Ортопедическая стоматология

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(С.Т. Сохов, С.А. Рабинович)

Местное обезболивание остается ведущим методом при оказании ортопедической стоматологической помощи населению. Эффективность и безопасность обезболивания в ортопедической стоматологии зависят не только от способа и техники анестезии, правильного выбора местного анестетика, особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, вазоконстриктора, концентрации этих компонентов, общего состояния пациента, сопутствующей патологии, возраста пациента, но и от выбранной конструкции протеза, объема и травматичности ортопедического стоматологического вмешательства.

Выбор метода обезболивания, его способа и используемых лекарственных препаратов, предотвращение возможных осложнений следует осуществлять на этапе планирования стоматологического ортопедического лечения.

В зависимости от клинического диагноза, вида лечения (замещение дефектов твердых тканей зубов, восстановление анатомической формы с использованием микропротезов, искусственных коронок, штифтовых конструкций, препарирование зубов под различные виды несъемных конструкций зубных протезов или другие способы ортопедического стоматологического лечения) стоматологу-ортопеду необходимо планировать эффективное, безопасное, адекватное травматичности и объему стоматологического вмешательства местное обезболивание.

Практически все способы ортопедического стоматологического лечения у пациентов с сохраненными зубами сопровождаются предварительным препарированием твердых тканей зуба - наиболее болезненной операцией, часто длительной по времени, в вынужденной позе пациента, сопровождающейся проявлением различных вегетативных реакций организма больного. Препарирование твердых тканей зубов следует рассматривать как сложное, травматичное воздействие, сопровождающееся выраженными болевыми реакциями, определенными морфологическими изменениями и перестройкой зубных тканей, порой весьма небезопасной для тканей зуба. Препарирование относится к наиболее часто применяемым врачебным манипуляциям при ортопедическом лечении.

Аппликационная анестезия

Наиболее простой способ местной анестезии - поверхностная, или аппликационная (от лат. applicatio - прикладывание). Пропитывание тканей местным анестетиком осуществляют с поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки полости рта. Аппликационные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают через кожу и слизистую оболочку полости рта на глубину 2-3 мм и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон.

Использование аппликационной анестезии для препарирования твердых тканей зубов неэффективно и при выполнении данной манипуляции не используется.

Аппликационную анестезию применяют в ортопедической стоматологии при ретракции десны, выраженной гиперестезии твердых тканей зуба на этапах ортопедического лечения, обезболивании слизистой оболочки полости рта.

Показания:

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Вместе с тем аппликационные способы имеют и недостатки. Основной из них - выраженное токсическое действие местных анестетиков из-за их высокой концентрации, свойственного им сосудорасширяющего действия, а также отсутствия вазоконстриктора. Местные анестетики всасываются в кровь и создают токсические концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении. Это характерно для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаина^*9, тетракаина) и в меньшей степени для плохо растворимых в воде средств (препаратов на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате иногда возможны как местные, так и системные токсические эффекты.

Наиболее часто в клинике ортопедической стоматологии используют лекарственные формы аппликационных анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей, реже пленок или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов. В связи с этим аэрозольные формы менее приемлемы, так как при их использовании оценка общей дозы затруднена. При применении аэрозольных форм аппликационных анестетиков в дистальных отделах полости рта возможно подавление защитных рефлексов - гортанно-глоточного и рвотного, - что может привести к попаданию инородных тел в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.

Известны аппликационные средства, при которых обезболивающий эффект достигается за счет охлаждающих веществ. Эти вещества (например, хлорэтил) после распыления быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Применение таких средств в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы.

Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекционного обезболивания в ортопедической стоматологии удобной представляется отечественная самоклеющаяся пленка «Диплен ЛХ». Она обладает комбинированным свойством: обезболивающим и антибактериальным. В состав средства «Диплен ЛХ» входят антисептик хлоргексидин с широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаина гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый. Пленку не удаляют ни перед инъекцией, прокалывая ее иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введенного раствора местного анестетика. Через 10-12 ч пленка, как правило, полностью рассасывается.

Аппликационный анестетик «Пронес паста арома» обладает высокой эффективностью при поверхностном обезболивании интактной кожи, слизистой оболочки. Препарат представляет собой комбинацию трех анестетиков, оптимальное сочетание которых позволяет добиться результата с точки зрения обезболивающего эффекта и длительности действия. В состав пасты входят этиламинобензоат^*9, дибукаина гидрохлоридтетракаин, гомосульфамин^*9.

Инъекционное обезболивание

Для восстановления анатомической формы коронок зубов в зависимости от степени разрушения клинической коронки проводят лечение вкладками, винирами, коронками, используют штифтовые конструкции. Ортопедическое лечение сопровождается препарированием твердых тканей зуба. При этом механическим способом удаляют поврежденные, нежизнеспособные или мешающие протезированию твердые ткани. Безболезненность проведения ортопедического лечения указанными конструкциями на этапах препарирования твердых тканей может быть обеспечена использованием инъекционного обезболивания.

Показание - препарирование твердых тканей зуба.

Для инъекционного метода обезболивания рекомендуют использовать инфильтрационную и проводниковую анестезию местными анестетиками группы амидов, действующими более длительно, лучше проникающими в ткани, реже вызывающими аллергические реакции, обладающими стойкостью при хранении и стерилизации. Большинство применяемых в настоящее время местных анестетиков относится к группе амидов. Местные анестетики позволяют блокировать проведение болевого импульса на начальном этапе его возникновения, действуя на чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые стимулы. Эффекты, наблюдаемые после всасывания анестетиков в кровь, рассматривают как нежелательные, т.е. побочные эффекты. Абсорбция местных анестетиков зависит от дозы, концентрации, присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения препарата.

Диффузия местных анестетиков через мембрану нервного волокна осуществляется по закону простой диффузии. Местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация анестетика-основания на наружной мембране нервного волокна: чем выше концентрация препарата и ближе значения рКа анестетика к рН тканей, тем активнее идет его гидролиз, препарат действует быстрее и активнее.

В стоматологической ортопедической практике при проведении местного обезболивания не используют большие объемы анестетиков, что позволяет применять их для проводниковой и инфильтрационной анестезии в виде растворов 2-4% концентрации.

Важная характеристика местных анестетиков - длительность действия, которая должна быть достаточной для выполнения ортопедических стоматологических вмешательств, сопровождаемых болью. По продолжительности действия местноанестезирующие препараты: тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин - относятся к анестетикам среднего действия.

Все местные анестетики, за исключением мепивакаина, расширяют сосуды, поэтому для пролонгирования анестезии, а также уменьшения капиллярных кровотечений к ним добавляют вазоконстриктор, чаще эпинефрин (адреналин^*).

Показания к применению артикаиносодержащих местных анестетиков в ортопедической стоматологии:

В обычно применяемых концентрациях артикаин не обладает поверхностно-анестезирующим эффектом, но превосходит лидокаин, прилокаин и мепивакаин по активности при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии, позволяя приблизить эффективность местного обезболивания в стоматологии у взрослых к 95-99%.

Однако все растворы артикаина, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (такими, как тиреотоксикоз, сахарный диабет, пороки сердца, артериальная гипертензия и др.), а также получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы.

При необходимости использования артикаина в период беременности, лактации, при сердечно-сосудистой недостаточности, сахарном диабете, тиреотоксикозе препаратом выбора становится 4% раствор артикаина с эпинефрином (адреналином^*) 1:200 000 или артикаин без вазоконстриктора.

Для исключения повышения артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений (пульса) при использовании проводникового обезболивания (что может быть связано с внутрисосудистым попаданием препарата) требуется обязательное проведение аспирационной пробы перед введением всей дозы препарата.

Максимальная доза для взрослых - 7 мг/кг. Максимальная доза для детей - 5 мг/кг.

В 1 карпуле содержится 1,8 мл 4% артикаина. Сколько миллиграммов артикаина содержится в 1 карпуле? В 1 мл 4% раствора содержится 40 мг анестетика. В карпуле содержится 1,8 мл раствора, следовательно, в карпуле артикаина содержится 40x1,8=72 мг. Сколько карпул 4% артикаина можно ввести пациенту с массой тела 50 кг? 350/72=4,8 карпулы.

Пациенту с массой тела 50 кг максимально можно ввести 4,8 карпулы 4% артикаина.

В клинической практике рекомендуют использовать не более 1/2 максимально допустимой дозы, т.е. не более 2,4 карпулы.

Максимальная допустимая доза широко используемого в стоматологической практике России местнообезболивающего раствора лидокаина составляет 4,4 мг на 1 кг массы тела.

Местная инъекционная анестезия верхней челюсти

Анатомическая особенность верхней челюсти - ее пористое строение, благодаря которому растворы местного анестетика легко проникают вглубь костной ткани. По этой причине наиболее широко применяемым способом местной анестезии на верхней челюсти служит инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, которая снижает диффузионные возможности местноанестезирующих растворов. Этот участок находится в области скулоальвеолярного гребня, около которого расположен первый моляр верхней челюсти.

Применяют следующие способы инъекционной анестезии верхней челюсти:

Инфильтрационная анестезия

Клиническая эффективность инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей неодинакова, что связано с особенностями их анатомического строения.

На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, число отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они преимущественно в области резцов, клыков, реже - малых коренных зубов. Альвеолярная часть также толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов. Этим обусловлена низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти при препарировании твердых тканей зуба под ортопедические конструкции.

На верхней челюсти препарирование клинически интактного зуба осуществляется эффективно с применением инфильтрационной анестезии артикаиносодержащим местным анестетиком. Латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, растворы анестетика достаточно легко проникают через нее. Эффективная блокада луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба.

При инфильтративной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже нее.

Показание к применению: препарирование твердых тканей витальных зубов под металлические штампованные коронки, микропротезы, металлокерамические коронки, безметалловые конструкции (пластмассовые, фарфоровые, композитные коронки), культевые штифтовые конструкции и др.

Зона обезболивания. Инфильтрационное обезболивание наступает в области введения местного анестетика, блокируя нервные окончания в месте выполнения стоматологического вмешательства.

Осложнение. Отслаивание слизистой оболочки вместе с надкостницей, вплоть до некроза тканей при нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии.

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия

Показания: ортопедическое лечение и препарирование твердых тканей зубов - резцов, клыков и премоляров верхней челюсти.

Зоны обезболивания:

Осложнения:

Туберальная анестезия по методу П.М. Егорова (блокада задних верхних луночковых нервов)

Основа способа блокады задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову - определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления введения и глубины погружения иглы.

Для выполнения данного способа П.М. Егоров рекомендует внеротовой путь введения иглы.

При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов развивается через 3-5 мин. Анестезия может быть рекомендована при препарировании под ортопедические конструкции нескольких витальных зубов соответствующей стороны верхней челюсти.

Показания: инъекционное обезболивание при ортопедическом лечении и препарировании твердых тканей зубов - моляров и премоляров верхней челюсти.

Зона обезболивания: соответствует зоне иннервации верхних задних луночковых нервов. Иногда зона распространения раствора поднимается выше, до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой передних и средних верхних луночковых нервов.

Осложнения. При правильной технике обезболивания осложнений нет.

Туберальная анестезия

Блокаду задних верхних луночковых нервов используют как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров, поэтому другое распространенное название этого способа - туберальная (от лат. tuber - бугор) анестезия.

Туберальная анестезия наиболее опасна по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной, чрезвычайно различающейся индивидуальной анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти. Отличительными особенностями анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, которые дополнительно увеличивают риск возникновения осложнений и снижают эффективность анестезии, являются следующие: над бугром верхней челюсти располагается крыловидное венозное сплетение, которое занимает область, ограниченную ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, располагаясь в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы.

Осложнения:

В связи с частыми осложнениями туберальную анестезию в ортопедической стоматологии не используют.

Анестезия большого нёбного нерва (палатинальная)

Показания: использование ретракционной нити на верхней челюсти от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения. Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или использовать чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, что вызовет у пациента ощущение инородного тела во рту. В результате у пациента возникнут тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приведет к некрозу мягких тканей. Особенно высок риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими явлениями, повышающими ломкость кровеносных сосудов. При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твердого нёба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую оболочку твердого нёба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к омертвению.

Анестезия носонёбного нерва, или резцовая анестезия

Показания. В ортопедической стоматологии анестезия носонёбного нерва, или резцовая анестезия, используется редко, может применяться при препарировании первых резцов верхней челюсти, использовании ретракционной нити на верхней челюсти.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны и твердого нёба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание - к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.

Осложнения. Особенностью блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, является ее болезненность. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, обладает высокой чувствительностью и плотно прилежит к костной ткани. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица. Возможен некроз слизистой оболочки твердого нёба в зоне введения анестетика при его быстром введении под давлением. По этой причине при проведении данного способа обезболивания следует тщательно придерживаться техники снижения выполнения инъекции, используя тонкие острые иглы, аппликационную анестезию, медленное введение раствора под небольшим давлением.

Местная инъекционная анестезия нижней челюсти

Применяют следующие способы местной инъекционной анестезии нижней челюсти:

Таким образом, безопасными и удобными в практической работе является такой способ местной анестезии нижнего луночкового нерва, при котором используют введение со стороны переднего края ветви нижней челюсти и внутриротовой способ при свободном открывании рта. Наиболее эффективным признан следующий внутриротовой способ блокады нижнего луночкового нерва:

Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, которое практически не имеет отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезирующих растворов вглубь костной ткани к луночковым нервам затруднена.

Основным способом местной анестезии твердых тканей зубов на нижней челюсти на этапах препарирования при ортопедическом лечении служит проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании ортопедических стоматологических вмешательств состоит в том, что необходимо ввести анестетик максимально близко к нервному стволу.

Использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводят не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-челюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъекционных травматических осложнений, но и повысить эффективность обезболивания.

Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного нерва)

Показания: препарирование твердых тканей зубов под ортопедические конструкции зубных протезов на нижней челюсти от моляров до первого премоляра.

Зона обезболивания. Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной стороны от последнего зуба, иногда до средней линии. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3-5 мин после анестезии. Эти явления косвенно свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва. Иногда в результате блокады щечного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярной части от второго премоляра до второго моляра.

Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлияния, иногда образование гематомы и попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой в части случаев развивается неврит.

Изредка развивается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва.

Возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение возникает при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда ее центральный конец достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте ее перехода в канюлю. Необходимо использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломленная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки ее удаления в поликлинике. Оно возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования.

Иногда развиваются постинъекционные воспалительные процессы в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.

Торусальная анестезия (обезболивание по методу М.М. Вайсбрема)

Показания: препарирование твердых тканей зубов под ортопедические конструкции зубных протезов на нижней челюсти от моляров до первого премоляра.

Зона обезболивания:

Осложнения: те же, что и при мандибулярной анестезии.

Анестезия нижнего луночкового нерва по методу П.М. Егорова

Показание: препарирование твердых тканей зубов под ортопедические конструкции на нижней челюсти от моляров до первого премоляра.

Зона обезболивания. Соответствует зоне иннервации нижнего луночкового и язычного нервов. Иногда зона обезболивания распространяется на щечный нерв. Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

Во время стоматологических вмешательств, проведенных с использованием этого способа обезболивания, пациенты не отмечали болей, постинъекционные осложнения наблюдались редко.

Осложнения: те же, что и при мандибулярной анестезии.

Анестезия подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва

Показания: препарирование твердых тканей зубов под ортопедические конструкции на нижней челюсти от премоляров до резцов, использование ретракционной нити.

Зона обезболивания. Ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы. Если местный анестетик введен в подбородочный канал, наступает обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части соответствующей стороны, слизистой оболочки рта с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра. Анестезия наступает в среднем через 5 мин.

Осложнения. При повреждении сосудов возможны кровоизлияния в мягкие ткани, образование гематом, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме может развиться неврит подбородочного нерва.

Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная, или внутрисвязочная, анестезия - способ местной анестезии, который состоит во введении местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство.

Особенностью интралигаментарной анестезии является тот факт, что обезболивающее средство инъецируют под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределится вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия lamina cribriformis проникнет во внутрикостное пространство альвеолярной кости. Отсюда она распространится до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

Особенности интралигаментарной анестезии позволяют шире использовать метод при препарировании зубов в ортопедической стоматологии, особенно у пациентов с сопутствующей патологией:

Особенно рекомендуют этот способ использовать у пациентов с сопутствующей патологией, так как он:

Показание к применению: препарирование твердых тканей зубов верхней и нижней челюсти под ортопедические конструкции.

Зона обезболивания ограничена зубом, в периодонтальную связку которого введен местный анестетик.

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии:

Интрасептальная анестезия

Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и заключается во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии:

При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводят небольшой объем раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (не более 1 мин) и характеризуется редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии, этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

Особенности техники интрасептальной анестезии следующие.

Этот способ анестезии эффективен, прост, малотравматичен и не сопровождается постинъекционной болью.

Показание к применению: препарирование твердых тканей зубов верхней и нижней челюстей под ортопедические конструкции зубных протезов.

Зона обезболивания ограниченна и захватывает соседние с местом инъекции зубы и другие ткани пародонта. Непродолжительный период анестезии пульпы зубов обусловлен быстрым рассасыванием небольшого количества вводимого раствора.

Премедикация

При неэффективности инъекционного обезболивания, объемном и длительном ортопедическом стоматологическом вмешательстве, выраженной сопутствующей патологии используют современные методы премедикации, комбинированное и общее обезболивание, которое назначает и проводит в условиях поликлиники высококвалифицированный анестезиолог.

Премедикация - введение одного или нескольких лекарственных препаратов перед стоматологическим вмешательством с целью коррекции психоэмоционального состояния больного, сенсорной, вегетативной и двигательной функций организма и уменьшения возможных осложнений. Под седацией понимают минимальное угнетение сознания, при котором сохраняются защитные рефлексы, способность к самостоятельному дыханию и вербальному контакту с персоналом.

Для оказания высококачественной стоматологической ортопедической помощи необходимо создать условия, при которых пациент чувствовал бы себя спокойно и комфортно. Тревога и страх препятствуют работе стоматолога-ортопеда, часто делают ее невозможной, особенно у пациентов с сопутствующей патологией, при длительном вмешательстве. В комплексе подготовительных мероприятий у таких пациентов ведущее значение в клинике ортопедической стоматологии принадлежит премедикации. В ряде клинических ситуаций премедикация включает применение препаратов, корригирующих патологические изменения, возникшие в организме пациента в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями. При проведении вмешательств большого объема премедикация должна обеспечивать безболезненность раннего послеоперационного периода.

С появлением современных технологий седации стоматологи-ортопеды могут обеспечить по-настоящему бесстрессовое лечение своим пациентам. Выбор седативного препарата в практической стоматологии во многом зависит от опыта врача и технической оснащенности клиники, а также наличия в штате врача-анестезиолога.

Основные задачи премедикации в клинике ортопедической стоматологии

Показания для использования в стоматологии этих средств (определяет только врач-анестезиолог):

Противопоказания:

Введение в состояние аналгезии и седации начинается с подачи 100% кислорода со скоростью 4-6 л/мин и постепенным добавлением динитрогена оксида (закиси азота*). Оптимальным соотношением, при котором можно проводить запланированное лечение, считают 30% динитрогена оксида (закиси азота*) и 70% кислорода. Однако регулировка концентрации динитрогена оксида зависит от эффекта, и в каждом случае это индивидуальный показатель, который фиксируют в карте.

После начала ингаляции кровь насыщается газом за 5-7 мин. Динитрогена оксид (закись азота^*) растворяется в сыворотке крови, при этом никакой биотрансформации не происходит, т.е. как только ингаляция прекращается, газ выводится легкими полностью в неизмененном виде. Отличительная особенность методики (по сравнению с другими седативными препаратами) - быстрое наступление седации и отсутствие следового эффекта. Динитрогена оксид (закись азота^*) полностью элиминируется из организма в течение 5-10 мин вдыхания 100% кислорода.

Эффект обусловлен неспецифическим угнетением ЦНС. Комфортное, расслабленное состояние, приятное настроение, мягкие, раскованные, заторможенные движения тела; отсутствие сопротивления, углубленное дыхание, снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд, сниженное восприятие звука - все это симптомы седации. Пациент может быть дезориентирован и легко поддаваться внушению.

Для проведения самых неприятных процедур, даже болезненных, возможно временное повышение концентрации динитрогена оксида (закиси азота^*) до 50%. Динитрогена оксид обладает анальгетическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Завершение работы необходимо проводить на следах динитрогена оксида (закиси азота^*). Выход из состояния седации должен быть плавным и завершаться ингаляцией 100% кислорода в течение 5-10 мин. В это время врач может общаться с пациентом, закрепляя у него положительные впечатления от посещения клиники.

Общее обезболивание в клинике ортопедической стоматологии

Общей анестезией (наркозом) называют измененное физиологическое состояние человека, характеризующееся обратимой утратой сознания, полной анальгезией, амнезией и мышечной релаксацией. Наркоз - наиболее сложное вмешательство, требующее в стоматологической клинике большой аппаратурной и медикаментозной оснащенности и специально подготовленного персонала - анестезиологов-реаниматологов и медсестер-анестезисток. Общая анестезия призвана обеспечить амнезию, анальгезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для выполнения ортопедических стоматологических вмешательств. При этом первоочередной задачей анестезиолога и стоматолога-ортопеда становится безопасность пациента.

Стоматология в России - единственный вид медицинской амбулаторной помощи, для оказания которой нормативными документами МЗ РФ (приказ № 841 от 11.07.86) выделены штаты анестезиологов.

При непродолжительных вмешательствах у ортопедических стоматологических больных в поликлинике применяют ингаляционный (масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз.

Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более анестетиками и другими лекарственными препаратами (комбинированный, или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз).

Современное общее обезболивание является комбинированным обезболиванием. Наряду с необходимостью обеспечения адекватной анестезиологической защиты организма пациента от операционного стресса существуют и другие важнейшие задачи: сохранение адекватного дыхания, стабильной гемодинамики, обеспечение удобных условий для работы стоматолога-ортопеда.

К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептанальгезию, атаральгезию, центральную аналгезию.

Применение того или иного способа обезболивания при выполнении ортопедических стоматологических вмешательств зависит от объема и продолжительности вмешательства, общего состояния пациента, наличия сопутствующей патологии, технической оснащенности стоматологической клиники, участия в лечебном процессе врача-анестезиолога, квалификации медицинского персонала и др. Во всех случаях и на всех этапах лечебно-диагностического процесса в ортопедической стоматологии безопасность пациента считают приоритетной.

ЛИТЕРАТУРА

ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ ЗУБОВ

(А.Б. Перегудов)

Описаны различные методики избирательного пришлифовывания зубов, наиболее известны методы по Дженкельсону, Шиллеру, Смуклеру, Моолу, Гроссу и Мэтьюсу, Каламкарову.

