Нефрология
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 |
Аннотация
Издание представляет собой сокращенную версию книги "Нефрология. Национальное руководство", вышедшей в 2009 г. под эгидой Российского общества нефрологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству. Руководство полностью обновлено и переработано, содержит современную актуальную информацию о методах диагностики и лечения основных нефрологических заболеваний. В качестве авторов-составителей данного издания выступили ведущие специалисты-нефрологи Минздрава России, руководители профессиональных медицинских обществ, научно-исследовательских учреждений и медицинских вузов. Актуальность издания продиктована ограниченным выбором на рынке медицинской литературы отечественных компактных руководств такого уровня для повседневного использования врачами. Руководство предназначено нефрологам, врачам-терапевтам, врачам общей практики, интернам, ординаторам, аспирантам и студентам старших курсов медицинских вузов.
5.2. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Н.А. Мухин, Е.М. Шилов
Синонимы
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) называют также подострым, злокачественным. Общепринятый морфологический термин, используемый для обозначения БПГН, - экстракапиллярный гломерулонефрит.
Определение
Клиническое определение быстропрогрессирующего гломерулонефрита основано на оценке темпа ухудшения функции почек: рост креатининемии в 2 раза и более наблюдают каждые 3 мес. Иногда терминальная почечная недостаточность развивается очень быстро (в течение нескольких недель).
Общепринятый морфологический эквивалент понятия «БПГН», обнаруживаемый у большинства пациентов, - экстракапиллярный гломерулонефрит, при котором более чем в 50% почечных клубочков выявляют экстракапиллярные клеточные или фиброзно-клеточные полулуния.
Необходимо подчеркнуть, что далеко не всегда удается констатировать точное соответствие морфологических изменений почечной ткани и клинических данных: у части больных быстропрогрессирующим нефритом характерные гломерулярные полулуния в достаточном количестве могут отсутствовать, что всегда следует рассматривать как ургентную ситуацию.
Классификация
Общепринято разделение БПГН на иммунопатогенетические типы (табл. 5-1). Признаками, положенными в основу данной классификации, служат определяемый при иммунофлюоресцентной микроскопии тип свечения антител в образцах ткани почки, полученных при биопсии, и наличие определенных сывороточных маркёров АНЦА, анти-БМК-антител.
Патогенетический тип |
Тип свечения при иммунофлуоресцентной микроскопии почечной ткани |
Сывороточные маркеры |
||
Анти-БМК-АТ |
АНЦА |
Снижение активности комплемента сыворотки крови |
||
I |
Линейное |
+ |
- |
- |
II |
Гранулярное |
- |
- |
+ |
III |
Как правило, не обнаруживается |
- |
+ |
- |
Тип I (антительный, анти-БМК-нефрит) существует изолированно или сочетается с поражением легких (легочно-почечный синдром, синдром Гудпасчера). Циркулирующие антитела к БМК удается выявить в сыворотке крови.
При II типе (иммунокомплексном) депозиты иммунных комплексов обнаруживают в мезангии и стенке капилляров почечного клубочка. Характерных серологических маркеров нет, за исключением снижения активности комплемента сыворотки крови, которое может косвенно указывать на связь БПГН с HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемией (СКГ) или СКВ.
Почечное поражение при III типе (малоиммунном) БПГН определяется клеточными иммунными реакциями, индуцируемыми АНЦА. БПГН III типа может быть локально-почечным или, сочетаясь с поражением других органов, существовать как одно из проявлений системных некротизирующих васкулитов (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит).
Более половины всех случаев БПГН относится к III типу, частота I и II типа примерно одинакова (20-25%).
Диагностика
БПГН диагностируют на основании оценки темпа ухудшения фильтрационной функции почек и выделения ведущего нефрологического синдрома (остронефритический и/или нефротический).
