Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия

АМЕЛОБЛАСТОМА

Амелобластома - доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости, по микроструктуре напоминает стадии развития эмалевого органа. Ее наблюдают в основном у лиц среднего возраста; в большинстве случаев поражается нижняя челюсть, чаще тело соответственно большим коренным зубам, угол и ветвь.

Клинически амелобластома долгое время бессимптомна. Заболевание протекает медленно, в течение нескольких лет, иногда выявляется случайно при проведении рентгенологического исследования или в случае присоединения воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются. В полости рта определяют сглаженность или выбухание переходной складки преддверия полости рта, а также расширение, иногда значительное, переднего края ветви челюсти. Слизистая оболочка в области поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается, иногда отмечают "пергаментный" хруст, а также флюктуацию вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль выходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. При кистозной форме амелобластомы на месте дефекта кости возникает флюктуация. При локализации опухоли на верхней челюсти вздутие иногда возникает на твердом небе, однако дефект кости наблюдают редко. При пункции опухоли обнаруживают мутно-беловатое коллоидное вещество либо желтую жидкость, иногда с кристаллами холестерина. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. Возможно злокачественное превращение.

Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликистозный характер разрежения). Полости различных размеров разделены между собой костными перегородками. В виде исключения встречается монокистозное поражение. При большой опухоли челюсть деформирована, вздута, кортикальная пластинка истончена, в некоторых участках отсутствует. Периостальная реакция не выражена. Иногда в полости расположен непрорезавшийся зуб (3 большой коренной) или его коронка. Корни зубов в границах опухоли чаще резорбированы (рис. 23-2).

Диагностика амелобластомы на основании клинико-рентгенологических данных иногда затруднена вследствие сходства с зубосодержащей и первичной одонтогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амелобластической фибромой. Часто возникает трудность дифференциальной диагностики от других кистевидных образований челюстей как в клиническом, рентгенологическом, так и в цитологическом плане.

Для постановки окончательного диагноза необходима морфологическая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат, полученный для цитологического исследования, часто, как при одонтогенной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цвета опалесцирующую жидкость с кристаллами холестерина, свободно поступающую в шприц. Иногда имеет буроватый цвет за счет распада эритроцитов. Макроскопически отличается от пунктата гигантоклеточной опухоли, при которой получают кровянистое содержимое в игле в небольшом количестве.

Дифференциальная диагностика амелобластомы с кистой на основании цитологического исследования пунктата обычно не представляется возможной. При подозрении на амелобластому необходимо проводить биопсию, захватывая оболочку и прилежащую кость (единым блоком).

Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся солидную форму амелобластомы. Гистологическое строение опухоли наиболее часто напоминает структуру эмалевого органа: в периферических отделах эпителиальных разрастаний расположены высокие столбчатые или кубические клетки с крупными гиперхромными ядрами, постепенно переходящие в кубические или многогранные, а ближе к центру - в звездчатые, рыхло расположенные клетки. Между последними определяют мелкие и крупные кисты, выполненные гомогенным или мелкозернистым содержимым.

Необходимо отметить, что результаты биопсии лишь мягкотканого компонента амелобластомы, особенно при присоединении воспаления, не всегда достоверны. Именно поэтому для морфологического исследования необходимо проводить биопсию с участком подлежащей кости.

Тотальную биопсию возможно проводить в случаях небольшого распространения процесса в челюсти и свободном, не травматичном удалении оболочки опухоли. Преимуществом этого вида биопсии служит излечение больного в случае установления диагноза челюстной кисты. Если морфологическая картина соответствует амелобластоме, показана резекция челюсти.

