кабинетах функциональной диагностики. Рассмотрен алгоритм проведения и описания исследований, анализа и интерпретации результатов использования аппаратных методов по трем основным направлениям диагностики социально значимых заболеваний: сердечно-сосудистой системы; центральной, периферической и вегетативной нервной системы; функции внешнего дыхания.С помощью методов функциональной диагностики исследуется состояние и других систем организма человека (пищеварительной, эндокринной, органов кроветворения). Особое значение приобретают и полифункциональные исследования. Описаны понятия нормы у здоровых лиц и патологии у больных, а также результат исследований в виде функционального диагноза. Изложены особенности функциональных исследований у детей, физически активных лиц и спортсменов.

Книга содержит перечень всех методов функциональной диагностики, а также проект примерных рекомендуемых нормативов затрат рабочего времени для отдельных групп исследований кабинетов/отделений функциональной диагностики Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.

В подготовке данного руководства приняли участие ведущие специалисты России по функциональной диагностике и в смежных областях.

Издание предназначено врачам функциональной диагностики и всех клинических специальностей, использующим в работе различные методы функциональной диагностики и их результаты, медицинским сестрам, студентам медицинских вузов, ординаторам и аспирантам.

2.1.4. Изменения электрокардиограммы при нарушениях ритма сердца

А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк

Нарушениями ритма сердца, или аритмиями называют:

  • изменение ЧСС выше 90 в минуту (тахикардия) или ниже 60 в минуту (брадикардия);

  • неправильный ритм сердца любого происхождения;

  • изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм;

  • нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

В практической электрокардиологии чаще встречается сочетание двух, трех или четырех из этих признаков.

Все аритмии - результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. По современным представлениям, в большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций. Ниже приведена в несколько сокращенном виде простая и удобная в практическом отношении классификация нарушений ритма сердца по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации, которую мы используем в своей работе. Согласно этой классификации, все аритмии делятся на три большие группы:

  • аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса;

  • аритмии, связанные с нарушением проводимости;

  • комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.

Классификация аритмий сердца

  1. Нарушение образования импульса.

    • Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

      • синусовая тахикардия;

      • синусовая брадикардия;

      • синусовая аритмия;

      • синдром слабости синусового узла (СССУ).

    • Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

      • медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

        • предсердные;

        • из АВ-соединения;

        • желудочковые;

      • ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

        • предсердные;

        • из АВ-соединения;

        • желудочковые;

        • миграция суправентрикулярного водителя ритма.

    • Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные не механизмом повторного входа волны возбуждения.

      • Экстрасистолия:

        • предсердная;

        • из АВ-соединения;

        • желудочковая.

      • Пароксизмальная тахикардия:

        • предсердная;

        • из АВ-соединения;

        • желудочковая.

      • Трепетание предсердий.

      • Мерцание (фибрилляция) предсердий.

      • Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

  2. Нарушения проводимости.

    • Синоатриальная блокада.

    • Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

    • АВ-блокада:

      • I степени;

      • II степени;

      • III степени (полная).

    • Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

      • одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);

      • двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);

      • трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

    • Асистолия желудочков.

    • Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

      • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);

      • синдром укороченного интервала PQ (R ) (синдром Клерка-Леви-Критеско, CLC).

  3. Комбинированные нарушения ритма.

    • Парасистолия.

    • Эктопические ритмы с блокадой выхода.

    • АВ-диссоциации.

В табл. 1. приведены ЭКГ-признаки первой группы аритмий, обусловленных нарушениями образования импульса.

Таблица 1. Электрокардиографические признаки аритмий, обусловленных нарушением образования импульса

Нарушения ритма Электрокардиографические признаки

Синусовая тахикардия (рис. 1, б)

  • Увеличение ЧСС больше 90 в минуту (укорочение RR);

  • Сохранение правильного синусового ритма;

  • Положительный зубец РI, II, aVF, V4-6;

  • При выраженной синусовой тахикардии возможно:

    • укорочение интервала PQ (R);

    • увеличение амплитуды PI, II, aVF;

    • увеличение или небольшое снижение амплитуды зубца Т;

    • косовосходящая депрессия сегмента RS-T (но не более 1 мм)

Cинусовая брадикардия (рис. 1, в)

  • Уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту (удлинение RR).

  • Сохранение правильного синусового ритма.

  • Положительный зубец РI, II, aVF, V4-6

Синусовая аритмия (дыхательная) (рис. 2)

  • Колебания длительности интервалов RR, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания.

  • Сохранение всех признаков синусового ритма.

  • Положительный зубец РI, II, aVF, V4-6

Синусовая аритмия (недыхательная)

  • Постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R-R (больше 0,15 с).

  • Сохранение синусового ритма.

  • Сохранение аритмии при задержке дыхания

Синдром слабости синоатриального узла (СССУ)

  • Стойкая синусовая брадикардия.

  • Периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов (чаще предсердных, из АВ-соединения, мерцания и трепетания предсердий).

  • СА-блокада.

  • Синдром брадикардии-тахикардии

Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы (рис. 3)

  • Неправильный желудочковый ритм.

  • Наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источник которых - импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

  • Интервал R-R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R-R - нормальный или укорочен

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы (рис. 4)

  • Правильный желудочковый ритм с ЧСС, обычно не превышающей 60 в минуту (или меньше).

  • Наличие в каждом желудочковом комплексе признаков несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия) (рис. 5)

  • Неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 90-130 в минуту.

  • Правильный желудочковый ритм.

  • В каждом зарегистрированном комплексе P-QRS-T признаки несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма

Миграция суправентри-кулярного водителя ритма (рис. 6)

  • Постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р.

  • Изменение продолжительности интервала P-Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма.

  • Нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R (P-P)

Предсердная экстрасистола (рис. 7)

  • Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST.

  • Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы.

  • Неизмененный экстрасистолический желудочковый комплекс QRST, похожий по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения.

  • Неполная компенсаторная пауза после предсердной экстрасистолы Блокированная предсердная экстрасистола (рис. 8)

  • Преждевременное внеочередное появление зубца P без следующего за ним комплекса QRST.

  • Деформация или изменение полярности зубца Р блокированной экстрасистолы.

  • Неполная компенсаторная пауза после блокированной предсердной экстрасистолы

Экстрасистола из АВ-соединения (рис. 9)

  • Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения.

  • Отрицательный зубец Р в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS_или отсутствие зубца _Р (за счет слияния P и QRS).

  • Неполная компенсаторная пауза

Стволовая экстрасистола с блокадой ретроградного ВА-проведения (рис. 10)

  • Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения.

  • Положитеьный зубец Р после экстрасистолического комплекса QRS.

  • Неполная компенсаторная пауза

Желудочковая экстрасистола (рис. 11)

  • Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS.

  • Значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS.

  • Расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS.

  • Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.

  • Полная компенсаторная пауза в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы

Левожелудочковая экстрасистола (рис. 12)

  • Общие признаки, характерные для желудочковой экстрасистолы (см. выше).

  • Увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1 и V2 (больше 0,03 с)

Правожелудочковая экстрасистола (рис. 13)

  • Общие признаки, характерные для желудочковой экстрасистолы (см. выше).

  • Увеличение интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 (больше 0,05 с)

Интерполированная (вставочная) экстрасистола (рис. 14)

То же, что и при желудочковой экстрасистоле (см. выше), за исключением отсутствия полной компенсаторной паузы

Политопные желудочковые экстрасистолы (рис. 15)

Политопные (полифокусные) экстрасистолы обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы и отличаются друг от друга по форме экстрасистолических комплексов с разными интервалами сцепления

Парные и групповые желудочковые экстрасистолы (рис. 16, 17)

  • Парные экстрасистолы (куплеты) - подряд регистрируются две экстрасистолы.

  • Групповая (залповая) экстрасистолия или короткий пароксизм тахикардии - подряд следуют три экстрасистолы и более

Аллоритмия (рис. 18, 19, 20)

Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия)

Предсердная пароксизмальная тахикардия (рис. 21)

  • Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.

  • Сниженный, деформированный, двухфазный или отрицательный зубец Р перед каждым желудочковым комплексом QRS.

  • Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением относительно редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).

  • В некоторых случаях ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I степени (удлинение интервала P-Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки) (рис. 22)

Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения (АВУРТ) (рис. 23, 24)

  • Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

  • Наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS (если петля re-entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ (если петля re-entry локализуется в АВ-узле).

  • Нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии

Ортодромная АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 25)

  • Внезапное начало и окончание пароксизма с быстрым установлением максимальной ЧСС (140-240 в минуту) и сохранением правильного ритма.

  • Наличие узких комплексов QRS′.

  • Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р′, располагающихся позади комплекса QRS′, поскольку возбуждение достигает предсердий позже, чем желудочков.

  • Регистрация до приступа АВРТ типичных признаков синдрома WPW

Антидромная АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 26)

  • Внезапное начало и окончание пароксизма с быстрым установлением максимальной ЧСС (170-250 в минуту) и сохранением правильного ритма.

  • Наличие широких сливных комплексов QRS′.

  • Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р′, располагающихся позади комплекса QRS′, поскольку возбуждение достигает предсердий позже, чем желудочков.

  • Регистрация до приступа АВРТ типичных признаков синдрома WPW

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (рис. 27)

  • Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритмаю

  • Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.

  • АВ-диссоциация, т.е. полное разобщение частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубцы Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения ("захваченные" сокращения желудочков) (рис. 28)

Полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes) (рис. 29)

  • Относительно кратковременные, но постоянно рецидивирующие пароксизмы желудочковой тахикардии с ЧСС 200-250 в минуту и неправильным ритмом.

