Гигиена питания

Эволюционное развитие человека как социально-биологического вида привело его в начале XXI в. к необходимости решать чрезвычайно сложные экологические проблемы, обусловленные многолетней нерациональной практикой использования планетарных ресурсов, нарушением структурных связей в биосфере и интенсивным изменением элементного и структурного состава биосферы (так называемым загрязнением окружающей среды). Последнее в настоящее время является одним из важнейших лимитирующих факторов безопасного существования человека. Во всех средах: в воздухе, воде, почве и в конечном счете в продовольственном сырье - постоянно возрастают концентрации многочисленных химических веществ и соединений, которые или по своей природе (вновь синтезированные, полусинтетические и т.п.), или в силу количественных характеристик (превышающих эволюционно сложившиеся количества) являются чужеродными веществами (ксенобиотиками) для организма человека. Постоянно растущая чужеродная нагрузка вызывает либо острые отравления (при надпороговом поступлении ксенобиотика), либо, что гораздо чаще, хронические дисфункции различных органов и систем в соответствии со специфической тропностью ксенобиотика, и/или из-за снижения общей резистентности в результате декомпенсации адаптационнозащитных механизмов. Дисбаланс гомеостаза может также усугубляться изменением нейрогуморальной и генетической регуляции за счет сенсибилизации (антигенной нагрузки) и нарушений наследственной информации (химического и радиационного мутагенеза).

В рамках данной проблемы питание рассматривается в качестве важнейшего фактора адаптации организма к новым условиям существования. С одной стороны, до 95% общего объема ксенобиотиков поступают в организм алиментарным путем (с пищевыми продуктами и питьевой водой). Этот факт подчеркивает значимость контроля за качеством продовольственного сырья и пищевых продуктов на всех этапах их получения, переработки и реализации, осуществляемого соответствующими государственными органами. Все продовольствие должно соответствовать требованиям безопасности, изложенным в санитарных правилах и нормах.

С другой стороны, пищевые вещества обеспечивают реализацию защитно-адаптационных механизмов, т.е. они на всех этапах метаболизма вступают в непосредственный конкурентный контакт с чужеродными веществами (возможны также синергические или нейтральные взаимодействия) и используются организмом для поддержки устойчивой работы гомеостатических систем.

Интенсификация чужеродной алиментарной нагрузки, обусловленная экологическим неблагополучием, оказывает существенное отрицательное влияние на внутреннюю среду организма с развитием стрессового варианта метаболизма, при котором складывается особый режим жизнеобеспечения в рамках процесса адаптации.

По определению ВОЗ, «адаптация - это истинное приспособление организма к изменяющимся условиям окружающей среды, которое происходит без какого-либо нарушения данной биологической системы и превышения нормальных (гомеостатических) способностей ее реагирования». В результате могут развиться либо динамическая адаптированность (адаптационная резистентность), либо дезадаптация с последующими патологическими состояниями.

Сущность динамической адаптированности заключается в повышении устойчивости к стрессовому фактору, расширении диапазона защитно-приспособительных возможностей организма, что в конечном счете ведет к относительному соответствию живых систем и условий их обитания, т.е. выработке адаптационной резистентности. Становление последней возможно лишь при бездефицитном поступлении всех незаменимых субстратов, представленных для человека в виде нутриентов рациона. Таким образом, алиментарная адаптация, которая может быть определена как процесс выработки резистентности организма к экстремальным внешним условиям за счет оптимизации питания, предполагает обеспечение поступления с рационом питания полного набора пищевых и биологически активных веществ и развитие за счет этого устойчивого функционирования всех метаболических систем. Поставленная задача может быть достигнута при условии обеспечения населения высококачественными и доступными продуктами питания в результате индивидуального, осознанного выбора на базе образовательных программ в области гигиены питания.

Механизмы регуляции метаболизма ксенобиотиков. Для организма человека как открытой саморегулирующейся биологической системы защита от внешних воздействий (защита внутренней среды организма) реализуется в виде ряда универсальных механизмов. Питание обеспечивает субстратную и энергетическую поддержку их функционирования.

В условиях экологической (чужеродной) нагрузки питание, кроме традиционных функций, должно также обеспечивать:

Усвоение чужеродных веществ в желудочно-кишечном тракте и степень их поступления во внутреннюю среду организма зависят от ряда факторов: времени нахождения пищи в кишечнике, состояния мембран энтероцитов, активности ферментативного пищеварения, характера микробиоценоза и, естественно, химического состава рациона. Последнее подразумевает возможность существования различных видов взаимодействия ксенобиотиков и нутриентов (конкурентное, синергическое или нейтральное), протекающих как в полостном пространстве, так и на биомембранах и в цитозоле клеток.

В настоящее время накоплен обширный материал о пищевых веществах, блокирующих тем или иным способом абсорбцию ксенобиотиков. К ним в первую очередь относятся природные неспецифические сорбенты: пищевые волокна, альгинаты, коллаген, слизи, цеолиты, хитин. Они же усиливают моторику кишечника, сокращая тем самым эффективный период абсорбции ксенобиотиков. Степень снижения усвоения ксенобиотиков в желудочно-кишечном тракте за счет неспецифической сорбции может достигать 50% и более. При этом увеличивать в рационе содержание неспецифических сорбентов (в первую очередь за счет их пищевых источников) рекомендуется на 30-50%. Более значительное их поступление неминуемо приведет, с одной стороны, к снижению пищевой ценности рациона в результате уменьшения биодоступности эссенциальных нутриентов (минеральных веществ, витаминов, аминокислот), с другой стороны, к нарушениям функционирования желудочно-кишечного тракта (гипермоторике, диспепсиям).

Ряд нутриентов вступают с чужеродными агентами в конформационные взаимодействия, образуя при этом неусвояемые комплексы или конкурентно ингибируя трансмембранный перенос в энтероцитах, поступление в кровь (лимфу) и связь с активными белками-переносчиками в жидких средах. Основными конкурентными нутриентами являются кальций, железо, калий, магний и йод. Их бездефицитное поступление значительно снижает проницаемость биомембран энтероцитов для ксенобиотиков. Потребность в данных минеральных веществах может повышаться на 50-60% по сравнению с физиологическими нормами.

В условиях чужеродной нагрузки даже при построении оптимального профилактического питания определенное количество ксенобиотиков преодолевает защитный барьер желудочно-кишечного тракта и поступает во внутреннюю среду организма. Они, циркулируя в крови и попадая в органы и ткани, могут:

В любом случае решающую роль в судьбе инкорпорированных ксенобиотиков будут играть клеточные защитно-адаптационные системы. Дополнительная чужеродная нагрузка, обусловленная неблагоприятной средой обитания, переводит клеточные системы в режим стрессового функционирования. В этом режиме затрачиваются сверх физиологической потребности основные участвующие в метаболизме ксенобиотиков нутриенты. Чужеродную нагрузку на клеточном уровне инициируют не только поступившие во внутреннюю среду ксенобиотики, но и дистантно действующие факторы, например радионуклидная нагрузка, формирующаяся как сумма внутреннего и внешнего (от объектов окружающей среды) облучения.

В настоящее время известны и изучены основные клеточные защитно-адаптационные механизмы:

Лизосомы относятся к первому защитному внутриклеточному барьеру, обеспечивающему уничтожение поступающих чужеродных агентов за счет наличия в них мощной ферментативной системы. Возможности прямой алиментарной поддержки лизосомальной системы в настоящее время изучены мало. Общие положения такой поддержки сводятся к традиционным требованиям к качеству аминограммы рациона (полному набору незаменимых аминокислот) и наличию достаточного количества кофакторов и коферментов. Это будет справедливо в отношении любой ферментативной системы, требующей алиментарной поддержки.

Понятие биотрансформации ксенобиотиков охватывает не только ферментативные химические превращения, но и трансмембранный перенос, тканевое распределение, депонирование и элиминацию.

С позиций современной биохимической токсикологии существует единый универсальный двухстадийный механизм биотрансформации ксенобиотиков. При этом в первой фазе протекает реакция функционализации с участием НАДФ Н-зависимой, содержащей цитохром Р-450 монооксигеназной системы эндоплазматического ретикулума клеток. Во второй фазе - процессы конъюгации ксенобиотиков или их метаболитов с крупномолекулярными эндогенными субстратами (глюкуроновой кислотой, глутатионом) при участии ряда ферментативных систем.

В итоге этих превращений ксенобиотики и их метаболиты обезвреживаются и подготавливаются к безопасному выведению из организма (эволюционно сложившаяся ситуация). Однако в современной экологической обстановке имеется и слабое звено в данной защитной системе: большинство синтетических ксенобиотиков (пестициды, полихлорированные бифенилы, продукты деструкции полимерных материалов, ряд лекарственных средств), а также некоторые природные токсины (афлатоксин В1) в реакции функционализации способны трансформироваться в продукты и соединения более опасные, чем исходные. Такое явление получило название метаболической активации (летального синтеза). Метаболическая активация рассматривается в настоящее время в качестве универсального патохимического процесса, обусловливающего функциональную кумуляцию биологических эффектов и развитие отдаленных последствий для здоровья человека.