Дженкельсон в 1979 году предложил для нормализации окклюзии методику функционального сошлифовывания зубов, которую проводят на ограниченных участках поверхностных структур эмали, что служит наиболее щадящим методом, так как полностью сохраняется высота бугорков. Несмотря на то, что по методике, предложенной Дженкельсоном, устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии, а боковые и передние движения нижней челюсти не корригируют, именно она является в настоящее время самой распространенной.

По классификации Дженкельсона к I классу преждевременных контактов относятся контакты на вестибулярных скатах щечных бугорков нижних моляров и премоляров и вестибулярной поверхности передних нижних зубов, ко II классу - преждевременные контакты на оральных скатах нёбных бугорков верхних премоляров и моляров, к III классу - преждевременные контакты на вестибулярных скатах нёбных бугорков верхних премоляров и моляров.

Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, и соответствующие зубы испытывают при этом функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.

Избирательное сошлифовывание проводят в порядке очередности, соответствующей классам. Для анализа и выявления нефизиологичных контактов используют окклюдограмму на восковой пластинке и артикуляционную бумагу.

Со второй половины ХХ века показания к избирательной пришлифовке зубов несколько изменились. Традиционно авторы предлагали избирательную пришлифовку зубов как этап лечения двух основных нозологических форм: хронического генерализованного пародонтита и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

В первом случае с помощью избирательной пришлифовки компенсировали неравномерность физиологического истирания ранее подвижных зубов после обязательного шинирования. При длительном течении заболевания нередко происходила веерообразная протрузия во фронтальном отделе верхней челюсти с формированием глубокого резцового перекрытия. В этом случае рекомендовали значительное сошлифовывание резцовой группы зубов верхней челюсти, чтобы сократить длину резцового пути и, соответственно, горизонтальный компонент нагрузки на зубы.

При дисфункции ВНЧС с помощью избирательного пришлифовывания пытались устранить различные контакты, блокирующие движение нижней челюсти, сохраняя ее пространственное положение.

В последнее время традиционные методы избирательной пришлифовки все больше подвергают критике. Окклюзионный дисбаланс, с которым сталкивается в своей практике врач-стоматолог, чаще всего уже настолько серьезен, что вызывает нарушение пространственного положения нижней челюсти. Неравномерная нефизиологическая стертость зубных рядов приводит и нижнюю челюсть в нефизиологическое положение, что сопровождается компрессией различных зон височно-нижнечелюстного комплекса и развитием его дисфункции. Подобную патологию наиболее рационально исправлять постановкой нижней челюсти в правильную терапевтическую позицию с последующей комплексной реставрацией окклюзионных контактов.

Таким образом, показания к избирательной пришлифовке существенно сокращаются и должны быть ограничены лишь ранними стадиями нарушений физиологического истирания зубов или развитием различных форм пародонтита. В этих случаях после проведения процедуры все окклюзионные контакты будут находиться в пределах эмали, т.е. пришлифовывание производят минимально, без обнажения дентина. При пародонтите избирательную пришлифовку следует производить лишь после шинирования зубных рядов.

Алгоритм проведения коррекции окклюзии с помощью аппарата T-scan III (Tekscan Inc., США) и артикуляционной бумаги различной толщины и цвета используют для наиболее рационального определения области окклюзионного пришлифовывания. Он включает следующие этапы.

Рис. 3.1. Диагностика и анализ исходного состояния окклюзии зубных рядов аппаратом T-scan III

Рис. 3.2. Отображение на поверхности зубов артикуляционной бумаги с прогрессирующим цветом, толщина бумаги 100 мкм

Рис. 3.3. Отображение на поверхности зубов отпечатков артикуляционной бумаги толщиной 8 мкм

Рис. 3.4. Определение зоны повышенной окклюзионной нагрузки (суперконтакта): а - аппаратом T-scan III до коррекции; б - с помощью артикуляционной бумаги; в - аппаратом T-scan III после коррекции. Стрелка обозначает перемещение виртуального центра окклюзионной нагрузки, что свидетельствует о значительном улучшении после правильного пришлифовывания

Проводя пришлифовывание в положении передней окклюзии, врач в большей степени полагается на визуальный контроль. При этом нельзя забывать, что для гармонизации передней окклюзии максимальное пришлифовывание производится за счет режущей поверхности верхних зубов.

Наиболее часто избирательную пришлифовку с применением аппарата T-scan III проводят в положении множественного фиссурно-бугоркового контакта, но эта технология также позволяет предельно точно выявлять окклюзионные нарушения при протрузионных и латеротрузионных движениях нижней челюсти.

В соответствии с современными юридическими нормами оказания медицинской помощи перед проведением гармонизации окклюзии естественных зубов (традиционно называемой «избирательное пришлифовывание») необходимо получить согласие пациента на данную манипуляцию.

ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

(А.Н. Ряховский, Г.Т. Салеева)

Обоснование

Одним из важных этапов в комплексном лечении заболеваний пародонта служит шинирование зубов, обеспечивающее равномерное распределение жевательного давления на весь зубной ряд и создание возможности эффективно проводить дальнейшие лечебные мероприятия.

Цель

Цель шинирования заключается в компенсации опорной нагрузки на пародонт и восстановлении его функции как единой системы за счет объединения разрозненных зубов в физиологически целую систему. Таким образом удается предохранить подвижные зубы от травмирующих жевательных нагрузок и создать условия для их нормального функционирования.

Показания

Основные показания к шинированию зубов:

При выборе и изготовлении шин большое значение имеют клиническая форма заболевания пародонта, степень подвижности зубов, возможности включения определенных зубов в шину, тип шины.

Противопоказания

В числе противопоказаний к шинированию можно назвать следующие:

Требования к шине

Шина должна обеспечивать:

Классификация

Шинирующие аппараты следует подразделять по времени ношения на временные и постоянные, по методу фиксации - на съемные и несъемные.

Временные шины

Метод временного шинирования применяется в период комплексного лечения при заболеваниях пародонта до выяснения прогноза существования отдельных зубов с выраженной патологической подвижностью. В зависимости от целей шинирования временные шины можно использовать от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако с учетом развития современных адгезивных способов фиксации сроки временного шинирования могут расширяться.

Временное шинирование часто проводят на время консервативной и хирургической терапии при заболеваниях пародонта. После удаления зубных отложений, кюретажа зубодесневых карманов, гингивотомии и других лечебных мероприятий патологическая подвижность зубов может увеличиться. Временные шины позволяют предотвратить это явление и закрепить успех консервативного и хирургического лечения, что оказывает положительное воздействие на психоэмоциональное состояние пациента.

В ортопедической стоматологии используют временные шины из акриловой пластмассы, изготавливаемые в полости рта пациента. Однако эти шины неэстетичны, характеризуются невысокой механической прочностью и плохой адгезией к твердым тканям зубов, что может привести к деминерализации эмали.

Для временного шинирования зубов часто используют армирующие элементы. В настоящее время многие производители выпускают специальные материалы для армированного шинирования зубов на основе неорганической матрицы (керамики, стекловолокна) и материалы на основе органической матрицы (полиэтилена, арамидных волокон). Арматура элементов выполнена из множества тончайших волокон диаметром 3-5 мкм, сплетенных между собой.

Особую прочность волокна арматуры приобретают за счет пропитки смолой и текучими композитами. В зависимости от способа пропитки волокна неорганические арматуры делят на «пренаполненные», изготовляемые в заводских условиях, и «наполняемые», пропитываемые непосредственно перед применением.

Органическая матрица шин подвергается специальной плазменной обработке, что улучшает ее адгезию, способность пропитываться композитом и ведет к созданию прочного единого блока с лентой.

К преимуществам шин на основе неорганической матрицы можно отнести отсутствие необходимости дополнительных аксессуаров в работе - специальных ножниц, хлопчатобумажных перчаток, как при работе с полиэтиленовыми шинами. Выпускают их модификацию в виде ленты и полого жгутика, что значительно расширяет сферу применения: жгутик оптимален для шинирования жевательной группы зубов с использованием техники создания бороздки.

Техника создания бороздки (основные этапы)

Дополнительные рекомендации

Возможно использование различных методик шинирования, однако при этом необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

Существуют разные способы адаптации армирующей ленты в интерпроксимальном промежутке: с помощью рыболовной лески, стоматологического зонда, стоматологических клипс, шаблонов или специальных запатентованных авторских устройств для шинирования зубов армирующими волоконными системами (Салимов Т.М., Хитров В.Ю., 2009).

Для временного шинирования можно применять стальную проволоку диаметром 0,6 мм, используемую в ретенционный период ортодонтического лечения.

При лечении пациентов с заболеваниями пародонта необходимо динамическое наблюдение в течение всего периода временного шинирования. Интервал между посещениями определяют в зависимости от степени риска осложнения, т.е. учитывая тяжесть пародонтита, системные и местные факторы, уровень индивидуальной гигиены рта, мотивированность пациента. При гингивите, хроническом генерализованном пародонтите легкой степени, пародонтозе легкой и средней степени рекомендовано соблюдать интервал между посещениями 6 мес, при хроническом генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени, пародонтозе тяжелой степени - 4 мес, при агрессивных формах пародонтита - 2 мес.

К современным съемным временным шинирующим конструкциям можно отнести шины-каппы (Wise M.D., 1986). Материал, используемый для их изготовления, - прозрачный поликарбонат, визуально незаметный, не вызывающий аллергических реакций и раздражений слизистой оболочки рта. Толщина листов, из которых изготавливают каппы, может варьировать от 0,25 до 1 мм. Каппы вытягивают на специальных аппаратах методом вакуумного прессования, затем обрабатывают вручную. Каппы можно применять при комплексном лечении и в случае необходимости замены удаленных зубов, используя подходящие по цветовой гамме композиты.

Постоянные шины

Постоянные шины следует разделять на съемные и несъемные, каждый из этих видов имеет свои достоинства и недостатки. Основные достоинства несъемных шин заключаются в ограничении подвижности зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и мезиально-дистальном, относительно быстром привыкании, отсутствии фонетических нарушений. К недостаткам несъемных шин следует отнести необходимость препарирования зубов, сложность припасовки и наложения, особенно на фронтальной группе зубов, часто имеющих веерообразное расхождение.

Съемные шины, в отличие от несъемных, не требуют препарирования зубов. Относительный недостаток съемных шин - невозможность иммобилизации зубов в вертикальном направлении.

Несъемные шины

В качестве несъемных шинирующих конструкций при наличии дефектов твердых тканей зубов можно применять коронки и полукоронки. Для жевательных зубов предпочтительно использовать литые конструкции, в отношении фронтальных лучшего эстетического результата достигают в случае применения металлокерамических конструкций. Они могут изготавливаться как классическим способом литья каркаса с нанесением керамической облицовки, так и с помощью CAD/CAM-технологии с использованием металлических и циркониевых каркасов с керамической облицовкой.

При патологической подвижности фронтальной группы зубов и отсутствии кариозных поражений в качестве несъемной шинирующей конструкции можно применять соединенные литые панцирные накладки со штифтовыми уступами. В этом случае особое внимание на этапе препарирования следует уделять созданию параллельных уступов под штифты. При изготовлении протяженной конструкции необходимо учитывать возможность ее деформации в процессе литья. По этой причине целесообразно сначала отливать заготовки по две единицы, а затем после припасовки и соединения их спаивать. При использовании несъемных конструкций для шинирования боковой группы зубов в случае локализации кариозных поражений на жевательной и проксимальной поверхностях можно применять цельнолитые вкладки.

Съемные шины

Съемные шины можно применять для шинирования одной группы зубов или всего зубного ряда. При отсутствии дефектов зубных рядов в качестве съемного шинирующего аппарата можно рассматривать непрерывный кламмер (Бич и Кеннеди). При иммобилизации фронтальных зубов шину желательно доводить до премоляров, а при шинировании боковых - до клыков (Гаврилов Е.И., Оксман И.М., 1978). Конструкция может проходить как с вестибулярной и язычной поверхностей, образуя круговую шину, так и с оральной поверхности при наличии перекидного кламмера, имеющего окклюзионную лапку. При необходимости шинирования всех зубов и распределения нагрузки по всему зубному ряду можно применять шину Эльбрехта, представляющую собой замкнутую систему непрерывных кламмеров, охватывающих зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон. Данный принцип считают базовым. В настоящее время существует несколько вариантов конструкций протеза. Для повышения эстетики многозвеньевое соединение можно заменить кламмерами Роуча, а в области боковых зубов применять систему кламмеров с окклюзионными накладками.

При наличии ограниченного дефекта зубных рядов целесообразно применение бюгельного протеза с кламмерными элементами, при этом необходимо уведомить пациента о его эстетических недостатках. При протяженных дефектах зубных рядов применение бюгельных протезов ограниченно из-за опасности перегрузки опорных зубов и сложности ремонта в случае удаления зубов. На наш взгляд, при значительных дефектах зубных рядов оптимальными по эстетическим, функциональным аспектам и универсальными по легкости ремонта следует признать съемные протезы с телескопическими элементами фиксации. Однако изготовление данной конструкции требует высокой квалификации как врача, так и зубного техника из-за высоких требований к прецизионности элементов протеза.

Вантовое шинирование зубов

Основа вантовой системы - высокопрочная нить, которая в натянутом состоянии соединяет зубы между собой. Нить запечатывают композитным материалом в предварительно подготовленных бороздках по периметру зубов. При построении вантовых конструкций важными факторами становятся принципы их построения (схемы шинирования) и механические характеристики используемой нити: прочность на разрыв; надежность соединения с композитом; минимальная толщина для свободного прохождения между зубами; цвет, близкий к цвету зуба, для легкой маскировки нити композитным материалом.

Соединение зубов композитным материалом при их шинировании - наиболее слабое звено. Включение в состав шины армирующей нити укрепляет это соединение: натяжение нити перед полимеризацией композитного материала придает шинируемым зубам исходно более высокую степень устойчивости. Комплекс перечисленных факторов обеспечивает 2-3-кратное повышение прочности шины, что доказано лабораторными и клиническими испытаниями.

Показания

Противопоказания

Классификация

Вантовые шины могут быть разделены на две группы:

Однорядные схемы применяются для шинирования участков зубного ряда, где предполагается умеренная жевательная нагрузка (нижние передние зубы), или в случаях подвижности 1-2-й степени (рис. 3.5).

«Восьмерка» - наиболее популярная однорядная схема шинирования (рис. 3.6). Шинирование проводят одной нитью, которая охватывает каждый шинируемый зуб попеременно то с оральной, то с вестибулярной стороны. На обратном пути нити пересекаются во встречном направлении в межзубных промежутках, формируя «восьмерки». Таким образом, каждый зуб в шине оказывается охвачен нитью с вестибулярной и оральной сторон. Натяжение нити обеспечивается захватом и скручиванием свободных концов нити.

Рис. 3.5. Группа нижних фронтальных зубов, нуждающихся в шинировании

Рис. 3.6. Однорядная схема шинирования

Двухрядные схемы шинирования применяют в тех случаях, когда предполагается возникновение высоких разрушающих напряжений (верхние передние зубы, наличие концевых дефектов, подвижность зубов 2-3-й степени).

Двухрядное шинирование проводят двумя нитями. Наиболее простой вариант представляет собой два параллельных ряда «восьмерок». В межзубных промежутках эти два ряда охватываются нитью, которая натягивается путем скручивания (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Схема двухрядного шинирования

Для фронтальной группы зубов обычно рекомендуют «скрытую» двухрядную схему (рис. 3.8), когда один ряд (в пришеечной области) выполняется в виде «восьмерки», а второй ряд, из одной нити, прокладывается по бороздке, сформированной по оральной поверхности зубов в области режущего края с отступом не менее 1 мм (рис. 3.9).

Рис. 3.8. Двухрядная схема шинирования для фронтальной группы зубов. Нижний ряд выполнен в виде «восьмерки». Верхний ряд проходит по бороздке с оральной поверхности

Рис. 3.9. Схема препарирования переднего зуба под двухрядную схему шинирования

Техника выполнения вантового шинирования

Наложение коффердама

Коффердам накладывают на зубной ряд (его фрагмент) для исключения попадания слюны, десневой жидкости и влажного выдыхаемого воздуха в операционное поле. При шинировании зубов коффердам можно накладывать как до, так и после препарирования зубов.

Очищение поверхности зубов от налета

Либо до, либо после наложения коффердама, но обязательно перед препарированием зубов проводят удаление мягких и твердых зубных отложений. Для этого используют специальные щетки и абразивные пасты. Общей рекомендацией служит необходимость предварительного проведения курса профессиональных гигиенических мероприятий.

Препарирование зубов

При шинировании сначала сепарируют зубы тонким алмазным диском либо зачищают апроксимальные поверхности зубов абразивной матрицей. Циркулярную бороздку с вестибулярной и оральной стороны зуба формируют алмазным бором в виде диска (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Разная глубина препарирования: до 1,5 мм для нити самого темного цвета (слева) и до 0,8 мм для самой светлой нити (справа)

При однорядном шинировании для обеспечения оптимального эстетического эффекта бороздку располагают в пришеечной области анатомической коронки зуба, отступая от десневого края и повторяя контур шейки зуба. Это расстояние зависит от конкретной клинической ситуации и определяется такими факторами, как степень обнажения зубов при разговоре и улыбке, прозрачность твердых тканей зубов, локализация дефектов на поверхности зуба.

Препарирование витальных зубов проводят под местной анестезией (инфильтрационной или проводниковой) и воздушно-водяным охлаждением.

При проведении как однорядного, так и двухрядного шинирования необходимо избегать расположения нитей в точках контактов с зубами-антагонистами.

Прокладывание и натяжение нити

Прокладывая нить, необходимо следить за тем, чтобы она не была излишне натянута. В противном случае это может вызвать смещение зубов. Натяжение нити производят уже после прокладывания в бороздках, скручивая ее концы между собой.

Используя ту или иную схему шинирования, необходимо принимать во внимание возможное смещение подвижных зубов вследствие натяжения нити. Проверка и коррекция окклюзии после шинирования - обязательные мероприятия.

После завершения формирования шины нитью межзубные промежутки, в которых расположены узлы, протравливают кислотой, обрабатывают адгезивом и заполняют текучим композитом. Затем концы нитей обрезают.

Для вантового шинирования рекомендовано использование специальных нитей «Сплинткорд», которые выпускают четырех цветов и двух размеров (рис. 3.11).

Рис. 3.11. Нить «Сплинткорд» в упаковке длиной 4 м (а) и 2 м (б)

Пломбирование бороздок композитным материалом

Следующий этап работы - пломбирование бороздок и маскирование арамидной нити композитным цементом (рис. 3.12). Для пломбирования бороздок и дефектов в межзубных промежутках рекомендованы текучие композиты, обладающие высоким модулем эластичности. Это и другие физические и оптические свойства текучих композитов делает их незаменимыми при вантовом протезировании.

Рис. 3.12. Бороздка с нитью заполнена композитом на зубах 43, 42, 41

Финишная обработка

Финишную обработку проводят в соответствии с принятыми правилами обработки пломб и реставраций из композитных материалов (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Конечный результат вантового шинирования нижних передних зубов

Рекомендации по уходу за вантовыми конструкциями

Пломбы и реставрации из композитных материалов рекомендуют периодически полировать для предотвращения выпадения частиц наполнителя из матрицы композита и последующего загрязнения, а также окрашивания на границе соединения композита и твердых тканей зуба. При снятии загрязненного поверхностного слоя пломбе (реставрации) придают первоначальный внешний вид. Согласно рекомендациям, это следует делать один раз в полгода при посещении врача-гигиениста. При необходимости можно это делать чаще.

ЛИТЕРАТУРА

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ

(А.А. Стафеев)

Препарирование (одонтопрепарирование, сошлифовывание, редукция твердых тканей, от лат. preparatio - приготовление, подготовка) - важнейшая клиническая манипуляция в виде иссечения патологически измененных и здоровых твердых тканей зуба в различных объемах (полное, частичное, малоинвазивное) для создания адекватного протезного пространства, а также условий фиксации и стабилизации при изготовлении различных несъемных ортопедических конструкций.

Обоснование

Среди многообразия манипуляций, направленных на функциональную, эстетическую и анатомическую интеграцию реставраций в полости рта, препарирование зубов - наиболее сложный и ответственный клинический этап.

Одонтопрепарирование имеет важнейшее значение при проведении ортопедической реабилитации несъемными конструкциями (вкладки, виниры, коронки, штифтовые конструкции) и требует особого внимания к деталям, так как от правильности и качества его проведения зависят сохранность оставшихся твердых тканей зуба и жизнеспособность пульпы, состояние краевого пародонта, эстетический результат, краевое прилегание (прецизиозность), состояние функциональной окклюзии, срок службы ортопедической конструкции.

Цель

Одонтопрепарирование должно преследовать следующие цели.

Показания

Противопоказания

Противопоказания для проведения одонтопрепарирования можно разделить на общие и местные. Поскольку препарирование зубов - инвазивная манипуляция, то общие противопоказания зависят от психосоматического состояния пациента (гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт миокарда, аллергия на анестезирующие средства, психические заболевания и т.д.). Местные противопоказания являются относительными, в основном они связаны с возможностью сохранения витальности пульпы зуба или, напротив, проведением его девитализации.

Противопоказания к использованию зубов с витальной пульпой под непрямые реставрации (металлокерамические, керамические, цельнолитые коронки, вкладки):

Подготовка

Подготовка к препарированию начинается с основных клинических этапов: опрос пациента, осмотр, постановка диагноза, определение плана лечения с выбором технологии предполагаемых конструкций. В дальнейшем при проведении лечения необходимо придерживаться основных принципов лечения больных, к которым относятся соблюдение общепринятых правил асептики, антисептики, условий и средств гигиены для врача и пациента:

Для предупреждения перекрестной инфекции использованные инструменты должны подвергаться дезинфицирующей обработке.

Подготовка к клинической части препарирования является многогранным и глубоким процессом, включающим различные аспекты клинико-лабораторного обеспечения:

Необходимо обращать особое внимание на то, что препарирование витальных зубов всегда сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). Наиболее опасные зоны находятся в пришеечной области (особенно для зубов нижней челюсти) и в средней трети коронок передних зубов верхней челюсти. В связи с этим необходимо знать оптимальную глубину безопасного для витальной пульпы препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Зоны безопасности - участки коронок зубов, в пределах которых можно иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами считают те участки, где можно проводить только экономное иссечение твердых тканей из-за их небольшой толщины и близости полости зуба.

Перед началом препарирования у всех пациентов необходимо проведение рентгенографического исследования для определения топографии полости зуба (панорамная рентгенография, компьютерная 3D-томография), а также использование таблицы с описанием параметров толщины твердых тканей зуба (Аболмасов Н.Г.). При этом необходимо учитывать, что с возрастом объем пульповой камеры значительно уменьшается (рис. 3.14), следовательно, зоны безопасности расширяются. В области бугорков при выраженном процессе стирания после 40 лет эти участки становятся опасной зоной, что следует учитывать при препарировании.

