Нефрология

Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Нефрология. Национальное руководство", вышедшей в 2009 г. под эгидой Российского общества нефрологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству. Руководство полностью обновлено и переработано, содержит современную актуальную информацию о методах диагностики и лечения основных нефрологических заболеваний. В качестве авторов-составителей данного издания выступили ведущие специалисты-нефрологи Минздрава России, руководители профессиональных медицинских обществ, научно-исследовательских учреждений и медицинских вузов. Актуальность издания продиктована ограниченным выбором на рынке медицинской литературы отечественных компактных руководств такого уровня для повседневного использования врачами. Руководство предназначено нефрологам, врачам-терапевтам, врачам общей практики, интернам, ординаторам, аспирантам и студентам старших курсов медицинских вузов.

В.В. Фомин, И.М. Кутырина, М.Ю. Швецов

Синонимы

Для обозначения ишемической болезни почек (ИБП) используют также термины «атеросклеротический стеноз почечных артерий» и «атеросклеротическая реноваскулярная гипертензия». Понятие «ишемическая нефропатия» является более общим, поскольку объединяет все варианты почечного поражения, в основе которого стойкая гипоперфузия/ишемия ткани почек, в том числе нефропатия, ассоциированная с АФС, поражение почек при УП, аортоартериите Такаясу, а также при атеросклеротическом стенозе почечных артерий.

Определение

ИБП (атеросклеротический стеноз почечных артерий, атеросклеротическая реноваскулярная гипертензия) - обусловленное гемодинамически значимым сужением магистральных почечных артерий атеросклеротическими бляшками хроническое заболевание почек, проявляющееся признаками глобальной почечной гипоперфузии и нарастающего нефросклероза, прежде всего артериальной гипертензией и неуклонным снижением СКФ.

Эпидемиология

ИБП - одна из ведущих причин терминальной почечной недостаточности у пожилых пациентов. Атеросклеротический стеноз почечных артерий лежит в основе не менее 15% всех случаев необратимого ухудшения почечной функции, учитываемых в регистрах как гипертоническое поражение почек.

Атеросклеротический стеноз почечных артерий особенно часто обнаруживают у больных распространенным и осложненным атеросклерозом, в том числе с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями; особенно стойкой считают ассоциацию ИБП с синдромом перемежающейся хромоты.

Распространенность ИБП велика у пациентов, продолжительно страдающих СД 2 типа; целенаправленному обследованию на предмет ее наличия подлежат также больные резистентной артериальной гипертензией.

Профилактика

Методы первичной профилактики атеросклеротического стеноза почечных артерий не разработаны.

С точки зрения вторичной профилактики существенное значение имеет ограничение применения лекарственных препаратов; назначение их строго под контролем динамики креатининемии, СКФ, но особенно - калиемии.

Скрининг

Объектом скрининга на наличие атеросклеротического стеноза почечных артерий являются:

пожилые (мужчины >55 лет, женщины >60 лет) пациенты с артериальной гипертензией II-III степени, особенно возникающей de novo;
больные артериальной гипертензией, не уступающей комбинированной антигипертензивной терапии;
больные изолированной систолической артериальной гипертензией;
больные, продолжительно страдающие СД 2 типа;
пациенты с сочетанием сердечно-сосудистых факторов риска, в том числе злостные курильщики и с дислипопротеидемией;
пациенты с распространенным и осложненным атеросклерозом;
больные с гиперкреатининемией и/или снижением СКФ, не демонстрирующие характерного «почечного» анамнеза, с отсутствием или умеренными изменениями мочи;
пациенты, у которых признаки ухудшения функции почек (в том числе гиперкалиемия) были выявлены после применения иАПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II;
больные, у которых ухудшение функции почек было спровоцировано рентгеноконтрастными агентами, особенно после ангиографических процедур.