В результате метаболической активации веществ, преимущественно из группы синтезированных de novo, образуются либо не свойственные обычному обмену веществ вторичные продукты (электрофильные продукты - эпоксидные, гетероциклические соединения), либо традиционные вторичные метаболиты, но в очень больших количествах (свободные радикалы и эндоперекиси).

В случае образования электрофильных продуктов основная опасность заключается в их высокой реакционной способности по модификации структурных и функциональных характеристик клеточных макромолекул (белков, липидов, ДНК) с развитием ряда опасных последствий:

Защита от электрофильных продуктов строится по двум следующим направлениям.

Центральным механизмом нейтрализации свободных радикалов и эндоперекисей, образующихся в результате метаболической активации, является эволюционно сложившаяся система антиоксидантной защиты.

Высокореакционноспособные свободные радикалы кислорода, азота, гидроксильный радикал представляют серьезную опасность для клетки, обеспечивая так называемую прооксидантную нагрузку. В результате инициируется процесс перекисного окисления липидов, приводящий, с одной стороны, к повреждению функциональных липидных молекул, а с другой стороны, к накоплению конечных продуктов перекисного окисления липидов, обладающих токсичностью. К конечным продуктам перекисного окисления липидов относятся диеновые конъюгаты и малоновый диальдегид. Их критическому накоплению, ведущему к гибели клетки, препятствует система антиоксидантной защиты.

Антиоксидантная клеточная защита имеет два звена функционирования: ферментативное и неферментативное.

Ферментативное звено включает супероксиддисмутазу, каталазу, глутатионпероксидазу и глутатионредуктазу. Супероксиддисмутаза - самый мощный фермент антиоксидантной защиты, инактивирующий супероксидрадикал. Супероксиддисмутаза имеет несколько изоформ, содержащих цинк, медь или марганец в качестве кофакторов. В результате работы супероксиддисмутазы образуется большое количество перекиси водорода, которая инактивируется железосодержащим ферментом каталазой.

В случае образования липидных перекисей, недоступных каталазе, их нейтрализация происходит с участием ферментно-субстратного комплекса. В составе этого комплекса на первом этапе процесса селенсодержащая глутатионпероксидаза и восстановленный глутатион, выступающий в качестве донора протонов, нейтрализуют любую эндоперекись. При этом образуется окисленная (неактивная) форма глутатиона (Г-S-S-Г), которая восстанавливается с помощью глутатионредуктазы - фермента, содержащего в качестве кофермента витамин В₂. Таким образом, при достаточном поступлении с питанием незаменимых аминокислот (серосодержащих), кофакторов (железа, цинка, меди, марганца, селена) и коферментов (витамина В₂) будет поддерживаться необходимый уровень активности рассмотренных защитных механизмов.

Существуют также неферментативные механизмы антиоксидантной защиты, связанные с прямым действием в отношении свободных радикалов и эндоперекисей витаминов-антиоксидантов (α-токоферола, α-ретинола, β-каротина, аскорбиновой кислоты и биофлавоноидов), а также антиоксидантных клеточных субстратов (убихинона, мочевой кислоты и др.). Витамины-антиоксиданты защищают биомембраны и макромолекулы от повреждающего действия свободных радикалов, предотвращают активизацию перекисного окисления липидов. При этом они, как правило, безвозвратно затрачиваются (разрушаются, прочно связываются), что обусловливает необходимость их дополнительного поступления с рационом.

Особое значение в настоящее время придается изучению роли кальция в развитии адаптационного ответа организма. Так, кальций, являясь универсальным регулятором внутриклеточных процессов, обеспечивает устойчивость основных защитно-адаптационных систем.

Можно выделить несколько принципов неспецифической алиментарной поддержки процессов биотрансформации ксенобиотиков:

Таким образом, оптимальное функционирование защитно-адаптационных систем зависит от обеспеченности организма субстратами синтеза ферментов и Г-SH (полноценными белками), кофакторами (железом, селеном, медью, цинком, марганцем) и коферментами (рибофлавином, ниацином) рабочих ферментных систем, витаминамиантиоксидантами (Е, А, β-каротином, С, биофлавоноидами), кальцием, ПВ. В то же время алиментарный дефицит большинства вышеперечисленных так называемых работающих нутриентов регистрируется у больших групп населения и требует первоочередной коррекции среди пищевых дисбалансов. Реальная потребность в защитно-адаптационных нутриентах может во много раз превышать физиологические нормы, установленные для них. Однако степень этого превышения необходимо устанавливать индивидуально в ходе анализа состояния питания по параметрам пищевого статуса и адаптационного ответа.

Чрезвычайно важно также учитывать, что ряд пищевых веществ может усугублять на клеточном уровне патохимические процессы, индуцированные тем или иным видом чужеродного воздействия. Основной группой нутриентов, требующих максимально возможного сокращения в рационе в условиях чужеродной нагрузки, являются жиры. Их общее количество не должно превышать 30% энергоценности рациона (оптимально - снижение до 25%). Из жиров наибольшей активностью в процессах перекисного окисления липидов обладают ПНЖК. При этом чем больше двойных связей в молекуле жирной кислоты, тем она реакционно активнее. Таким образом, уровень ПНЖК в условиях существенной прооксидантной нагрузки должен быть снижен до нижней границы нормы физиологической потребности (3-4% энергетической ценности). Если возникает необходимость увеличить потребление ПНЖК с рационом (у людей из группы риска развития атеросклероза, с дислипопротеинемией), следует строго соблюдать соотношение витамина Е и ПНЖК - оно должно быть не менее 1.

Учет взаимодействия (конкурентного или синергического) отдельных нутриентов является необходимым условием оптимизации питания. Например, все витамины-антиоксиданты, субстраты, поддерживающие эту направленность, и кальций оказывают взаимоусиливающий (компенсирующий) эффект. В научных наблюдениях это хорошо продемонстрировано на примере токоферола и селена, токоферола и кальция, аскорбиновой кислоты и биофлавоноидов. В то же время изолированное увеличение в рационе некоторых микроэлементов негативно сказывается на биодоступности других нутриентов, а иногда ведет к увеличению их расхода в обменных процессах. Подобный антагонизм показан для цинка и меди, железа и селена. В ряде исследований показано, что при обогащении неорганическим железом (обладающим прооксидантным потенциалом) пищевых продуктов увеличиваются затраты витаминов-антиоксидантов, селена, кальция. Эти данные необходимо учитывать при разработке обогащенных продуктов и БАД к пище.

Отдельные пищевые вещества могут играть двоякую роль при взаимодействии организма с чужеродными агентами и факторами. Например, пектин вместе с положительными сорбционными свойствами оказывает ряд нежелательных действий на ферментативную активность микрофлоры кишечника, особенно при высоком содержании в рационе жиров.

Организация питания населения в условиях чужеродной нагрузки. В ситуации повышенного экологического риска нерациональное питание должно рассматриваться не только с точки зрения возможного развития ряда распространенных алиментарно-зависимых патологий, но и как фактор, снижающий защитно-адаптационные возможности организма. В условиях чужеродного воздействия организм в стрессовом режиме использует все функциональные возможности для поддержания нормального гомеостаза, испытывая при этом потребность в бездефицитном поступлении физиологически обоснованных количеств основных нутриентов с рационом питания. Суточная норма поступления каждого нутриента в конкретных экологических условиях должна определяться с учетом величин индивидуальной физиологической потребности и расхода отдельных пищевых веществ в адаптационных механизмах.

Организация питания в условиях экологической (чужеродной) нагрузки предполагает:

В конкретных экологических условиях, исходя из знаний структуры и объема действующих чужеродных факторов, врач индивидуально определяет потребность человека в дополнительном поступлении ряда нутриентов, физиологические количества которых являются дефицитными в силу повышенного их расхода в адаптационно-защитных процессах. Объективными показателями недостатка того или иного нутриента должны служить данные изучения специфических параметров пищевого статуса.

Практическое осуществление алиментарной адаптации проводится по двум основным направлениям:

Первое направление предполагает контроль за качеством и безопасностью пищевой продукции, а также использование принципов элиминационной диетотерапии: включение в рацион питания продуктов, препятствующих усвоению ксенобиотиков и обеспечивающих их быстрое удаление из организма (с калом, мочой) без нарушения функций выделительных систем. Получение и оборот безопасной пищевой продукции зависит как от применяемых производителем систем контроля за качеством на пищевых объектах, так и от организации государственного контроля за продовольствием. Важным компонентом в комплексной системе обеспечения качества пищевых продуктов является санитарно-эпидемиологическая грамотность населения, позволяющая подходить с гигиенических позиций к выращиванию, приобретению, хранению, приготовлению и употреблению пищи.

Особое внимание следует уделить также возможности алиментарной нормализации (стабилизации) основных вовлеченных в адаптационные механизмы систем: аллергологического статуса (гипосенсибилизирующее диетотерапия) и микробиоценоза кишечника (пробиотическая диетотерапия).

Второе направление связано с пищевой ценностью отдельных продуктов и рациона в целом. Особый интерес представляет разработка специальных профилактических продуктов, обладающих протекторными свойствами или повышающими резистентность организма. Подобные продукты, производимые промышленным способом из качественного сырья, имеют научно обоснованную рецептуру и обеспечивают высокую эффективность защиты, доказанную в предварительных модельных и натурных наблюдениях. В настоящее время разработан целый ряд профилактических продуктов с заданными свойствами за счет обогащения их ПВ, витаминами, минеральными веществами, полноценным белком.