Рис. 3.14. Изменение объема пульповой камеры в возрастном аспекте (от 20 до 60 лет)

Методика препарирования и последующий уход

В настоящее время существуют различные методы препарирования твердых тканей зуба:

Следует отметить, что только механическое препарирование позволяет полностью с высокой степенью эффективности провести подготовку полости или культи зуба при ортопедической стоматологической реабилитации.

Принципы препарирования определяются тремя основными аспектами: биологическим, механическим, эстетическим.

Однако часто в практике соблюдение в совокупности всех трех аспектов оказывается невозможным. Принятие решения об отказе или соблюдении любого из перечисленных аспектов базируется на здравом смысле и тщательном анализе требований, предъявляемых к непрямой реставрации в каждом конкретном клиническом случае.

Вне зависимости от метода препарирование зубов под различные виды непрямых ортопедических реставраций (литые, металлокерамические, цельнокерамические) должно преследовать следующие цели:

Сохранение твердых тканей зуба.

Изготовление полной коронки (металлокерамическая, цельнокерамическая) всегда сопровождается редукцией достаточно большого объема твердых тканей зуба. Особенно это актуально для окклюзионной поверхности, когда необходимо обеспечить создание достаточного пространства для реставрационного материала до 1,5 мм. Очень важно проводить скос функционального бугорка (верхняя челюсть - нёбный, нижняя - щечный). Необходимо сохранять анатомическую форму препарируемого зуба с учетом его функциональной и групповой принадлежности, с точным позиционированием края реставрации относительно краевого пародонта (толщина коронки от 0,4 до 1,0 мм).

Ретенция определяется способностью препарируемой культи противодействовать смещению реставрации при жевательной нагрузке. Под устойчивостью понимают сопротивление смещению искусственной коронки под действием сил в различных направлениях. Эти понятия взаимосвязаны и неразделимы. Обеспечение ретенции определяется высотой препарируемой культи зуба (желательно оставлять 2/3 высоты коронковой части), площадью поверхности зуба и конусностью.

Конусность культи объективно влияет на ретенцию реставрации и в среднем должна составлять 6-10° (чаще для передней группы зубов). Максимальной ретенции можно добиться при высоких клинических коронках, наличии одного пути введения и минимальной конусности по 3° с противоположных поверхностей.

На устойчивость конструкции оказывают влияние: степень выраженности нагрузки, высота, ширина (чем меньше радиус окружности, тем выше устойчивость) препарируемого зуба, локализация точки ротации (чем ближе к шейке зуба, тем выше устойчивость), площадь поверхности культи.

Существует много методов препарирования зубов, и в практике допустимо использование любого, позволяющего получить позитивный результат. На выбор метода оказывают влияние уровень знаний, мануальные навыки, технологические возможности клиники и лаборатории.

Техника препарирования определяется двумя основными векторами - контролем направления и объемом сошлифованных тканей зуба.

Неконтролируемая по направлению и объему редукция тканей зуба приводит к нарушению морфометрических параметров и ослаблению тканей зуба, повышению риска повреждения пульпы зуба, нарушению устойчивости и потере ретенции. Наоборот, недостаточное препарирование может вызвать нарушения эстетики (переконтурирование), структуры реставрационных материалов и т.д. Такую технику (контролируемую по направлению и объему редукции тканей зуба) используют при наличии сохранности коронковой части зуба и оптимальной окклюзии.

В клинической практике чаще обнаруживают несоответствие зуба, подлежащего препарированию, предполагаемой реставрации. Это предусматривает тщательную и объемную подготовку (см. выше).

Методы препарирования

Непосредственно препарирование зуба состоит из отдельных этапных процедур, с помощью которых клиницист обеспечивает сохранность биологической ширины зуба и формирует адекватное протезное пространство, необходимое для используемой непрямой реставрации (сепарация, редукция вертикальных стенок зуба, формирование окклюзионной поверхности, формирование границы препарирования в пришеечной области и т.д.). Инструментальные манипуляции на каждом этапе, их последовательность, а также дополнительные приемы, повышающие эффективность препарирования зуба, в совокупности определяют дизайн (метод) препарирования. В связи с огромным разнообразием клинических ситуаций, материалов и технологий изготовления несъемных зубных протезов, технических возможностей медицинского учреждения невозможно разработать универсальный метод препарирования, одинаково подходящий в любой ситуации. По этой причине все методы, используемые в мировой стоматологической практике, содержат аспекты, усиливающие лишь некоторые биологические, механические или эстетические компоненты препарирования зубов (см. «Принципы препарирования»).

Методика препарирования по сегментам зуба по Маклин (McLean)

Суть метода состоит в том, что зуб условно делят на сегменты, число которых зависит от функциональной принадлежности зуба. На первом этапе препарируют одну половину зуба с вестибулярной, нёбной/язычной и окклюзионной поверхностей. Далее относительно редуцированной половины препарируют вторую половину. Затем формируют пришеечную границу препарирования и производят финишную обработку поверхностей (рис. 3.15).

Рис. 3.15. Методика препарирования по сегментам зуба по Маклин

Преимущества:

Недостатки:

Методика направляющих борозд по Штейну (Stein)

В основе метода - предварительное нанесение на препарируемые поверхности зуба направляющих борозд определенной глубины посредством калибровочных боров различных фасонов (с известным диаметром рабочей части). Следующий этап работы - выравнивание препарированных участков с учетом глубины нанесенных борозд (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Методика направляющих борозд по Штейну

Преимущества:

Недостатки:

Методика наклонного препарирования по Мартиньони и Шоненбергу (Martignoni, Schonenberg)

Метод предполагает программирование глубины препарирования посредством скошенного под углом 45° к вертикальной оси спила по режущей/жевательной поверхности в верхней трети зуба. Затем под этим же углом сначала маркируют, а затем препарируют циркулярный уступ с последующим иссечением всех тканей и финишной обработкой поверхностей (рис. 3.17).

Рис. 3.17. Методика наклонного препарирования по Мартиньони и Шоненбергу

Преимущества:

Недостатки:

Метод двухплоскостного препарирования по Кувата (Kuwata) - на основе теории трех плоскостей зуба

Суть метода состоит в препарировании тканей с соблюдением наклона естественных плоскостей зуба (плоскости корня, средней оси зуба, режущей/бугорковой) и созданием уступа под углом 50° к длинной оси зуба (по направлению корня) (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Метод плоскостного препарирования по Кувата

Преимущества:

Недостатки:

Метод Гюреля (Gyurel)

Особенность метода состоит в предварительной фиксации временных композитных реставраций на непрепарируемые зубы (Mock Up), изготовленных на основе воскового моделирования (Wax Up). На втором этапе, не удаляя композитные реставрации, делают маркировку глубины препарирования с последующим предварительным формированием поверхности зуба (рис. 3.19, 3.20).

Рис. 3.19. Композитные реставрации

Рис. 3.20. Маркировка глубины препарирования

Преимущества:

Недостатки:

Общим недостатком перечисленных методов считают отсутствие анализа и учета морфометрических параметров биологической зоны зуба при формировании пришеечной границы препарирования.

Двухэтапное препарирование по Массирони (Massironi)

Концепция двухэтапного препарирования по Массирони предполагает на первом этапе предварительное препарирование зуба под определенную конструкцию с расположением границы замыкающей линии препарирования над уровнем десны и последующей фиксацией на них провизорных реставраций. На втором этапе проводят ретракцию десны с окончательным уточнением положения циркулярного уступа и финишную обработку зуба.

Преимущества:

Недостатки:

Вне зависимости от используемого метода клиницист должен ориентироваться на анатомические особенности и контролировать иссечение тканей зуба, учитывая при этом диаметр и фасон режущих инструментов.

Объем препарирования зуба определяют с помощью шаблона (ключа) из жесткого силикона. В зависимости от клинической ситуации ключ можно разрезать продольно, горизонтально или серийно. Полученные срезы используют для оценки степени редукции зуба (рис. 3.21).

Рис. 3.21. Аксиальная ориентация ключа при препарировании

Формирование пришеечного края в виде уступа, пожалуй, самый сложный и ответственный момент при выполнении данной клинической манипуляции с точки зрения как его локализации, так и выбора и создания его формы, влияющей на количество реставрационного материала, краевое прилегание, необходимость коррекции и возможность регулярного ухода за ним.

Важно! Только при корректном соединении и адаптации границы препарирования и ортопедической реставрации возможны ее долговечность, функциональность и эстетичность.

Наиболее часто применяют желобовидный уступ, пришеечный плечевой уступ под углом 90°, уступ под углом 90° с закругленным внутренним углом и пришеечный уступ под углом 135°.

Варианты пришеечных уступов могут определяться выбором конструкционного материала и технологии изготовления реставрации, а также особенностями морфометрических параметров пародонта и твердых тканей зуба (рис. 3.22).

Рис. 3.22. Варианты конфигурации циркулярного уступа

При препарировании велика опасность повреждения тканей краевого пародонта, особенно при глубоком расположении циркулярного уступа.

Классифицируются три положения края коронки (соответственно уровень уступа):

Риск развития осложнений со стороны тканей пародонта возрастает по мере приближения края коронки к десневому краю.

Показания к различной локализации циркулярного уступа представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Показания к различной локализации циркулярного уступа*

Примечание. * Локализацию уступа определяет врач на этапе планирования лечения.

Биологическая ширина - комплекс тканей, расположенный над альвеолярным гребнем и включающий соединительную ткань и прикрепленный к зубу эпителий, которые заполняют пространство между дном борозды и альвеолярным гребнем (Cohen, 1962) (рис. 3.23).

Рис. 3.23. Зубодесневой комплекс и биологическая ширина

Рис. 3.24. Алгоритм препарирования зубов при эстетической реабилитации пациентов

Gargiulo et al. в исследованиях на аутопсийном материале установлена средняя глубина зубодесневой борозды 0,69 мм, средняя толщина прикрепленного эпителия и соединительнотканного слоя 0,97 мм и 1,07 мм соответственно.

С целью минимизации осложнений со стороны тканей пародонта и определения точной локализации краевой линии предложен алгоритм (рис. 3.24), включающий протокол формирования субгингивальной границы с учетом морфометрических параметров пародонтального комплекса (Стафеев А.А., Зиновьев Г.И., 2012).

Перед проведением клинических манипуляций и морфометрического анализа тканей необходимо достичь полной и стойкой ремиссии воспалительных поражений пародонта. Край поддесневого препарирования необходимо заканчивать в области середины зубодесневой бороздки, что предполагает сохранность биологической ширины зуба.

Важно! Оценку линии губы, морфологического типа пародонта (анализ эстетики) необходимо проводить перед введением анестетика!

Следует учитывать, что глубина погружения кончика зонда в эпителиальное прикрепление, средняя толщина которого составляет 0,97 мм, неодинакова - от 0,5 до 1 мм.

Подбор инструментов проводят для зубодесневой бороздки с учетом пенетрации эпителиального прикрепления, т.е. на 1 мм меньше глубины, определенной при зондировании.

После анализа биологической зоны (метрическая оценка параметров) приступают к раскрытию десневой бороздки, используя дифференцированный подход к методу ретракции десны с учетом морфометрических данных пародонта и соматической патологии пациента.

Рис. 3.25. Контроль погружения инструмента относительно предварительного уступа

При формировании пришеечного уступа ниже свободного края десны важным фактором считают контроль погружения инструмента в зубодесневую бороздку. Край нити, введенной в бороздку, нежелательно использовать как ориентир уровня расположения окончательного уступа, поскольку возможно ее погружение в эпителиальное прикрепление. Отправной точкой при окончательном препарировании становится предварительный уступ, сформированный на уровне края свободной десны (рис. 3.25).

Препарирование проводят алмазным бором со сходящимся кончиком (угол 120-135°) с учетом величины планируемого погружения в зубодесневую бороздку.

Формирование окончательного уступа проводят после установки ретракционной нити повышающим наконечником, ручными инструментами либо ультразвуковыми насадками.

Важно! Финишное препарирование необходимо осуществлять на небольших скоростях, с минимальным ущербом эпителию, предотвращая кровотечение. Регенерация покровного эпителия десны происходит за счет клеток пограничного слоя в течение 2-4 дней.

Препарирование можно разделить на две основные составляющие.

Первая - предварительное препарирование (рис. 3.26), позволяющее уменьшить объем зуба, придать оптимальную форму с сохранением анатомических особенностей и правильно отконтурировать придесневую границу, таким образом создав условия для адекватной подготовки культи зуба к проведению точной ортопедической реабилитации посредством различных конструкций микропротезов.

Рис. 3.26. Предварительное формирование уступа

Рис. 3.27. Финишное препарирование (механическое и ручное)

Преимущественно используют турбинный, а также повышающий наконечник с рабочим давлением не более 100 г/мм, обильной ирригацией операционного поля до 50 мл/мин при температуре воды до 30 °C. На данном этапе применяют боры больших диаметров и максимальной зернистости (около 70-80 мкм).

Вторая составляющая предполагает финишную обработку культи (рис. 3.27) с целью создания гладкой, однородной поверхности с «мягкими» закругленными контурами.

Здесь также применяют повышающий наконечник с той разницей, что рабочее давление на обрабатываемый зуб уменьшают до 30 г/мм. Также на этапе окончательного препарирования используют мелкозернистые (около 30 мкм) алмазные боры (с белой, желтой или красной маркировкой), головки типа «Арканзас» (Arkansas), которые позволяют индивидуализировать форму и исполнить различные вариации уступа, а также ручные режущие инструменты (эмалевые ножи).

Этапность препарирования зубов абразивными материалами различных фасонов (рис. 3.28, 3.29) может быть вариабельной. Однако наиболее часто применяют следующую последовательность действий:

Рис. 3.28. Инструменты для предварительного препарирования

Рис. 3.29. Инструменты для финишного препарирования

Объем препарирования зависит от вида конструкционного материала: толщина стенки цельнолитой коронки составляет 0,3-0,6 мм, металлокерамической - 1,2-1,6 мм.

Особенности препарирования под цельнокерамические реставрации

Особенности препарирования под цельнокерамические реставрации следующие.

Подробнее особенности препарирования под непрямые цельнокерамические реставрации представлены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Особенности препарирования под непрямые цельнокерамические реставрации

После препарирования под ортопедические конструкции для предотвращения влияния раздражающих факторов следует проводить герметизацию дентинных канальцев.

Десенситайзеры (от англ. desensitizer - снижающий чувствительность) - класс материалов, принцип действия которых основан на механической блокаде дентинных канальцев самим препаратом (материалы в виде лака), преципитацией ионов и/или белков, созданием перекрестных связей. Существует также механизм действия, основанный на нейродеполяризации нервных волокон, однако он не приводит к закрытию дентинных канальцев и не предотвращает перемещение в них жидкости. Тем не менее боль купируется из-за блокады передачи нервного импульса.

Помимо основного эффекта снижения чувствительности, большинство десенситайзеров применяют и в качестве увлажняющего агента перед нанесением дентинового адгезива при изготовлении композитных реставраций, что улучшает прочность сцепления. Принцип действия состоит в смачивании поверхности дентина коллагеновых волокон для улучшения прохождения адгезива в канальцы и обеспечения более прочного влажного бондинга.

В ряде случаев вместо десенситайзеров используют адгезивную фиксацию керамических коронок и виниров, обеспечивающую не только сцепление реставрации с тканями зуба, но и герметизацию препарированных тканей. Применение дентинных бондинг-агентов считают одним из эффективных способов герметизации дентинных канальцев.

Операционные характеристики (эффективность)

Эффективность препарирования твердых тканей зубов зависит от вида применяемого бора. Алмазные боры более эффективно, чем твердосплавные, удаляют твердые ткани зуба, но оставляют слишком грубую поверхность и неровную границу препарирования. Кроме этого, при работе только на дентине алмазные боры быстро «засаливаются» в результате забивания промежутков между алмазными зернами органическими веществами дентина, что резко снижает их абразивную способность. По этой причине препарирование обычно начинают алмазными борами, продолжают твердосплавными борами с небольшим числом лезвий, а завершают работу твердосплавными борами с большим числом лезвий (финиры), алмазными борами с красной маркировкой или керамическими абразивами.

Последовательное использование алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров создает оптимальные условия для препарирования.

Всю информацию о боре можно узнать из его обозначения, которое по системе ISO 6360 состоит из четырех групп цифр - ААА ББВ ГГГДДД ЕЕЕ. Первая слева группа цифр - код материала рабочей части бора (А); вторая - диаметр (Б) и длина (В) хвостовика; третья - форма (Г) и зернистость (абразивность) (Д) рабочей части; четвертая - максимальный диаметр (Е) рабочей части (рис. 3.30).

Рис. 3.30. Обозначение бора по системе ISO: А - материал рабочей части бора; Б - диаметр хвостовика; В - общая длина; Г - форма рабочей части; Д - зернистость рабочей части; Е - диаметр рабочей части

ААА ББВ ГГГДДД ЕЕЕ - материал, из которого изготовлена рабочая часть (А):

ААА ББ В ГГГДДД ЕЕЕ - диаметр хвостовика (Б):

Эффективность одонтопрепарирования определяют не только по скорости снятия твердых тканей зубов. Считая его этапом комплексной реабилитации пациента, следует помнить о зависимости полноценного функционирования реставраций от проведенного обследования, выбора метода лечения, правильного препарирования и качественного технического исполнения работы. Долговечность реставраций во многом зависит от реабилитационно-профилактических мероприятий:

Таким образом, качественное выполнение столь сложной манипуляции, как препарирование, в комплексе с назначенным лечением должно обеспечить долговременный успех реставрации зуба и полноценную реабилитацию пациента.

Факторы, влияющие на эффективность препарирования

Эффективность выполнения этапа одонтопрепарирования напрямую зависит от используемого стоматологического наконечника. Все разнообразие современных наконечников можно разделить на две основные группы: турбинные и микромоторные.

Главная особенность турбинных наконечников - большая скорость препарирования (более 250 000 об./мин). Для получения меньшей скорости обычно используют микромоторные наконечники, обладающие более высокой мощностью резания бора.

Выбор скорости препарирования зависит от типа препарируемых твердых тканей, функциональных задач и используемого инструментария (табл. 3.3).

Таблица 3.3. Скорость препарирования в зависимости от функциональной задачи

Микромоторные наконечники, в отличие от турбинных, в зависимости от цели позволяют регулировать скорость вращения бора без снижения мощности. Выделяют следующие виды преобразования скорости движения микромоторными наконечниками:

Осложнения

Одонтопрепарирование необходимо рассматривать как многофакторное (травматическое, термическое) воздействие с развитием болевых реакций и перестройкой зубных и околозубных тканей.

Общие и местные реакции организма человека на одонтопрепарирование

Возможные ошибки и осложнения при проведении препарирования на разных этапах (предварительном и окончательном) в основном связаны с игнорированием и несоблюдением необходимых условий и нарушением режимов препарирования (охлаждения, выбора скорости вращения, режущего инструмента и наконечников, силы давления). Самые частые осложнения встречаются в тканях краевого пародонта - гингивиты (до 45% случаев) и рецессии десны (до 10%). Развитие пародонтальных осложнений при протезировании в основном обусловлено травмой (до 75%), возникающей при нарушении точности прилегания каркаса к уступу, отсутствии циркулярного уступа или глубоком его расположении с внедрением в биологическую зону, что впоследствии создает условия для образования биопленки и усиливает негативное воздействие на весь пародонтальный комплекс.

По имеющимся данным, субгингивальное расположение уступа при эстетическом протезировании выявляется в 82% случаев, неравномерность циркулярного уступа - в 37%, полное его отсутствие - в 21% случаев (Стафеев А.А., 2007). Довольно часто в клинической практике встречаются расцементировка коронок (12%) и отлом культи зуба (6,3%), что связано с нарушением ретенции и устойчивости конструкции (большей конусностью культи и уменьшением ее площади), деминерализацией тканей зуба и развитием вторичного кариеса. Эти осложнения могут быть вызваны как местными факторами (отсутствием уступа, нарушением прецизионности, чрезмерной неконтролируемой редукцией твердых тканей), так и общими - высоким уровнем гликогена в смешанной слюне и десневой жидкости у пациентов с сахарным диабетом, снижением уровня минерализации зубных тканей, например, у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Ожог пульпы с асептическим некрозом встречается в 5% случаев, в основном при препарировании резцов на нижней челюсти и премоляров на верхней челюсти. Такие осложнения вызваны нарушением режимов препарирования, игнорированием зон безопасности, незнанием морфометрических параметров зубов в возрастном аспекте, неадекватной оценкой положения зуба в области дефекта или в зубном ряду, увеличением уступа (более 1 мм). Нарушение зон безопасности (менее 0,7 мм до пульповой камеры) у этих пациентов определялось в 82% случаев, а в 18% случаев ожог был обусловлен нарушением режимов препарирования и непринятием мер по защите пульпы от инфицирования.

Для предупреждения развития данных осложнений необходимо соблюдать следующие правила препарирования витальных зубов.

Следует обратить внимание, что после препарирования должны быть обязательно изготовлены временные конструкции (или пломбы), которые не только защищают препарированный зуб от термических, химических, микробных и механических воздействий в послеоперационный период, но и препятствуют смещению зуба, сохраняя артикуляционное равновесие. Даже депульпированный зуб должен быть покрыт временной коронкой, которая полноценно восстанавливает функцию жевания, а также сохраняет контуры десневого края для последующего снятия оттиска.

Альтернативные методы

Кроме использования стандартных вращающихся инструментов, препарирование может быть осуществлено осциллирующими наконечниками. Кроме преобразования скорости движения, некоторые микромоторные наконечники позволяют преобразовывать вид движения в циклически повторяющиеся движения переменного направления, например в поворотные колебательные движения. Подобные инструменты, совершающие колебательные движения, называют осциллирующими (от лат. oscillo - качаюсь).

К осциллирующим инструментам относят воздушные и пьезоэлектрические скалеры, создающие колебания со звуковой (воздушные - 7000 Гц) и ультразвуковой (пьезоэлектрические - до 35 000 Гц) частотой.

При препарировании контактных поверхностей вращающиеся инструменты могут повреждать соседние интактные зубы. К тому же обработка борами нередко приводит к созданию неровных границ со сколами эмали. Наилучшим признают препарирование проксимальных поверхностей осциллирующими инструментами. Насадки разной формы с одной рабочей поверхностью позволяют точно расположить инструмент без опасности повреждения соседнего зуба. Препарирование с осциллирующими насадками с абразивностью 40 мкм позволяет избежать дефектов эмали на 80-100% обрабатываемой поверхности.

ЛИТЕРАТУРА

ПОЛУЧЕНИЕ РАБОЧИХ ОТТИСКОВ

(А.Н. Ряховский, М.А. Мурадов)

Оттиск - обратное (негативное) изображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

Несмотря на то, что термин «слепок» чаще употребляют в разговорной речи стоматологов и научной стоматологической литературе, термин «оттиск» более правильно и корректно отражает процедуру получения отображения протезного ложа.

В словаре С.И. Ожегова (1972) приведены следующие определения этих терминов:

В словаре русского языка издания АН СССР (1982):

Рабочий, или основной, оттиск - оттиск, по которому изготавливают зубной протез.