Ведущий метод лечения больных амелобластомой - резекция челюсти, по возможности с одномоментной костной пластикой челюсти. Если опухоль локализуется в теле нижней челюсти, прибегают к ее резекции. При этом отступают от определяемой на рентгеновском снимке границы опухоли в обе стороны на 2 см. При поражении опухолью ветви и угла нижней челюсти проводят экзартикуляцию, также отступая от видимой на рентгеновском снимке границы опухоли в сторону тела нижней челюсти на 2 см. У больных с амелобластомой, располагающейся в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция с сохранением непрерывности кости, но со строгим соблюдением ранее приведенных правил радикализма. Во время операции после обнажения опухоли и кости визуально уточняют границы, в которых предстоит осуществить операцию. Амелобластому верхней челюсти удаляют путем частичной или полной резекции челюсти. Желательно сохранить нижнеглазничный край верхней челюсти для опоры глазному яблоку. Резекцию челюсти проводят поднадкостнично.

При оперативном вмешательстве на нижней челюсти целесообразно одномоментно осуществить костную пластику. В качестве трансплантата можно использовать ауто- или аллокость из ребра, а также из гребешка подвздошной кости. Предпочтительно использование аутокости. При дефектах менее 6 см возможно использование свободного костного трансплантата. При дефектах более 6 см показана пластика трансплантатом на микрососудистом анастомозе. Для удержания фрагментов кости челюсти после операции иммобилизацию проводили проволочными шинами с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией (при наличии достаточного количества зубов на оставшемся костном фрагменте нижней челюсти и на верхней челюсти), также возможна фиксация шиной Ванкевич. Между трансплантатом и фрагментом нижней челюсти необходима фиксация титановыми пластинами и винтами, в некоторых случаях - применение внеротовых фиксирующих аппаратов.

АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОМА

Амелобластическая фиброма - доброкачественная опухоль, состоит из пролиферирующего одонтогенного эпителия, окруженного мезодермальной тканью, и напоминает строение зубного сосочка, но без образования одонтобластов. Ранее описывалась под названием мягкой одонтомы. Встречается редко. Опухоль склонна к рецидиву и озлокачествлению, при этом в основном перерождается соединительнотканый компонент опухоли, приводя к развитию амелобластической фибросаркомы. Опухоль диагностируют преимущественно у молодых людей. Локализуется чаще всего в нижней челюсти соответственно малым коренным зубам.

Клинические симптомы опухоли нехарактерны, течение сходно с амелобластомой. На рентгенограмме опухоль проявляется в виде хорошо ограниченного деструктивного очага, напоминающего кистозное образование, в котором могут содержаться элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба.

Дифференцировать амелобластическую фиброму необходимо с амелобластомой, гигантоклеточной опухолью и миксомой. Для подтверждения диагноза имеет значение морфологическое исследование. В случае затруднения диагностики путем цитологического изучения пунктата проводят биопсию новообразования.

Микроскопически соединительнотканый компонент "более клеточный", чем при амелобластоме; эпителиальный сходен с таковым амелобластомы, образования кист в нем не происходит.

Особенности клинического течения (возможность рецидива, озлокачествления) требуют радикального хирургического лечения в виде резекции челюсти, желательно с одномоментной костной пластикой.

АДЕНОМАТОИДНАЯ ОДОНТОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ (АДЕНОАМЕЛОБЛАСТОМА)

Редко встречающаяся доброкачественная опухоль. Однако существует мнение, что это поражение не является истинной опухолью. Клинико-рентгенологические изменения полностью соответствовали картине зубосодержащей кисты, лишь макроскопически удаленная оболочка опухоли была толще, чем при обычной кисте. Диагноз установлен после патоморфологического исследования операционного материала.

В МГКО ВОЗ отмечают, что на рентгенограмме в некоторых случаях аденоамелобластомы возможно определение плотных обызвествленных теней, которые считают одним из диагностических тестов. Клинические наблюдения подтверждают не только редкость заболевания, но и трудность клинико-рентгенологической диагностики.

СЛОЖНАЯ И СОСТАВНАЯ ОДОНТОМА

Одонтома - опухолевидное образование, состоящее из эпителиального и мезенхимального компонента зубообразующих тканей.