Так, например, увеличение количества ПВ достигается введением в рецептуры хлебобулочных, кондитерских, мясных, рыбных изделий обработанных различными способами моркови, яблок, свеклы и т.п. Одновременно за счет растительных компонентов происходит обогащение продуктов витаминами и минеральными веществами. Нормализация по минеральному составу широкого ассортимента продуктов осуществляется введением в соответствующие пищевые композиции мясной, тонкоизмельченной рыбной массы, порошка яичной скорлупы, препаратов боенской крови, печени и т.п.

Алиментарная адаптация к неблагоприятным условиям среды обитания, не являясь радикальным мероприятием, имеет существенный профилактический потенциал. Реализация основных направлений алиментарной адаптации в настоящее время является единственным надежным способом снижения степени отрицательного влияния чужеродных факторов среды обитания, имеющим как научное обоснование, так и систему практического применения органами и учреждениями государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Радиоактивное загрязнение внешней среды носит глобальный характер. Формирующаяся при этом радиоактивная нагрузка на человеческую популяцию является одним из наиболее опасных, экологически обусловленных неблагоприятных воздействий.

В среднем доза фонового, эволюционно сложившегося (внешнего и внутреннего) облучения человека составляет 1 мЗв в год. Любое повышение фонового облучения на конкретной территории рассматривается в качестве радиоактивной нагрузки. В настоящее время основными антропогенными источниками радиоактивного загрязнения являются ядерные взрывы, предприятия ядерной энергетики на всех этапах ядерного топливного цикла и отраслевые предприятия, использующие источники ионизирующего излучения.

Радиоактивные выпадения подразделяются на местные и глобальные (тропосферные и стратосферные). Крупные частицы, обладая заметной скоростью гравитационного осаждения, формируют местные выпадения, непосредственно прилегающие к эпицентру взрыва или утечки. Ширина местных выпадений может достигать нескольких десятков километров, а протяженность - сотен километров. Глобальные выпадения обусловлены мелкодисперсными аэрозольными частицами, проникающими в стратосферу и распространяющимися на большие расстояния.

Воздействие на человека радиоактивных выпадений включает внешнее γ-, β-излучение за счет радионуклидов, присутствующих в воздухе и на поверхности земли, контактное в результате загрязнения кожных покровов и одежды и внутреннее от поступивших в организм (инкорпорированных) радионуклидов с вдыхаемым воздухом и загрязненной пищей и водой. При этом основным источником облучения являются радионуклиды, поступающие с пищей.

Дозы облучения (внутреннего и внешнего) в районах местных выпадений могут достигать значительных величин. Критическим радионуклидом в начальный период является йод-131 (период полураспада - 8 сут), в последующем - цезий-137 и стронций-90 (периоды полураспада - около 30 лет).

В аварийных ситуациях могут происходить значительные выбросы радионуклидов из реакторов и хранилищ радиоактивных отходов. Особую опасность могут представлять аварии с плавлением активной зоны и разрушением реакторов, когда во внешнюю среду поступают не только газообразные и летучие продукты ядерного давления, но и значительные количества нелетучих радионуклидов. Подобная картина сложилась в результате аварии на Чернобыльской АЭС и на японской АЭС «Фукусима-1». Выбросы радионуклидов из активной зоны разрушенного реактора представляли собой растянутый во времени процесс. В результате изменения направления ветра образовался широкий разброс радиоактивности.

В Чернобыльской зоне при выпадении дождей во время прохождения радиоактивного облака формировались пятна повышенного уровня загрязнения. Выпадения произошли на большой территории ряда областей РФ (Тульской, Калужской, Брянской), Украины и Белоруссии. Население, проживающее в загрязненных районах, находится в условиях чрезвычайной радиоактивной нагрузки и нуждается в комплексной санитарно-гигиенической защите.

Основные пути миграции радионуклидов в биосфере. Основными дозообразующими радионуклидами местных выпадений являются йод-131, цезий-137 и стронций-90. Ведущее значение этих изотопов обусловлено их сравнительно большим выходом при делении ядер урана и плутония, способностью хорошо мигрировать в биосферных средах и по пищевым цепочкам к человеку (часто увеличивая свою концентрацию в ряду от продуцентов до консументов), свойством хорошо усваиваться из пищи. При этом чрезвычайно важно, что йод-131 имеет значение лишь в начальный период загрязнения из-за короткого периода полураспада. Учитывая, что по истечении срока, равного 10 периодам полураспада радионуклида, объект считается свободным от него, то через 80 сут после загрязнения (начиная с момента последнего выпадения), эквивалентная доза ионизирующих излучений будет определяться главным образом цезием и стронцием. Эти же нуклиды формируют и активность глобальных выпадений.

Подвижность радионуклидов в биосферных средах зависит от времени, прошедшего после выпадения, растворимости радиоактивных частиц, типа почвы, вида растительного покрова, проводимых агротехнических мероприятий и других факторов.

Биологическая доступность и миграционная способность нуклидов за 8 лет снижаются примерно в 10 раз.

Выпавшие на поверхность почвы радиоизотопы под воздействием природных факторов мигрируют в вертикальном и горизонтальном направлениях. Горизонтальная миграция обусловлена ветровой эрозией почвы, смыванием радионуклида с растений атмосферными осадками и последующим стоком в низменные участки. В районах с изрезанным рельефом колебания содержания цезия в почве могут достигать двух порядков величин. Вертикальная миграция обусловлена процессами ионного обмена, диффузией, перемешиванием, переносом нуклидов потоками воды, выносом из корнеобитаемого слоя почвы части растений, деятельностью микроорганизмов и почвенных животных. Как правило, независимо от типа почв большая часть нуклидов задерживается в верхнем 3-сантиметровом (для цезия) и 10-20-сантиметровом (для стронция) слоях целинных почв. На обрабатываемых территориях происходит сравнительно равномерное распределение в пределах пахотного слоя.

Усвоение радионуклидов растениями из почвы зависит от типа почв: коэффициент перехода нуклида уменьшается с увеличением количества глинистых микрочастиц во фракциях почвы. По степени перехода нуклидов в растениях почвы можно расположить в следующий убывающий ряд: торфяно-болотистые < песчаные < дерново-подзолистые < красноземы < черноземы < сероземы. Увеличение содержания органических веществ (агрохимикатов) в верхнем слое почвы повышает усвоение нуклидов растениями. Вместе с тем внесение углекислых солей для нейтрализации кислотности почв (известкование) понижает накопление радионуклидов в урожае.

В загрязненных водоемах цезий и стронций накапливаются главным образом в донных отложениях - 96,9% выпавшей активности.

Общая цепочка миграции нуклидов в биосфере может быть представлена следующим образом:

Распределение и концентрация радионуклидов в основных группах продовольственного сырья и пути предотвращения их накопления. Основные дозообразующие элементы (йод-131, цезий-137 и стронций-90) обладают высокой миграционной способностью, в том числе и по пищевым цепочкам. Накопление радионуклидов в растениях и у животных часто превышает содержание их в окружающей среде. Особенности распределения нуклидов по отдельным звеньям пищевых цепочек обусловлены видом последних. Выделяют следующие пищевые цепочки:

Загрязнение каждого звена может носить поверхностный и структурный характер. В последнем случае в ходе метаболических процессов в предыдущих звеньях радионуклиды накапливаются в форме биокомплексов в органах и тканях растительных и животных организмов.

В большинстве случаев начальным звеном миграции радионуклидов по пищевым цепочкам является загрязнение растительности. В растения нуклиды могут поступать в форме аэрозолей в результате непосредственного загрязнения листьев, стеблей, соцветий, плодов или усваиваться из почвы через корневую систему. Процессы резорбции протекают сравнительно быстро. Уровень поверхностного загрязнения растений зависит от плотности радиоактивных выпадений, физикохимических параметров выпадающих аэрозолей, метеорологических особенностей растений. Коэффициент задержки цезия-137 растительным покровом колеблется от 0,1 до 0,36. По степени задержки радионуклидов из аэрозолей растения можно расположить в следующем убывающем порядке: капуста; свекла; картофель; пшеница; естественная травяная растительность.

По степени накопления нуклидов из почвы через корневую систему сельскохозяйственная продукция может быть расположена в следующем убывающем порядке:

Многолетние растения накапливают радионуклиды лучше, чем однолетние.

Степень накопления нуклидов в растительности при прочих равных условиях зависит от сочетания двух факторов: типа почвы и вида растительности. Так, известно, что клевер способен максимально концентрировать стронций, но при этом на дерново-подзолистых почвах коэффициент перехода равен 3,3%, а на черноземах - лишь 0,9%. Аналогичный анализ необходимо проводить для оценки целесообразности возделывания тех или иных сельскохозяйственных культур на загрязненных территориях с различными почвенными условиями.

Продукты животного происхождения являются одним из основных источников поступления радионуклидов в организм человека. Накопление нуклидов у животных и переход в молоко, мясо, яйца зависят от уровней загрязнения кормов, физико-химических свойств продуктов ядерного деления, видовых и возрастных особенностей животных и их физиологического состояния.

