Нефрология

Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Нефрология. Национальное руководство", вышедшей в 2009 г. под эгидой Российского общества нефрологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству. Руководство полностью обновлено и переработано, содержит современную актуальную информацию о методах диагностики и лечения основных нефрологических заболеваний. В качестве авторов-составителей данного издания выступили ведущие специалисты-нефрологи Минздрава России, руководители профессиональных медицинских обществ, научно-исследовательских учреждений и медицинских вузов. Актуальность издания продиктована ограниченным выбором на рынке медицинской литературы отечественных компактных руководств такого уровня для повседневного использования врачами. Руководство предназначено нефрологам, врачам-терапевтам, врачам общей практики, интернам, ординаторам, аспирантам и студентам старших курсов медицинских вузов.

15.2. Уратная нефропатия

И.М. Балкаров, М.В. Лебедева

Синонимы

Синонимами уратной нефропатии являются часто применяемые термины «подагрическая нефропатия» или «подагрическое поражение почек».

Определение

Уратной нефропатией называют различные варианты поражения почек (острая мочекислая блокада, уратный нефролитиаз, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит), часто сосуществующие или формирующиеся последовательно при нарушениях обмена мочевой кислоты, как правило, уже при стойкой гиперурикемии.

Коды по МКБ-10

M10. Подагра.
N22.8. Камни мочевых путей при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках.
N11.8. Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты.
N11.9. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.

Эпидемиология

Распространенность отдельных вариантов уратной нефропатии не установлена.

Выделяют состояния, при которых частота различных вариантов уратного поражения почек может быть значительной:

ожирение, в том числе абдоминальное;
СД 2 типа;
метаболический синдром;
эссенциальная артериальная гипертензия;
хроническая сердечная недостаточность, особенно III-IV функционального класса (NYHA), требующая постоянного применения тиазидных или петлевых диуретиков.

Среди особенностей образа жизни, предрасполагающих к росту частоты гиперурикемии и ее органных последствий, первоочередное значение имеет злоупотребление алкоголем, вызывающее стойкое повышение сывороточного уровня мочевой кислоты и связанной с ним суставной подагры и артериальной гипертензии, что, очевидно, обусловливает формирование уратного ТИН.

Из вторичных вариантов гиперурикемии, приводящих к поражению почек, имеет значение гиперуринемия, наблюдаемая при злокачественных опухолях и существенно нарастающая после сеансов химиоили лучевой терапии (синдром распада опухоли). Частота стойкой гиперурикемии также значительно возрастает при гипотиреозе и псориазе.

Профилактика

Первичную профилактику нарушений обмена мочевой кислоты проводят у пациентов с наследственным анамнезом уратного дисметаболизма (суставная подагра и др.), при других нарушениях обмена (ожирение, СД 2 типа, метаболический синдром), а также при эссенциальной артериальной гипертензии, ее осложнениях (хроническая сердечная недостаточность, церебральный инсульт, ИБС).

Меры первичной профилактики необходимы больным с клинически очевидными проявлениями нарушений обмена мочевой кислоты - суставной подагрой или уратной нефропатией.

Скрининг

К пациентам, подлежащим обследованию на предмет уратной нефропатии, относят:

страдающих суставной подагрой;
с наследственным анамнезом нарушений обмена мочевой кислоты, других метаболических расстройств, больных эссенциальной артериальной гипертензией и с ее осложнениями;
страдающих СД 2 типа или с инсулинорезистентностью;
с ожирением, особенно абдоминальным;
с метаболическим синдромом;
с хронической сердечной недостаточностью, особенно больных, получающих тиазидные и/или петлевые диуретики.