Ориентировочная схема скринингового обследования, направленного на выявление атеросклеротического стеноза почечных артерий, должна включать:

неоднократное определение сывороточных концентраций креатинина и калия, СКФ (возможно применение формул Кокрофта-Голта и/или MDRD), в том числе в динамике, например после отмены иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II;
УЗИ почек с определением основных размеров, толщины паренхимы и коркового слоя;
ультразвуковую допплерографию почечных артерий;
мультиспиральную КТ в режиме ангиоконтрастирования и/или (при креатининемии >3 мг/дл) МРТ почечных артерий.

Косвенным аргументом в пользу атеросклеротического происхождения стенозирующего поражения почечных артерий может служить констатация атеросклеротического поражения сонных артерий, выявляемого при увеличении толщины КИМ в общей сонной артерии >0,9 мм или обнаружении явной атеросклеротической бляшки в ней с помощью ультразвуковой допплерографии.

О гемодинамической значимости атеросклеротического стеноза почечных артерий может свидетельствовать гиперренинемия: определение активности ренина плазмы и сывороточной концентрации альдостерона желательно у большинства пациентов с предполагаемой ИБП.

Классификация

Общепринятой классификации ИБП не существует. По локализации выделяют:

двусторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий;
преимущественно односторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий;
атеросклеротический стеноз артерии единственной функционирующей почки;
атеросклеротический стеноз артерии почечного трансплантата.

Кроме того, отдельно следует рассматривать ИБП, сопровождаемую окклюзией почечной артерии.

Степень снижения СКФ описывают по классификации ХБП (NKF-DOQI). Артериальную гипертензию при ИБП характеризуют, ориентируясь на общепринятую классификацию European Society of Hypertension (2007) и Российского научного медицинского общества по артериальной гипертензии (2010).

Этиология

Атеросклеротический стеноз почечных артерий, как правило, формируется при сочетании нескольких сердечно-сосудистых факторов риска и их выраженности. В качестве ведущего немодифицируемого фактора риска ИБП рассматривают пожилой возраст.

Для большинства больных атеросклеротической реноваскулярной гипертензией типичны нарушения обмена липопротеидов:

гиперхолестеринемия;
увеличение сывороточного содержания ЛПНП; снижение плазменной концентрации ЛПВП;
гипертриглицеридемия (по мере усугубления нарушений фильтрационной функции почек, как правило нарастающая).

Эссенциальная артериальная гипертензия часто предшествует атеросклеротическому стенозу почечных артерий; по мере приобретения им гемодинамической значимости практически всегда наблюдают дальнейший рост АД. Изолированная систолическая артериальная гипертензия особенно типична для атеросклеротического стеноза почечных артерий.

СД 2 типа - один из приоритетных факторов риска ИБП. Формирование атеросклеротического стеноза почечных артерий при СД 2 типа часто опережает диабетическую нефропатию. Курение относят к числу наиболее значимых факторов риска ИБП; обсуждают также роль метаболического синдрома и гипергомоцистеинемии. По мере снижения СКФ существенное значение в ремоделировании сердца и сосудов у больных ИБП приобретают факторы риска, связанные с хронической почечной недостаточностью (так называемые уремические), - анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Патогенез

Становление и прогрессирование ИБП определяется нарастающей глобальной гипоперфузией почечной ткани.

Интенсификация синтеза ренина, подтверждаемая гиперренинемией, особенно заметной при измерении в вене той почки, артерия которой наиболее сужена, дополняется активацией локально-почечного пула ангиотензина II. Последний, поддерживая тонус приносящей и выносящей артериол клубочка, определенное время способствует поддержанию СКФ и адекватному кровоснабжению структур почечного тубулоинтерстиция, в том числе проксимальных и дистальных канальцев. Гиперактивация РААС также в значительной степени обусловливает формирование системной артериальной гипертензии.

В клинической оценке пациента с ИБП принципиально важно выделение факторов, способствующих нарастанию почечной недостаточности (табл. 10-1), среди которых особую роль играют ятрогенные влияния, в том числе лекарственные препараты.