В растворенной форме практически 100% цезия и 30-60% стронция абсорбируются в желудочно-кишечном тракте животных. У жвачных животных процент усвоения несколько ниже - 50-80% (для цезия), что связано с высокими сорбционными свойствами грубых кормов.

Степень накопления нуклидов зависит от вида животного. При длительном поступлении содержание цезия в 1 кг мышц составляет: у коровы - 4% суточного поступления, у овцы - 8%, у козы - 20%, у свиньи - 26%, у курицы - 460% (!).

При прочих равных условиях у молодых животных изотопы накапливаются более интенсивно.

У лактирующих животных радионуклиды в значительном количестве выводятся с молоком. При длительном поступлении в 1 л молока содержится нуклидов: у коровы - 0,8-1,2% суточного поступления, у овцы - 5-15%, у козы - 10-20%. При эпизодических поступлениях продуктов ядерного деления большая часть активности, выводимой с молоком, отмечается в первые сутки после инкорпорации.

Радионуклиды в значительном количестве переходят в яйца: при длительном поступлении в организм птиц в яйцах регистрируется 2,3- 3,3% суточного поступления. Изотопы цезия и стронция избирательно накапливаются в различных средах яйца. Большая часть стронция депонируется в скорлупе (более 90%), а оставшаяся часть накапливается преимущественно в желтке. Напротив, основное количество цезия концентрируется внутри яйца, причем в белке отмечается в 2-3 раза больше нуклида, чем в желтке. Лишь 1-2% цезия задерживается в скорлупе.

Гидробионты накапливают радионуклиды в больших количествах. Коэффициент накопления цезия в мышечной ткани рыб достигает 1000. В пресноводной рыбе цезия содержится в 10-100 раз больше, чем в морской. Аналогичные соотношения отмечаются и при сравнении хищных и планктоноядных гидробионтов.

Необходимо отметить также, что стронций, мигрируя по пищевым цепочкам, избирательно депонируется в костной ткани (или скорлупе). Причем в отличие от цезия, активно выводящегося из тропных тканей, концентрация стронция, накопившегося в костях (скорлупе), остается относительно постоянной длительный период времени. Это необходимо учитывать при проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

Значимость отдельных видов продуктов как источников поступления радионуклидов в организм определяется, во-первых, долей данного продукта в суточном продуктовом наборе и, во-вторых, степенью накопления в нем отдельных нуклидов (табл 5-6).

Нормирование радионуклидов. Основной задачей нормирования чужеродных веществ, в том числе и радионуклидов, в продовольственном сырье и продуктах питания является минимализация возможных отдаленных соматико-стохастических (неопластических) и неблагоприятных наследственных последствий ксенобиотической нагрузки.

При разработке нормативов рассматриваются как среднесуточный продуктовый набор с определением в нем доли отдельных видов продуктов, так и фактическое содержание ксенобиотиков в пищевых продуктах на конкретной территории.

Содержание радионуклидов цезия-137 и стронция-90 в пищевых продуктах рассчитано таким образом, что даже в нереальных условиях постоянного потребления населением всех пищевых продуктов с содержанием радионуклидов на уровне МДУ в течение года ожидаемая эффективная доза внутреннего облучения не превысит 5 мЗв для цезия и 1-2 мЗв - для стронция. Следовательно, за 70 лет жизни человек получит не более 350 мЗв, т.е. дозу, рекомендуемую Международной комиссией по радиационной защите в качестве допустимой дозы облучения.

Превышение уровней радиоактивности продуктов выше значений МДУ дает основание для органов Госсанэпиднадзора и других контролирующих государственных служб приостановить использование данных продуктов в питании населения с последующими дезактивацией, повторным контролем и официальным заключением.

Загрязнение йодом-131. Йод-131 в начальный период загрязнения в связи с большим выходом в реакциях деления урана и плутония и высокой миграционной способностью представляет особую опасность. Однако благодаря короткому периоду полураспада правильно организованные мероприятия защиты позволяют значительно снизить степень его неблагоприятного воздействия.

Критическим продуктом в случае загрязнения радиоактивным йодом является молоко. Снабжение населения в течение 2-3 нед (периода эффективного выведения из организма йода-131) чистым молоком позволит резко снизить уровень его накопления, а медикаментозная защита с помощью йодистого калия даст возможность создать дополнительную защиту щитовидной железы. Загрязненное молоко должно быть переработано на сгущенное молоко, сыр, масло и другие продукты, поддающиеся хранению в течение периода, обеспечивающего распад радиоактивного йода. Аналогичные рекомендации относятся и к другому продовольственному и кормовому сырью.

Загрязнение цезием-137 и стронцием-90. Значительному снижению содержания цезия и стронция в продуктах питания и в суточном рационе способствует их правильная кулинарная обработка (табл. 5-7).

Обработку продуктов необходимо начинать с тщательной промывки теплой проточной водой, используя при необходимости раствор питьевой соды. Перед мытьем некоторых овощей (капусты, репчатого лука, чеснока) целесообразно удалить верхние, наиболее загрязненные листья. Механическая обработка мясного сырья заключается в удалении загрязненных участков соединительной ткани. После мытья клубни, корнеплоды и фрукты очищают от кожуры, так как в наружных слоях радионуклидов содержится относительно больше, чем в мякоти (до 50% общей радиоактивности). Эта мера особенно показана в районах повышенного загрязнения.

Следующий этап обработки продуктов - вымачивание в чистой воде в течение 2-3 ч. Данный этап особенно рекомендуется для продуктов, сильно загрязненных радионуклидами (грибов свежих и сухих, лесных ягод и т.п.). Мясо и особенно пресноводную рыбу, порезав небольшими порциями, также необходимо вымочить в воде перед дальнейшей кулинарной обработкой.

Единственным предпочтительным способом термической обработки продуктов в условиях повышенного загрязнения их радиоактивными веществами является варка. Этому способу приготовления пищи необходимо отдать предпочтение в связи с тем, что при отваривании значительная часть радионуклидов и других чужеродных веществ (нитратов, тяжелых металлов) переходят в отвар. Очевидно, что отвары использовать в питании нецелесообразно. Необходимо, проварив продукт в течение 5-10 мин, слить воду, а затем продолжать варку в новой порции воды, используя ее в пищу. Указанный способ приемлем для приготовления мясных, рыбных, овощных первых блюд и гарниров, но не для грибов, которые требуется варить дважды по 10 мин, каждый раз сливая отвар. Последнее связано с тем, что грибы накапливают наибольшие количества радионуклидов на загрязненных территориях.

На выход нуклидов из продуктов в отвар (бульон) влияют солевой состав и рН воды. Так, выход стронция в отвар (бульон) из картофеля и мяса составляет (в процентах к активности сырого продукта): в дистиллированной воде - 30%, в водопроводной воде - 57%, в водопроводной воде с молочнокислым кальцием - 85%. Присутствие поваренной соли в количестве, обеспечивающем нормальные вкусовые свойства очищенного вареного картофеля (6 г/л), способствует переходу до 45% цезия в отвар против 7% без поваренной соли.

Жарение и тушение при загрязнении продуктов радионуклидами для приготовления пищи рекомендовать нельзя. При данных видах кулинарной обработки все радиоактивные вещества остаются в продукте, а в связи с испарением жидкости их концентрация даже увеличивается.

При засолке овощей, фруктов, грибов количество цезия, потребляемое с солеными продуктами, будет в 2 раза меньше его количества в исходных продуктах (при условии неиспользования в пищу рассола).

При переработке зерна в муку и крупы удаляются наружные части, содержащие значительную часть радиоактивности. В связи с этим содержание радионуклидов в муке и крупах в 1,5-3 раза ниже, чем в зерне.

Существенного снижения концентрации нуклидов в молочных продуктах можно достичь путем получения из цельного молока жировых и белковых концентратов (табл. 5-8). Из молока радионуклиды переходят в количестве, обратно пропорциональном жирности конечного продукта.

Таким образом, устранив из рациона питания отвары из овощей и грибов, бульон от варки мяса, рыбы, рассол от квашеной капусты, молочную сыворотку, можно существенно уменьшить поступление радионуклидов внутрь организма.

Необходимо помнить, что использование указанных выше кулинарных методов и приемов для удаления из пищевых продуктов радионуклидов обоснованно лишь в случаях установленного радиоактивного загрязнения (при превышении МДУ). Обработка этими методами продуктов, не имеющих загрязнений, приводит лишь к снижению их пищевой ценности за счет существенных потерь витаминов, минеральных веществ, аминокислот, ПВ.

Таким образом, решение об использовании предлагаемых методов кулинарной обработки в полном объеме или частично должно приниматься исключительно в зависимости от степени загрязнения продукта радионуклидами. Целью выбранной схемы кулинарной обработки во всех случаях будет снижение остаточных количеств нуклидов до МДУ при минимальном технологическом воздействии.

В условиях значительного загрязнения местного продовольственного сырья и продуктов на его основе и в силу этого потребности осуществления полной схемы обработки продуктов с неизбежной потерей важнейших пищевых веществ могут быть рекомендованы следующие меры: обязательное применение поливитаминных и витаминно-минеральных фармакологических препаратов, оперативное качественное изменение продовольственной корзины за счет высококачественных завозных продуктов.

