Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия

Перед имплантацией пациента обследуют стоматолог-хирург и ортопед по правилам, принятым в стоматологии.

Несмотря на желание пациента иметь протезы на имплантатах зубов и положительную мотивацию этого, всегда уточняют возможную связь местных жалоб с общими заболеваниями и системной патологией. Особое внимание обращают на жалобы, связанные с нарушениями слюноотделения, болевыми ощущениями при открывании рта и жевании, жалобами на кровоточивость десен, нарушение чувствительности слизистой оболочки полости рта.

Уточняют анамнез заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта, выясняют, какое лечение проходил пациент и каковы были результаты. Внимание обращают на причину потери зубов и на то, как проходило их удаление, на развитие последующих осложнений и их последствия.

Для зубной имплантации важную роль играет установление изменений конфигурации лица: значительная выраженность естественных складок лица, западение ротовой щели или излишняя складчатость губ, диспропорция в соотношении челюстей. Эстетические недостатки устраняют или уменьшают.

При местном обследовании преддверия полости рта особое внимание обращают на цвет слизистой оболочки и ее увлажненность, глубину свода преддверия полости рта, состояние прикрепленной и свободной десны, выраженность уздечек верхней и нижней губы, наличие складок слизистой оболочки и мышечных тяжей, а также уровень прикрепления ряда мимических и других мышц.

Оценивают окклюзию. Наиболее благоприятна имплантация зубов при ортогнатической окклюзии и ее разновидностях. Но в настоящее время имплантацию проводят и при аномальных видах окклюзии (глубокой, открытой и перекрестной окклюзии). Все перечисленные особенности, в том числе прикуса, должны быть изучены ортопедом с точки зрения применения имплантатов в качестве опор зубных протезов.

Во время внешнего осмотра врачи получают предварительную информацию о количестве кости и конфигурации челюстей, состоянии слизистой оболочки, функции мимических, жевательных мышц, состоянии ВНЧС и окклюзионных взаимоотношениях зубов верхней и нижней челюстей.

На основании результатов обследования устанавливают показания и противопоказания к зубной имплантации. Первоначально при клиническом обследовании можно обнаружить убедительные противопоказания к зубной имплантации в связи с наличием кариозных зубов и заболеваний периодонта, болезнями пародонта, плохой гигиеной полости рта, а также поражениями слизистой оболочки полости рта. В одних случаях обнаруженные патологические явления (кариес и его осложнения, пародонтит, низкое качество гигиены полости рта) оказываются относительными противопоказаниями к имплантации и могут быть ликвидированы после санации полости рта, в других - остаются абсолютными, как, например, генерализованный пародонтоз или заболевания слизистой оболочки рта.

После детального исследования стоматологического статуса с точки зрения этапов предстоящего ортопедического лечения ортопед вместе с хирургом оценивает модели челюстей.

Клиническое обследование всегда дополняют рентгенологическими данными. Наиболее часто проводят прицельные, панорамные снимки - зонограммы челюстей, ортопантомограммы и КТ.

Для первичного исследования назначают ортопантомографию, дающую подробную информацию о дистальной половине лицевого черепа. Все эти исследования рекомендуется стандартизировать и проводить в динамике имплантации (Рабухина Н.А. и др., 1993, 1999). Все снимки следует делать при одинаковом положении пациента и одинаково обрабатывать их.

Ортопантомограмма дает возможность определить высоту кости и ее качество, особенности дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти, положение подбородочных отверстий и нижнечелюстных каналов на нижней челюсти, а также особенности обеих альвеолярных дуг. Аналогичная ортопантомограмма с маркировочными шариками определенного размера, опирающимися на слизистую оболочку альвеолярной дуги и вмонтированными в шаблоны или акриловую шину, позволяет судить об окклюзионной плоскости и реальной высоте кости (Misch K., 1993; Spiekerman H., 1995; Babush Ch., 2001; Branemark P.-I., 2007). Однако в 20-30% случаев ортопантомография не дает реальных сведений о размере и качестве кости, расстоянии до канала нижней челюсти, верхнечелюстных пазух (Shimura M. et al., 1990). В связи с этим дополнительно делают прямые и боковые панорамные снимки, по которым определяют такие параметры для имплантации, как адекватная длина имплантата и необходимый его наклон. Более детальные данные о зубоальвеолярных фрагментах челюстей, полости носа и его придаточных пазухах получают при КТ.

КТ и МРТ дают точные изображения в трех измерениях. Определяют объемные и математические данные о кости, топографию нижнечелюстных каналов и подбородочных отверстий, верхнечелюстных пазух, а главное - особенности строения, толщину и качество кости. Особое диагностическое значение КТ приобретает при имплантации у пациентов, лишенных зубов. Томография с использованием маркировочных шариков, расположенных в местах предстоящего установления имплантатов, позволяет судить о пространственном состоянии кости и правильности выбора метода лечения. Первичная клинико-рентгенологическая диагностика дает возможность оценить состояние зубочелюстной системы, подтвердить необходимость установления имплантатов для устранения функциональных и эстетических нарушений, определить количество, качество и конфигурацию кости, в которую предполагается поставить имплантаты. После клинической и рентгенологической диагностики и оценки моделей челюстей изготавливают индивидуальный шаблон и акриловую капу для остеотомии и установления имплантата зуба или зубов.