По мнению В.В. Паникаровского (1971), одонтома - это результат дифференциации зубообразовательного тканевого комплекса, содержащего эмбриональный эпителий и мезенхиму, в сторону образования структур, сходных со структурой зуба на различных стадиях его развития. Опухоль характеризуется выраженной потерей гистоархитектоники. И хотя она построена, как зуб, эмаль, дентин, пульпа и цемент могут достигать различной степени зрелости.

Различают мягкую и твердую одонтомы. Мягкую одонтому относят к истинным опухолям с эпителиально-мезенхимальной паренхимой, сходной по строению с тканью зуба на эмбриональных стадиях его развития. Встречается эта опухоль чрезвычайно редко, составляя, по нашим данным, около 1% всех опухолей челюстных костей. Микроскопически она состоит из узких разветвленных тяжей эпителиальных клеток, сходных с эпителиальными структурами амелобластомы. Эти клетки расположены среди нежноволокнистой соединительной ткани. Низкая степень дифференцировки эпителиальных клеток обусловливает инфильтративный рост опухоли.

Мягкая одонтома развивается, как правило, у лиц моложе 20 лет и клинически проявляется в виде веретенообразного вздутия челюсти. По мере роста опухоль разрушает компактную пластинку и прорастает в окружающие челюсть мягкие ткани. При осмотре обнаруживают эластичную бугристую опухоль синюшного цвета, легко кровоточащую при травмах. Мягкая одонтома может инфицироваться. В таких случаях ее клиническое течение напоминает хронический воспалительный процесс типа хронического периодонтита, периостита или ограниченного остеомиелита с образованием множества свищей на слизистой оболочке полости рта. Лечение мягкой одонтомы только хирургическое. Учитывая склонность к инфильтрирующему росту, опухоль необходимо удалять путем резекции кости челюсти в пределах здоровых тканей.

Твердая одонтома развивается из одного или нескольких зачатков зубов и, следовательно, истинной опухолью не является.

Согласно классификации А.И. Евдокимова (1959), различают простые и сложные одонтомы . В свою очередь, простые одонтомы могут быть полными и неполными . Полные одонтомы имеют зубоподобную или округлую форму. Неполные одонтомы, в зависимости от локализации, именуют корневыми, коронковыми и пародонтомами. Одонтомы - порок развития зубных тканей, их деление на сложную и составную - чисто условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани расположены хаотично и представляют собой плотный единый конгломерат. Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани. Простая полная одонтома представляет собой скопление беспорядочно расположенных тканей, в той или иной степени напоминающих ткани зуба. Простая неполная одонтома состоит только из одного вида твердых тканей зуба. Сложная одонтома построена из нескольких зубных зачатков или из множества рудиментарных зубов. В так называемой составной сложной одонтоме (комплексной одонтоме), несмотря на хаотичное расположение зубных тканей, отмечают тенденцию к формированию структур, напоминающих зуб. Одонтома встречается сравнительно редко, ее диагностируют у лиц молодого возраста, и проявляется она в период прорезывания зубов. У взрослых обнаруживается нередко случайно или при возникновении воспаления.

Клинически одонтома обычно ничем себя не обнаруживает, лишь при большом размере истончает кость и вызывает деформацию челюсти. В случае дальнейшего роста перфорируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома как бы "прорезается". Нередко такая картина развивается под съемным зубным протезом. Часто присоединяется воспаление, и заболевание неправильно диагностируют как хронический остеомиелит с наличием секвестра. В месте локализации одонтомы обычно отмечают задержку прорезывания зуба. У некоторых больных определяют свищи с периодически возникающим воспалением этой области, возможно появление боли по типу неврита или невралгии при локализации одонтомы в области нерва.