Организация питания населения в условиях радиоактивной нагрузки. Организация оптимального питания населения на загрязненных территориях должна строиться исходя из основных требований рационального питания с учетом условий окружающей среды.

В условиях радиоактивного загрязнения, когда население находится под воздействием внешнего (фонового) и внутреннего (от инкорпорированных радионуклидов) облучения, суточные рационы питания должны обеспечивать:

Для решения указанных задач необходимо выявлять отдельные пищевые вещества с радиозащитными свойствами, создать на их основе профилактические продукты питания и разрабатывать рационы питания, обеспечивающие адаптацию организма к радионагрузке.

В настоящее время установлено, что пищевые волокна, такие как целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины и лигнин, сорбируют ксенобиотики, в том числе и радионуклиды, в желудочно-кишечном тракте, препятствуя их абсорбции и ускоряя выведение из организма. Аналогичными свойствами обладают также альгинаты, коллагены, смолы и слизи. Ряд минеральных элементов снижают усвоение нуклидов энтероцитами в процессе конкурентного взаимодействия. Экспериментально доказано наличие подобных свойств у кальция и железа в отношении цезия и стронция. Причем конкурентное взаимодействие между кальцием и железом, с одной стороны, и цезием и стронцием - с другой существует на всех уровнях циркуляции и обмена веществ: на этапах транспорта специфическими и неспецифическими переносчиками, трансмембранных перемещений, захвата активными субстратами в клетке, депонирования в тропных тканях и эвакуации из них.

Сохранение нормальной клеточной структуры и функции в условиях радиоиндуцированных специфических нарушений (прооксидантной нагрузки) зависит от состояния антиоксидантной системы клетки, рабочая активность которой прямо связана с алиментарным поступлением веществ-антиоксидантов (витаминов), а также кофакторов ферментов антиоксидантной системы.

Стабильные йод, кальций и железо + кальций препятствуют депонированию в тропных тканях соответственно йода-131, стронция-90 и цезия-137 и ускоряют выведение из органов-депо уже накопившихся радионуклидов.

Вместе с тем суточные рационы питания должны обеспечивать высокий уровень функционирования систем нейрогуморальной регуляции и иммунореактивности. Последнее обстоятельство, с учетом риска сенсибилизации при радиовоздействии, имеет особое значение. Питание обусловливает как уровень адекватности собственно иммунной системы организма, так и характер влияния на нее ряда определяющих факторов, в частности, состояния микрофлоры кишечника.

Основными принципами построения рационов питания взрослого и детского населения на загрязненной территории являются:

Химический состав рекомендуемого суточного рациона представлен в табл. 5-9.

Для обеспечения населения рекомендуемыми количествами пищевых веществ и энергии необходимо предусмотреть следующие принципы составления рационов:

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов для населения, проживающего на загрязненной территории, представлены в табл. 5-10.

Возможность использования профилактических продуктов и блюд в системе общественного питания и в домашних условиях значительно облегчает на практике реальное обеспечение населения продуктовым набором, отвечающим гигиеническим требованиям по химическому составу и энергетической ценности.

Лечебно-профилактическое питание (ЛПП) - питание работающих в условиях неблагоприятного воздействия производственной среды. ЛПП относится к разновидностям профилактического питания, поскольку направлено на повышение защитных функций физиологических барьеров организма человека (кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей), регуляцию процессов биотрансформации и выведения из организма ядовитых веществ, нормализацию функций органов и систем, усиление антитоксической функции организма.

Основной задачей ЛПП является алиментарная профилактика профессиональной патологии за счет обеспечения организма дополнительным количеством нутриентов, расход или потери (с потом или дыханием) которых не могут быть компенсированы физиологически сбалансированным рационом, а также, что чрезвычайно важно, за счет детоксикационной направленности ЛПП и его высокой элиминационной эффективности.

Принципы и научные основы ЛПП соответствуют аналогичным представлениям в рамках комплексной алиментарной адаптации к условиям экологического кризиса (чужеродной нагрузки). Несмотря на то что интенсивность чужеродного воздействия в условиях вредного производства значительно превосходит аналогичные характеристики в областях экологического неблагополучия, основные методические подходы к реализации ЛПП и оптимизации питания, например, в зонах заселения, непосредственно прилегающих к промышленным объектам или в районах интенсивной урбанизации, являются общими.

Порядок назначения и виды ЛПП. В соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации ЛПП предполагает бесплатную выдачу либо горячих завтраков, либо молока (или кисломолочных продуктов), либо витаминных препаратов и пектина исходя из производственных условий в соответствии с утвержденным официальным «Перечнем производств профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение ЛПП в связи с особо вредными условиями труда», в который включены более 3170 профессий и должностей.

Горячие завтраки. В настоящее время разработаны и используются 8 рационов горячих завтраков (в соответствии с основными группами производственных вредностей).

Горячие завтраки (рационы ЛПП) выдаются перед началом рабочей смены, за исключением работающих в условиях повышенного давления (в кессонах, барокамерах, на водолазных работах), получающих рацион ЛПП после вышлюзования. Горячие завтраки должны содержать не менее 50% суточной потребности энергии и пищевых веществ.

Рацион № 1 (табл. 5-11) разработан для ЛПП работников, контактирующих с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, в том числе:

Рацион № 1 должен обеспечивать дополнительное поступление в организм антиоксидантных нутриентов, липотропных субстратов и обеспечивать защиту организма от радионагрузки, предотвращая перекисное окисление липидов и снижая последствия радиационного мутагенеза.

Рацион № 2 (табл. 5-12) предназначен для ЛПП людей, контактирующих на производстве с неорганическими кислотами, щелочными металлами, соединениями хлора и фтора, фосфорорганическими, цианистыми соединениями.

Рацион № 2а (табл. 5-13) предназначен для ЛПП людей, контактирующих на производстве с хромом и хромсодержащими соединениями. Рацион должен обеспечивать гипоаллергенную направленность питания у данной категории работников. Он более строго сбалансирован по животным белкам и незаменимым аминокислотам, растительному маслу (ПНЖК), витаминам.

При возможности целесообразно расширять в рационе № 2а ассортимент свежих овощей, фруктов и ягод за счет таких продуктов, как капуста, кабачки, тыква, огурцы, брюква, репа, салат, яблоки, груши, сливы, виноград, черноплодная рябина. В крайних случаях при отсутствии свежих овощей можно использовать для приготовления блюд хорошо вымоченные (в целях удаления хлористого натрия, острых специй и приправ) соленые, квашеные и маринованные овощи.

При производстве ЛПП, предусмотренного данным рационом, рекомендуется приготовление в основном отварных и паровых, а также печеных и тушеных (без предварительного обжаривания) блюд.

Рацион № 3 (табл. 5-14) предназначен для ЛПП людей, контактирующих на производстве с неорганическими и органическими соединениями свинца.

При назначении рациона № 3 обязательно должна предусматриваться ежедневная выдача блюд из овощей и фруктов, не подвергнутых термической обработке (салаты), для максимального сохранения в них витаминов и неперевариваемых ПВ. С этой же целью необходимо использовать хлеб из муки грубого помола и низкоочищенные крупы (например, овес вместо геркулеса). Молоко в натуральном виде не выдается, заменяется кефиром и кисломолочными продуктами.

Рацион № 4 (табл. 5-15) предназначен для ЛПП людей, контактирующих на производстве с соединениями бензола и фенола, хлорированных углеводородов, азокрасителей, мышьяка, ртути, стеклопластиков, а также при работе в условиях повышенного внешнего давления. Рацион № 4 является одним из самых широко применяемых в ЛПП.

Цель назначения рациона № 4 состоит в защите печени и кроветворных органов от тропных к ним соединений как органической, так и неорганической природы. Он обладает липотропной направленностью, содержит мало жиров и обогащен тиамином и аскорбиновой кислотой.

Рацион № 4а (табл. 5-16) предназначен для ЛПП людей, контактирующих на производстве с фосфорной кислотой, фосфорным ангидридом, фосфором и его другими производными. Он содержит значительное количество овощей и источников животного белка. В рационе № 4а должны быть максимально сокращены жиры как за счет небольшого количества масел, так и в результате использования нежирных сортов мяса и молочных продуктов. Цельное молоко заменяется кефиром. Все это способствует снижению усвоения фосфора в желудочно-кишечном тракте.

Рацион № 4б (табл. 5-17) предназначен для ЛПП людей, контактирующих на производстве с очень опасными для здоровья анилиновыми и толуидиновыми производными, динитрохлорбензолом и динитротолуолом. Действие рациона № 4б направлено на снижение инкорпорации указанных химических соединений и повышение клеточных защитно-адаптационных механизмов. С этой целью рацион включает разнообразные растительные компоненты и обогащен широким спектром витаминов и глютаминовой кислотой, обеспечивающей общее дезинтоксикационное действие.

Рацион № 5 (табл. 5-18) предназначен для ЛПП людей, контактирующих на производстве с углеводородами, сероуглеродом, этиленгликолем, фосфорорганическими пестицидами, полимерными и синтетическими материалами, марганцем. Действие рациона № 5 направлено на защиту нервной системы и печени. Он содержит лецитин, ПНЖК, полноценные животные белки. Дополнительно выдаются тиамин и аскорбиновая кислота.