Обоснование

Получить качественный оттиск в ортопедической стоматологии - важнейшее условие эффективности всего проводимого лечения, а способность получать высококачественные оттиски - показатель профессионального мастерства врача-ортопеда, в значительной степени характеризующий его отношение к работе. Даже опытным врачам стоматологам-ортопедам нередко необходимо прибегать к повторному получению оттиска. Несмотря на значительное усовершенствование оттискных материалов, получение оттиска - непростой в исполнении врачебный этап и требует от врача максимальной концентрации внимания, тщательного, своевременного и последовательного выполнения различных манипуляций за небольшой промежуток времени. Прогнозирование результатов при получении оттисков - проблема многих врачей, особенно при большом числе отпрепарированных зубов.

Для получения качественных оттисков необходимо постоянно совершенствовать свои навыки и иметь высокий профессиональный уровень.

Цель

Рабочий оттиск должен обладать высокой размерной точностью и качественным отображением деталей поверхности протезного ложа.

Материалы

В настоящее время для получения рабочих оттисков применяют различные виды оттискных материалов: полиэфирные, А-силиконовые, К-силиконовые, необратимые гидроколлоиды, подробно рассмотренные в главе 4 данного руководства.

А-силиконовые материалы популярны в ортопедической стоматологии, поскольку обладают рядом положительных свойств: высокой точностью отображения деталей поверхности, размерной стабильностью, низкой полимеризационной усадкой, восстановлением после деформации и т.д.

Необходимо отметить уникальное свойство для практичного и удобного с клинической точки зрения применения этих материалов: данные материалы единственные, представленные всеми типами вязкости и консистенции (ISO 4823-1992), что позволяет врачу их комбинировать и использовать разные методы получения оттисков. Это основное преимущество материалов данной группы, незаменимое в практике врача стоматолога-ортопеда. Профессиональный подход к получению оттисков протезного ложа основан на продуманном подборе материалов и способности их грамотно комбинировать для получения оттисков наиболее высокого качества.

Показания

Изготовление всех видов непрямых реставраций и зубных протезов.

Противопоказания

Психосоматическое состояние пациента: высокое артериальное давление, психические заболевания, аллергия на оттискные материалы или препараты для ретракции.

Алгоритм получения рабочего оттиска

Для правильного получения рабочих оттисков необходимо следовать простым рекомендациям и соблюдать определенную последовательность принятия решений.

В первую очередь необходимо определить метод получения оттиска, затем выбрать основные его составляющие: оттискный материал и оттискную ложку. Метод получения оттиска значительнее влияет на размерную точность и глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку, чем вид используемого материала и оттискной ложки.

Факторы, влияющие на выбор метода получения оттиска, - особенности клинической ситуации и вид ортопедической конструкции.

Клинические особенности при несъемном протезировании связаны с расположением границы препарирования (наддесневое или поддесневое), числом опорных зубов, биотипом десны. При съемном протезировании - с податливостью слизистой оболочки и наличием поднутрений рельефа в области протезного ложа.

Вид ортопедической конструкции также влияет на метод получения оттиска. Существуют особенности получения рабочих оттисков при изготовлении несъемных и съемных протезов, а также в относительно новом направлении ортопедической стоматологии - протезировании на имплантатах.

Определив метод получения оттиска, необходимо выбрать оптимальный оттискный материал (для получения однослойных оттисков) или их комбинацию (при получении двуслойных).

В настоящее время в ортопедической стоматологии широко распространены двуслойные оттиски, их чаще применяют для получения рабочих оттисков. Двуслойные оттиски разделены на две группы: одноэтапные и двухэтапные.

При одноэтапном получении двуслойного оттиска ложку со свежезамешанными базовым и корригирующим материалами необходимо наложить один раз, после выведения из полости рта полученный оттиск отправить в лабораторию. При двухэтапном получении оттиск снимают в определенной последовательности: сначала необходимо получить базовый оттиск с массой высокой вязкости, затем, после ее полимеризации, для уточнения деталей протезного ложа повторно наложить полученный оттиск с добавлением корригирующего материала.

Особое значение имеют правильный выбор и комбинация материалов. Материалы для двухэтапного получения оттиска могут не подходить для одно-этапного (и наоборот), поэтому при выборе оттискных материалов следует знать их свойства и учитывать особенности процессов, происходящих внутри оттискной ложки при различных методах.

В ортопедической стоматологии существует несколько основных методов получения рабочих оттисков (далее будут подробно описаны), позволяющих врачу эффективно получать качественные оттиски практически во всех клинических ситуациях.

Рабочие оттиски при изготовлении несъемных конструкций зубных протезов

Качество оттиска для несъемного протезирования оценивают по двум основным критериям: размерная точность и четкое (непрерывное) отображение границ препарирования и зубодесневой бороздки.

Широкое внедрение научных разработок в процесс производства оттискных материалов позволяют полученным рабочим оттискам иметь высокую размерную точность. Современные оттискные материалы при правильном применении обеспечивают высокую точность передачи пространственных параметров протезного ложа.

При получении оттисков сложная задача - отображение границы препарирования. Для качественного ее отображения необходимо, чтобы оттискная масса проникла в зубодесневую бороздку.

По качеству отображения границ препарирования рабочие оттиски разделены на три группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Рис. 3.31. Оттиск, соответствующий оценке «хорошо»

Рис. 3.32. Оттиск, соответствующий оценке «удовлетворительно»

Рис. 3.33. Оттиск, соответствующий оценке «неудовлетворительно»

В зуботехническую лабораторию можно отправлять только первые две группы оттисков.

Методика получения двухэтапного двуслойного оттиска

Определяющий фактор выбора данного метода - поддесневое расположение границ препарирования зубов. Поскольку четкое отображение границы препарирования зубов - основной критерий хорошего качества оттисков в несъемном протезировании, то следует отдавать предпочтение двухэтапному методу их получения. Двухэтапное получение оттисков позволяет сформировать высокое динамическое давление корригирующего материала внутри ложки, что повышает эффективность его проникновения в зубодесневую бороздку (рис. 3.34).

Поддесневое расположение границы препарирования негативно влияет на качество полученных оттисков. В исследованиях выявлено, что при глубоком расположении границы препарирования эффективность проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку снижается, особенно если она недостаточно расширена. Четкое отображение границы препарирования (особенно в поддесневой области) практически невозможно получить без подготовки протезного ложа.

Получение качественного рабочего оттиска при поддесневом расположении границ препарирования зависит от двух факторов: временных коронок и ретракции десневого края.

Временные коронки - один из подготовительных этапов получения рабочего оттиска (рис. 3.35). При их изготовлении особое значение имеют следующие факторы:

Рис. 3.34. Схематичное изображение перемещения оттискного материала при двухэтапном методе получения двуслойного оттиска

Рис. 3.35. Временные коронки

Рис. 3.36. Схематичное изображение методики ретракции двумя нитями

Один из самых надежных и широко применяемых методов - ретракция двумя нитями. Суть метода в следующем. Сначала на дно десневой бороздки необходимо уложить первую (тонкую) ретракционную нить, а сверху (на уровне десневого края) - вторую (более толстую) нить. Вторую нить следует погрузить в бороздку не полностью, а на половину ее диаметра (рис. 3.36).

Чем глубже врач проникает в зубодесневую бороздку во время одонтопрепарирования, приближаясь к круговой связке зуба и границам биологической ширины, тем сложнее получить оттиск хорошего качества.

На втором этапе получения двухслойного оттиска внутри ложки формируют высокое динамическое давление. Данный этап имеет особое значение при попадании в область протезного ложа воздуха, влаги или крови, так как выдавливанием избытков корригирующего материала можно устранить эти включения, исправляя некоторые аппликационные ошибки врача. С другой стороны, из-за агрессивного воздействия корригирующего материала на стенки базового слоя возможна его деформация. Необходимое условие для снижения деформационных погрешностей двухэтапных оттисков - создание пространства для оттока корригирующего материала: вырезание отводных каналов и применение базового материала с высокой конечной твердостью. Рекомендуемая твердость базового материала должна быть не менее 70 по Шор А. Оптимальное решение в данной клинической ситуации - применение корригирующего материала низкой вязкости с хорошей текучестью (легко вытекающего при повторном наложении оттискной ложки, что уменьшает давление на стенки базового материала).

Описание двухэтапного двуслойного метода

Перед получением оттиска для предупреждения попадания оттискного материала в полость поднутрений необходимо провести изоляцию. К поднутрениям относятся выраженные межзубные промежутки, промежуточные части мостовидных протезов, коронки на имплантатах, ретейнеры после ортодонтического лечения и т.д. (рис. 3.37). Изоляцию проводят для предотвращения пластической деформации при выведении готового оттиска.

Базовый оттиск получают после замешивания и внесения в ложку материала высокой вязкости. Перед наложением ложки с базовым материалом необходимо удалить внешнюю (более толстую) ретракционную нить и правильно установить ложку на зубной ряд (без перекосов). Толщина материала между стенками ложки и зубами должна быть равномерной на всех ее участках. На полученном базовом

Рис. 3.37. Изоляция ретейнера, установленного на резцах нижней челюсти, с помощью ортодонтического воска оттиске следует срезать межзубные перегородки, поднутрения, вырезать отводные каналы, которые обеспечивают отток лишнего корригирующего материала. При повторном введении базовый оттиск должен быть свободно установлен в первоначальной позиции.

Перед вторым этапом из зубодесневой бороздки необходимо осторожно вывести первую ретракционную нить, постепенно высвобождая кончик нити по всему периметру бороздки (для профилактики кровоточивости десневого края).

Текучий корригирующий материал сначала вносят в базовый оттиск, а затем - непосредственно в зубодесневую бороздку опорных зубов. Необходимо, чтобы кончик канюли был постоянно погружен в материал. Затем накладывают оттискную ложку, значительно надавливая первые 30 с (для устранения лишнего количества корригирующего материала). Во время полимеризации оттиск необходимо удерживать руками в неподвижном состоянии на зубном ряду. После полной полимеризации материала полученный оттиск выводят таким образом, чтобы путь смещения ложки с зубного ряда совпадал с осевым направлением опорных зубов. Готовый оттиск необходимо оценить, проверить качество отображения рельефа поверхности протезного ложа (особенно придесневой области опорных зубов). На оттиске не должно быть пор, пустот или оттяжек, оттискная масса должна плотно прилегать к стенкам ложки. Затем оттиск следует продезинфицировать и отправить в лабораторию.

Одноэтапный двуслойный метод

Данный метод получения оттисков также широко распространен в традиционном несъемном протезировании. При одноэтапном получении оттиска внутри

Рис. 3.38. Схематичное изображение движения оттискного материала при наложении стандартной оттискной ложки ложки формируют более низкое давление оттискного материала, что увеличивает вероятность появления пор и оттяжек на поверхности готового оттиска. Затруднено проникновение материала в труднодоступные участки проснимаемой области, поскольку он вытекает по пути наименьшего сопротивления - между бортами ложки и протезным ложем, а не в бороздку (рис. 3.38).

Именно поэтому при расположении границ препарирования у опорных зубов в поддесневой области необходима более тщательная ретракция десневого края. Ретракцию проводят методом двух нитей. Для того чтобы оттискный материал, находящийся в бороздке, не отрывался от оттиска, первую нить оттискной необходимо удалить из бороздки уже после выведения оттиска из полости рта. Одна из причин возможного отрыва - эффект «захлопывания» бороздки (рис. 3.39), возникающий во время наложения оттискной ложки. После раскрытия десневой бороздки при ретракции в нее необходимо внести текучий оттискный материал. Поскольку базовый материал обладает определенной степенью вязкости, при наложении оттискной ложки он может оказывать давление на подвижный свободный десневой край и оттискной материал в придесневой области (на границе его перехода вглубь зубодесневой бороздки) может истончаться. При выведении оттиска часто происходит разрыв материала именно в этой тонкой части.

Одноэтапный метод можно эффективно использовать при наддесневом расположении границ препарирования. Широкое распространение этот метод получил при микропротезировании. Б. Туати и соавт. (2004) рекомендуют получать одно-этапный оттиск при изготовлении керамических вкладок и виниров.

Одноэтапный метод по сравнению с двухэтапным обеспечивает большую размерную точность передачи пространственных параметров протезного ложа.

Рис. 3.39. Эффект «захлопывания»

Описание метода

Для получения оттиска данным методом можно применять индивидуальные и стандартные ложки. В исследованиях выявлено, что применение индивидуальных ложек способствует возникновению большего давления оттискного материала внутри ложки, поэтому при использовании стандартных ложек необходимо проводить их «индивидуализацию» - заполнить пустоты в области нёба, сформировать дистальные упоры при концевых дефектах т.д. Базовый оттискной материал вносят на отдельные участки ложки до его полной полимеризации (например, при получении оттиска с верхней челюсти - заполнить нёбную поверхность ложки). Данная манипуляция уменьшает пространство внутри ложки, снижая вероятность образования пор и оттяжек на рабочем оттиске (рис. 3.40). Объем и форма внесенного материала зависят от конфигурации свода нёба пациента.

Рис. 3.40. Подготовка стандартной оттискной ложки перед получением одноэтапного оттиска

Рис. 3.41. Этапы получения одноэтапного двуслойного оттиска

Рис. 3.42. Готовый одноэтапный оттиск

При одноэтапном получении двуслойного оттиска можно сочетать материалы различной вязкости. Необходимо соблюдать основное правило - базовый материал всегда должен иметь вязкость выше, чем корригирующий материал. Это важно для формирования направленного гидравлического давления внутри ложки, которое способствует движению оттискного материала от бортов ложки в сторону протезного ложа.

В первую очередь необходимо заполнить оттискную ложку базовым материалом, затем нанести слой корригирующего материала. Текучий материал вносят направленно в зубодесневую бороздку, затем в полость рта вводят оттискную ложку и медленным движением, с минимальным давлением позиционируют ее на зубной ряд, стараясь удерживать в неподвижном состоянии до полной полимеризации материала (рис. 3.41).

Готовый оттиск (рис. 3.42) выводят из полости рта, проводят его оценку и после дезинфекции передают в лабораторию.

Недостатки двухэтапного метода получения двухслойных оттисков: временные затраты, расход материала, деформационные изменения, неудобство для пациента и т.д.

В клинической практике чаще следует отдавать предпочтение одноэтапному получению двуслойных оттисков, но в данном случае сложнее добиться полного и четкого отображения границ препарирования (особенно при поддесневом их расположении и большом числе опорных зубов (более трех). Именно поэтому необоснованное расширение показаний к одноэтапному получению двуслойных оттисков снижает качество получаемых оттисков.

Показания к одноэтапному получению двуслойных оттисков:

Показание к двухэтапному получению двуслойных оттисков

Съемное протезирование: металлокерамические, цельнокерамические, цельнолитые коронки и мостовидные протезы с поддесневыми границами препарирования опорных зубов.

Рабочие оттиски при изготовлении съемных протезов

Оттиск, полученный для изготовления съемной ортопедической конструкции протеза, должен соответствовать следующим требованиям (рис. 3.43):

Рис. 3.43. Одноэтапный двуслойный оттиск для изготовления бюгельного протеза

Необходимое условие при изготовлении съемных протезов - отсутствие деформации и искажения поверхности мягких тканей под давлением оттискной массы во время получения оттисков. Двухэтапный метод получения оттисков при съемном протезировании не применяют, поскольку высокое динамическое давление оттискного материала внутри ложки может привести к выраженной компрессии и искажению рельефа слизистой оболочки, расположенной внутри границ протезного ложа.

ктном соединении и адаптации границы препарирования и ортопедической реставрации возможны ее долговечность, функциональность и эстетичность. При съемном протезировании используют только одноэтапные оттиски, которые бывают двуслойными и однослойными. Однослойные оттиски перед получением требуют изготовления индивидуальной ложки, и их чаще применяют при полном отсутствии зубов. В других клинических ситуациях распространено получение одноэтапного двуслойного оттиска с применением стандартной ложки.

Одноэтапный метод получения двуслойных оттисков при съемном протезировании

Одноэтапный метод получения двуслойных оттисков удобен и эффективен при изготовлении всех видов бюгельных протезов.

Особенности получения рабочих оттисков при изготовлении замковых бюгельных протезов связаны с точным переносом на рабочую гипсовую модель элементов несъемной части комбинированной работы: если телескопический протез - первичных колпачков, если бюгельный протез на аттачментах - коронок зубов, на которых расположены аттачменты. Малейшее смещение коронок, расположенных внутри оттиска, во время получения или выведения оттиска приводит к значительному затруднению припасовки каркаса бюгельного протеза. Данные протезы требуют точной подгонки всех элементов, составляющих конструкцию. Основная задача врача при получении оттиска - исключить возможное смещение. В некоторых случаях для предотвращения смещения проводят жесткое соединение всех коронок между собой перед получением оттиска с помощью специальной безусадочной пластмассы типа Патернрезин (рис. 3.44).

Рис. 3.44. Одноэтапный двуслойный оттиск для бюгельного протеза с телескопической фиксацией

Оттиски при изготовлении полных съемных протезов

Получение оттиска при изготовлении полных съемных протезов состоит из двух основных этапов:

Получение предварительного оттиска

Предварительные оттиски необходимы для изготовления индивидуальной ложки. Для получения съемного протеза высокого качества данный этап имеет особое значение. Существует прямая взаимосвязь между качеством предварительного оттиска и качеством рабочего оттиска: чем точнее на этапе предварительного оттиска отображены все необходимые анатомические ориентиры, тем выше вероятность получения рабочего оттиска высокого качества. Получение предварительного оттиска - серьезная задача для врача при изготовлении протеза с оптимальными границами в пределах клапанной зоны.

Рис. 3.45. Предварительный оттиск. Система автоматического замешивания альгинатного материала

Для получения предварительного оттиска (рис. 3.45) применяют стандартные ложки, предназначенные специально для челюстей с полным отсутствием зубов. Такие ложки могут иметь различные размеры и представлены наборами (для верхней и нижней челюстей), иногда окантованы воском или силиконом, внутри сформированы ограничители из небольшого количества силиконового материала для более точного позиционирования. Оттиски получают из альгинатных материалов, которые сразу после замешивания вносят в ложку и позиционируют в полости рта. Важное требование - предварительный оттиск должен иметь объемные краевые границы.

Поскольку границы таких оттисков часто расширены, перед отливкой модели для уточнения оптимальных краевых границ индивидуальной ложки полученный оттиск необходимо подготовить следующим образом (рис. 3.46):

Гипсовая модель, полученная по такому оттиску, имеет ограничительную ступеньку для контроля удлинения или укорочения границ индивидуальной ложки зубным техником. Точные и объемные границы функционального оттиска необходимы для создания краевого замыкающего клапана.

Рис. 3.46. Предварительный оттиск после модификации

Получение рабочего функционального оттиска

Основные факторы стабильной фиксации полного протеза: расположение границ в пределах клапанной зоны и оптимальное распределение жевательного давления базиса протеза на ткани протезного ложа во время функциональной нагрузки. Рекомендовано два этапа получения рабочего оттиска:

1-й этап. После подготовки предварительного оттиска индивидуальная ложка должна иметь укороченные границы, которые препятствуют продавливанию мягких тканей в области переходной складки и формируют пространство для окантовочного оттискного материала (рис. 3.47).

Рис. 3.47. Ограничительная ступенька

После примерки и припасовки индивидуальной ложки ее края нужно обработать адгезивом. Оттискной материал высокой вязкости (силикон, термопластичный материал) необходимо наносить на границы индивидуальной ложки (рис. 3.48).

Ложка должна быть позиционирована в полости рта, после чего следует попросить пациента совершить функциональные движения в течение рабочего времени, которое зависит от вида окантовочного материала (функциональные пробы).

При правильном выполнении всех вышеописанных этапов ложка должна иметь края с точным и объемным отображением границ клапанной зоны, тяжей и уздечек для формирования надежного клапана протеза.

Рис. 3.48. Нанесение силиконового материала для оформления краев ложки

Рис. 3.49. Нанесение адгезива на поверхность ложки

2-й этап. Особое значение имеет равномерное распределение жевательного давления готового протеза на ткани протезного ложа. На участках протезного ложа с избыточным давлением базиса происходит его необратимая атрофия. Оптимальная конструкция съемного протеза у пациентов с полным отсутствием зубов - конструкция, у которой базис протеза первоначально сдавливает слизистую оболочку в наиболее податливых участках (на верхней челюсти - буферные зоны, область задней границы протеза; на нижней челюсти - слизистые бугорки), затем - в менее податливых (скаты альвеолярных гребней), в самый последний момент - в местах почти неподатливой слизистой оболочкой (на верхней челюсти - торус, бугры, основание скуловой кости; на нижней челюсти - внутренние и наружные косые линии, щечные карманы).

По степени сдавливания тканей полости рта функциональные оттиски разделены на компрессионные, декомпрессионные и дифференцированные.

Рис. 3.50. Функциональный оттиск

Применение дифференцированных оттисков позволяет оказывать разную степень давления на слизистую оболочку различных участков протезного ложа.

Существует множество методов получения дифференцированных оттисков. Наиболее простая и эффективная методика предложена В.А. Луганским и С.Е. Жолудевым (2006) (рис. 3.50):

В результате полученный оттиск под влиянием дифференцированного давления оптимально отображает поверхность протезного ложа.

Оттиски при протезировании на имплантатах

Оттиски при протезировании на имплантатах получают одноэтапными методами, и они бывают однослойными (требуется предварительное изготовление индивидуальной ложки) либо двуслойными (индивидуальная ложка не нужна). Получение рабочих оттисков при протезировании на имплантатах разделено на две большие группы: оттиски открытой ложкой и оттиски закрытой ложкой.

Оттиски закрытой ложкой (рис. 3.51) ничем не отличаются от применяемых в традиционном протезировании оттисков. Оттискные модули (трансферы) после выведения готового оттиска должны оставаться на своей позиции в полости рта. Затем необходимо их отсоединить от имплантата, прикрутить аналоги и после установки отлить гипсовую модель. Данный метод не исключает смещение трансферов, поэтому его чаще применяют при протезировании одиночных имплантатов или в качестве предварительного оттиска для изготовления трансфер-чеков. Трансфер-чек позволяет перед получением рабочего оттиска провести внутриротовое соединение трансферов в единый блок.

Рис. 3.51. Получение оттиска закрытой ложкой

Рис. 3.52. Получение оттиска с помощью открытой ложки при протезировании на имплантатах Метод открытой ложки (рис. 3.52) очень распространен, поскольку позволяет спрогнозировать результаты. Применяют стандартные и индивидуальные оттискные ложки, которые имеют отверстия в области установки имплантатов, необходимые для винтов, фиксирующих трансферы. Трансферы для оттиска открытой ложкой всегда комплектуются длинными винтами. На этапе примерки и припасовки оттискной ложки необходимо, чтобы винты беспрепятственно проходили через отверстия и их можно было открутить после полимеризации оттискного материала.