Скрининг признаков уратной нефропатии включает:

измерение АД общепринятым методом (как правило, выявляют его стойкое повышение);
общий анализ мочи (обнаруживают кристаллы уратов, преходящую эритроцитурию, непостоянную следовую протеинурию, снижение относительной плотности мочи);
биохимическое исследование крови (обнаруживают гиперурикемию, возможна гиперкреатининемия);
расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта или MDRD, возможно снижение СКФ, в том числе и при нормальном уровне сывороточного креатинина;
оценка суточной экскреции мочевой кислоты с мочой в пробе Реберга (выявление гиперурикозурии, которая еще при нормальном уровне урикемии указывает на раннюю стадию хронического уратного ТИН);
проба Зимницкого (обнаруживают снижение относительной плотности мочи, отражающей нарушение концентрационной функции почек);
УЗИ почек (их уменьшение, снижение толщины коркового слоя, обнаружение камней, кист).

Классификация

Выделяют несколько форм уратной нефропатии, которые часто сосуществуют (табл. 15-1).

Таблица 15-1. Формы уратной нефропатии
Форма	Описание
Острая мочекислая нефропатия	Острое ухудшение функции почек. Резкий и трудно купируемый подъем АД. При разрешении ОПН наблюдают полиурию и существенное повышение экскреции мочевой кислоты с мочой
Хронический уратный ТИН	Первый клинический признак - артериальная гипертензия, часто выраженная. Изменения мочи включают следовую протеинурию и транзиторную эритроцитурию, нередко обнаруживают значительное количество уратов. Начинается на стадии гиперурикозурии при нормальной урикемии. Может приводить к ХПН при отсутствии уратного нефролитиаза, также нередки приступы суставной подагры
Уратный нефролитиаз	Возможны почечные колики с отхождением мочи бурого цвета. Почти всегда сочетается с уратным ТИН

Кроме того, рассматривают так называемый гиперурикемический вариант ХГН (морфологически - мезангиопролиферативный). У части больных МПГН гиперурикемия может быть сопутствующей (например, при IgA-нефропатии у пациента, злоупотребляющего алкоголем) или возникать вторично при снижении СКФ.

Этиология

Наследственная предрасположенность обосновывает вклад генетических факторов в формирование нарушений обмена мочевой кислоты, особенно очевидный при моногенных заболеваниях, например синдроме Леша-Нихана и др., при которых наблюдают врожденную недостаточность ферментов, участвующих в катаболизме мочевой кислоты.

На уровне общей популяции значительная частота уратного дисметаболизма может быть объяснена распространенностью носительства рецессивных форм гена, кодирующего уриказу. Наследственная предрасположенность к нарушениям обмена мочевой кислоты реализуется при действии факторов внешней среды, предрасполагающих к избыточному образованию и/или снижению экскреции мочевой кислоты:

злоупотребление алкоголем (наиболее опасны пиво и красное вино);
пища, содержащая пуриновые основания (мясо, лососина, бобовые, томаты);
прием НПВП и ненаркотических анальгетиков;
прием тиазидных и петлевых диуретиков;
факторы, способствующие дегидратации;
анаэробные физические нагрузки;
голодание с резким снижением массы тела;
субклиническая хроническая интоксикация малыми дозами свинца.

Патогенез

Избыточное образование уратов, сопровождаемое повышением экскреции их с мочой, кислая реакция мочи способствуют кристаллизации уратов в просвете канальцев. В качестве провоцирующих факторов обычно выступают алкогольный эксцесс, особенно в сочетании с дегидратацией. Массивная уратная обструкция определяет быстрое ухудшение функции почек с олигоили анурией. Моча приобретает характерный бурый цвет; также наблюдают трудно купируемый подъем АД и снижение СКФ. При сохранении уратной обструкции нарастают дистрофические изменения эпителия канальцев, а почечная недостаточность становится необратимой. Кислая реакция мочи также способствует формированию уратного нефролитиаза.

Диагностика

Анамнез

Для распознавания уратной нефропатии, особенно хронического уратного ТИН, требуется тщательное изучение анамнеза с целью выявления:

особенностей образа жизни (снижение двигательной активности, особые пищевые предпочтения, злоупотребление алкоголем);
эпизодов олигурии или анурии, отхождения бурой мочи;
наблюдавшихся ранее атак подагрического артрита;
дебюта АГ в молодом возрасте.