Витамины, предназначенные для дополнительного приема в рамках горячих завтраков, добавляют в виде водного раствора, как правило, в третье блюдо (С, группы В, а также глутаминовая кислота) или в масляных растворах в гарниры вторых блюд или в салаты (А, Е, β-каротин).

Рационы ЛПП разработаны с учетом патохимических и защитноадаптационных процессов, происходящих в организме человека при производственном контакте с относительно большими концентрациями чужеродного соединения. В силу этого строгое выполнение рациона горячего завтрака в части продуктового набора и дополнительного приема витаминов и минеральных вод является существенным фактором, обеспечивающим эффективность ЛПП. При отсутствии какоголибо продукта в виде исключения (одноразово или на короткое время) допускается его замена другим продуктом, близким по химическому составу, в пределах утвержденных норм взаимозаменяемости продуктов.

Другими факторами, определяющими эффективность ЛПП, являются организация выдачи горячих завтраков и других видов ЛПП в строгом соответствии с утвержденными правилами и проведение регулярных медицинских осмотров и гигиенического обучения работников, занятых на вредных производствах.

Молоко (кисломолочные продукты). На работах с вредными условиями труда работникам выдаются бесплатно по установленным нормам молоко или другие равноценные пищевые продукты. В отличие от широкого профилактического назначения горячих завтраков (связанных с защитой от комплекса особо вредных условий труда), молоко выдают, как правило, в целях алиментарной профилактики воздействия конкретного неблагоприятного производственного фактора (вещества). Перечень вредных производственных факторов, при воздействии которых в профилактических целях рекомендуется употребление молока, насчитывает около 1000 наименований химических веществ.

Норма бесплатной выдачи молока составляет 0,5 л за смену независимо от ее продолжительности. Бесплатная выдача молока производится работникам в дни фактической занятости на работах, связанных с наличием на рабочем месте производственных факторов, предусмотренных Перечнем, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации. Вместо молока работникам могут выдаваться кисломолочные продукты [кефир разных сортов, кефир-био, простокваша, ацидофилин, ряженка с низким содержанием жира (до 3,5%), йогурты разных сортов с содержанием жира до 2,5%, в том числе йогурты с натуральными плодово-ягодными добавками] в количестве 500 г. Основанием для замены может служить профилактическая целесообразность (потребность в пробиотическом, десенсибилизирующем действии и т.п.) или индивидуальная непереносимость цельного молока. Так, работникам, занятым производством или переработкой антибиотиков, вместо свежего молока следует выдавать кисломолочные продукты, обогащенные пробиотиками (бифидобактерии, молочнокислые бактерии), или приготовленный на основе цельного молока колибактерин.

Выдача и употребление молока должны осуществляться в буфетах, столовых или в специально оборудованных в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями помещениях.

С гигиенических позиций не должна допускаться замена молока денежной компенсацией, замена его другими продуктами, кроме равноценных, предусмотренных нормами бесплатной выдачи равноценных пищевых продуктов, которые могут выдаваться работникам вместо молока, а также выдача молока за одну или несколько смен вперед, равно как и за прошедшие смены, и отпуск его на дом.

Работникам, получающим бесплатно другой вид лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда - горячие завтраки, молоко не выдается.

Работникам, контактирующим с неорганическими соединениями свинца, дополнительно к кисломолочным продуктам выдается 2 г пектина в виде обогащенных им консервированных растительных пищевых продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов (фактическое содержание пектина указывается изготовителем). Допускается замена этих продуктов натуральными фруктовыми соками с мякотью в количестве 250-300 г.

Выдача молока и обогащенных пектином пищевых консервированных растительных продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов, а также натуральных фруктовых соков с мякотью должна быть организована перед началом работы.

Работникам, занятым в производствах, связанных с неблагоприятным влиянием на организм высоких температур и никотинсодержащей пыли, в качестве самостоятельного вида ЛПП выдаются бесплатно витаминные препараты (табл. 5-19).

Работа в условиях высоких температур повышает потребность дополнительного введения в рацион не только теряющихся с потом витаминов, но и требует организации специального питания и водопотребления. При высокой температуре организм человека испытывает повышенную потребность в полноценном белке в рамках его физиологической нормы. Очень важно не увеличивать общее количество белка в рационе, а лишь повысить долю высокоценного (например, молочного) белка. Отличаясь высоким потенциалом термогенеза, избыточный белок, в отличие от жира и углеводов, будет увеличивать внутреннюю теплопродукцию и снижать запасы внутриклеточной воды.

Количество же жира и углеводов (особенно простых) необходимо поддерживать на верхней границе физиологических потребностей. Углеводы уменьшают выведение из организма аминокислот и азотистых соединений, а жиры обеспечивают эндогенный синтез воды, поддерживая гидратацию тканей.

Особое внимание при организации питания работников горячих цехов следует уделять водному балансу. Водный баланс складывается из поступления жидкости в организм с рационом питания (1,5-2 л в сутки) и эндогенного синтеза воды (350-400 мл в сутки), с одной стороны, и потерь через почки (55% - 1-1,4 л с мочой), легкие (15% - до 400 мл), кожу (20% - до 500 мл), кишечник (10% - до 250 мл). В условиях продолжительной высокотемпературной нагрузки на первый план выступает кожный путь выделения воды за счет 20-25-кратного усиления потоотделения.

Для точного определения индивидуальных потерь жидкости за время рабочей смены (главным образом через кожу и легкие) необходимо произвести расчет истинного дефицита массы тела, равного разнице между утренней массой тела натощак и массой тела после работы. Максимально допустимый истинный дефицит массы тела в конце рабочей смены может составлять 1,5 кг.

Организация оптимального питьевого режима требует расчета потребности в жидкости, обоснования ее качественного состава, времени и способа приема. При этом бесконтрольное, неупорядоченное питье на рабочем месте не приносит необходимого эффекта.

Питьевой режим должен быть организован в виде регулярного приема расчетного количества (100-250 мл) воды или другой выбранной жидкости через каждые 25-30 мин работы. Общее количество употребляемой жидкости может быть рассчитано по формуле или установлено опытным путем с учетом истинного дефицита массы тела. Помимо пресной воды, целесообразно использовать минеральные воды, белково-витаминные напитки (на основе хлебного кваса и обезжиренного сквашенного молока), корректоры водно-солевых потерь (содержащие хлориды калия и натрия, бикарбонат натрия), зеленый чай и другие разрешенные травяные чаи. Применение кофе, какао, слабоалкогольных напитков (например, пива) во время рабочей смены не допускается, так как дает обратные результаты, снижая работоспособность и нарушая терморегуляцию.

Правила выдачи ЛПП. Лечебно-профилактическое питание выдается бесплатно только тем работникам, для которых выдача этого питания предусмотрена «Перечнем производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда», независимо от того, в какой отрасли экономики находятся эти производства, а также независимо от организационно-правовых форм и форм собственности работодателей.

Изменения и дополнения в вышеуказанный Перечень вносятся постановлениями Правительства России на основании предложений федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по согласованию с Минздравом России.

ЛПП выдается работникам в дни фактического выполнения ими работы в производствах, при условии занятости на указанной работе не менее половины рабочего дня, а также в дни болезни с временной утратой трудоспособности, если заболевание по своему характеру является профессиональным и заболевший не госпитализирован.

Лечебно-профилактическое питание выдается в следующих случаях.

Лечебно-профилактическое питание не выдается:

При невозможности получения по состоянию здоровья или из-за отдаленности местожительства ЛПП в столовой работниками в период временной нетрудоспособности или инвалидами вследствие профессионального заболевания, имеющими право на получение этого питания, допускается выдача им ЛПП на дом в виде готовых блюд по соответствующим справкам медико-санитарной службы организации, а при ее отсутствии - территориальных учреждений Госсанэпиднадзора.

Такой порядок выдачи ЛПП на дом в виде готовых блюд распространяется также и на женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, в случае их перевода на другую работу в целях устранения контакта с вредными производственными факторами.

Во всех других случаях выдача на дом готовых блюд ЛПП не разрешается. Выдача ЛПП за прошлое время и денежных компенсаций за неполученное своевременно лечебно-профилактическое питание также не разрешается.

Организации общественного питания, где производятся изготовление и выдача горячих завтраков, выдача молока и витаминных препаратов, должны относиться к предприятиям полного технологического цикла и по своему устройству и содержанию полностью соответствовать действующим санитарным нормам и правилам.

Приготовление и выдача рационов ЛПП производятся в строгом соответствии с перечнем предусмотренных продуктов, утвержденной картотекой блюд и примерными меню из расчета полной рабочей недели (5-7-дневное). В соответствии с картотекой блюд составляются меню-раскладки на каждый день. Горячие завтраки должны готовить повара, имеющие высокую квалификацию (специальные знания по технологии приготовления профилактического питания) и допущенные в установленном порядке к приготовлению диетических (лечебных, профилактических) и витаминизированных блюд.

Для изготовления блюд для ЛПП не используются такие виды кулинарной обработки, как жарение, приготовление во фритюре и на открытом огне. В состав рационов ЛПП не включаются соленые, копченые, маринованные продукты, колбасные изделия, кремовые кондитерские изделия, консервы. Не используются тугоплавкие жиры, острые специи, уксус, жгучие приправы.