Особенность получения оттисков на имплантатах - установка трансферов (оттискных модулей) на имплантат перед получением оттиска. Задача врача стоматолога-ортопеда - максимально точно перенести трансфер на гипсовую модель полости рта и получить качественное отображение мягких тканей, окружающих имплантат. Смещение трансферов в оттиске усложняет дальнейшее ортопедическое лечение, поэтому перед получением оттиска с двух и более имплантатов трансферы достаточно жестко соединяют между собой, что снижает риск их смещения в оттиске.

При получении одноэтапных двухслойных оттисков на имплантатах необходимо правильно выбрать материал для базового слоя оттиска. Материалы могут быть с маркировкой трех видов: Heavy, Putty Soft, Mono.

Выбирая материал, необходимо знать некоторые особенности: базовый материал должен обладать высокой конечной твердостью, что обеспечивает надежное позиционирование трансферов в оттиске и снижает вероятность пространственного смещения. Также материал должен быть упругим и легко удаляемым из полости рта после схватывания. Материалы с высокой конечной твердостью обладают низким пределом упругости. Предел упругости eiastic limit) - наибольшая величина напряжения, при которой у тела отсутствуют остаточные деформации. При наличии выраженных поднутрений в области протезного ложа у материалов с маркировкой Heavy из-за низкого предела упругости может возникнуть необратимая деформация.

Предел упругости мягких материалов выше твердых, и при уменьшении напряжения деформация практически полностью исчезает с полным восстановлением размеров. У материалов Putty Soft более высокий предел упругости, поэтому они способны выдерживать большие деформационные воздействия.

При наличии факторов, повышающих риск возникновения необратимой деформации оттискного материала, во время выведения оттиска из полости рта целесообразно использовать более упругие материалы: Mono >Putty Soft >Heavy.

Материалы расположены в порядке возрастания упругости после полимеризации. Врачу необходимо обращать внимание на наличие поднутренних и ретенционных образований в полости рта перед получением оттисков, при обнаружении которых следует провести блоккинг и использовать более упругий базовый материал. При отсутствии поднутрения в полости рта и нормальном получении оттиска можно использовать материалы высокой конечной твердости.

Описание метода

После установки трансферов в полость рта необходимо примерить и припасовать оттискную ложку, а в сложных случаях - предварительно провести рентгенологическое исследование для проверки точности позиционирования трансферов на платформу имплантата.

Затем трансферы соединяют в единый блок для изготовления трансфер-чеков. Последние могут быть получены прямым и непрямым методами (рис. 3.53). После окончательной полимеризации пластмассы для проверки отсутствия блокировки трансферов необходимо открутить винты и аккуратно отсоединить чеки от платформы имплантатов. Если чеки свободно отсоединяются, необходимо их повторно прикрутить винтами к имплантатам и приступить к получению рабочего оттиска.

Рис. 3.53. Одноэтапный двуслойный оттиск методом открытой ложки. Оттиск на имплантатах и изготовленная по нему модель с десневой маской

Материал наносят вокруг имплантатов и в оттискную ложку, которую плавно, без резких движений, в правильной позиции устанавливают в полости рта. Необходимо, чтобы все винты визуализировались на внешней поверхности оттискной ложки.

Затем следует неподвижно удерживать ложку в период полимеризации оттискного материала, после чего открутить винты и вывести ложку изо рта. Оттиск выводят из полости рта, стараясь не оказывать на него длительных деформационных нагрузок.

После оценки оттиска необходимо его продезинфицировать и отправить в лабораторию.

Осложнения

Серьезное осложнение, возникающее во время получения оттиска, - аспирация оттискного материала в дыхательные пути, приводящая к нарушению дыхания. При выраженном рвотном рефлексе у пациента могут возникнуть тошнота и рвота.

При получении оттисков на имплантатах возможна блокировка ложки после полимеризации оттискного материала и невозможность ее выведения.

Альтернативные методы

Метод получения рабочего оттиска с медным кольцом

Суть метода: заполнение припасованного по культе зуба медного кольца разогретой термопластической массой (первый этап). После застывания кольцо необходимо снять с культи, заполнить корригирующим материалом и повторно надеть на культю зуба (второй этап). Затем на весь зубной ряд накладывают ложку, заполненную оттискным материалом.

Метод получения рабочего оттиска с применением мини-ложек

Суть метода: использование мини-ложек гарантирует получение оттисков высокого качества. Мини-ложки изготавливают из пластмассы непосредственно в полости рта или на диагностических моделях. Через некоторое время после замешивания (материал приобретает тестообразную консистенцию) материал необходимо распределить по культям опорных зубов. Высота и ширина валика из пластмассы должны незначительно превышать размеры зубного ряда в этом участке, чтобы врач мог равномерно высверлить пластмассу вокруг культей на 2 мм со всех сторон. Пластмасса должна покрывать не только культи, но и не менее половины коронок, граничащих с опорными зубами будущего протеза, а также альвеолярный гребень. При некачественном отображении границы опорных зубов необходимо уточнить расположение мини-ложки перебазировкой. Фрезой расширяют внутреннюю область около культи, обеспечивая достаточное пространство (около 2 мм) между поверхностью зуба и стенкой мини-ложки. Мини-ложку в области шеек культей обрабатывать не следует, сохраняя первоначальный периметр в пришеечной зоне. После изготовления мини-ложки следует получить оттиск. Мини-ложку заполняют определенным количеством корригирующего материала, затем другую часть материала специальным шприцем или смесительными канюлями наносят непосредственно в зубодесневую бороздку и область протезного ложа. Мини-ложку с корригирующим материалом необходимо внести в полость рта и точно позиционировать на соответствующий участок протезного ложа, а затем на весь зубной ряд (в том числе участок протезного ложа, покрытого мини-ложкой) накладывают стандартную оттискную ложку, заполненную базовым оттискным материалом.

Двусторонние рабочие оттиски

Двусторонние рабочие оттиски - оттиски, полученные одновременно с верхней и нижней челюстей в положении привычной окклюзии. Двусторонние оттиски бывают полными и частичными, одноэтапными и двухэтапными. Для получения большинства видов двусторонних оттисков используют различные виды оттискных ложек.

Получение двусторонних рабочих оттисков - экономичный и быстрый метод для изготовления одиночных коронок, керамических вкладок, культевых штифтовых вкладок, вантовых протезов, небольших мостовидных протезов. Пока ассистент замешивает базовый материал, врач заполняет корригирующим материалом область протезного ложа (отпрепарированные зубы, десневую бороздку). Затем, не дожидаясь полимеризации, врач вводит в полость рта двустороннюю ложку с базовым материалом, и пациент смыкает зубы в положении привычной окклюзии.

ЛИТЕРАТУРА

Припасовка индивидуальной оттискной ложки

(С.Е. Жолудев)

Индивидуальная ложка (ИЛ) - оттискная ложка, изготавливаемая индивидуально для каждого пациента.

Индивидуальные ложки позволяют не только учесть анатомические особенности тканей протезного ложа, но и получить особый функциональный вид оттиска. Функциональный оттиск - оттиск, полученный при помощи ИЛ с использованием функциональных проб, отображающий состояние тканей протезного ложа во время выполнения какой-либо функции.

Показания к применению ИЛ:

Противопоказания к применению ИЛ: аллергические реакции на материалы ИЛ.

Требования к ИЛ

Рис. 3.54. Индивидуальная открытая ложка из отверждаемого на свету материала

Рис. 3.55. Индивидуальная ложка для получения маски лица с помощью эластичного оттискного материала

Методы изготовления ИЛ

В большинстве случаев ложки изготавливают непосредственно на гипсовой модели, и правильное их название «ложка-базис».

ИЛ в настоящее время изготавливают из следующих материалов:

Методы припасовки ИЛ

Для функционирования съемных протезов необходимы четкое соответствие их базисов анатомическим образованиям протезного ложа, фиксация и стабилизация (в том числе за счет краевого замыкающего клапана, который получают при получении функциональных оттисков).

Впервые данный метод был предложен Шроттом (1864). Металлические ложки изготавливали на обе челюсти с прикрепленными с обеих сторон пружинами, заполняли разогретой гуттаперчей, после чего пациент в течение 15-20 мин проводил всевозможные движения нижней челюстью, губами, языком и щеками. По полученным функциональным оттискам изготавливали полные съемные протезы.

Известно более 100 методик получения функциональных оттисков челюстей с полным отсутствием зубов. В 1964 году Ф. Гербст для получения функциональных оттисков предложил специальные термопластичные массы «Супрофикс» и «Адгезиаль». Протезы, изготовленные по данному методу, имеют расширенные объемные края за пределами нейтральной зоны и заканчиваются на подвижных мягких тканях, которые из-за эластичности подслизистого слоя могут отодвигаться в сторону. Из-за высокой пластичности массы «Адгезиаль» микрорельеф слизистой оболочки разглаживается, предотвращая ее травмирование при смещении протезов во время жевательных движений.

Б.К. Боянов предложил укоротить границы жесткой ИЛ и нанести на них термопластическую оттискную массу на основе оксида цинка, пчелиного воска и парафина для удлинения ложки, затем провести функциональные пробы. Преимущество данного метода - нет необходимости в коррекции краев оттиска. Недостаток - функционально можно оформить только края оттиска, а сам оттиск будет снят жидким гипсом.

По методу ЦИТО, разработанному Г.Б. Брахман (1940), ИЛ изготавливают из воска непосредственно в полости рта пациента с учетом топографии и функций жевательных и мимических мышц, окружающих протезное ложе. Оттиски снимают жидким гипсом.

Припасовка индивидуальной ложки для верхней челюсти по Ф. Гербсту

Необходимо освободить уздечки верхней губы и щек, создавая для них выемки по краю ложки, затем проверить границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентир для определения границы ложки - место прикрепления крылочелюстной складки к верхней челюсти (не должна быть перекрыта ложкой). Необходимо, чтобы край ложки на твердом нёбе перекрывал линию «А» на 1-2 мм, после чего уточняют границы с помощью проб (рис. 3.56).

Рис. 3.56. Место коррекции границ индивидуальной ложки на верхней челюсти по Гербсту

Припасовка индивидуальной ложки для нижней челюсти по Ф. Гербсту По анатомическому оттиску необходимо отлить гипсовую модель и на ней очертить границы ИЛ. На нижней челюсти вестибулярная граница ложки располагается на 2-3 мм выше самого глубокого места переходной складки, перекрывая щечные и губные уздечки; в ретромолярной области - на 2 мм позади слизистого бугорка; на язычной поверхности от бугорка граница проходит отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии, затем вперед несколько ниже, не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка.

Независимо от способа изготовления ИЛ перед снятием оттиска необходимо провести специальную припасовку: сначала освободить уздечку нижней губы, языка, щечные уздечки, создавая выемки по краю ложки, затем провести пробы, предложенные Ф. Гербстом (рис. 3.57).

Рис. 3.57. Границы индивидуальной ложки на нижней челюсти по Гербсту

Функциональные пробы по Гербсту

Сформировать подъязычный валик из термопластической массы для отображения переднего и бокового отделов подъязычного пространства можно по методу Гербста.

Также существуют методики формирования бортов ИЛ с помощью термопластических и эластических масс, необходимые для уточнения границ базиса и создания объема краев будущего съемного пластиночного протеза. Разогретую в горячей воде термопластическую массу в виде валика необходимо приклеить к краям ложки, не удлиняя, а утолщая их. Затем массу повторно разогревают, вводят в полость рта, накладывают на челюсть и равномерно прижимают пальцами, после чего повторно проводят функциональные пробы. После остывания и затвердевания массы необходимо осторожно вывести ложку из полости рта, ощутив легкое присасывание.

В настоящее время используют силиконовые массы пролонгированного действия, которые затвердевают при смешивании с катализатором, сохраняя свои пластичные свойства в течение определенного времени.

При протезировании пациентов с «болтающимся гребнем» по Суппли после припасовки ложки-базиса на уровне «болтающегося гребня» необходимо высверлить фиссурным бором несколько отверстий для свободного выхода оттискного материала без смещения подвижной слизистой оболочки.

Недостатки метода припасовки ИЛ по Гербсту:

По мнению В. Калининой и В.А. Загорского (1990), при значительной атрофии нижней челюсти, узком и остром альвеолярном гребне альвеолярного отростка ширина безмышечных пространств протезного ложа не превышает 2-3 мм. В данных случаях границы протезного ложа могут быть расширены с помощью частичного перекрытия участков прикрепления мышц базисом протеза в области нижнечелюстного кармана и щечной мышцы. Эффективный метод протезирования - метод получения функциональных оттисков жесткими ИЛ с помощью термопластической массы. Функциональные пробы обычно проводят при полуоткрытом рте.

ЛИТЕРАТУРА

Ретракция десны

(Д.И. Тагильцев, И.Н. Тагильцева)

Обоснование

В ортопедической стоматологии зубной техник изготавливает протезы (несъемные зубные протезы) по гипсовым моделям. Одно из основных требований, предъявляемое к оттискам в несъемном протезировании, - четкое отображение поверхности и границы препарирования культи зуба. Особое значение в эстетическом и функциональном протезировании имеет сохранение десневого контура во время одонтопрепарирования. Основные факторы, определяющие качественную фиксацию ортопедических конструкций, - хороший доступ и отсутствие влаги при правильном и щадящем обращении с десневым краем.

Цель

Ретракция десны - комплекс мер, направленных на временное изменение пространства зубодесневого желобка в вертикальном и горизонтальном направлениях за счет смещения и уменьшения объема тканей свободной десны, остановку кровотечения и уменьшение выделения десневой жидкости.

Показания

Рис. 3.58. Виды и формы ретракторов

Рис. 3.59. Применение ретракторов в клинической практике

Механическая ретракция десны - метод отведения десневого края относительно поверхности зуба ретракционными нитями, кольцами, колпачками, временными коронками, пластмассовыми индивидуальными лотками, мини-ложками.

Химическая ретракция десны - метод сокращения десневой ткани физиологическими или химическими веществами.

Хирургическая ретракция десны - метод удаления десневой ткани с помощью вращательных инструментов (хирургического скальпеля или электрохирургических приборов).

Противопоказания при проведении химической ретракции десны

Подготовка

Поскольку зубодесневой желобок определяет функциональную целостность пародонта, прежде чем приступить к ретракции десны с помощью пародонтологического зонда, необходимо изучить состояние и глубину желобка на всем протяжении, а затем выбрать методику ретракции и материал для ее проведения.

Толщину нити следует выбирать индивидуально с учетом исследования зубо-десневого желобка.

Десна должна быть отведена, ретракцию следует проводить после обезболивания. Материал для ретракции представлен нитями, кольцами, колпачками, лотками, гелями и пастами.

Виды нитей:

Рис. 3.60. Набор для ретракции «Ре-Корд» («Владмива»)

Рис. 3.61. Набор ретракционных нитей Elite cord (Zermack)

Использование ретракционных нитей [например, Ultrapak (Ultradent)] на практике:

Ретракционные колпачки должны быть подобраны по размеру и иметь заходящий в зубодесневой желобок край (рис. 3.62).

Рис. 3.62. Ретракционный силиконовый колпачок

Для пропитки ретракционных нитей применяют следующие вещества.

Рис. 3.63. Ретракционная нить Gingi-Pak, пропитанная разными средствами

Рис. 3.64. Ретракционный гель «Алюмогель» («Владмива»)

Рис. 3.65. Ретракционный гель «Ретрагель» («Омега-Дент»)

Рабочее поле должно быть подсушено и изолировано. Для укладки нити в зубо-десневой желобок используют специальные инструменты - пакеры (рис. 3.66).

Рис. 3.66. Виды и формы пакеров

Внешне пакер может напоминать гладилку, вершина его головки может быть гладкой или иметь зубцы, предупреждающие соскальзывание вводимого инструмента. Инструмент имеет два размера; угол наклона головки вправо и влево к ручке составляет 45°, что позволяет укладывать материал вкруговую, не переворачивая инструмент (рис. 3.67, 3.68).

Рис. 3.67. Введение ретракционной нити с помощью пакера с круглой рабочей частью

Рис. 3.68. Введение ретракционной нити с помощью пакера с прямоугольной рабочей частью

Методика

Впервые метод ретракции десны был описан Томпсоном (1941), который предложил использовать для него увлажненную бечевку. В настоящее время применяют химический и механический методы.

Нить при ретракции должна быть уложена аккуратно. При укладке материала в зубодесневой желобок для предотвращения повреждения зубодесневого прикрепления не следует оказывать лишнего давления инструментом. При аккуратном продвижении нити в зубодесневой желобок рабочая часть инструмента должна находиться под углом к поверхности зуба. При продвижении кончика инструмента параллельно поверхности зуба можно травмировать десну. Кончики нити должны быть уложены и зафиксированы в десневой борозде, чтобы случайно не включить нить в оттиск при выведении ложки с оттискным материалом. Необходимо заранее провести зондирование зубодесневого желобка, чтобы ввести нить в месте его оптимальной глубины и толщины.

Техника с применением одной нити

Данная техника возможна с использованием:

Рис. 3.69. Пропитывание нити ретракционным гелем

При получении оттиска с большого числа препарированных зубов (культей) целесообразно пропитать весь материал после внесения в полость рта, поскольку в данном случае можно проследить за временем взаимодействия химического препарата и слизистой оболочки десны.

При получении оттиска с небольшого числа препарированных зубов (культей) необходимо использовать уже пропитанный материал либо провести предварительное насыщение материала химическим веществом.

При всех вышеперечисленных ситуациях можно использовать и непропитанный материал или материал с гемостатиком (при наличии кровоточащего участка), а в других областях - без пропитки.

Оттиск можно получить с материалом, находящимся в зубодесневом желобке, или после его извлечения. После выведения пропитанного материала необходимо хорошо отмыть и высушить обработанную область. При использовании материала с пропиткой после завершения химической ретракции следует промыть и просушить эту область от препарата. Перед удалением нить рекомендовано увлажнить, так как извлечение сухой нити может повредить тонкий эпителиальный покров.

Техника с применением двух нитей (рис. 3.70)

Рис. 3.70. Ретракционные нити Ultrapack двух размеров

Методика двойной нити может быть применена при воспалении и кровоточивости десен - повреждении после глубокого препарирования зубов или при использовании неправильно сформированных и обработанных временных коронок, сопутствующих заболеваниях, глубоком зубодесневом желобке, необходимости проведения длительной ретракции (большое число препарированных зубов).

Первую (тонкую) нить, согласно данной методике, необходимо поместить в зубодесневой желобок (рис. 3.71, 3.72).

Тонкая нить способствует раскрытию поддесневой зоны, а нить с пропиткой - гемостазу десны. Перед получением оттиска вторую нить удаляют, а первую оставляют в исходном состоянии.

Отмечены хорошие результаты при получении оттиска с помощью силиконовых или пластмассовых колпачков, четко соответствующих границе препарирования с небольшим нависающим краем. Колпачок с корригирующей массой необходимо нанести на зуб, отодвигая десневой край (сам колпачок играет роль индивидуального лотка для культи зуба). Общий оттиск получают ложкой с базисной массой. При ее выведении в ложке остаются индивидуальные лотки с корригирующей массой. Данный метод позволяет получить точный отпечаток (рис. 3.73, 3.74).

Рис. 3.71. Введение первой тонкой нити в зубодесневой желобок

Рис. 3.72. Введение второй нити большего размера

Рис. 3.73. Индивидуальный лоток

Рис. 3.74. Индивидуальный лоток с ретракционным гелем на культе зуба

Препараты для химической ретракции (гели и пасты)

Для химической ретракции целесообразно использовать гели, поскольку они не вытекают из борозды и обеспечивают более надежный гемостаз. Рабочее поле должно быть изолировано от окружающих мягких тканей.

Препарат «Ретрагель» («Омега-Дент», Россия) благодаря содержанию хлорида алюминия и других сосудосуживающих и антисептических компонентов обладает вяжущим, кровоостанавливающим и дезинфицирующим свойствами.

Способ применения: гель из шприца необходимо выдавить в зубодесневой желобок по кругу. Пациент должен сидеть с открытым ртом 2-3 мин, затем гель смывают в пылесос, а обработанные поверхности тщательно промывают и высушивают.

«Экспасил» (Pierre Rolland, Франция) - препарат для химико-механической техники расширения зубодесневого желобка с остановкой кровотечения.

Способ применения: капсулу необходимо перенести в пистолет, затем ввести в виде пасты в зубодесневой желобок, создавая стабильное давление 0,1 Н/мм² (данное давление безопасно и способствует раскрытию зубодесневой бороздки до 0,5 мм в течение 2 мин). «Экспасил» (Pierre Rolland, Франция) оказывает механическое и кровоостанавливающее действие на десну благодаря своей консистенции (рис. 3.75).

Рис. 3.75. Ретракционный материал «Экспасил» (Франция)

Препараты Retrac, MagicFoam Cord (Coltene/Whaledent, Швейцария) содержат гемостатик и пастообразующие вещества. Пасту из шприца необходимо внести в зубодесневой желобок - процесс отвердения обеспечивает химическую и механическую ретракцию тканей. Рабочее время после удаления паст составляет 2-5 мин. После внесения препарата культю можно покрыть временной коронкой на необходимое для ретракции время.

Операционные характеристики

Факторы, определяющие эффективность ретракционных нитей:

Осложнения

Факторы, затрудняющие введение ретракционной нити

Альтернативные методы

Дополнительные сведения

При тонком биотипе десны лучше воздержаться от ретракции, поскольку после процедуры в связи с травмой возможно увеличение количества десневой жидкости (особенно при использовании железа сульфата). Неблагоприятное воздействие на десну оказывает использование нитей с пропиткой. Ретракция десны различными препаратами не изменяет pH десневой жидкости. Наибольшие изменения основных показателей микроциркуляции были отмечены в случаях тонкого биотипа десны.

ЛИТЕРАТУРА

МОДЕЛИРОВАНИЕ ШТИФТОВОЙ КУЛЬТЕВОЙ ВКЛАДКИ

(А.С. Арутюнов, С.Д. Арутюнов)

Значительное или полное разрушение коронки зуба, особенно при истонченной, нарушенной пришеечной части корня и его поддесневом расположении, сохраненном периодонте рекомендуют восстанавливать штифтовыми конструкциями (Шк) зубных протезов.

Сегодня известно большое число разнообразных конструкций этих протезов, обязательным элементом которых бывает штифт - опора искусственной коронки.

Показания к протезированию корня штифтовыми конструкциями:

Сегодня стоматологическая промышленность создала большую палитру стандартных штифтов, изготовленных из многообразных конструкционных материалов, имеющих различное эстетическое, морфофункциональное назначение и конструкционные особенности, преимущества которых порой не бесспорны.

Культевую часть штифтовых конструкций изготавливают из специальных композиционных материалов последнего поколения.

Стандартные штифты:

Работами А.С. Арутюнова (2003) доказана допустимость применения стандартных штифтов с глубиной погружения на 1/2 длины корня вместо общепринятых 2/3. Это справедливо для передних и боковых зубов верхней и нижней челюстей, кроме резцов нижней челюсти.