Физикальное обследование

При осмотре у пациентов с длительно существующей суставной подагрой, особенно часто рецидивирующей, можно обнаружить деформацию суставов, характерные тофусы. Возможно развитие любого варианта уратной нефропатии и без признаков подагры.

При антропометрии обнаруживают увеличение индекса массы тела (более 25 кг/м²), но особенно часто - увеличение окружности талии, указывающее на абдоминальное ожирение.

Лабораторные исследования

Изменения периферической крови отмечаются только в период острого приступа суставной подагры и обнаруживают увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз. Анемия может быть одним из проявлений ХПН.

Биохимическое исследование крови демонстрирует стойкую гиперурикемию. Нормальная концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не исключает возможности уратного поражения почек, которое развивается уже на этапе гиперурикозурии, в связи с чем количественная оценка экскреции уратов с мочой обязательна.

В общем анализе мочи - преходящая эритроцитурия, следовая протеинурия, кристаллы и соли мочевой кислоты.

Снижение относительной плотности мочи подтверждают результатами пробы Зимницкого.

Инструментальные исследования

При УЗИ почек обнаруживают уменьшение толщины паренхимы, камни, признаки ГНФ. С целью определения тактики ведения уратного нефролитиаза целесообразно проведение КТ почек.

Автоматическое суточное мониторирование АД позволяет выявить прогностически неблагоприятные варианты его суточного ритма, отличающиеся недостаточным снижением АД (тип non-dipper) или дальнейшим повышением его ночью (тип night-peaker).

При ЭхоКГ обнаруживают признаки поражения сердца, прежде всего ГЛЖ.

Дифференциальная диагностика

Уратную нефропатию дифференцируют от анальгетической нефропатии, гипертонического поражения почек, атеросклеротического стеноза почечных артерий.

Лечение

Цели лечения

Основная цель лечения уратной нефропатии заключается в стабилизации концентрационной и фильтрационной функции почек, достигаемой прежде всего за счет нормализации параметров, характеризующих обмен мочевой кислоты (урикемия, урикозурия).

Немедикаментозное лечение

Принципиальное значение в лечении всех форм уратной нефропатии имеет коррекция образа жизни: низкопуриновая диета, дозированные аэробные физические нагрузки.

Обязательно поддержание адекватного питьевого режима: прием не менее 1,5-2,0 л жидкости в сутки - предпочтительны щелочные минеральные воды.

Медикаментозное лечение

Единственный доступный в настоящее время препарат, показанный подавляющему большинству больных уратной нефропатией с целью коррекции урикемии, - ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол.

Ориентировочные показания к назначению аллопуринола:

урикемия более 9 мг/дл;
урикозурия более 1000 мг/сут;
любое органное проявление нарушений обмена мочевой кислоты (суставная подагра, уратная нефропатия).

Начало применения аллопуринола с больших (>100 мг/сут) доз может осложниться острым подагрическим артритом. Подбор дозы и режима приема аллопуринола осуществляют исходя из исходной величины СКФ (табл. 15-2); необходим мониторинг показателей креатининемии, калиемии. Аллопуринол может вступать в нежелательные взаимодействия с петлевыми диуретиками и некоторыми цитостатическими агентами.

Таблица 15-2. Схема подбора дозы аллопуринола исходя из величины скорости клубочковой фильтрации
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин	Доза аллопуринола
>100	300 мг/сутки и выше (при необходимости)
80-100	250 мг/сут
60-80	200 мг/сут
40-60	150 мг/сут
20-40	100 мг/сут
10-20	100 мг 1 раз в 2 сут
<10	100 мг 1 раз в 3 сут

Правила антигипертензивной терапии при уратной нефропатии могут быть сформулированы следующим образом:

приоритет комбинации двух и более классов антигипертензивных препаратов в начале лечения;
предпочтение - иАПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II, некоторые представители последних обладают урикозурическим действием (лозартан) и благоприятно влияют на другие обменные параметры (ирбесартан): необходим мониторинг величин креатининемии, калиемии;
в качестве препаратов второго ряда следует применять длительно действующие дигидропиридиновые и недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов, а также кардиоселективные β-адреноблокаторы;
назначения тиазидных диуретиков, особенно в режиме монотерапии, следует избегать.