Питание, организованное в виде горячих завтраков, должно служить для работника примером оптимального пищевого выбора, который он должен осуществлять и при самостоятельной организации других приемов пищи (дома). На выработку этих навыков должны быть направлены мероприятия по гигиеническому обучению со стороны медицинских работников и сотрудников территориальных учреждений Госсанэпиднадзора. Они планируют проведение бесед, лекций, готовят и раздают (вывешивают) средства наглядной медицинской пропаганды (памятки, плакаты, буклеты и т.п.). Максимальной эффективности ЛПП можно достичь только при составлении всего ежедневного рациона работника в соответствии с требованиями профилактического питания.

Ознакомление работников, пользующихся лечебно-профилактическим питанием, с правилами бесплатной выдачи питания должно быть включено в программу обязательного вводного инструктажа по охране труда.

Ответственность за обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием в соответствии с установленными правилами возлагается на работодателя.

Надзор за организацией выдачи ЛПП работникам, занятым на работах с особо вредными условиями труда, осуществляется государством в лице соответствующих правительственных структур, территориальных учреждений Госсанэпиднадзора, а также находится под контролем профсоюзных органов в рамках коллективного договора.

Физиологические нормы питания детей рассчитаны в зависимости от их возраста (приложение 2). В настоящее время выделяют 9 возрастных групп детей, питание которых нормируется по энергетической ценности и 30 нутриентам. Дополнительно с 11 до 14 и с 14 до 18 лет вводится половая дифференцировка нормативов питания.

Питание младенцев первого года жизни существенно отличается от питания детей более старшего возраста по соотношению макронутриентов: основную долю энергии в рационе до 6 мес составляют жиры (49-45% энергетической ценности рациона). И только к концу первого года жизни соотношение белков, жиров и углеводов устанавливается в пропорциях, относительно близких к потребностям взрослого организма (14:31:55 соответственно).

Выполнение физиологических нормативов питания детей - обеспечение его рациональности является необходимым условием гармоничного роста и развития ребенка, повышает его иммунитет и адаптационные возможности в отношении неблагоприятных факторов среды обитания.

Особого внимания требует организация питания детей первого года жизни и раннего возраста (до 3 лет). Необходимо проводить комплексные медицинские и социальные мероприятия, направленные на пропаганду грудного вскармливания. Женское молоко полностью соответствует особенностям обмена веществ ребенка и до 4 мес его жизни включительно является самодостаточным продуктом рациона питания. Грудное (естественное) вскармливание оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции, обучаемость детей. К числу важнейших достоинств женского молока относятся:

Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста и развития ребенка (с 3-4 мес) возникает необходимость введения в его рацион и других продуктов питания и блюд, обозначаемых термином «прикорм». Введение прикорма обусловлено не только повышенной потребностью ребенка в ряде нутриентов (железе, витаминах), но и необходимостью поступления растительных компонентов (растительных белков, ПВ, масел, микроэлементов) и обеспечения тренировки и развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляции моторной активности кишечника. Оптимальные сроки введения в рацион ребенка различных продуктов определяются физиолого-биохимическими особенностями развития младенцев (табл. 5-20).

Смешанное и искусственное вскармливание назначают только в тех случаях гипогалактии, когда восстановить полноценную выработку грудного молока не удается или грудное питание невозможно по медицинским причинам (заболевание матери или ребенка). В этих случаях основу рационального искусственного вскармливания детей до 5-6 мес жизни должны составлять специализированные продукты промышленного выпуска - заменители женского молока (адаптированные молочные смеси, формулы).

Заменители женского молока - пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока или молока других сельскохозяйственных животных, белков сои и предназначенные для использования вместо женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу для удовлетворения физиологических потребностей детей раннего возраста.

Заменители женского молока могут быть сухими и жидкими (готовыми к употреблению), пресными и кисломолочными. С 5-6 мес жизни используются так называемые последующие смеси с меньшей степенью адаптированности. Прикорм при искусственном и смешанном вскармливании вводится обычно с 4,5-5 мес.

Показателями адекватности питания детей грудного возраста являются:

Вторым критическим периодом в питании детей раннего возраста является 2-3-летний возраст, когда осуществляется перевод ребенка на общий стол и происходит формирование динамического стереотипа пищевого выбора. От родителей полностью зависит правильность этого перехода. Основной гигиенической задачей при переводе ребенка на общий стол является ограниченное использование в питании сладостей (в том числе прохладительных напитков), колбас, жирных гастрономических продуктов, продуктов, содержащих запрещенные для детского питания пищевые добавки. В то же время ребенок должен приучаться регулярно есть молочные продукты (любой жирности без ограничения для здоровых детей), овощи и фрукты, мясо и рыбу, хлеб и зерновые продукты. Важное значение имеет соблюдение режима питания ребенка: он должен питаться регулярно 5-6 раз в день.

Организация питания детей дошкольного (от 3 до 7 лет) и школьного (от 7 до 18 лет) возраста имеет два уровня гигиенического регулирования:

При построении пищевых рационов в дошкольных учреждениях учитываются возраст детей, их потребность в основных нутриентах, состояние здоровья, индивидуальные особенности, а также время года, климатические, национальные и другие особенности. В настоящее время разработано примерное 10-дневное меню для организации питания детей в дошкольных учреждениях, которое дифференцировано по возрасту детских групп и режиму пребывания детей. Все дети в дошкольном учреждении должны получать трехразовое питание, обеспечивающее 75-80% суточной потребности в пищевых веществах и энергии. При круглосуточном пребывании вводится четвертый прием пищи, составляющий 25% суточного рациона. В дошкольных учреждениях проводится С-витаминизация готовых блюд, а при необходимости вводится дополнительный прием других витаминов.

Контроль за организованным питанием детей осуществляется медицинскими работниками (ежедневный) и сотрудниками территориального учреждения Госсанэпиднадзора (плановый).

Организация питания школьников, пребывающих на занятиях более 5 ч, с гигиенических позиций предполагает обеспечение обязательного питания детей всех классов как минимум завтраками, составляющими от 20 до 25% суточной потребности в пищевых веществах и энергии. При организации двухразового питания (оптимальный вариант) рацион должен обеспечивать не менее 50% суточной потребности детей.

Основными формами организации школьного питания (тип приготовления и раздачи) являются:

Столовые-доготовочные являются наиболее оптимальной формой организации школьного питания, отличаясь самостоятельным приготовлением блюд из полуфабрикатов, отсутствием этапа их транспортировки и повторной термической обработки (оптимальный вариант с позиций обеспечения пищевой ценности и безопасности), возможностью организации питания по типу шведского стола. При данной форме организации питания легко осуществляется необходимая С-витаминизация готовых блюд.

При организации школьного питания с использованием буфетов-раздаточных и бортового типа (предварительная индивидуальная фасовка и замораживание готовых блюд) блюда готовятся в специализированном комбинате школьного питания (заготовочное предприятие) с последующей транспортировкой и вторичной тепловой обработкой в мармитах или СВЧ-печах. Данный двухстадийный процесс сопровождается потерей витаминов и снижением органолептических свойств блюд.

Во всех школах, независимо от формы организации питания, должно проводиться гигиеническое обучение детей навыкам рационального питания. С гигиенических позиций в школах нецелесообразно устанавливать автоматы для продажи сладких прохладительных напитков, сладостей, чипсов, соленых орехов и других источников скрытого жира и сахара. В школьных буфетах (столовых) не должны реализовываться, кроме указанных продуктов, кремовые кондитерские изделия, картофель фри, продукция, аналогичная блюдам быстрого питания общей городской сети (сосиски в тесте, котлеты в булочке и т.п.). Использование в школьном питании колбас и другой пищевой продукции, производимой с применением синтетических пищевых добавок, требуется значительно ограничивать. В ассортимент школьных буфетов, оснащенных исправным холодильным оборудованием, должны входить молочные продукты (йогурты, десерты, творожки, мороженое и т.п.), фрукты (бананы, цитрусовые, яблоки), а также разрешенные территориальными учреждениями Госсанэпиднадзора овощные и комбинированные салаты (как правило, без добавления консервантов и других пищевых добавок).

Санитарно-гигиенические требования к школьным предприятиям общественного питания полностью соответствуют санитарным правилам для организаций общественного питания.

Санитарно-гигиенические требования к производству и обороту пищевых продуктов детского ассортимента. Пищевые продукты, предназначенные для питания детей с 3 до 14 лет, отличаются от аналогичных продуктов массового потребления использованием для их изготовления сырья более высокого качества, пониженным содержанием соли и жира, ограниченным содержанием пищевых добавок, отсутствием жгучих специй и должны отвечать повышенным требованиям к показателям безопасности в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами. Продукты детского питания должны обеспечивать физиологические потребности детского организма.