U.Lekholm и G. Zarb (1992) считают необходимым различать I-IV степени плотности кости: при I степени кость наиболее плотная, при IV - самая рыхлая. Эти же авторы классифицируют альвеолярные гребни по формам (А, В, С, D и Е) и диагностируют по цефалометрическим рентгеновским снимкам.

При установлении имплантатов зубов следует учитывать особенности строения челюстей и изменения кости, связанные с утратой зубов.

В теле верхней челюсти располагается пазуха, которая в зависимости от степени пневматизации может быть пневматической, склеротической и комбинированной. Дно верхнечелюстной пазухи может находиться в различных взаимоотношениях с корнями верхних зубов: они могут располагаться около дна, проникать в нее или не доходить до ее дна.

На верхней челюсти принято ставить имплантаты в кость под верхнечелюстной пазухой. Расстояние между имплантатом и пазухой должно быть не менее 1-2 мм, но при потере зубов и атрофии кости она сближается с альвеолярным отростком челюсти и их может разделять только тонкая пластинка кости. Это затрудняет зубную имплантацию, и нередко от нее приходится или отказываться, или предварительно поднимать пазуху биоматериалами.

При установлении имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти, во-первых, следует иметь в виду близость и возможность травмирования при операции, особенно при атрофии дистального отдела альвеолярного отростка, внутренней челюстной артерии. Во-вторых, надо помнить, что у бугра верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение. Как отмечает К. Hoffmann (1995), несмотря на то что расстояние между артерией и венозным сплетением отстоит от альвеолярного отростка, при установлении имплантата в атрофированную кость это расстояние значительно уменьшается.

Индивидуальные особенности строения на нижней челюсти и атрофия кости при адентии создают ряд проблем, которые надо учитывать при имплантации. Прежде всего, наклон альвеолярной части нижней челюсти может быть как в вестибулярную, так и в оральную сторону. Наиболее часто зубы отсутствуют в дистальном отделе нижней челюсти. Здесь кость может быть различной как по форме, так и по качеству; большое значение имеет тяга внутренней крыловидной мышцы. Если альвеолярная часть нижней челюсти атрофирована и узкая, то при постановке имплантата может перфорироваться или отломиться язычная стенка. Кроме того, в такой ситуации всегда есть опасность повреждения язычного нерва.

На уровне альвеолярной части нижней челюсти соответственно молярам и второму премоляру большое значение для установления имплантатов имеет расположение канала нижней челюсти и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка с нижним альвеолярном нервом. При атрофии альвеолярной части нижней челюсти нижний альвеолярный нерв смещается в язычную сторону. Значительная атрофия кости альвеолярной части может привести к обнажению нерва и смещению подбородочного отверстия так, что они окажутся на поверхности альвеолярной дуги. При их травмировании могут развиться осложнения, например кровотечение или повреждение нерва. Кроме того, перфорация нижнего альвеолярного нерва может влиять на приживление имплантата и его будущую функцию в ортопедических конструкциях зубных протезов. В других случаях такая ситуация делает имплантацию невозможной без предварительной пластики альвеолярной дуги, репозиции нерва и других дополнительных операций.

Для оценки беззубой части нижней челюсти предложено несколько классификаций - E. Kennedy (1928) с дополнениями A. Atwood (1971, 1977) и для зубной имплантации U. Linholm и G. Zarb (1985), C. Misch и К. Judi (1987), по качеству кости - классификацию C. Misch (1990). В дополнение к ним на нижней челюсти можно определять анатомические критерии на основании рентгеновских снимков. При диагностике и планировании зубной имплантации следует учитывать антропометрические параметры челюстных костей и проводить математическое моделирование на основании клинических, рентгенологических данных и оценки моделей челюстей (Сидельников А.И., 1992; Носов В.В., 2004; Гончаров И.Ю., 2009). В особо сложных случаях на основании методов клинического и лабораторного исследований, в том числе по данным рентгеновской КТ, целесообразно создавать стереолитографическую модель с воспроизведением оперативного вмешательства - имплантации зубов. По ней проводят операцию и моделируют зубной протез с опорой на имплантаты (Tatum H., 1994; Гончаров И.Ю., 2009).

Оценку клинического состояния альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти дополняют замерами толщины слизистой оболочки.

Комплексная оценка диагностических исследований позволяет определить показания к имплантации, выбрать вид конструкции и число имплантатов, разработать план хирургических действий, временного и постоянного зубного протеза. Выбор имплантатов и их количества зависит от условий в полости рта и будущей функции их в качестве опор зубных протезов. Учитывая большое количество конструкций имплантатов, следует ориентироваться не на рекламные рекомендации изготовителей, а на результаты лечения в различных клинических ситуациях.