Рентгенограмма одонтомы имеет особенности. Определяется четко ограниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг нее (капсула) (рис. 23-3). Диагностика одонтомы, как правило, не представляет затруднений. Дифференциальную диагностику ненагноившихся твердых одонтом следует проводить с ретинированными сформированными зубами мудрости, очертания которых на рентгенограмме могут быть изменены. Дополнительное исследование в другой проекции позволяет уточнить диагноз. Иногда сложно отличить твердую одонтому от остеомы. Медленный, бессимптомный рост, интенсивное затемнение на рентгеновском снимке, округлая форма опухоли весьма характерны для обоих новообразований. Однако остеома гомогенная, а одонтома на рентгенограмме представлена неоднородной тенью, по ее периферии на границе с костью определяется светлая полоска, как уже упоминалось, соответствующая капсуле одонтомы.

Лечение одонтомы заключается в хирургическом удалении ее с капсулой. Однако у взрослых операцию проводят только при наличии клинических проявлений (деформация челюсти, наличие свища, боль и пр.). При небольших, бессимптомно существующих одонтомах, являющихся случайной рентгенологической находкой, оперативное лечение не требуется, возможно лишь динамическое наблюдение. В случае обнаружения одонтомы у ребенка показано ее удаление, так как, увеличиваясь в размере, она ведет к атрофии окружающей костной ткани, нарушению формирования и прорезывания зубов.

Лечение одонтом заключается в удалении их с капсулой и виде экономной резекции челюсти с сохранением непрерывности нижнего края челюсти. При локализации на верхней челюсти возможно удаление опухоли с ревизией верхнечелюстной пазухи.

ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА

Доброкачественная опухоль, относится к редкому заболеванию. Располагается внутрикостно, растет медленно, безболезненно. При достижении больших размеров приводит к деформации челюсти в виде вздутия. В отдельных случаях рост опухоли может сопровождаться болями ноющего характера. С прилегающими зубами не связана.

Рентгенограмма характеризуется деструкцией костной ткани в виде разрежения и уплотнения костной ткани с четкими границами и сходна с картиной при оссифицирующейся и цементирующейся фибромах. Диагноз устанавливают обычно только после патоморфологического исследования, при котором в патологическом субстрате определяют островки одонтогенного эпителия среди соединительнотканой стромы. Иногда встречаются зоны миксоматозных изменений.

От окружающих тканей одонтогенная фиброма отделена тонкой оболочкой, которая представляет собой периферический отдел опухоли с более плотно расположенными пучками коллагеновых волокон. В процессе роста опухоли отмечают рассасывание кости челюсти по типу гладкой резорбции.

Опухоль необходимо удалять в пределах здоровой костной ткани, выполняя блоковую резекцию челюсти.

МИКСОМА

Доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом. Миксома не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли из-за накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. Встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста.

Клинические проявления миксомы не имеют особенностей. Отмечают безболезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни их - рассасываться. Кожные покровы и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными перегородками (вид "мыльных пузырей").

Дифференциальную диагностику осуществляют с амелобластомой, гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждают морфологическим исследованием. Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканые компоненты; в таких случаях опухоль носит название миксофибромы, миксохондромы, остеохондромиксомы и др.

Лечение миксомы заключается в резекции челюсти, при возможности - с одномоментной костной пластикой нижней челюсти. Радикальность операции связана с клинической способностью опухоли к инфильтративному росту и рецидивированию.

™ЦЕМЕНТОМА

В Международной гистологической классификации цементома отнесена к опухолям, возникновение которых связано с соединительной тканью одонтогенного органа.

Различают четыре гистологических типа цементомы: доброкачественную цементобластому (истинная цементома), цементообразующую фиброму, периапикальную цементную дисплазию (периапикальная фиброзная дисплазия) и гигантоформную цементому (наследственные множественные цементомы).

Как отмечено в классификации, - это комплексная группа опухолей с плохо разграниченными характеристиками. Однако в пояснительных замечаниях МГКО ВОЗ указано, что с клинико-рентгенологических позиций для всей этой группы характерны почти обязательная связь опухоли с зубами, постепенное увеличение, четкое отграничение очагов поражения от окружающей ткани.

Истинная цементома - доброкачественная опухоль, обнаруживается в области тела нижней челюсти. Отличается медленным ростом, исходящим от корня зуба, с образованием цементоподобной ткани разной степени минерализации.