Таблица 10-. Факторы, обусловливающие нарастание почечной недостаточности при ишемической болезни почек
Фактор	Примеры	Механизм действия
Лекарственные препараты	иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II	Дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка со снижением внутриклубочкового давления и СКФ. Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев
	НПВП	Угнетение синтеза внутрипочечных простагландинов. Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев
	Рентгеноконтрастные препараты	Провокация нарастания дисфункции клубочкового эндотелия. Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев за счет депрессии синтеза почечных простагландинов. Индукция тубулоинтерстициального воспаления
Гиповолемия	Диуретики*	Снижение ОЦК с повышением ее вязкости. Гипонатриемия
	Диуретики*	Нарастание глобальной гипоперфузии почечной ткани, прежде всего структур почечного тубулоинтерстиция
	Синдром недостаточного питания**	Гиповолемия за счет недостаточного потребления жидкости. Расстройства электролитного гомеостаза (в том числе гипонатриемия). Усугубление глобальной гипоперфузии ткани почек
Тромбоз и эмболия почечных артерий	Тромбоз магистральных почечных артерий	Усугубление глобальной гипоперфузии ткани почек
	Тромбоэмболия внутрипочечных артерий	Дальнейшее ухудшение внутрипочечного кровотока. Усиление почечного фиброгенеза (в том числе в процессе организации тромбов)
	Эмболия внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина	Дальнейшее ухудшение внутрипочечного кровотока. Индукция миграции и активации эозинофилов с развитием острого тубулоинтерстициального нефрита

* В неадекватно больших дозах.

** Возможен у пожилых пациентов с сосудистой деменцией, особенно проживающих в одиночестве.

Своеобразный вариант патогенеза быстропрогрессирующего ухудшения функции почек свойствен холестериновой эмболии внутрипочечных артерий. Источником эмболов служит липидная сердцевина атеросклеротической бляшки, локализующейся в брюшной аорте или реже непосредственно в почечных артериях. Высвобождение холестеринового детрита с попаданием его в кровоток и в дальнейшем закупорка отдельными частицами мелких внутрипочечных артерий и артериол происходят при нарушении целостности фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки в процессе катетеризации аорты и крупных ее ветвей, а также при дестабилизации ее (особенно поверхностного тромба) антикоагулянтами в неадекватно больших дозах. Провоцировать холестериновую эмболию внутрипочечных артерий могут также травмы (например, при падениях и ударах в живот).

Непосредственно контактируя с почечной тканью, холестерин обусловливает активацию С5 α -фракции комплемента, привлекающей эозинофилы. В последующем развивается эозинофильный тубулоинтерстициальный нефрит, сопровождаемый дальнейшим ухудшением концентрационной и фильтрационной функции почек, олигоанурией, анурией и системным воспалительным ответом, признаками которого служат лихорадка, увеличение СОЭ, сывороточной концентрации СРБ, гиперфибриногенемия. Потребление комплемента в локусах воспаления почечной ткани может отражать гипокомплементемия.

Ангиотензин II и другие факторы, активируемые гипоксией (ТФР-β, индуцируемые гипоксией факторы типов I и II), непосредственно модулируют процессы почечного фиброгенеза, усугубляемого также мощными вазоконстрикторами (эндотелин 1), гиперактивность которых дополняется наблюдающимся в условиях хронической гипоперфузии угнетением эндогенных вазодилататорных систем (эндотелиальная NO-синтаза, почечные простагландины).

Многие факторы, обусловливающие сосудистое ремоделирование (ЛПНП и ЛПОНП, особенно подвергшиеся перекисному окислению, триглицериды, избыток инсулина и глюкозы, конечные продукты гликозилирования, гомоцистеин, повышенное системное АД, распространяющееся на капилляры почечного клубочка), также принимают участие в формировании нефросклероза при атеросклеротическом стенозе почечных артерий; в качестве первоочередной мишени большинства из них выступают клубочковые эндотелиоциты.