Сырье, используемое в производстве продуктов детского питания, должно соответствовать требованиям санитарно-эпидемиологических правил и нормативов. Оно должно полностью соответствовать физиологическим потребностям и метаболическим возможностям детского организма. Нельзя использовать продукты (сырье) с низкими показателями пищевой и биологической ценности, плохой сбалансированностью нутриентов, содержащие антиалиментарные факторы или плохо перевариваемые компоненты, содержащие остаточные количества высокотоксичных ксенобиотиков. В этой связи и в соответствии с действующими государственными санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами при производстве продуктов детского питания для детей раннего возраста не используются следующие виды сырья:

Для производства продуктов детского питания для детей дошкольного и школьного возраста не используются следующие виды сырья:

Основные гигиенические требования к химическому составу продуктов детского питания. С учетом положений действующих санитарно-эпидемиологических правил и нормативов готовые продукты детского питания для детей раннего возраста не должны содержать:

С учетом положений действующих санитарно-эпидемиологических правил и нормативов готовые продукты детского питания для детей дошкольного и школьного возраста не должны содержать соли пищевой поваренной свыше 0,8% и нитритов свыше 0,03%, жгучих специй, алкоголя, кофе натурального, ядер абрикосовой косточки, кулинарных и кондитерских жиров, пиросульфита натрия, майонеза.

При упаковке продуктов детского питания используются материалы, разрешенные для использования в установленном порядке для контакта с продуктами детского питания. Продукты детского питания для детей раннего возраста, как правило, выпускаются в фасованном виде в мелкоштучной герметичной упаковке; жидкие продукты для питания детей раннего возраста выпускаются в упаковке объемом не более 0,35 л. Информация о продуктах детского питания содержит сведения об области применения и возрастные рекомендации.

Рациональное питание является важным условием благоприятного течения беременности, развития плода, родов и здоровья новорожденного.

В первой половине беременности питание женщины по количеству макронутриентов не должно отличаться от ее питания до беременности. При этом, учитывая важность для периода органогенеза (I триместр беременности) пищевой и биологической ценности рациона, необходимо обеспечивать ежедневное поступление полноценного белка и микронутриентов в оптимальных физиологических количествах.

Во второй половине беременности (с 5 мес) в связи с увеличением массы плода, плаценты, молочных желез, матки потребность практически во всех нутриентах возрастает. В то же время необходимо строго следить за соответствием энергозатрат энергопотреблению. Индекс массы тела за всю беременность желательно сохранять в пределах 25. Например, при росте 160 см прибавка массы тела может быть с 55 до 64 кг. Во второй половине беременности прибавка массы тела не должна превышать 300-350 г в нед.

Со II триместра беременности необходимо ограничить потребление углеводов (моно- и дисахаридов), поскольку показана прямая зависимость между количеством углеводов и массой плода. Количество добавленного сахара не должно превышать 40-50 г в сутки.

Долю растительных масел (подсолнечного, кукурузного, оливкового) в рационе необходимо увеличить до 40% общего количества жиров.

При этом из рациона исключают тугоплавкие (говяжий и бараний) жиры и маргарин.

Потребность в полноценном белке (55% всего белка) должна удовлетворяться за счет мяса и рыбы (на 25%), молока и молочных продуктов (на 25%) и яиц (на 5%).

Ежедневный рацион беременных должен быть как можно более разнообразным (табл. 5-21).

Свободной жидкости (вода, чай, молоко, компоты, первые блюда) можно употреблять не более 1-1,2 л. Употребление поваренной соли также требует контроля и снижения к окончанию срока беременности до 5-6 г в сутки.

Потребность в микронутриентах во время беременности возрастает практически в 2 раза, что не может быть компенсировано традиционными пищевыми продуктами, особенно в зимне-весенний период. В этом случае необходимо включать в рацион обогащенные продукты и поливитаминные препараты.

Химический состав оптимального рациона кормящих женщин существенно отличается от питания беременных не только по общему количеству, но и по соотношению макронутриентов. Доля животного белка повышается до 60-70% общего белка, а растительного масла снижается до 25% общего жира. Характеристика нутриентограммы рациона кормящей женщины соответствует реальным потребностям, связанным с поддержанием оптимальной в количественном и качественном отношении лактации. Количество жидкости в рационе должно быть не менее 2 л.

В то же время беременным и кормящим необходимо как можно реже и в небольших количествах использовать в питании:

С осторожностью следует использовать в питании продукты, ранее не употребляемые женщиной, во избежание проявлений аллергии или непереносимости.

Из рациона в период лактации следует исключить острые приправы и некоторые пряности, чеснок, лук, черемшу, крепкие кофе и чай, алкогольные напитки, в том числе пиво. Указанные продукты придают неприятный вкус и запах молоку. Алкоголь же быстро переходит в молоко и может вызвать неврологические нарушения у ребенка. С осторожностью в питании кормящих женщин следует использовать продукты с высоким аллергенным потенциалом: шоколад, какао, цитрусовые, орехи, мед, томаты, яйца, клубнику, икру, креветки, внимательно оценивая состояние ребенка после кормления. При чрезмерном употреблении таких продуктов, как огурцы, слива (чернослив), абрикосы (курага), инжир, у ребенка могут возникать расстройства желудочно-кишечного тракта (диспепсии, метеоризм). По аналогичной причине следует ограничить (или исключить) из рациона кормящей женщины виноград.

Нормальная 6-9-месячная лактация, как правило, способствует благоприятному течению послеродового периода и нормализации массы тела женщины при условии соблюдения режима оптимальной двигательной активности.

Питание является ведущим фактором поддержания здоровья и продления долголетия человека. Состояние здоровья в пожилом возрасте определяется многочисленными факторами, генетическими и внешними, действующими в течение всей предыдущей жизни. К старшему возрасту (60 лет и более) организм человека претерпевает ряд изменений на органном и метаболическом уровнях, обусловливающих потребность в корректировке рациона. В ряду ведущих причинных факторов основное место занимают:

В силу этого питание людей старшего возраста должно быть, с одной стороны, ограниченным по калорийности (в соответствии с реальными энергозатратами и низкой метаболической активностью), главным образом за счет животных жиров и моно- и дисахаридов, количеству поваренной соли, а с другой стороны, полноценным по содержанию незаменимых аминокислот, ПНЖК, растительных стеринов, ПВ, витаминов, кальция, калия, магния, железа, цинка, хрома и других микронутриентов (приложение 2).

Сбалансированность белков в целом должна соответствовать обычным требованиям (55% животного белка). Среди всех жиров растительное масло должно составлять не менее 50% с желательным увеличением в нем доли источников МНЖК (оливковое масло). Углеводы должны быть представлены не менее чем на 80-85% полисахаридами. Таким образом будет формироваться гипохолестеринемическая и гипогликемическая направленность рациона на макронутриентном уровне.

Количество ПВ в рационе должно находиться на уровне 25-30 г в сутки. Этот уровень должен быть обеспечен разнообразными овощами, зеленью, фруктами, кулинарно обработанными в соответствии с функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта.

Потребность в микронутриентах повышается как в силу снижения их биодоступности, так и в результате повышенного расхода в адаптирующемся к старости метаболизме. В пожилом возрасте особое внимание должно быть уделено бездефицитному поступлению витаминов-антиоксидантов: С, Е, А, β-каротина, биофлавоноидов, обеспечивающих защиту клеточных стенок и биомембран, и витаминов В₁₂, фолатов, В₆, способствующих снижению риска усугубления атеросклеротического процесса.

Среди минеральных веществ, подверженных повышенному расходу в организме пожилого человека, основными являются кальций, калий, железо, магний, цинк, хром, обусловливающие нормализацию костного метаболизма, гемопоэза, водно-электролитного обмена, функций центральной нервной системы, углеводного и жирового обмена.

В настоящее время утверждены нормы физиологической потребности в энергии и пищевых веществах для людей старшего возраста с половой и внутренней возрастной дифференцировкой.

В условиях пониженных энергозатрат пожилые люди не имеют возможности увеличить общее количество и расширить ассортимент пищевых продуктов, регулярно используемых в рационе. Подобный редуцированный рацион, как правило, неспособен обеспечить реальную потребность в микронутриентах, ПНЖК, пищевых волокнах. В этой связи в питании людей пожилого и старческого возраста увеличивается значение обогащенных продуктов и БАД к пище, способствующих повышению пищевой плотности рациона без увеличения калорийности. Именно обогащение рациона дополнительными источниками витаминов и минеральных веществ является реальным диетологическим приемом коррекции дефицитного пищевого статуса, ведущего в пожилом возрасте к развитию вторичных иммунодефицитов и ослаблению защитно-адаптационных возможностей.

При выявлении у пожилых людей нарушений в параметрах пищевого статуса, характеризующих липидный, углеводный и минеральный обмен, для их коррекции целесообразно включать в рацион соответствующие функциональные продукты. Функциональные продукты можно использовать также для нормализации микрофлоры и моторики кишечника.

У людей старшего возраста необходимо регулярно (не реже 2 раз в год) контролировать пищевой статус по таким показателям, как BMI, клинические проявления микронутриентной недостаточности, спектр жирных кислот, концентрация общего холестерина, ферритин (трансферрин), гомоцистеин в сыворотке крови, гликозилированный гемоглобин, малоновый диальдегид в эритроцитах.

Режим питания в пожилом возрасте желательно строить исходя из 4-5-разового дробного питания без больших перерывов в приеме пищи.

У людей старшего возраста, страдающих хроническими заболеваниями в стадии ремиссии и при обострении, необходимо применять рацион диетического питания, соответствующий патологическому процессу.