Наряду с динамической оценкой биохимических параметров крови (в том числе креатининемии с последующии расчетом скорости клубочковой фильтрации и калиемии), показателей периферической крови (обязательна оценка сывороточного содержания гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) необходимо также исследование сывороточной концентрации иммуноглобулинов A, M и G, комплемента, АНЦА c типированием их по фракциям (антитела к миелопероксидазе, антитела к протеинкиназе 3), анти-БМК-антител.
Всем больным БПГН показана биопсия почки. Проведение ее необходимо в первую очередь с целью оценки прогноза и выбора оптимального метода лечения: своевременно примененная агрессивная схема иммуносупрессивной терапии иногда позволяет добиться восстановления фильтрационной функции почек даже в ситуации, когда степень ее ухудшения достигла терминальной почечной недостаточности. В связи с этим при БПГН биопсию почки небходимо выполнять и при выраженной, требующей проведения ГД, почечной недостаточности.
БПГН следует дифференцировать от состояний, клинически его воспроизводящих (табл. 5-2), при которых тактика лечения существенно отличается. Следует тем не менее иметь в виду, что ни одно из хронических заболеваний почек не исключает возможности присоединения БПГН.
Лечение
Основной принцип лечения БПГН - максимально активная иммуносупрессивная терапия даже при выраженном ухудшении функционального состояния почек. При БПГН риск нежелательных явлений, обусловленных агрессивной иммуносупрессивной терапией, меньше, чем вероятность необратимого ухудшения функционального состояния почек и связанного с этим фатального исхода.
До получения результатов морфологического исследования почечной ткани, полученной при биопсии, необходимо начать пульс-терапию метилпреднизолоном. Циклофосфамид в сверхвысоких дозах присоединяют в первую очередь при III типе БПГН и наличии АНЦА в сыворотке крови.
| Состояния, воспроизводящие БПГН | Отличия |
|---|---|
АФС (и другие ТМА) |
Наличие сывороточных антител к кардиолипину классов IgM и IgG и/или антител к β-гликопротеиду. Повышение плазменной концентрации D-димера, продуктов деградации фибрина. Отсутствие или малая демонстративность изменений мочи (обычно «следовая» протеинурия) при выраженном снижении СКФ. Клинические проявления артериальных (острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) и венозных (сетчатое ливедо, тромбоз глубоких вен голеней, тромбоэмболия легочных артерий, тромбоз почечных вен) сосудов. Связь с инфекционной диареей (при ГУС) |
Склеродермическая нефропатия |
Кожные и органные признаки системной склеродермии. Выраженный и некупируемый подъем АД. Отсутствие изменений мочи |
ОКН |
Связь с приемом лекарственного препарата (особенно НПВП, ненаркотического анальгетика, антибактериального препарата). Макрогематурия (возможно отхождение сгустков крови). Быстрое развитие олигоанурии |
Острый ТИН |
Как правило, четкая причина (прием лекарственного препарата, саркоидоз). Снижение относительной плотности мочи при отсутствии выраженной протеинурии |
Холестериновая эмболия внутрипочечных артерий и артериол* |
Связь с эндоваскулярной процедурой, тромболизисом, тупой травмой живота. Выраженный подъем АД. Признаки острофазового ответа (лихорадка, потеря аппетита, массы тела, артралгии, увеличение СОЭ, сывороточной концентрации С-реактивного белка). Гиперэозинофилия, эозинофилурия. Сетчатое ливедо с трофическими язвами (чаще на коже нижних конечностей). Системные признаки холестериновой эмболии (внезапная односторонняя слепота, острый панкреатит, гангрена кишки) |
* В редких случаях приводит к развитию БПГН, в том числе АНЦА-ассоциированного.
Эффективность иммуносупрессивной терапии существенно повышается при одновременном проведении плазмафереза, который абсолютно показан всем больным с синдромом Гудпасчера [антительный (I) тип БПГН]. Плазмаферез желательно проводить перед очередной инфузией циклофосфамида. При II (иммунокомплексном) типе БПГН плазмаферез менее обоснован, за исключением HCV-ассоциированной СКГ, при которой также целесообразна противовирусная терапия (интерферон альфа в сочетании с рибавирином). Больные гранулематозом Вегенера, как правило, нуждаются в длительном приеме циклофосфамида; при микроскопическом полиангиите возможен прием азатиоприна.