Литые штифтовые культевые вкладки - конструкции, в которых монолитно соединены штифтовая и культевая части. Такие конструкции имеют преимущества перед стандартными штифтами:

Основные недостатки литых штифтовых культевых вкладок из сплавов металлов:

Конструкции литых штифтовых культевых вкладок расширяют показания к сохранению зубов с тотально разрушенными коронками.

С появлением стоматологических CAD/CAM-технологий стало возможным фрезеровать литые штифтовые культевые вкладки из керамики и использовать их в корнях зубов с истонченными стенками канала. А.С. Арутюновым (2014) предложена конструкция (втулка) из керамики, изготовленная методом компьютерного фрезерования, восполняющая недостаток толщины стенок канала корня и искусственной культи коронки зуба, тем самым обеспечивающая ее высокоточную фиксацию. Втулка содержит сквозное отверстие и служит ложем для стекловолоконного штифта, армирующего конструкцию в корневом канале. Особенности конструкции и материала (керамики) обеспечивают равномерное перераспределение жевательной нагрузки между корнем зуба и искусственной культевой частью.

Технология фрезерованной культевой штифтовой вкладки включает следующие этапы:

Реконструкция разрушенных зубов штифтовыми конструкциями нередко сопровождается осложнениями (табл. 3.4). Причинами этих осложнений чаще всего становятся врачебные ошибки. Нередко они возникают на этапе выбора штифта, осуществляемого без учета конструктивных особенностей планируемого зубного протеза, способа его изготовления, отличительных свойств конструкционного материала и клинической ситуации (состояние стенок канала корня зуба).

Таблица 3.4. Осложнения, возникающие при армировании разрушенных зубов штифтовыми конструкциями

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ (ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ) ФУНКЦИОНАЛЬНО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

(И.В. Войтяцкая, А.В. Цимбалистов)

Основные термины

Центральная окклюзия - смыкание зубных рядов при максимальном числе контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка, а жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены. Из этого положения возможны боковые движения нижней челюсти. При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральное положение в черепе, отличное от эксцентрических положений при других вариантах смыкания зубных рядов.

Окклюзия патологическая - смыкание зубных рядов, при котором наблюдают нарушение формы и функции жевательного аппарата. Встречается при аномалиях развития и деформациях челюстей, заболеваниях тканей пародонта, повышенном стирании твердых тканей зубов, частичном отсутствии зубов. При патологической окклюзии возникает функциональная перегрузка пародонта, жевательных мышц, элементов височно-нижнечелюстных суставов, нарушение движений нижней челюсти.

Центральное соотношение челюстей (ЦСЧ) - позиция челюстей, в норме совпадающая с центральной окклюзией. Определение ЦСЧ необходимо в клинических ситуациях утраты или искажения положения анатомических ориентиров, характеризующих центральную окклюзию. ЦСЧ - требует определения при полном отсутствии зубов, частичном отсутствии зубов, сопровождающимся нефиксированным прикусом, наличии аномалий развития челюстей и вторичных деформаций. При определении ЦСЧ ориентирами являются положения головок нижней челюсти, расположенных у основания скатов суставных бугорков, занимающих в суставных ямках заднюю нижнечелюстную позицию, при которой возможны боковые движения нижней челюсти. При этом средняя точка подбородка находится в сагиттальной плоскости, а высота нижней трети лица имеет нормальные размеры. ЦСЧ является искомой позицией для определения конструктивного взаимоотношения челюстей в процессе ортопедического лечения.

Определение конструктивного положения нижней челюсти заключается в нахождении морфологической высоты нижнего отдела лица и установлении нижней челюсти в центральное положение в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Конструктивный прикус - соотношение челюстей, которое следует воспроизвести путем изготовления зубных протезов.

Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей с применением аппарата определения центральной окклюзии «АОЦО» основан на определении интегрированного показателя максимального усилия сжатия челюстей с применением аппарата «АОЦО». Метод используют у стоматологических больных с нарушениями взаимоотношения челюстей различного генеза с целью оптимизации планирования и оценки эффективности стоматологического лечения.

Функционально-физиологический метод (ФФ-метод) позволяет провести диагностику оптимального взаиморасположения анатомических структур зубо-челюстного аппарата, участвующих в удержании взаимоотношения челюстей в различных плоскостях при нормальном функционировании. Метод позволяет проводить оценку деятельности жевательной мускулатуры и элементов височно-нижнечелюстного сустава как в статике, так и во время сжатия челюстей.

Любое приращение интегрированного показателя усилия сжатия челюстей более 5% (от 5 до 100 Н) позволяет оценить степень реагирования всех структур зубочелюстной системы. Погрешность измерений аппарата «АОЦО» составляет 5%. Чувствительность ФФ-метода составляет 97% при определении изменения соотношения челюстей в динамике при различных патологических состояниях зубочелюстной системы. Специфичность ФФ-метода составляет 95%.

Цель ортопедического лечения - приведение органов челюстно-лицевой области в оптимальное физиологическое состояние. Создание условий для полноценного функционирования различных конструкций зубных протезов - основная задача, решаемая специалистом на диагностическом этапе. Эффективность диагностики определяет в конечном итоге успех реабилитации больного.

Задача диагностических мероприятий состоит в определении оптимального режима функционирования зубочелюстной системы в присутствии инородного тела, каким является зубной протез.

Известно, что мышца развивает максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками ее прикрепления будет оптимально для выполнения сократительной функции. Работа мышцы контролируется центральной нервной системой, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при нагрузке всех элементов зубочелюстной системы. В этот момент он отражает интегральное состояние всех ее структур. Эта идея лежит в основе функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей.

Практическая стоматология не располагает эффективными методами определения центрального соотношения челюстей у пациентов с вторичными нарушениями взаимоотношения челюстей. Метод анатомо-физиологического определения центрального соотношения челюстей, широко используемый в клинике ортопедической стоматологии, в известной мере субъективен и недостаточно эффективен, поскольку состояние физиологического покоя нижней челюсти вариабельно и находится в зависимости от многих факторов.

Функционально-физиологический (ФМ) метод определения конструктивного соотношения челюстей служит индивидуальной нагрузочной пробой, позволяющей на диагностическом этапе имитировать условия функционирования зубочелюстной системы, подбирая наиболее эффективный режим для силовой составляющей органов и тканей, обеспечивающих функцию жевания.

Для моделирования прогнозируемых нагрузок на слизистую оболочку полости рта и протезное ложе применяют портативный «АОЦО» (рис. 3.76). В комплект входят:

Прибор «АОЦО» рассчитан на сжатие челюстей с усилием до 500 Н в трех диапазонах.

Рис. 3.76. Аппарат «АОЦО» - внешний вид

Показания к использованию функционально-физиологического метода определения конструктивного соотношения челюстей с применением «АОЦО»:

Противопоказания:

Этапы проведения функциональной диагностики для определения конструктивного соотношения челюстей с применением аппарата определения центральной окклюзии у пациентов с нарушениями взаимоотношений челюстей различного генеза

При первом посещении врач после сбора анамнеза у стоматологического пациента получает альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей, отливает модели и изготавливает жесткие индивидуальные базисы из пластмассы. Особенность верхнего индивидуального пластмассового базиса (рис. 3.77, 3.78) - наличие опорной площадки в области твердого нёба, расположенной от резцового сосочка до уровня первых моляров. На нажнем индивидуальном базисе (рис. 3.79, 3.80) изготавливают площадку, на которой впоследствии будет располагаться датчик «АОЦО».

При втором посещении с помощью «АОЦО», в комплект которого входят внутриротовые устройства (штифты различной высоты с шагом 0,5 мм - от 6,0 до 23,0 мм) и имитатор датчика, поступательно проводят замену штифтов. На пластмассовом базисе нижней челюсти фиксируют датчик, который воспринимает усилия. В основе диагностического подхода заложено поступательное изменение межальвеолярного расстояния с определением максимального усилия сжатия челюстей (рис. 3.81).

Рис. 3.77. Индивидуальный пластмассовый базис на верхнюю челюсть

Рис. 3.78. Пластмассовый базис верхней челюсти в полости рта

Рис. 3.79. Специальный пластмассовый базис на нижнюю челюсть

Рис. 3.80. Специальный пластмассовый базис нижней челюсти в полости рта

Рис. 3.81. Момент регистрации усилий сжатия челюстей различными штифтами высоты

После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с измерительным штифтом минимальной высоты, который фиксирует привычное положение челюстей. Затем определяют диапазон измерений, в котором будет проводиться исследование. Рабочим считают тот диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы «АОЦО». Если стрелка выходит из зоны шкалы диапазона, переходят на следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона. В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 1,0 мм. Показания прибора заносят в таблицу карты обследования (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Значения усилий сжатия челюстей при поступательном изменении высоты штифта с шагом 1 мм (выписка из истории болезни пациентки С. от 20.12.2012)

Из табл. 3.5 следует, что при поступательном изменении высоты штифтов максимальное значение усилия сжатия челюстей (125 Н) определяется при штифте высотой 9,0 мм. Следующим шагом необходимо уточнить усилия сжатия челюстей с шагом 0,5 мм.

По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до максимальной величины с последующим либо снижением, либо повтором максимального значения.

Величину межальвеолярного расстояния необходимо регистрировать путем применения штифтов с шагом только 0,5 мм, проводя замеры в сторону увеличения межальвеолярного расстояния (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Значения усилий сжатия челюстей при поступательном изменении высоты штифта с шагом 0,5 мм (выписка из истории болезни пациентки С. от 20.12.2012)

Определив высоту штифта, при котором было выявлено максимальное усилие сжатия челюстей, осуществляют фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей с помощью силиконового материала - получают силиконовые регистраты (рис. 3.82).

Рис. 3.82. Фиксация взаиморасположения челюстей в полости рта с помощью силиконового материала

Регистраты фиксируют на моделях (рис. 3.83), после чего врач планирует окончательный вариант ортопедических мероприятий индивидуально для каждого пациента в соответствии с клинической ситуацией.

Рис. 3.83. Регистрация взаимоотношения челюстей на гипсовых моделях

Для определения конструктивного соотношения челюстей функционально-физиологическим методом необходимо 25-40 мин - в зависимости от тяжести основного стоматологического заболевания. Функционально-физиологический метод позволяет учесть индивидуальные особенности силовых характеристик челюстей и, тем самым, объективно провести диагностику функциональных возможностей каждого пациента независимо от уровня и степени поражения зубочелюстной системы.

У стоматологических пациентов с нарушениями взаимоотношения челюстей различного генеза выявлено 2 функциональных показателя зубочелюстной системы:

Эти показатели характеризуют способность сжимать челюсти, которая определяет уровень жевательной эффективности человека.

Сравнительная оценка распределения интегрированных показателей усилий сжатия челюстей позволила выявить 3 варианта зависимости силовых характеристик от величины межальвеолярного расстояния (табл. 3.7).

При оценке клинического значения установленных показателей с точки зрения конструирования зубных протезов наиболее важен характер распределения силовых характеристик с выделением максимального интегрированного показателя усилий сжатия челюстей. Данный характер распределения силовых характеристик влияет на режим функционирования зубочелюстной системы и уровень восстановления жевательной функции. Выявлено 3 типа распределения силовых характеристик и определена их распространенность:

Таблица 3.7. Распространенность и графическая зависимость усилий сжатия челюстей от величины межальвеолярного расстояния (л=1300)

Для однопикового варианта распределения силовых характеристик свойственно наличие единственного значения максимального усилия сжатия челюстей, частота составляет 15% наблюдений.

Беспиковый вариант распределения силовых характеристик определяется наличием устойчивого плато реагирования на изменение высоты межальвеолярного расстояния. «Беспиковый» вариант распределения усилий сжатия челюстей встречают в 17% наблюдений.

Для двухпикового варианта распределения силовых значений характерно появление второго максимума, который не соответствует искомой высоте прикуса. Его необходимо дифференцировать от первого основного максимума усилия сжатия челюстей. «Двухпиковый» вариант распределения встречают в 68% наблюдений. Возникновение второго максимума связано с тем, что в мышцах возникает феномен «усилия» (Шеррингтон Ч., 1906). Феномен заключается в том, что при длительном растяжении мышцы происходит увеличение числа рецепторных элементов и периферическое вовлечение в действие резервных мышечных веретен.

При увеличении межальвеолярного расстояния в определенный момент происходит запредельное растяжение мышц. В ответ на это возникает феномен «усилия», который проявляется в виде второго максимума. Однако этот эффект выражен у различных индивидуумов не одинаково, поэтому межальвеолярную высоту, зафиксированную вторым максимальным усилием сжатия, не учитывают. Характер распределения силовых характеристик зубочелюстной системы у пациентов с полным отсутствием зубов и нарушениями взаимоотношения челюстей определяется индивидуальными особенностями организма, а также является результатом компенсаторно-адаптационных механизмов, работающих весь период формирования патологического состояния.

Как правило, у пациентов, имеющих старые зубные протезы со сниженной высотой прикуса, впервые протезируемых лиц и людей, длительное время не пользовавшихся зубными протезами, усилия сжатия регистрируют в первом диапазоне (от 0 до 50 H). При парафункциональных состояниях жевательных мышц или бруксизме усилия сжатия регистрируют в третьем диапазоне (от 150 до 300 H). У пациентов, которые пользовались зубными протезами с незначительными отклонениями по высоте прикуса, усилия сжатия регистрируют во втором диапазоне (от 50 до 150 H).

С клинической точки зрения показатель «максимума усилий» наиболее важен, так как он позволяет установить оптимальное межальвеолярное расстояние. Это служит решающим фактором при конструировании зубных протезов и позволяет реализовать все возможности зубочелюстной системы данного пациента.

Такие факторы, как возраст и пол пациентов, степень и тяжесть основного стоматологического заболевания, причина утраты зубов, наличие несъемных и съемных конструкций протезов к моменту исследования, степень атрофии альвеолярных гребней, не влияют на тип распределения силовых характеристик.

В случае привычного смещения (и годами закрепленного положения) нижней челюсти в рабочую сторону или дистальном смещении нижней челюсти при поступательном разобщении челюстей в 60% случаев происходит изменение положения нижней челюсти со смещением в сторону центра.

Применение функционально-физиологического метода определения конструктивного взаимоотношения челюстей у пациентов с полным отсутствием зубов

При первом посещении врач с помощью стандартных металлических ложек получает оттиск челюсти с расширенными границами. Можно использовать старые съемные протезы в качестве оттискных ложек, после чего отливают гипсовые модели.

При втором посещении изготовленные в лаборатории жесткие индивидуальные ложки из пластмассы на верхнюю и нижнюю челюсти (рис. 3.84, 3.85) припасовывают во рту и функционально оформляют границы термопластической массой (рис. 3.86). При этом на верхней индивидуальной ложке имеется прикусной валик, который необходимо оформить. На нижней ложке он отсутствует. В области нёба на верхней ложке располагается опорная площадка, которая занимает пространство от резцов до первых моляров. Эта площадка ориентируется выше гребня альвеолярного отростка челюсти на 2 мм, параллельна протетической плоскости и зрачковой линии.

Рис. 3.84. Гипсовая модель верхней челюсти с разметкой границ верхней индивидуальной ложки и индивидуальная ложка с восковым шаблоном и опорной площадкой в области твердого неба

Рис. 3.85. Гипсовая модель нижней челюсти с разметкой границ нижней индивидуальной ложки без воскового шаблона

Рис. 3.86. Оформление замыкающего клапана на верхней и нижней индивидуальных ложках с применением термопластической массы

В зависимости от размера нижней челюсти подбирают опорную пластину, которую укрепляют на нижней индивидуальной ложке с помощью быстротвердеющей пластмассы и располагают в области первых моляров с учетом ее параллельности протетической плоскости и опорной площадке верхней индивидуальной ложки.

Далее с помощью термопластической или силиконовой массы получают ориентировочный оттиск с нижней челюсти, после чего определяют положение стартовой точки. Из стартовой точки начинается любое движение нижней челюсти (рис. 3.87, 3.88). На опорную площадку верхней индивидуальной ложки наносят слой разогретого воска, а на опорной пластинке нижней ложки фиксируют имитатор датчика и штифт с заостренным концом. Высота штифта должна быть приближена к высоте физиологического покоя нижней челюсти.

Рис. 3.87. Схема регистрации траекторий движений нижней челюсти: а - симметричная запись траекторий движений нижней челюсти; б - асимметричная запись траекторий движений нижней челюсти

Рис. 3.88. Регистрация траекторий движений нижней челюсти на опорной площадке верхней индивидуальной ложки

Пациента просят закрыть рот до касания острием штифта поверхности опорной площадки верхней индивидуальной ложки, а затем выполнить движения нижней челюстью: вперед-назад, вправо-влево. В процессе движений нижней челюстью острие штифта рисует на опорной площадке их траектории. Точка пересечения траекторий соответствует стартовому положению нижней челюсти. В стартовой точке опорной площадки необходимо создать углубление с целью фиксации положения нижней челюсти, что важно для проведения силовых измерений. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Этот этап в работе с «АОЦО» особенно важен, так как у пациентов с полной потерей зубов, особенно в сочетании с различными видами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункциями жевательных мышц, происходит увеличение амплитуды движений нижней челюсти. Это может привести к ошибке в определении конструктивного положения челюстей. Ложное центральное положение нижней челюсти - основная причина неправильного определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом.

После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с измерительным штифтом минимальной высоты. Затем определяют диапазон измерений, в котором будут проводить исследование. Рабочим считают диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы. Если стрелка выходит за пределы шкалы, следует перейти на следующий уровень с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона. В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 1,0 мм. Показания прибора заносят в таблицу карты обследования.

По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до максимальной величины с последующим их снижением.

Определив высоту штифта, при которой было максимальное усилие сжатия, датчик меняют на имитатор. Фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей осуществляют с помощью силиконовых регистратов, устанавливаемых на нижней индивидуальной ложке. Корригирующие оттиски с верхней и нижней челюстей получают под контролем штифта или силиконовых регистратов, фиксирующих конструктивное взаимоотношение челюстей (рис. 3.89). С помощью лицевой дуги определяют позицию верхней индивидуальной ложки относительно анатомических ориентиров черепа (рис. 3.90).

Рис. 3.89. Индивидуальные ложки зафиксированы с помощью силиконовых регистратов

Рис. 3.90. С помощью лицевой дуги положение верхней челюсти пациента переносится в артикулятор

После получения оттисков, фиксации взаимоотношения индивидуальных ложек и их позиционирования с помощью лицевой дуги оттиски извлекают из полости рта для немедленной отливки моделей, чтобы не допустить возможной деформации. Модели устанавливают в артикулятор и производят постановку искусственных зубов.

Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом и получения функциональных отпечатков под контролем найденного взаимоотношения челюстей необходимо 45-60 мин.

Определение центрального соотношения челюстей с помощью электромиостимуляции и кинезиографии

(А.Б. Перегудов)

Одним из наиболее точных современных методов определения центрального соотношения зубных рядов служит комбинация чрескожной электронейростимуляции с кинезиографией нижней челюсти. В основе метода лежит последовательное воздействие на топографическую зону тройничного ганглия сверхнизкочастотными импульсными токами, создание комплексной двусторонней миорелаксации, запись траектории движений нижней челюсти во время процедуры и фиксация пространственного положения нижней челюсти по середине отрезка, ограничивающего полученную траекторию.

Для этих целей обычно применяют двухили четырехканальные нейромышечные аппараты-стимуляторы различных фирм-производителей.

Подобное оборудование должно синхронно подавать одинаковые импульсы сразу на оба электрода. Ультранизкочастотный импульс приводит к мягкой стимуляции всех мышц, попавших в поле действия данного устройства.

Самая оптимальная частота для мышц - 2,0 Гц или меньше. Повторяющиеся несильные короткие импульсы, амплитуда которых достаточна для инициации мышечного сокращения, работают как насос. Венозная кровь покидает мышцу, унося продукты метаболизма, а приток артериальной крови способствует активации аэробного окисления. Слабое сокращение не утомляет мышцы и не приводит к нарушению скорости кровотока, поэтому может осуществляться любое количество времени, не принося никакого вреда.

Примером современного прибора с необходимым набором функций может служить аппарат «QuadraTENS».

На аппарате «QuadraTENS» расположены две группы электродов - группа А и группа Б. Они позволяют стимулировать две разные группы мышц одновременно. Группа контроля с правой стороны аппарата всегда относится к жевательному отделу и называется группой А. Группа Б контроля, находящаяся с левой стороны аппарата, относится к шейному отделу (рис. 3.91).

Рис. 3.91. Аппарат «QuadraTENS»

Чрескожный электронейромиостимулятор «QuadraTENS» использует в работе сверхнизкие частоты. Он подает электрический импульс с постоянным интервалом 1,5 с и напряжением, достаточным для обеспечения сокращения мышц. Эта равномерная пульсация увеличивает приток крови. Мышечный спазм становится меньше по мере насыщения мышц кислородом и выведения из них токсических веществ.

Расположение электродов

Группа А: жевательный отдел

Электроды располагают над проекцией тройничного ганглия справа и слева для одновременной стимуляции V и VII черепных нервов, контролирующих мимику лица и движения нижней челюсти (рис. 3.92).

Группа Б: шейный отдел

В шейном отделе электроды устанавливают прямо над двигательной точкой трапециевидной мышцы (рис. 3.93). Благодаря задержке 28 мс между импульсами каналов «QuadraTENS» полностью исключает переход тока между каналами и выполняет функцию маскировки, которая имеет большое значение для пациентов, чувствительных к черепно-лицевой стимуляции.

Перед наклеиванием электродов тщательно протирают места их наложения этиловым спиртом, после чего полностью высушивают кожу.

Рис. 3.92. Наложение электродов на проекцию тройничного ганглия

Рис 3.93. Расположение электродов в шейном отделе

Процедура стимуляции

На первом этапе стимуляции постепенно увеличивают напряжение до тех пор, пока пациент не почувствует легкое покалывание. Прежде чем продолжать увеличивать напряжение, необходимо убедиться, что эти ощущения не являются неприятными для пациента. Затем постепенно прибавляют напряжение до тех пор, пока нижняя челюсть не начнет совершать движения вверх и вниз (пороговый уровень). У разных людей пороговый уровень достигается при разной амплитуде, но чаще всего это промежуток между уровнями 3 и 6 на шкале напряжения прибора.

Некоторые пациенты могут достичь порога на уровне 1, а другие - на уровне 7 или даже 8. При достижении уровня порога работает лишь незначительное число наиболее активных двигательных единиц. При сокращении они генерируют внутри мышцы незначительное тепло, что увеличивает эффективность обмена веществ. После 3-5 мин стимуляции мышца начнет расслабляться, сокращения станут более четкими, при том что сила импульса не изменится. У каждого пациента пороговый уровень не постоянен, а может меняться от визита к визиту или даже во время одного визита.

Почувствовать первое движение нижней челюсти пациента и определить пороговый уровень помогает мизинец врача, расположенный между передними зубами верхней и нижней челюстей пациента.