Реже наблюдают цементомы верхней челюсти, которые могут прорастать к основанию черепа. При клиническом исследовании на верхней челюсти определяют деформацию в области основания и тела плотной консистенции, безболезненную, округлой формы, с четкими границами. Наблюдают деформацию лица, экзофтальм, обильное кровотечение из носовых ходов, затруднение носового дыхания. После радикальных операций типа резекции могут возникать рецидивы спустя несколько лет.

В начальных стадиях развития опухоли рентгенологически можно установить связь опухоли с корнями зубов. В этих случаях периодонтальная щель отсутствует. Корни одного или нескольких зубов недоразвиты, интимно связаны с опухолью. Последняя может иметь довольно причудливую конфигурацию, но контур ее хорошо прослеживается. В первые периоды роста опухоли тень ее имеет однородную структуру.

Периапикальная цементная дисплазия относится к опухолеподобным поражениям. При поражении происходит нарушение образования цемента. Поражение локализуется в области корней зубов, захватывая костную ткань челюсти.

Клиническое течение поражения бессимптомное и может обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании, в том числе при лечении зубов или при их удалении, особенно когда возникает перелом корня.

Рентгенологически в области корня или корней зубов поражение характеризуется деструктивными изменениями у верхушки зуба или зубов. Отличительная особенность - отсутствие периодонтальной щели. В участках околокорневой деструкции кости видны плотные участки тканей без четких границ.

Диагностика основывается на рентгенологической картине. Наиболее достоверную информацию дает цифровая рентгенография с возможностью увеличения челюстного сегмента или сегментов в 4-5 раз.

Микроскопическая картина представлена цементной тканью белого или желтого цвета с разной минерализацией, что определяет ее плотность или более мягкую консистенцию.

Дифференциальная диагностика не представляет затруднений благодаря достаточно типичной рентгенологической картине.

Лечение заключается в динамическом наблюдении, хирургическое вмешательство не показано.

Прогноз - благоприятный.

Цементообразующая фиброма относится к доброкачественным образованиям.

Клиническая картина отличается бессимптомным течением. В случаях больших размеров новообразования возникает деформация челюсти. Рост опухоли определяется минерализацией кости, которая может задерживаться при завершении этой перестройки или совсем останавливается.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием очага разрежения кости с четкими границами.

Диагностика и дифференциальная диагностика аналогичны таковым при цементоме. Окончательный диагноз определяет морфология удаленного материала.

Гистологически опухоль при малой степени минерализации имеет преимущественно фибробластическое строение; в поздних стадиях минерализации ткань становится цементоподобной.

Лечение: рекомендуется наблюдение. Операцию проводят в случае значительной деформации челюсти. Если проводят вмешательство, оно должно быть радикальным. Вместе с тем операция может привести к большим эстетическим нарушениям. Поэтому чаще проводят динамическое наблюдение.

Прогноз - благоприятный.

Гигантоформная цементома (семейные множественные цементомы) относится к генетическим порокам и встречается у нескольких членов семьи.

Клиническая картина отличается бессимптомным течением. Может обнаруживаться случайно при лечении зубов и рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме обнаруживают тени с плотным строением губчатой кости, часто располагающиеся симметрично в челюстях.

Диагноз устанавливается на основании рентгенологической картины.

Дифференциальный диагноз проводят с другими цементомами, дисплазиями кости. Основными являются изучение разных прицельных и панорамных снимков, цифровая рентгенография с увеличением и КТ.

Лечение: показано динамическое наблюдение.

Прогноз - благоприятный.

При всех видах цементом, если решается вопрос об оперативном вмешательстве (при истинной цементоме, периапикальной цементодисплазии и т. д.), следует учитывать постоянную связь гистологических типов цементов с корнями зубов; в план любой операции следует включать удаление блока альвеолярного отростка с зубами и опухолью. Сохранение зубов в зоне опухоли, как правило, приводит к рецидивам.