  • Постоянное изменение амплитуды расширенных и деформированных комплексов QRS.

  • Постепенное изменение ЭОС ("вращение оси") - смена преобладающих положительных отклонений на преобладающие отрицательные и наоборот.

  • Признаки АВ-диссоциации (непостоянный признак из-за высокой ЧСС).

  • Вне приступа ЖТ на ЭКГ регистрируется значительное удлинение интервала QТ

Трепетание предсердий (рис. 30, 31)

  • Наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2).

  • В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F (за исключением случаев изменения степени АВ-блокады в момент регистрации ЭКГ).

  • Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) число предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)

Мерцание (фибрилляция) предсердий (рис. 32)

  • Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.

  • Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

  • Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R).

  • Комплексы QRS, имеющие в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения

Трепетание желудочков (рис. 33)

Наличие на ЭКГ частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую

Мерцание (фибрилляция) желудочков (рис. 34)

Наличие на ЭКГ частых (до 200-500 в минуту), но нерегулярных волн, отличающихся друг от друга различной формой и амплитудой

На рис. 1-34 приведены примеры ЭКГ при нарушениях ритма сердца.

image

Рис. 1. Номотопные нарушения ритма: а - электрокардиограмма здорового человека с частотой сердечных сокращений 75 в минуту; б - электрокардиограмма того же пациента после физической нагрузки (синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 150 в минуту); в - синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений - 50 в минуту)

image

Рис. 2. Электрокардиограмма при синусовой дыхательной аритмии

image

Рис. 3. Электрокардиограмма больных с медленными (замещающими) выскальзывающими эктопическими комплексами

image

Рис. 4. Электрокардиограмма больных с медленными (замещающими) выскальзывающими ритмами: а - нижнепредсердный ритм; б - ритм из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий; в - ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий; желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

image

Рис. 5. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии:** а - ускоренный предсердный ритм, б - ускоренный ритм из атриовентрикулярный соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий, в - желудочковый (идиовентрикулярный) ускоренный ритм

image

Рис. 6. Электрокардиограмма больного с миграцией суправентрикулярного водителя ритма

image

Рис. 7. Предсердная экстрасистола (ЭС)

image

Рис. 8. Блокированная предсердная экстрасистола (ЭСбл)

image

Рис. 9. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (а) и более ранним возбуждением желудочков (б)

image

Рис. 10. Стволовая экстрасистола

image

Рис. 11. Желудочковая экстрасистола (ЖЭ)

image

Рис. 12. Левожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V1

image

Рис. 13. Правожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V6

image

Рис. 14. Интерполированная (вставочная) желудочковая экстрасистола

image

Рис. 15. Политопные желудочковые экстрасистолы

image

Рис. 16. Парные желудочковые экстрасистолы (куплеты) и одиночная желудочковая экстрасистола

image

Рис. 17. Залповая желудочковая экстрасистолия, или короткие пробежки желудочковой тахикардии

image

Рис. 18. Желудочковая бигеминия

image

Рис. 19. Желудочковая тригеминия

image

Рис. 20. Желудочковая тригеминия

image

Рис. 21. Предсердная пароксизмальная тахикардия

image

Рис. 22. Предсердная пароксизмальная тахикардия с развитием атриовентрикулярной блокады II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS

image

Рис. 23. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) с одновременным возбуждением желудочков и предсердий

image

Рис. 24. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) с предшествующим возбуждением желудочков

image

Рис. 25. Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

image

Рис. 26. Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

image

Рис. 27. Желудочковая тахикардия

image

Рис. 28. Желудочковая тахикардия с признаками атриовентрикулярной диссоциации и одиночными нормальными и сливными комплексами QRST ("захваченные" сокращения желудочков)

image

Рис. 29. Полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes)

image

Рис. 30. Трепетание предсердий (правильная форма)

image

Рис. 31. Трепетание предсердий (неправильная форма)

image

Рис. 32. Фибрилляция предсердий

image

Рис. 33. Трепетание желудочков

image

Рис. 34. Фибрилляция желудочков

1. «Медицинские изделия» - приведенный в соответствии с международными стандартами термин, обозначающий любые изделия и материалы, предназначенные производителем и применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой либо вместе с принадлежностями. Данный термин введен законодательно и рекомендуется к применению вместо устаревших, сходных по значению терминов.
2. Класс точности измерения АД для (систолического)/(диастолического) АД: A - высокий; B - приемлемый; C - низкий; D - неприемлемый.
3. Здесь и далее приводятся условные значения объемов для некоторого абстрактного примера. В реальных условиях у каждого пациента эти значения индивидуальны.
4. Рекомендации приведены для стандартного исследования, при исследовании у больных без сознания в условиях искусственной вентиляции легких требуются дополнительные приспособления.