Напряжение поддерживают приблизительно в течение 10 мин, чтобы дать пациенту время привыкнуть к ощущению. Затем силу тока увеличивают до тех пор, пока амплитуда движения вверх нижней челюсти не составит приблизительно 1 мм при каждом импульсе. Поскольку мышца становится более расслабленной, амплитуда движения может увеличиться, и зубы могут начать соприкасаться. Чтобы этого избежать, необходимо перед проведением процедуры изготовить из первого слоя оттискной массы небольшой индивидуальный накусочный валик в пределах двух-трех нижнечелюстных резцов.

При стимуляции мышц шеи баланс настраивается аналогично, по двум сторонам, с помощью наблюдения и консультации с пациентом.

Настоящее расслабленное положение нижней челюсти - положение, когда соответствующие мышцы челюстно-лицевой области (ЧЛО), спины и шеи симметричны по длине, расслаблены и находятся в положении сбалансированного тонуса по отношению друг к другу. Это очень важный момент, поскольку он служит исходной точкой для дальнейших процедур, включая восстановление окклюзии. Для того чтобы полностью расслабить мышцы, процедуру миорелаксации проводят в среднем в течение 45-60 мин.

Для нахождения положения центрального соотношения и регистрации положения нижней челюсти можно использовать кинезиограф «JawTracker 3D» (JT-3D) фирмы «Bioresearch» (США).

Кинезиограф JT-3D состоит из следующих составляющих:

Рис. 3.94. Магнитный датчик кинезиографа JT-3D

Рис. 3.95. Шлем кинезиографа JT-3D

Рис. 3.96. Специальный позиционер кинезиографа JT-3D

С помощью специального липкого воска производят позиционирование магнитного датчика на вестибулярной поверхности нижних центральных резцов при сомкнутых зубных рядах. Это позволит избежать смещения датчика в момент плотного фиссурно-бугоркового контакта.

Шлем кинезиографа фиксируют на голове пациента. Процедуру проводят в положении пациента сидя, располагая голову и спину прямо, обе ступни плотно стоят на полу или на специальной подставке для ног, руки спокойно лежат на коленях и не скрещиваются (рис. 3.97).

Рис. 3.97. Расположение шлема кинезиографа и датчиков электромиографа при исследовании

Движение магнита улавливается электромагнитным полем и рассчитывается 1000 раз в секунду, после чего информация визуализируется на экране компьютера. JT-3D позволяет осуществлять запись движений нижней челюсти в трех взаимоперпендикулярных плоскостях - вертикальной, сагиттальной, горизонтальной, производить оценку открывания и закрывания рта, точное количественное измерение данного движения, определять наличие девиации или дефлекции.

Функция регистрации прикуса позволяет сопрягать кинезиограф JT-3D с электромиографом в режиме реального времени. Данная методика дает возможность практически безошибочно регистрировать положение челюсти, при котором исключена повышенная электровозбудимость жевательной мускулатуры.

Программа BioPAK позволяет производить запись траектории движений нижней челюсти во время проведения процедуры чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) и регистрацию прикуса. Для этого приблизительно через 40 мин после начала процедуры ЧЭНС необходимо позиционировать кинезиограф JT-3D на голове пациента и в программе BioPAK открыть функцию JT/TENS. На мониторе программа автоматически высчитывает границы перемещения нижней челюсти во время проведения процедуры, что соответствует так называемой «зоне комфорта» мышц челюстно-лицевой области (рис. 3.98).

Рис. 3.98. Запись движений нижней челюсти в результате работы аппарата «QuadraTENS»

Запись сохраняют в базе данных для дальнейшей работы с ней, после чего приступают к процедуре регистрации прикуса. Для этого переходят в режим Bite Registr. Пациента просят сомкнуть зубы, а полученную запись открывают в программе регистрации прикуса. На экране визуализируются траектории движения нижней челюсти в трех плоскостях в границах зоны комфорта. Пациента просят медленно размыкать зубные ряды, контролируя траекторию курсора на экране по трем взаимоперпендикулярным координатам. После достижения курсором середины отрезка, ограничивающего зону комфорта, перемещение нижней челюсти прекращают, производят фиксацию данного положения специальным силиконовым регистратом.

По общепринятым параметрам середина зоны комфорта служит оптимальным пространственным ориентиром смыкания зубных рядов в центральном положении.

Важная особенность используемого кинезиографа - возможность наблюдения за биоэлектрическими потенциалами жевательной мускулатуры, а также за состоянием мышц шеи и спины во время процедуры регистрации прикуса. Общепринято, что биопотенциалы всех мышц при нахождении нижней челюсти в середине зоны комфорта не превышают 2 мкВ. Таким образом, параллельное использование электромиографии помогает контролировать правильность выбранного взаимоотношения непосредственно в момент фиксации прикуса.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБОВ

(А.Н. Ряховский)

Методы

При определении цвета зубов для создания искусственных прямых или непрямых реставраций используют объективные (аппаратурные) и субъективный способы оценки. Объективными методами определяют параметры цвета зубов (тон, яркость, насыщенность, прозрачность). Субъективный метод (с помощью зрительного анализатора) основан на сопоставлении цвета зубов с образцом, совпадающим по цветовым характеристикам с соседними зубами.

Применение

Определение цвета зубов используют: в терапевтической стоматологии - при лечении дефектов твердых тканей; в ортопедической стоматологии - при нарушениях цвета, устранении дефектов твердых тканей зубов, устранении дефектов зубных рядов.

Цель

Полное совпадение цвета искусственных конструкций с цветом соседних зубов.

Объективные методы определения цвета

Колориметрия

Колориметр - устройство для измерения силы светового потока волн определенной длины. Колориметр фильтрует свет в трех областях спектра и после фильтрации определяет общий спектральный ответ. Отраженный от поверхности исследуемого предмета световой поток пропускается поочередно через цветовые фильтры (красный, зеленый и голубой), и сила светового потока, прошедшего через фильтры, регистрируется фотометром.

Колориметры разделяют на две группы: визуальные и объективные. В визуальных колориметрах глаз оператора оценивает два поля: поле измеряемого цвета и поле сравнения. Изменяя цвет поля сравнения, добиваются его полного соответствия цвету поля измеряемого цвета. Глаз работает как прибор, с большой точностью определяющий равенство двух цветов.

В объективном колориметре поле сравнения отсутствует. Объективные колориметры делят на колориметры без спектрального разложения и со спектральным разложением исследуемого света. В первом случае исследуемый световой пучок (например, отраженный от цветового образца) разделяется на три пучка равной интенсивности и одинакового спектрального состава. Если данное условие нарушается, различия должны быть скомпенсированы или учтены при градуировке прибора. Три пучка направляют на три фотоэлемента с чувствительностью, соответствующей чувствительности трех приемников стандартного колориметрического наблюдателя.

В колориметрах со спектральным разложением света пучок, цвет которого нужно измерить, направляют на призму или дифракционную решетку либо пропускают через светофильтры, а затем мощность каждого узкого участка спектра измеряют фотоэлементом. Полученные результаты пересчитывают в координаты цвета.

Одна из причин погрешности подобных устройств - разная чувствительность фоторецепторов глаза и элементов светоприемника к волнам разной длины: два разных световых спектра могут глазом восприниматься одинаково, а устройство выявит различие, и наоборот. Кроме того, со временем характеристики фильтров колориметра меняются, что также приводит к погрешностям.

RGB-устройства (цифровые фотоанализаторы)

RGB-системы - своего рода колориметры с CCD-камерами в качестве световых фильтров. CCD-камера конвертирует попадающие на нее световые волны разной длины в RGB-информацию. Если известны параметры CCD-камеры, программа может вычислить, волны какой длины представлены на снимке.

RGB-устройства определяют цвет как результат смешения трех основных цветов (красного, зеленого и синего) и оценивают их соотношение для каждой точки снимка.

Спектрофотометры

Спектрофотометрия в настоящее время признана научным стандартом измерения цвета. Она дает максимальное количество информации о цвете.

Характер и величина попадающего в глаз цветового стимула зависят от физических свойств осматриваемого образца и источника освещения. Физические тела именно потому выглядят различно, что по-разному пропускают или отражают падающий свет в разных точках спектра. На этом основан принцип работы спектрофотометра. С помощью встроенного в прибор источника света образец освещают. Свет, отраженный от образца либо пропущенный через него, анализируют. Спектрофотометр определяет отношение отраженного от образца (или пропущенного через него) светового потока к падающему потоку во многих точках спектра в виде спектрального коэффициента отражения или пропускания, выраженного в процентах.

Измерения производят относительно образца белого цвета. Влияние параметров освещенности объекта на результат корректируют внесением соответствующих поправок. Изменения характеристик спектрофотометра (источник света, освещение, срок службы, цвет окружающего пространства) также не влияют на результат, поскольку спектрофотометрический подход основан на вычислении расстояния между двумя точками цветового пространства: CIE L*a*b*^[1].

Ось L* - вертикальная ось, представляющая «светлоту» (value). Оси a* и b* лежат в плоскости экватора на его диаметрах и имеют взаимно перпендикулярное расположение. Ось a* соединяет через центр сферы красный и зеленый оттенки, а ось b* - желтый и синий. Две оси a* и b* одновременно характеризуют оттенок (hue) и его насыщенность (chroma).

Большинство спектрофотометров оценивает отраженный световой сигнал. Спектральный коэффициент отражения определяется отношением лучистых потоков - отраженного от объекта к отраженному от идеального отражающего рассеивателя, имеющего коэффициент отражения, равный единице. Реальных поверхностей со свойствами идеального отражающего рассеивателя в природе не существует, однако в качестве замены используют близкие по свойствам материалы - их называют «белые стандарты», - которые специальными методами нормируются к идеальному рассеивателю. Величина спектрального коэффициента отражения белых стандартов заключена в пределах 0,970-0,985 в видимой части спектра. Основная проблема использования рабочих стандартов - изменение их отражающих свойств с течением времени.

Так как человеческий мозг не способен долго хранить точную информацию о цвете, приборы для объективного определения и хранения информации о цвете зубов широко применяют в стоматологической практике.

К их преимуществам относят следующие:

Полученные параметры сопоставляют с хранящимися в памяти прибора цветовыми оттенками материалов для изготовления современных протезных конструкций. В результате врач получает карту распределения цвета по поверхности зуба с указанием параметров цвета и прозрачности. При планировании реставраций комбинированные цвета определяются автоматически. Для этого прибор анализирует хранящиеся в памяти параметры цветов, получающихся при смешивании различных масс в наиболее распространенных соотношениях.

Недостаток современных технических средств определения цвета в том, что они определяют совокупные характеристики отраженного от зуба светового потока, в то время как цвет зуба исходит из глубины. Полупрозрачность зуба можно представить как отражение света от полупрозрачных поверхностей, расположенных на разной глубине. На плоской поверхности светоприемника световые потоки суммируются, что делает невозможной аппаратную оценку пространственных характеристик цвета, которые может фиксировать глаз, обладающий способностью к переменной аккомодации.

Применение объективных методов определения цвета в стоматологии дополнительно стимулируется возможностями их использования для профилактики конфликтов с пациентами и проведения экспертизы качества проведенного лечения, что особенно важно в условиях современной страховой медицины.

Однако основным инструментом определения цвета зубов по-прежнему остается зрительный анализатор. Послойная структура зуба с разными тонами на разных участках, разной насыщенностью этих тонов и светопроводимостью слоев иногда ставит в тупик даже самых опытных врачей и зубных техников.

Определение цвета зубов с помощью зрительного анализатора

При визуальном определении цвета зубов всегда следует помнить, что зрительный анализатор имеет определенные индивидуальные функциональные ограничения и подвержен влиянию биологических ритмов, усталости, эффектов адаптации и иллюзий.

Известно, что цвет воспринимается более или менее ярким в зависимости от яркости фона. В связи с этим оправдано предложение определять цвет зуба, отделив его от других зубов серой рамкой.

При расположении рядом контрастных цветов, как и в случае с контрастной яркостью, отмечается явление одновременного цветового контраста - усиление восприятия интенсивности контрастных цветов.

Недостаток стандартной процедуры определения цвета с помощью расцветки в том, что при расположении цветового образца на фоне зубного ряда он окажется в условиях большей освещенности и будет выглядеть более светлым, а сзади - в условиях затененности. Если цветовой образец расположить на одном уровне с зубным рядом, он окажется окруженным темным фоном ротовой полости и будет казаться более светлым. Разница цветового окружения зуба и цветового образца расцветки создает условия для некорректного тонального сопоставления.

Для зрительного анализатора человека характерны также эффекты положительного и отрицательного последовательного образа. Если долго смотреть на светлый предмет, а потом закрыть глаза, то еще некоторое время мы будем «видеть» светлый силуэт этого предмета на темном фоне. При визуальном определении цвета зуба, быстро переводя взгляд с цветового образца на зуб, мы получим эффект положительного последовательного образа: цветовые характеристики разных точек частично суммируются. Если мы надолго задержим взгляд на зубе или цветовом образце, то при переводе взгляда проявится эффект отрицательного последовательного образа: цветовые характеристики рассматриваемых объектов частично вычитаются. Напрашивается неутешительный вывод: и в первом, и во втором случае высока вероятность ошибки.

Для минимизации ошибок визуального определения цвета зубов используют следующие правила.

Техника определения цвета зуба

В практике ортопедической стоматологии наиболее широко применяют два типа расцветок - VITA classical® (Lumin Vacuum, VITA Zahnfabrik, Германия) и Chromascop® (Ivoclar Vivadent AG, Лихтенштейн). В этих расцветках цветовые эталоны разделены на несколько групп в соответствии с тоном. В каждой группе существует несколько образцов с разной насыщенностью цвета. Подбор наиболее близкого эталона с применением указанных расцветок происходит в два этапа. Сначала определяют группу, соответствующую тону естественного зуба, а затем уточняют насыщенность его цвета.

Большинство стоматологических расцветок имеет следующие недостатки:

Недостатков известных систем лишена расцветка VITA 3D-MASTER® (VITA Zahnfabrik, Германия). Она построена по принципу трехмерности цвета. Цветовые эталоны расцветки поделены на пять групп по яркости (от 1 до 5). Чем выше номер, тем темнее цвет. Каждая группа разделена по тону на несколько подгрупп

(L, M, R): М - средний оттенок, L - более желтоватый оттенок, R - более красноватый. Подгруппы в свою очередь содержат по 2-3 образца с разной насыщенностью тона, различающихся по номерам.

Определение цвета состоит из трех последовательных шагов. Сначала определяют соответствие естественного зуба по яркости одной из пяти групп. Затем в выбранной группе по среднему оттенку М определяют насыщенность. И в конце подбирают образец, наиболее точно соответствующий по тону.

Ни объективные, ни субъективные способы определения цвета пока не способны обеспечить достаточную точность. Логичным решением этой проблемы может стать разумное сочетание традиционной методики (визуальной оценки) с использованием специальной аппаратуры для определения цвета.

ЛИТЕРАТУРА

ПРИПАСОВКА КОРОНКИ

(О.А. Петрикас)

Клинический этап припасовки искусственной коронки также может называться проверкой коронки.

Успешное выполнение этапа припасовки возможно лишь при соблюдении ряда требований к искусственной коронке, которая должна:

Цель припасовки искусственной коронки заключается в оценке качества ее технического изготовления и точности выполнения всех предыдущих клинических этапов протезирования. Припасовка искусственной коронки дает возможность выявить технические и врачебные ошибки и устранить их перед наложением и фиксацией готовой конструкции на опорный зуб.

Припасовка штампованной коронки (ШК). Возможные ошибки и пути их исправления

Припасовка полной литой металлической коронки. Возможные ошибки и пути их исправления

Припасовка полной литой комбинированной (металлокерамической, металлопластмассовой) коронки (МКК). Возможные ошибки и пути их исправления

Припасовка МКК складывается из двух отдельных клинических этапов: проверки литого колпачка (каркас МКК) и проверки МКК с нанесенным облицовочным покрытием.

Припасовка пластмассовой коронки (ПК). Возможные ошибки и пути их исправления

Осматривают и проверяют готовую ПК, выполненную непрямым способом в зуботехнической лаборатории.

Припасовка пластмассовой коронки ПК, изготовленной врачом с использованием силиконового оттиска и выполненной из самотвердеющей композиционной пластмассы. Возможные ошибки и их исправление

Припасовка керамической (фарфоровой) коронки (КК), изготовленной по различным технологиям (на платиновой фольге, на огнеупорной модели, прессованная керамика, CAD-CAM). Возможные ошибки и их исправление

В случае необходимости коррекции цвета керамики перед глазурованием дают соответствующие указания зубному технику. Непосредственно перед фиксацией глазурованную КК (с удаленной платиновой фольгой для соответствующей технологии) еще раз оценивают в полости рта.

Проверяют:

ЛИТЕРАТУРА

ПРИПАСОВКА МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА

(Д.И. Тагильцев, И.Н. Тагильцева)

Клинический этап припасовки мостовидного протеза (МП), так же как и искусственной коронки, может называться проверкой МП в полости рта.

Этап проверки, или припасовки, МП обусловлен необходимостью окончательного приведения изготовленного в зуботехнической лаборатории протеза в соответствие с конкретной клинической ситуацией. Требования, предъявляемые к МП:

Цель припасовки МП: проверка правильности выполнения предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления МП, оценка качества технического исполнения работы, выявление и устранение технических и врачебных ошибок и погрешностей.

Любая ортопедическая конструкция до и после приема пациента должна подвергаться дезинфицирующей обработке. Методы и средства дезинфекции зубных протезов выбирают исходя из требований, утвержденных стандартов и свойств конструкционных материалов. При повышенной чувствительности препарированных опорных зубов к раздражителям необходимо проводить анестезию перед этапом припасовки несъемных зубных протезов, в частности мостовидного зубного протеза. При припасовке (шлифовании) мостовидных протезов необходимо строгое соблюдение режимов механической обработки, рекомендованных для каждого материала и абразивного инструмента.

Припасовка штампованно-паяного мостовидного протеза (ШПМП). Возможные ошибки и их исправление

Припасовка временного пластмассового мостовидного протеза (ПластМП), изготовленного непрямым методом в зуботехнической лаборатории. Возможные ошибки и их исправление

Припасовка пластмассового мостовидного протеза (ПластМП), изготовленного врачом прямым методом в полости рта у пациента и выполненного матричным методом из самотвердеющей или композиционной пластмассы. Возможные ошибки и их исправление

Силиконовый отпечаток (ключ) для изготовления такого вида протеза получают с заранее подготовленной модели челюсти, на которой предварительно моделируют с учетом окклюзионных взаимоотношений отсутствующие зубы.

Припасовка цельнометаллического мостовидного протеза (ЦММП), изготовленного методом литья или фрезерования. Возможные ошибки и их исправление.

Припасовка комбинированного мостовидного протеза с облицовкой (керамической, композитной, пластмассовой). Возможные ошибки и их исправление

Припасовка комбинированного мостовидного протеза с облицовкой состоит из двух этапов:

Проверка каркаса МП состоит из проверки на модели и в полости рта пациента. В зуботехнической лаборатории по методике, схожей с проверкой каркаса ЦММП, оценивают:

Проверку и припасовку необлицованного литого/фрезерованного каркаса комбинированного мостовидного протеза в полости рта проводят по аналогии с припасовкой в полости рта ЦММП. Исключение составляет отсутствие необходимости контроля проксимальных и окклюзионных контактов.

Проверка комбинированного мостовидного протеза с нанесенным облицовочным покрытием сначала на модели, а потом в полости рта состоит из той же последовательности манипуляций, что и при проверке цельнокерамического МП, однако имеет некоторые особенности.

Припасованный комбинированный облицованный МП передают в зуботехническую лабораторию: МКМП - для коррекции цвета (при необходимости) и глазурования; металлопластмассовый мостовидный протез или металлокомпозитный мостовидный протез - для окончательной полировки.

Припасовка цельнокерамического (или керамо-керамического) МП из дисиликата лития или оксида циркония (ККМП). Возможные ошибки и их исправление

МП на основе оксида циркония или дисиликата лития изготавливают двух видов: цельнооксидциркониевые и комбинированные - оксидциркониевый каркас с керамической облицовкой. МП из дисиликата лития изготавливают протяженностью не более 4 единиц, лимитируя также площадь сечения соединения коронок и фасеток (для дисиликата лития минимум 16 мм² , для оксида циркония минимум 7 мм² ). Очень важно четко соблюдать режимы механической обработки дисиликата лития и оксида циркония в соответствии с применяемым инструментом. Дисиликат лития обрабатывают вращающимися алмазными (до 30 000 об./мин) и керамическими (до 10 000 об./мин) инструментами, а также инструментами на силиконовой основе и резиновыми полирами (до 10 000 об./мин) с водяным охлаждением ≥50 мл/мин без сильного давления. При отсутствии водяного охлаждения - алмазными борами (до 15 000 об./мин), керамическими камнями (до 7000 об./мин), силиконовыми и резиновыми (до 10 000 об./мин) без сильного давления. Для обработки оксида циркония используют: специальные алмазные боры, керамические головки (камни), вращающиеся инструменты на силиконовой основе. Режим обработки оксида циркония: без сильного давления, с водяным охлаждением >50 мл/мин алмазными борами (до 300 000 об./мин), керамическими камнями (до 20 000 об./мин), силиконовыми (до 10 000 об./мин); без водяного охлаждения алмазными борами (до 15 000 об./мин), керамическими (до 10 000 об./мин), силиконовыми (до 10 000 об./мин). Несоблюдение режимов может привести к очаговому перегреву керамики, изменению структуры, прочности материала и снижению надежности протеза. Цельнокерамические МП и керамические каркасы нельзя сепарировать алмазными дисками. Это приводит к образованию микротрещин, которые «не залечиваются» специальным обжигом, а со временем растут и могут стать причиной поломок протезов в отдаленные сроки пользования. Допустимо применение мелкозернистых алмазных боров, специальных головок или инструментов на силиконовой основе. Важно обязательное проведение регенерирующего обжига оксидциркониевого протеза/каркаса после его механической обработки вращающимися абразивными инструментами, предшествующего дальнейшей работе с ним в зуботехнической лаборатории (нанесение облицовочной керамики, окрашивание, глазурование).

Любая погрешность или ошибка, обнаруженная во время предварительной проверки каркаса МП из оксида циркония на моделях в лаборатории, должна быть устранена до этапа припасовки в полости рта, в случае невозможности - каркас МП изготавливают повторно.

Припасованный мостовидный протез на основе оксида циркония, изготовленный по любой из технологий, передают в зуботехническую лабораторию для коррекции цвета (при необходимости), специального обжига в печи для восстановления структуры оксида циркония после сошлифовывания алмазными борами и глазурования.

ЛИТЕРАТУРА

Окклюзионная припасовка зубного протеза

(А.Б. Перегудов)

Исследование различных параметров окклюзионных контактов зубов (силы, площади, доли участия и последовательности возникновения окклюзионных контактов) аппаратом T-scan позволило нам выявить их взаимосвязь и влияние на процесс гармоничного распределения нагрузки на зубные ряды (рис. 3.99).