Клиническая картина

Обязательным проявлением ИБП считают артериальную гипертензию, типичными особенностями которой являются:

возникновение артериальной гипертензии de novo в пожилом возрасте;
утрата контроля АД, ранее снижавшимся при применении стандартных схем антигипертензивной терапии;
рефрактерность к комбинированной антигипертензивной терапии;
III степень артериальной гипертензии (ESH, 2007; РМОАГ, 2010);
преимущественное повышение систолического АД.

Атеросклеротической реноваскулярной гипертензии свойственны прогностически неблагоприятные варианты суточного ритма АД, отличающиеся недостаточным его снижением или дальнейшим повышением ночью.

Для артериальной гипертензии при атеросклеротическом стенозе почечных артерий характерны более выраженные, чем при эссенциальной артериальной гипертензии, поражения органов-мишеней и большая частота ассоциированных клинических состояний (мозговой инсульт, хроническая сердечная недостаточность). Атеросклеротическая реноваскулярная гипертензия всегда относится к категории высокого или очень высокого риска осложнений (классификации ESH, 2007 и РМОАГ, 2010).

При ИБП, как правило, выявляют гиперкреатининемию, чаще умеренную, но иногда быстро нарастающую при действии соответствующих факторов (см. «Патогенез»). Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также НПВП провоцируют в первую очередь гиперкалиемию, часто опережающую рост сывороточного уровня креатинина.

Эмболия внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина обусловливает быстро прогрессирующую утрату функции почек; иногда диурез неуклонно уменьшается, вплоть до анурии. Возможны боли в поясничной области, преходящая гематурия, лейкоцитурия (пул лейкоцитов, попадающих в мочу, представлен преимущественно эозинофилами). Как правило, отмечают выраженный и практически некупируемый подъем АД с признаками озлокачествления, в том числе отеком диска зрительного нерва. На первый план в клинической картине нередко выступают также признаки эмболии других висцеральных ветвей аорты (табл. 10-2). Холестериновая эмболия внутрипочечных артериол может быть острой (ОПН с анурией, как правило, необратимая и часто фатальная), подострой (ухудшение функции почек и внепочечные проявления не столь демонстративны) и хронической (повторные эмболические эпизоды, обусловливающие постепенное нарастание почечной недостаточности). При острой форме максимально выражены общие симптомы, при других формах холестериновой эмболии менее значимые:

лихорадка;
боли в мышцах;
потеря массы тела;
отсутствие аппетита, слабость;
кожный зуд;
увеличение СОЭ;
рост сывороточного уровня СРБ;
гипофибриногенемия;
гиперэозинофилия;
гипокомплементемия (наблюдают не всегда).

Таблица 10-2. Клинические признаки артериальной эмболии кристаллами холестерина
Локализация эмболов	Клинические проявления
Артерии головного мозга	Труднопереносимая головная боль. Тошнота, рвота, не приносящая облегчения. Нарушения сознания. Транзиторная ишемическая атака/мозговой инсульт
Артерии сетчатки глаза	Выпадение полей зрения/слепота. Ярко-желтые бляшки Холленхорста на сетчатке. Очаги кровоизлияний. Отек диска зрительного нерва
Артерии органов пищеварения	Ишемические кишечные боли. Динамическая кишечная непроходимость. Желудочно-кишечное кровотечение. Гангрена петель кишки. Острый панкреатит, в том числе с деструкцией
Артерии почек	Боли в поясничной области. Олигоанурия. Снижение СКФ, гиперкреатининемия. Гиперкалиемия. Гематурия, лейкоцитурия (эозинофилурия)
Артерии кожи (особенно нижних конечностей)	Сетчатое ливедо. Трофические язвы

ИБП практически всегда наблюдают в ассоциации с другими проявлениями распространенного и зачастую осложненного атеросклероза:

ИБС (в том числе с перенесенными инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом, процедурами коронароангиографии и/или коронароангиопластики);
транзиторными ишемическими атаками и/или острыми нарушениями мозгового кровообращения, клинически очевидным или бессимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий;
синдромом перемежающейся хромоты;
атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты, в том числе аневризмой.

