avatar

Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5

Аннотация

Национальное руководство по функциональной диагностике выходит в нашей стране впервые. В нем представлены все современные исследования, проводимые в отделениях и кабинетах функциональной диагностики. Рассмотрен алгоритм проведения и описания исследований, анализа и интерпретации результатов использования аппаратных методов по трем основным направлениям диагностики социально значимых заболеваний: сердечно-сосудистой системы; центральной, периферической и вегетативной нервной системы; функции внешнего дыхания.С помощью методов функциональной диагностики исследуется состояние и других систем организма человека (пищеварительной, эндокринной, органов кроветворения). Особое значение приобретают и полифункциональные исследования. Описаны понятия нормы у здоровых лиц и патологии у больных, а также результат исследований в виде функционального диагноза. Изложены особенности функциональных исследований у детей, физически активных лиц и спортсменов.

Книга содержит перечень всех методов функциональной диагностики, а также проект примерных рекомендуемых нормативов затрат рабочего времени для отдельных групп исследований кабинетов/отделений функциональной диагностики Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.

В подготовке данного руководства приняли участие ведущие специалисты России по функциональной диагностике и в смежных областях.

Издание предназначено врачам функциональной диагностики и всех клинических специальностей, использующим в работе различные методы функциональной диагностики и их результаты, медицинским сестрам, студентам медицинских вузов, ординаторам и аспирантам.

2.1.5. Изменения электрокардиограммы при нарушениях проводимости

А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк

В табл. 1 приведены ЭКГ-признаки второй группы аритмий, обусловленных нарушениями проведения электрического импульса.

Таблица 1. Электрокардиографические признаки аритмий, обусловленных нарушенным проведением импульса

Нарушения ритма Электрокардиографические признаки

Синоатриальная блокада II степени (неполная) (рис. 1, 2)

  • Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы P и комплексы QRST).

  • Увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

  • После длинных пауз интервал Р-Р постепенно укорачивается.

  • Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов (см. выше)

Остановка (отказ) СА-узла (sinus arrest) (рис. 3, 4)

  • Периоды длительной асистолии (>2,5-3 с) с отсутствием на ЭКГ зубцов Р и комплексов QRST, продолжительность которых в отличие от СА-блокады II степени, не кратна длительности предшествующего интервала Р-Р синусового ритма.

  • Возникновение после периода асистолии замещающих выскальзывающих ритмов из предсердий, АВ-соединения или желудочков

Классификация атриовентрикулярных блокад (рис. 5)

АВ-блокада I степени (предсердная проксимальная форма) (рис. 6)

  • Сохранение правильного синусового ритма.

  • Увеличение продолжительности интервала P-Q (R) более 0,20 с, преимущественно за счет длительности зубца Р (его длительность превышает 0,11 с, зубец Р расщеплен).

  • Сохранение нормальной продолжительности сегмента Р-Q (R) (не более 0,10 с).

  • Сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

АВ-блокада I степени (узловая проксимальная форма) (рис. 7)

  • Сохранение правильного синусового ритма. увеличение продолжительности интервала P-Q (R) более 0,20 с, преимущественно за счет сегмента P-Q (R).

  • Сохранение нормальной продолжительности зубцов Р (не более 0,10 с).

  • Сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

АВ-блокада I степени (дистальная, трехпучковая форма) (рис. 8)

  • Сохранение правильного синусового ритма.

  • Увеличение продолжительности интервала P-Q (R) более 0,20 с.

  • Сохранение нормальной продолжительности зубца Р (не более 0,11 с).

  • Наличие выраженной деформации и уширения (более 0,12 с) комплексов QRS по типу двухпучковой блокады в системе Гиса (см. ниже)

АВ-блокада II степени (тип I Мобитца) (рис. 9, 10)

  • Неправильный синусовый ритм.

  • Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала P-Q (R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ предсердного зубца Р).

  • После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P-Q (R). Затем продолжительность этого интервала вновь постепенно увеличивается с выпадением желудочкового комплекса (периодика Самойлова-Венкебаха).

  • Соотношение зубца Р и QRS - 3:2, 4:3 и т.д.

АВ-блокада II степени (тип II Мобитца) (рис. 11, 12)

  • Неправильный синусовый ритм.

  • Регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение одного (редко двух-трех) желудочковых комплексов QRST (при сохранении на этом месте предсердного зубца Р).

  • Постоянный (нормальный или удлиненный) интервал P-Q (R).

  • Возможное расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

АВ-блокада II степени типа 2:1 (рис. 13)

  • Выпадение каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма.

  • Интервал P-Q (R) нормальный или удлиненный.

  • При дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

Прогресси-рующая АВ-блокада II степени (рис. 14)

  • Выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRS при сохранении на месте выпадения предсердного зубца Р; могут быть регулярными (по типу АВ-блокады 3:1, 4:1,5:2, 6:1 и т.п.) или беспорядочными.

  • Постоянный (нормальный или удлиненный) интервал P-Q (R) в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован.

  • Расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

  • Выраженная брадикардия.

  • На фоне брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) комплексов и ритмов (непостоянный признак)

АВ-блокада III степени (проксимальная форма) (рис. 15)

  • Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов (АВ-диссоциация).

  • Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р.

  • Снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40-60 в минуту.

  • Желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие)

АВ-блокада III степени (дистальная - трифасцикулярная) (рис. 16)

  • Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов.

  • Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р.

  • Снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40-45 в минуту и меньше.

  • Желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы

Синдром Фредерика (рис. 17)

  • На ЭКГ отсутствуют зубцы Р и вместо них регистрируют волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

  • Ритм желудочков несинусового происхождения - эктопический (узловой или идиовентрикулярный).