Артериальную гипертензию при уратной нефропатии относят к категории высокого или очень высокого риска. В связи с этим при наличии гипертриглицеридемии показан микронизированный фенофибрат (липантил 200 М^♠), при снижении ЛПВП и/или увеличении сывороточного уровня ЛПНП, общего холестерина - статины, возможно в комбинации с эзетимибом.

Антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) назначают по общепринятым показаниям.

Следует стремиться к нормализации массы тела, в том числе и с помощью соответствующих лекарственных препаратов (орлистат, сибутрамин).

Целесообразна компенсация нарушений углеводного обмена. Некоторые препараты, применяемые при инсулинорезистентности, в частности сенситизатор к инсулину росиглитазон, косвенно уменьшают урикемию.

Хирургическое лечение

При острой мочекислой нефропатии может быть неотложным ГД. При необратимом ухудшении функции почек начинают ЗПТ, которую при уратной нефропатии проводят по общим правилам.

Показания к консультации других специалистов

Больные уратной нефропатией должны быть проконсультированы кардиологом, эндокринологом, диетологом. Тактику ведения уратного нефролитиаза следует обсудить с урологом.

Дальнейшее ведение

Больных уратной нефропатией следует максимально полно информировать о природе заболевания, разъяснять необходимость изменения образа жизни.

Необходим контроль урикемии, урикозурии, креатининемии, величины СКФ (не реже 1 раза в 3-6 мес). Больных уратной нефропатией с сохранной функцией почек следует госпитализировать не менее 1 раза в 12 мес, при ХПН частота госпитализаций может быть увеличена.

Информация для пациентов

Выявленные нарушения обмена мочевой кислоты касательно прогноза опасны в связи с риском поражения почек с последующей почечной недостаточностью. Уратное поражение почек может не сопровождаться ухудшением самочувствия, вплоть до выраженной почечной недостаточности.

Необходимо регулярно посещать врача, сдавать биохимический анализ крови и мочи, обучиться самоконтролю АД. Важное значение для предупреждения прогрессирования уратного поражения почек имеют соблюдение подобранной низкопуриновой диеты, отказ от любых алкогольных напитков. Желательно постепенное снижение массы тела (при этом голод категорически противопоказан).

Следует употреблять не менее 1,5-2,0 л жидкости в сутки (компот из сухофруктов, вишни, брусничный морс, щелочные минеральные воды).

Посещение сауны, бани, обильное потоотделение усугубляют нарушения обмена мочевой кислоты и, следовательно, ухудшают деятельность почек. Прогулки и плавание в бассейне, напротив, желательны.

Необходимо избегать самостоятельного приема любых лекарственных препаратов. За исключением некоторых специальных ситуаций, противопоказаны мочегонные препараты.

Прогноз

Необратимое ухудшение функции почек при уратной нефропатии, как правило, развивается сравнительно медленно, хотя почечная недостаточность, возникшая при острой мочекислой блокаде, может быть необратимой. У подавляющего большинства больных уратной нефропатией прогноз определяют сердечно-сосудистые осложнения.

1. KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes.

2. ACORD - Anemia Correction in Diabetes Study.

3. IRIDIEM - Individualized Risk-profiling in Diabetes Mellitus Study.

4. TREAT - Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy.

5. EVOLVE (EValuation Of Cinacalcet HCl Therapy to Lower CardioVascular Events) - оценка терапии препаратом цинакалцет для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.