Особенно часто сочетаются с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией тяжелая ИБС, атеросклеротическое поражение сонных артерий (в том числе бессимптомное, выявляемое при ультразвуковой допплерографии сонных артерий) и синдром перемежающейся хромоты.

У пациентов, страдающих ИБП, нередко наблюдают тяжелую сердечную недостаточность, способы лечения которой существенно ограничены в связи с невозможностью применения блокаторов РААС и диуретиков в адекватных дозах. На «высоте» гипертонического криза при атеросклеротическом стенозе почечных артерий могут развиваться трудно купируемые эпизоды отека легких, часто рецидивирующие.

Следует иметь в виду возможность сочетания ИБП с другими хроническими нефропатиями, особенно обменными (диабетическая, уратная), считающимися типичными для пациентов пожилого возраста (анальгетическая нефропатия, хронический пиелонефрит), а также длительно существующими ХГН и мочекаменной болезнью.

Диагностика

Физикальное обследование

Прицельный поиск атеросклеротического стеноза почечных артерий обосновывают названные выше особенности артериальной гипертензии, ХПН, а также выявленные признаки распространенного атеросклероза. При физикальном обследовании могут быть обнаружены периферические отеки, проявления хронической сердечной недостаточности (гепатомегалия, билатеральная крепитация или влажные хрипы в базальных отделах легких), а также шумы над аортой и крупными сосудами, в том числе почечными. Чувствительность и специфичность данных симптомов крайне низкие.

Лабораторные исследования

Изменения мочи при ИБП ограничиваются следовой протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия нехарактерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами). У большинства пациентов с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией при применении соответствующего качественного (тест-полоски) или количественного (иммунонефелометрия) методов удается зарегистрировать МАУ. Выраженные изменения мочи, в том числе протеинурия, превышающая 1 г/сут, тем не менее не опровергают полностью предположение об ИБП, поскольку могут отражать наличие сочетающейся с ней хронической нефропатии, например диабетической, или хронического гломерулонефрита.

Характерные изменения биохимического анализа крови - гиперкреатининемия и гиперкалиемия - нередко выраженные.

Инструментальные исследования

УЗИ почек нередко выявляет их уменьшение (асимметричное или симметричное), неровность контуров и истончение коркового слоя. ИБП требует обязательного подтверждения с помощью визуализирующих методов обследования.

Ультразвуковая допплерография почечных артерий недостаточно чувствительна и специфична, но неинвазивна и не требует введения контрастных агентов, в связи с чем предпочтительна для использования на первом этапе диагностики, а также при динамическом наблюдении.

Мультиспиральная КТ почечных артерий, выполненная в режиме ангиоконтрастирования, позволяет достоверно оценить размеры почек и толщину их коркового вещества, степень стеноза почечных артерий и состояние атеросклеротических бляшек в них и прилежащих отделах брюшной аорты. По чувствительности и специфичности этот метод близок к контрастной ангиографии, но более безопасен с точки зрения риска рентгеноконтрастной нефропатии.

МРТ по чувствительности и специфичности в диагностике атеросклеротического стеноза почечных артерий сопоставима с мультспиральной КТ.

Контрастная ангиография с наибольшей достоверностью выявляет атеросклеротический стеноз почечных артерий. Применение этого метода сопряжено с риском усугубления нарушений почечной функции, связанной с введением контрастных агентов, а также с опасностью холестериновой эмболии, возникающей при деструкции фиброзной покрышки атеросклеротических бляшек, локализующихся в брюшной аорте, во время проведения катетера. Вместе с тем в специализированных центрах, где выполняют большое количество ангиографий, частота этого осложнения крайне мала.