  • Интервалы R-R постоянны (правильный ритм).

  • ЧСС не превышает 40-60 в минуту

Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса (рис. 18)

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 19)

  • Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа RSR или RSR, имеющих М-образный вид.

  • Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S.

  • Увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с.

  • наличие в отведении V1 (реже в отведении III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (-+) асимметричного зубца Т

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 20)

  • Наличие в правом грудном отведении V1 комплексов QRS типа RSR или RSR, а в отведениях I и V6 слегка уширенного зубца S.

  • Небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с

Блокада левой передней ветви пучка Гиса (рис. 21)

  • Резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°).

  • Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, aVF и II - типа RS.

  • Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

Блокада левой задней ветви пучка Гиса (рис. 22)

  • Резкое отклонение ЭОС вправо (угол α +120° или больше).

  • Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа RS, а в отведениях III, aVF - типа qR.

  • Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) (рис. 23)

  • Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.

  • Наличие в V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной.

  • Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.

  • Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов T.

  • Отклонение ЭОС влево (наблюдается часто, но не всегда)

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) (рис. 24)

  • Наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует).

  • Наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или RS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS).

  • Увеличение длительности QRS до 0,10-0,11 с.

  • Отклонение ЭОС влево (непостоянный признак)

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса (рис. 25)

  • ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса (см. выше).

  • резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°)

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса (рис. 26)

  • ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса (см. выше).

  • отклонение ЭОС вправо (угол α равен или больше +120°).

Неполная блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая) (рис. 27, 28)

  • ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.

  • ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады - см. выше)

Полная блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая) (рис. 29)

  • ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени.

  • ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) (рис. 30, 31)

  • Интервал P-Q (R) меньше 0,12 с.

  • В составе комплекса QRS имеется дополнительная волна возбуждения - Δ-волна.

  • Увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS.

  • Дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-T и изменение полярности зубца T (непостоянные признаки)

На рис. 1-31 приведены примеры наиболее часто встречающихся нарушений проводимости.

2 1 5 html 1ef48ce3

Рис. 1. Синоатриальная блокада II степени. Одиночное выпадение комплекса Р-QRSТ

2 1 5 html ce66bccb

Рис. 2. Синоатриальная блокада II степени. Повторные эпизоды выпадения комплекса Р-QRSТ

2 1 5 html 7f629268

Рис. 3. Остановка (отказ) синоатриального узла (sinus arrest)

2 1 5 html 258da305

Рис. 4. Остановка (отказ) синоатриального узла (sinus arrest)

2 1 5 html d795e09d

Рис. 5. Классификация атриовентрикулярных блокад

2 1 5 html 67af8dbe

Рис. 6. Атриовентрикулярная блокада I степени (предсердная проксимальная форма)

2 1 5 html 64e749cb

Рис. 7. Атриовентрикулярная блокада I степени (узловая проксимальная форма)

2 1 5 html f1c587ce

Рис. 8. Атриовентрикулярная блокада I степени (предсердная проксимальная форма)

2 1 5 html 2021cf36

Рис. 9. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип I Мобитца, 3:2). Стрелкой указано выпадение желудочкового комплекса

2 1 5 html cab9709e

Рис. 10. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип I Мобитца)

2 1 5 html e562335c

Рис. 11. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип II Мобитца) с постоянным нормальным интервалом P-Q (R)

2 1 5 html e562335c

Рис. 12. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип II Мобитца) с постоянным увеличенным интервалом P-Q (R)

image

Рис. 13. Атриовентрикулярная блокада II степени типа 2:1

image

Рис. 14. Прогрессирующая атриовентрикулярная блокада II степени типа 3:1

image

Рис. 15. Атриовентрикулярная блокада III степени (проксимальная форма)

image

Рис. 16. Атриовентрикулярная блокада III степени (дистальная трифасцикулярная форма)

image

Рис. 17. Синдром Фредерика (сочетание мерцания предсердий и полной атриовентрикулярной блокады)

image

Рис. 18. Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса

image

Рис. 19. Электрокардиограмма при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

image

Рис. 20. Электрокардиограмма при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

image

Рис. 21. Электрокардиограмма при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

image

Рис. 22. Электрокардиограмма при блокаде левой задней ветви пучка Гиса

image

Рис. 23. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая)

image

Рис. 24. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая)

image

Рис. 25. Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

image

Рис. 26. Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

image

Рис. 27. Электрокардиограмма при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I степени. Объяснение в тексте

image

*Рис. 28. Электрокардиограмма при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с атриовентрикулярной блокадой II степени

image

Рис. 29. Электрокардиограмма при полной трехпучковой блокаде (с атриовентрикулярной блокадой III степени)

image

Рис .30 . Укорочение интервала Р-Q (R) и появление Δ-волны на восходящем колене зубца R при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

image

Рис. 31. Электрокардиограмма при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

1. «Медицинские изделия» - приведенный в соответствии с международными стандартами термин, обозначающий любые изделия и материалы, предназначенные производителем и применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой либо вместе с принадлежностями. Данный термин введен законодательно и рекомендуется к применению вместо устаревших, сходных по значению терминов.
2. Класс точности измерения АД для (систолического)/(диастолического) АД: A - высокий; B - приемлемый; C - низкий; D - неприемлемый.
3. Здесь и далее приводятся условные значения объемов для некоторого абстрактного примера. В реальных условиях у каждого пациента эти значения индивидуальны.
4. Рекомендации приведены для стандартного исследования, при исследовании у больных без сознания в условиях искусственной вентиляции легких требуются дополнительные приспособления.