Выраженность почечной недостаточности, как правило, ограничивает применение метотрексата при БПГН. Положительный опыт применения циклоспорина пока исчерпывается отдельными наблюдениями. Для достижения ремиссии БПГН III типа (в рамках гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита) с успехом применяли внутривенный иммуноглобулин, не позволивший тем не менее полностью отказаться от стандартных схем иммуносупрессивной терапии. Для индукции ремиссии БПГН при гранулематозе Вегенера у пациентов, не переносящих циклофосфамид, возможно применение микофенолата мофетила, хотя его обоснованность требует уточнения в специально планируемых контролируемых клинических исследованиях. Продолжаются контролируемые исследования, посвященные оценке эффективности ритуксимаба (моноклональных антител к CD20) при гранулематозе Вегенера; показано, что этот препарат способен уменьшать сывороточный титр AНЦA. Следует однако подчеркнуть, что обоснование применения того или иного иммунодепрессанта при БПГН требует включения в контролируемые исследования пациентов с соответствующими исходными характеристиками. Без предварительного проведения клинических исследований лечения БПГН, очевидно, нельзя полностью экстраполировать лечебные тактики, оказавшиеся эффективными при других органных поражениях.
С учетом установленной на экспериментальных моделях роли происходящих из костного мозга клеток в репарации костной ткани можно предполагать высокую эффективность этого лечебного подхода при БПГН. При экспериментальном гломерулонефрите инъекции костно-мозговых клеток приводили к уменьшению выраженности инфильтрации почечной ткани макрофагами, снижению распространенности гломерулосклероза, улучшению функции почек и увеличению выживаемости животных. Показано также, что инъекции происходящих из костного мозга клеток-предшественниц эндотелиоцитов при экспериментальном гломерулонефрите сопровождаются уменьшением выраженности повреждения клубочковых эндотелиоцитов и активации мезангиоцитов. В ближайшем будущем целесообразна попытка применения этого лечебного подхода и в клинических исследованиях.
Дальнейшее ведение
Больные БПГН нуждаются в длительной поддерживающей иммуносупрессивной терапии и контроле показателей, характеризующих функциональное состояние почек, а также изменений мочи. Обоснованно и применение методов нефропротективной терапии (иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины).
При развитии терминальной почечной недостаточности начинают программный ГД или выполняют трансплантацию почки.
Прогноз
До применения активной иммуносупрессивной терапии почти у 100% пациентов в течение года развивалась терминальная почечная недостаточность. С применением этого лечения более чем у 80% пациентов удается добиться ремиссии. Прогноз при системных заболеваниях может определяться также поражением других органов (сердечно-сосудистая система, легкие).
Вероятность терминальной почечной недостаточности возрастает по мере увеличения числа почечных клубочков с полулуниями. Показано, что при поражении 30% и более почечных клубочков у всех пациентов в течение 2 лет возникает потребность в программном ГД. Потребность в ГД в дебюте болезни и пожилой возраст также ухудшают прогноз. При малоиммунном (pauci, III тип) БПГН на стадии ESRD риск необратимого ухудшения функционального состояния почек возрастает в 1,8 раза при увеличении числа полностью склерозированных клубочков на 10% и в 1,5 раза при повышении количества клубочков с полулуниями на 10%. Выраженное поражение почечного тубулоинтерстиция, экспрессия его структурами ТФР-β и мембраноатакующего комплекса комплемента (фракции С5b-С9) свидетельствуют в пользу высокой вероятности отсутствия ответа на лечение.
Выживаемость почечного трансплантата у больных БПГН в течение 1 года достигает 90%. Риск рецидива заболевания в почечном трансплантате может быть несколько выше при некоторых системных заболеваниях.