Радиоизотопная сцинтиграфия почек (возможно проведение острой пробы с каптоприлом) подтверждает ухудшение функции одной или обеих почек, но лишь косвенно указывает на стенозирующее поражение почечных артерий. Кроме того, даже однократный прием короткодействующего иАПФ может быть опасным при выраженной гиперкреатининемии, а также у пожилых больных с нестабильным АД.

Всех больных атеросклеротической реноваскулярной гипертензией следует целенаправленно обследовать на предмет наличия сердечно-сосудистых факторов риска (параметры, характеризующие обмен липопротеидов и глюкозы, гомоцистеина, окружность талии и индекс массы тела) и маркеров высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (увеличение сывороточного содержания СРБ, гиперфибриногенемия). Автоматическое суточное мониторирование АД позволяет своевременно выявить нарушения его суточного ритма, в том числе прогностически неблагоприятные.

Данные, полученные при ЭхоКГ, с большей достоверностью описывают степень гипертрофии и нарушения систолической и/или диастолической функции левого желудочка, а также изменения клапанов сердца (возможна митральная регургитация, а также атеросклеротический аортальный стеноз, иногда сочетающийся с недостаточностью). Ультразвуковая допплерография сонных артерий, выявляющая их атеросклеротическое поражение, косвенно доказывает атеросклеротическую природу стеноза почечных артерий. Оценку скорости клубочковой фильтрации в динамике проводят с помощью общепринятых расчетных методов (формулы Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-Epi).

Общепринятая тактика диагностики холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол не разработана. Биопсию почки, как правило, не проводят в связи с очень высокой вероятностью угрожающих жизни осложнений. Выявление холестериновых эмболов возможно при морфологическом исследовании образцов ткани, взятых из пораженных участков кожи.

Лечение

Общие принципы лечения ИБП включают:

минимизацию используемых лекарственных препаратов (по возможности отказ от НПВП, антибактериальных и противогрибковых средств);
назначение статинов (возможно в сочетании с эзетимибом), при преимущественном повышении сывороточного содержания триглицеридов и/или снижении сывороточной концентрации ЛПВП - фибратов (одновременного применения их со статинами необходимо избегать);
отмену иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II;
применение антитромбоцитарных препаратов (показания определяются по правилам, принятым для пациентов с распространенным атеросклерозом);
комбинированную антигипертензивную терапию (в состав применяемых комбинаций антигипертензивных препаратов целесообразно включение длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция).

У пациентов с СД 2 типа необходимо проведение пероральной сахароснижающей терапии. Все пациенты с ИБП должны прекратить курить.

Выполнение ангиопластики со стентированием почечных артерий следует обсуждать конкретно с пациентом с атеросклеросклеротическим стенозом почечных артерий. Однако надо иметь в виду, что в контролируемых клинических исследованиях влияние оперативного лечения ИБП на долгосрочный прогноз больных пока продемонстрировать не удалось.

При развитии терминальной почечной недостаточности начинают программный ГД или постоянный амбулаторный ПД.

Прогноз

ИБП - неуклонно прогрессирующее заболевание. Многие пациенты не доживают до терминальной почечной недостаточности, погибая от сердечно-сосудистых осложнений. Продолжительность жизни больных атеросклеротической реноваскулярной гипертензией, находящихся на программном ГД, заметно ниже по сравнению со страдающими другими ХБП.

1. KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes.

2. ACORD - Anemia Correction in Diabetes Study.

3. IRIDIEM - Individualized Risk-profiling in Diabetes Mellitus Study.

4. TREAT - Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy.

5. EVOLVE (EValuation Of Cinacalcet HCl Therapy to Lower CardioVascular Events) - оценка терапии препаратом цинакалцет для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.