Рис. 3.99. Физиологичная динамика формирования множественного фиссурно-бугоркового контакта

Окклюзионная припасовка протезов в полости рта в настоящее время может выполняться в два этапа: на первом - производится с помощью артикуляционной бумаги более грубая оценка, на втором - окончательная, прецизионная, выполняемая с помощью компьютеризированного аппарата T-scan. Исследования последних лет показали, что многие параметры окклюзии недоступны для оценки и коррекции только с помощью артикуляционной бумаги. Такие показатели, как сила, доля участия каждого антагониста, очередность смыкания, скорость формирования множественного фиссурно-бугоркового контакта, доступны для оценки только с помощью компьютеризированных исследовательских приборов, таких как T-scan.

Основываясь на данных научных исследований, на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ разработан алгоритм создания физиологического окклюзионного равновесия несъемных ортопедических конструкций при протезировании локальных дефектов и полной реконструкции зубных рядов путем проведения поэтапного баланса окклюзии с помощью компьютеризированного аппарата T-scan и артикуляционной бумаги различной толщины.

При локальном протезировании необходимо учитывать процесс интеграции ортопедических реставраций в привычную окклюзию пациента. При выполнении данного типа коррекции должны быть рассмотрены два варианта.

Алгоритм проведения коррекции окклюзии с помощью аппарата T-scan-3 и артикуляционной бумаги для интеграции локальной реставрации в общую окклюзионную схему зубных рядов схож с последовательностью избирательной пришлифовки зубов и подробно описан в соответствующем разделе. Стоит лишь добавить, что в случае формирования компьютерного баланса окклюзии при протезировании с опорой на имплантаты необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

Алгоритм окклюзионной коррекции при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами под контролем синхронизируемого модуля T-scan/BioPak-ЭМГ с применением артикуляционной бумаги. Наибольшее число окклюзионных осложнений и жалоб пациентов наблюдается при одновременной полной реконструкции зубных рядов (или одного зубного ряда) несъемными протезами, когда исчезает первоначальный контакт между зубами-антагонистами, служащий ориентиром исходной центральной окклюзии.

По данным исследований, проведенных на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, новые окклюзионные отношения между зубными рядами после выполнения традиционной методики окклюзионного пришлифовывания с помощью артикуляционной бумаги в 100% случаев не соответствуют физиологическим параметрам нормы. Несбалансированная окклюзия нарушает миодинамический баланс жевательной группы мышц, а в последующем отрицательно сказывается на работе височно-нижнечелюстных суставов.

Таким образом, в случае полной реставрации окклюзионной поверхности хотя бы одного зубного ряда необходимо обязательное и полное формирование окклюзионного равновесия с учетом гармонизации всех параметров динамической окклюзии и возможностью контроля состояния жевательной группы мышц. Подобная процедура возможна с применением синхронизированного модуля T-scan/BioPak-ЭМГ.

Рис. 3.100. Синхронизированная запись показателей T-scan и BioPak-ЭМГ

Таким образом, основная задача реконструкции зубных рядов несъемными протезами заключается в создании динамического окклюзионного взаимодействия контактирующих поверхностей зубов без образования окклюзионных препятствий.

При моделировании полных съемных протезов, учитывая отсутствие последовательности в контактировании зубов-антагонистов, компьютеризированная окклюзионная припасовка обеспечивает оптимальную устойчивость и функциональную эффективность протеза. Это проявляется на графике в укорочении длины вектора суммарной окклюзионной нагрузки с одновременным распределением силового баланса в соотношении 50:50.

Окклюзионное равновесие при протезировании частичными съемными пластиночными, а также бюгельными протезами достижимо на короткий срок в связи с постоянно происходящей атрофией протезного ложа и износом искусственных зубов на базисе.

ЛИТЕРАТУРА

ВРЕМЕННАЯ ФИКСАЦИЯ ЗУБНОГО ПРОТЕЗА

(Т.Э. Глебова)

Фиксация временная (провизорная фиксация, временная цементировка) предназначена для кратковременной фиксации временных или постоянных протезов, а также для фиксации несъемных конструкций с опорой на имплантаты. Несмотря на незначительное по времени пребывание временных цементов в полости рта, они играют важную роль в современной ортопедической стоматологии (Strassler H.E.,2008).

Показания

Материалы для временной фиксации предназначены:

Противопоказания

В настоящее время все временные материалы можно разделить на пять групп: на основе гидроокиси кальция, цинкоксидэвгенольные, цинкоксидные без содержания эвгенола, цинкполикарбоксилатные, композитные (табл. 3.8).

Таблица 3.8. Группы временных цементов

Подготовка

Производят в зависимости от используемого материала для фиксации и объектов цементировки. В основном используют следующее правило: операционное поле и фиксируемые ортопедические конструкции должны быть высушены и изолированы от слюны. Как правило, не требуется обезжиривание рабочих поверхностей.

Методика

Методику цементировки рассмотрим на примере наиболее часто выполняемой в ортопедической стоматологии операции: фиксация временных акриловых коронок на безэвгеноловый цинкоксидный цемент.

На подготовительном этапе по вышеупомянутой методике выполняют подготовку рабочих поверхностей, далее замешивают временный цемент согласно инструкции производителя.

Шпателем вносят временный цемент в пришеечную часть временных коронок и под контролем прикуса (в центральной или привычной окклюзии) фиксируют ортопедические конструкции в полости рта.

По истечении времени, рекомендованного фирмой-производителем, тщательно удаляют временный цемент. При фиксации конструкций с опорой на имплантаты применяют коффердам, защищающий имплантат. Зачастую необходимо провести рентген-контроль полного удаления остатков цемента.

На заключительном этапе врач контролирует окклюзионные контакты и дает рекомендации пациенту о правилах ухода за временными или постоянными конструкциями, фиксированными на временный цемент.

Последующий уход за подобными конструкциями аналогичен уходу за несъемными протезами, фиксированными на постоянный цемент. Однако врач не рекомендует в данном случае использование зубной нити, которую логично заменить на зубной ершик.

Операционные характеристики

Эффективность временной фиксации в основном зависит от используемого цемента и материала рабочих поверхностей. Одно из основных качеств временных цементов - адекватная сила ретенции, позволяющая надежно удерживать конструкцию и легко ее снимать при необходимости. H.E. Strassler (2008) суммировал оптимальные свойства временных цементов:

Временный цемент должен быть рентгеноконтрастным - для определения и удаления излишков цемента, особенно в придесневой зоне при протезировании на имплантатах.

В настоящее время, несмотря на разнообразие имеющихся на рынке цементов, ни один из них не обладает вышеперечисленными свойствами в полном объеме. Кроме этого, разнообразие составов временных цементов и, соответственно, цели применения не позволяют стандартизировать физические свойства, необходимые для их использования. Для каждой группы цементов используют свои стандарты: ISO 3107 - стандарты цинкоксидэвгенольных/безэвгенольных цементов, ISO 9917 - цементы на водной основе (цинк поликарбоксилатный цемент), ISO 4049 - композитные цементы.

Факторы, влияющие на эффективность

К факторам, влияющим на временную фиксацию, относят ретенционную силу временного цемента, высоту и форму культи, материал рабочих поверхностей.

В табл. 3.9 и 3.10 приведены сравнительные определения адгезивной прочности временных цементов к различным культевым материалам протезов.

Таблица 3.9. Физико-механические свойства временных цементов, Valdam A. et al. (2007)

Таблица 3.10. Адгезионная прочность цементов для временной фиксации, МПа (Дорофеев Ю.В., Мальгинов Н.Н., 2010)

В диссертационной работе, выполненной на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, была исследована зависимость силы адгезии временных цементов от материала абатмента и временной коронки (см. табл. 3.10).

На рис. 3.101 приведены рекомендации по выбору вида временного цемента с различной адгезионной прочностью в зависимости от продолжительности фиксации.

Рис. 3.101. Схема выбора цемента в зависимости от продолжительности фиксации (по Дорофееву Ю.В., Мальгинову Н.Н., 2010)

Осложнения

К наиболее частым осложнениям при использовании временной фиксации можно отнести:

Развитие периимплантита относят к наиболее серьезным осложнениям временной фиксации, что требует незамедлительного снятия ортопедической конструкции, тщательного удаления всех излишков цемента и проведения противовоспалительной терапии.

Повреждение опорных структур или поломка ортопедической конструкции при ее снятии происходят вследствие избыточной силы ретенции временного цемента. Наиболее часто отмечают поломку временных пластмассовых или композитных коронок, что может быть легко исправлено (починка - склеивание композитом или пластмассой) прямо у кресла больного.

Скол керамической облицовки - самое распространенное осложнение при снятии постоянных конструкций, которое приводит к повторному изготовлению зубного протеза. Именно поэтому временная фиксация керамических или металлокерамических протезов нежелательна.

Повреждение опорных структур, к которым можно отнести отлом/перелом коронковой части зуба и избыточную нагрузку на имплантат с последующим развитием периимплантита, - наиболее редкие осложнения временной фиксации.

ЛИТЕРАТУРА

ПОСТОЯННАЯ ФИКСАЦИЯ ЗУБНОГО ПРОТЕЗА

(А.И. Лебеденко)

Фиксация постоянная (постоянная цементировка) предназначена для окончательной фиксации несъемных постоянных протезов с опорой на ткани зуба и/ или на имплантаты, а также для соединения отдельных частей зубопротезных конструкций между собой. Несмотря на то, что в случае применения в качестве опоры дентальных имплантатов существует возможность винтовой фиксации, постоянные цементы по-прежнему преобладают и играют очень важную роль в обеспечении долговечности несъемных ортопедических конструкций.

Показания

Противопоказания

Классификация

Постоянную фиксацию по ее типу можно разделить на четыре группы:

При традиционном варианте фиксирующий материал заполняет зазор между отпрепарированным зубом и реставрацией, тем самым обеспечивая механическую ретенцию. В случае же адгезивной или самоадгезивной цементировки фиксация происходит не только за счет механической ретенции, но и главным образом за счет химической адгезии. Разница между адгезивным и самоадгезивным вариантами заключена в применении отдельных бондинговых систем (в первом случае) или в их отсутствии. Винтовую фиксацию, как очевидно из названия, осуществляют за счет прикручивания с помощью винтов.

Цементы, используемые для постоянной фиксации, в свою очередь, можно разделить на две основные группы: цементы на водной основе и материалы на полимерной основе (терминология согласно стандартам ISO 9917 и ISO 4049 соответственно). При этом все традиционные цементы, будь то системы порошок/жидкость на кислотной основе или модифицированные смолой цементы, химического и/или светового твердения, относят к 1-й группе материалов (на основе воды).

По химическому составу традиционные цементы, используемые для фиксации, подразделяют на следующие виды:

Адгезивные и самоадгезивные цементы относят к группе материалов на полимерной основе, они представляют себой композиты меньшей наполненности и потому меньшей вязкости в сравнении с пломбировочными композитами. При этом адгезивные цементы перед их использованием требуют нанесения на препарированные зубы адгезивной системы и обработки реставрации специальными праймерами. Самоадгезивные цементы в своей основе имеют особый мономер (чаще всего 10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат, MDP), который образует химическую связь с тканями зуба, металлами и оксидной керамикой. Именно поэтому для перечисленных материалов самоадгезивные цементы можно использовать без предварительного травления тканей зуба и использования каких-либо праймеров или адгезивов. Однако эта химическая связь уступает по прочности классической многокомпонентной адгезивной фиксации.

По способу твердения цементы бывают:

Параметры выбора метода постоянной фиксации

В зависимости от клинических условий предпочтительней использовать тот или иной вид постоянной фиксации (табл. 3.11).

Таблица 3.11. Параметры выбора метода постоянной фиксации

Так, например, для фиксации виниров необходимо использовать исключительно адгезивную фиксацию, поскольку препарирование в этом случае не является ретенционным.

Для фиксации коронки следует обратить внимание на то, из какого материала она изготовлена. Если из высокопрочного (металл, металлокерамика, оксидная керамика, дисиликатлитиевая керамика), то ее можно зафиксировать любым из способов. Если же коронка сделана из низкопрочного (<300 МПа) материала, например полевошпатной керамики или композита, то опять потребуется адгезивная фиксация.

Как видно, самоадгезивные цементы позволительно применять лишь в тех же случаях, когда можно применять обычные. Это связано со значительно меньшей силой их адгезии в сравнении с адгезивными цементами. Именно поэтому для правильного понимания предназначения можно их назвать в некоторой степени «полуадгезивными». В то же время эти «полуадгезивные» цементы удобнее обычных, так как более эстетичны (имеют различные оттенки от прозрачного до более опакового), не требуют ручного смешивания и в зависимости от конкретного материала имеют ряд других плюсов.

Преимущества и недостатки

Как видно из табл. 3.11, каждый вид постоянной фиксации имеет свои преимущества и недостатки.

Так, традиционные и самоадгезивные цементы более просты в применении, но не годятся для фиксации реставраций из хрупких материалов.

Адгезивные цементы обеспечивают максимальную прочность сцепления и позволяют фиксировать конструкции из любых реставрационных материалов. Однако их нельзя применять при очень глубоком поддесневом препарировании или в других случаях, когда невозможно обеспечить сухость рабочего поля.

Винтовая фиксация делает протезы условно съемными, позволяя при необходимости снять их без разрушения. Однако такой вид фиксации требует больше места, и шахта винта, которую после фиксации закрывают, как правило, композитом, может быть заметна, снижая эстетический вид реставрации.

Подготовка реставрации к фиксации

Проводят в зависимости от вида фиксации и материала ортопедической конструкции. Для винтовой фиксации необходимо лишь очистить и высушить реставрацию.

При использовании цементов шероховатость внутренней поверхности реставрации, безусловно, увеличивает ретенцию. Для этого стеклокерамические реставрации протравливают плавиковой кислотой, стекловолоконные конструкции - 37% фосфорной кислотой, а все остальные материалы (оксидную керамику, сплавы металлов, композиты) аккуратно пескоструят чаще всего корундом с размером частиц 100 мкм под давлением 1 атм, если в инструкции к материалу не даны особые указания.

Стоит отметить, что время травления стеклокерамики сильно варьирует в зависимости от ее типа. Для 4,5% плавиковой кислоты справедливы следующие рекомендации (табл. 3.12).

Таблица 3.12. Время травления стеклокерамики 4,5% плавиковой кислотой

При использовании кислоты другой концентрации время экспозиции должно быть изменено пропорционально. Очень важно не «перетравить» керамику, так как в этом случае пострадает прочность сцепления, а также могут стать заметны границы реставрации из-за их чрезмерной матовости.

Однако для традиционных и самоадгезивных цементов в силу достаточной ретенционности препарирования дополнительным приданием шероховатости можно пренебречь (важное исключение: использование самоадгезивных цементов для стеклокерамики требует травления и силанизации).

Адгезивный вид фиксации для обеспечения дополнительной химической адгезии требует использования специальных праймеров в зависимости от материала реставрации (табл. 3.13).

Таблица 3.13. Предварительная подготовка реставрации к адгезивной фиксации

При этом для упрощения протокола подготовки реставрации существуют универсальные праймеры, как, например, Monobond Plus (Ivoclar Vivadent), сочетающие в себе силан, фосфатный и сульфидные праймеры. Такой универсальный праймер наносят на 60 с независимо от реставрационного материала и затем раздувают сильной струей воздуха.

Подготовка опорных зубов/абатментов

Производят в зависимости от используемого материала для фиксации, а точнее, наличия или отсутствия отдельной адгезивной системы. В первую очередь опорные зубы и/или абатменты должны быть очищены от временного цемента, высушены и изолированы от слюны.

Поверхность абатмента подготавливают к фиксации абсолютно так же, как поверхность фиксируемой реставрации (см. предыдущий подраздел).

Сухость рабочего поля наиболее критична для адгезивной фиксации, так как композитные цементы по своей природе гидрофобны. Именно поэтому в данном случае настоятельно рекомендуют использовать раббердам.

После высушивания поверхности традиционные и самоадгезивные цементы, так же как и винтовая фиксация, не требуют дополнительной подготовки.

Для адгезивной фиксации необходимо последовательно использовать все компоненты бондинговой системы в зависимости от ее типа согласно инструкции производителя (табл. 3.14).

Таблица 3.14. Дентальные адгезивные системы

Несмотря на то, что прочность сцепления будет выше, если бонд заполимеризовать отдельно, большинство врачей предпочитают полимеризовать его одновременно с цементом, когда реставрация уже полностью посажена. Это связано с тем, что во внутренних углах отпрепарированной поверхности зуба бонд может образовывать скопления и после его полимеризации препятствовать полной посадке реставрации.

Методика цементировки

Замешивать цемент рекомендовано при комнатной температуре, поскольку при более низкой температуре (после хранения в холодильнике, например) материал будет обладать большей вязкостью, что может препятствовать окончательной посадке реставрации, а при большей температуре - рабочее время может значительно сократиться.

При замешивании вручную недопустимо изменение рекомендованной производителем пропорции компонентов в ту или иную сторону для коррекции консистенции цемента, так как физико-механические свойства, а следовательно, и долговечность фиксирующего материала будут отличаться от оптимальных.

Во избежание ошибок при дозировании большинство современных цементов поставляют в различных шприцах или капсулах для автоматического смешивания. При этом важно начальную порцию, выходящую из смесительной насадки, выдавить вне фиксируемой реставрации и только потом нанести последующий материал на внутреннюю поверхность конструкции. Эта предосторожность необходима из-за неполного смешивания начальной части материала.

Цемент должен покрывать всю внутреннюю поверхность реставрации без образования пузырей. Для лучшего смачивания реставрации некоторыми композитными цементами перед их нанесением рекомендовано увлажнить ее поверхность бондом.

Непосредственно фиксацию ортопедических конструкций проводят в полости рта под контролем прикуса (в центральной или привычной окклюзии).

Методика удаления излишков цемента зависит от механизма полимеризации и конкретно используемого материала. Так, для цементов химического твердения необходимо выждать некоторое время, чтобы вязкость материала стала достаточно удобной для удаления излишков, не размазывая их, но в то же время чтобы материал не затвердел чрезмерно.

Цементы светового и двойного твердения, как правило, позволяют предварительно заполимеризовать излишки (рекомендована относительно низкая интенсивность света ~500-600 мВт/см² и небольшая продолжительность - 2-3 с), чтобы облегчить их удаление.

Для извлечения излишков из межзубных промежутков пользуются зубной нитью, придерживая реставрацию и выводя оба конца нити в вестибулярную или оральную сторону, чтобы не сместить фиксируемую конструкцию. Для удаления излишков из-под промежуточной части мостовидных протезов можно воспользоваться суперфлоссом.

При фиксации конструкций с опорой на имплантаты рекомендовано использовать неметаллические инструменты для удаления излишков, чтобы не поцарапать выходной профиль абатмента. Кроме того, в сложных случаях необходим рентген-контроль полного удаления остатков цемента.

Важно помнить о том, что на поверхности любых композитных материалов при полимеризации образуется ингибированный слой, т.е. поверхностный слой толщиной до 0,1 мм из-за контакта с кислородом остается незатвердевшим и впоследствии может рассасываться или окрашиваться, ухудшая эстетический вид реставрации. Именно поэтому для всех адгезивных и самоадгезивных композитных цементов после удаления основных излишков рекомендуют нанести прозрачный глицериновый гель, блокирующий доступ кислорода, и провести окончательную полимеризацию через него, после чего гель смывают водой.

Для цементов на композитной основе также необходимо провести полировку фиксирующего шва. Для этого используют силиконовые полиры и полировочные полоски для контакных поверхностей.

После фиксации еще раз проверяют окклюзионные контакты и, при необходимости, корректируют.

Возможные осложнения

При проведении постоянной фиксации возможен целый ряд осложнений, связанный в конечном итоге с нарушением методики:

Неполная посадка реставрации обычно происходит из-за чрезмерной вязкости цемента (материал уже начал твердеть). В этом плане материалы двойного или светового твердения имеют преимущество перед цементами химической полимеризации, так как их характеризует более длительное рабочее время. Кроме того, настоятельно рекомендуют проводить цементировку под контролем окклюзии.

Гингивит, вызванный излишками цемента, может в итоге привести к плачевным последствиям (необратимая рецессия, очаговый пародонтит, периимплантит), поэтому в сложных случаях не стоит пренебрегать рентген-контролем, особенно при использовании прозрачного цемента, визуальный контроль которого затруднен. Однако для этого следует выбирать цементы с достаточной рентгеноконтрастностью.

Для предотвращения образования зазора между реставрацией и опорой при удалении излишков цемента необходимо строго следовать рекомендациям производителя материала. В некоторых случаях предпочтительнее удаление основных излишков кисточкой до начала их полимеризации.

Постоперационная чувствительность, как правило, связана с нарушением методики использования бондинговой системы. Так, например, многие адгезивы требуют не пересушивать дентин. Однако на практике это непросто, особенно при развитой геометрии препарирования. В таких случаях можно рекомендовать после травления и полного высушивания использовать так называемые увлажняющие агенты, или десенситайзеры. Некоторые адгезивные системы (например, Syntac, Ivoclar Vivadent) имеют десенситайзер уже в своем составе.

Поломка хрупкой (например, цельнокерамической) реставрации в момент фиксации может произойти при ее малой толщине и высокой вязкости цемента. Именно поэтому в данном случае следует использовать цементы низкой вязкости и производить смыкание зубных рядов только после окончательной посадки конструкции. При винтовой фиксации необходимо добиться пассивной посадки до затягивания винтов сначала вручную, а затем с помощью динамометрического ключа с усилием, рекомендуемым производителем имплантатов.

Окрашивание цементного шва возможно из-за ингибированного слоя на поверхности композитных цементов. Для предотвращения этого осложнения рекомендуют использовать блокирующие гели на глицериновой основе. Необходимо иметь в виду, что жирорастворимые гели (например, вазелин) сами способны ингибировать полимеризацию композитов.

Эстетический вид тонкостенных безметалловых реставраций (например, виниров) может быть нарушен из-за попадания достаточно крупных пузырей воздуха в слой цемента при посадке реставрации, а также просто при неудачном выборе цвета цемента. Именно поэтому на этапе припасовки имеет смысл использовать специальные примерочные гели для симуляции окончательного цвета реставрации.

ЛИТЕРАТУРА

ВНУТРИРОТОВАЯ ПОЧИНКА ЗУБНОГО ПРОТЕЗА ПРИ СКОЛЕ КЕРАМИЧЕСКОЙ ОБЛИЦОВКИ

(А.И. Лебеденко)

Керамические и композитные материалы пользуются большой популярностью в стоматологии, что связано в первую очередь с их эстетическими характеристиками. Однако высокая хрупкость композитов и керамики требует соблюдения ряда рекомендаций при изготовлении зубных протезов. Нарушения технологии производства, врачебные и зуботехнические ошибки могут приводить к сколам или отслоению материала. В таких случаях зубные протезы требуют ремонта для восстановления функциональных и эстетических свойств, а также для профилактики осложнений, связанных чаще всего с травмой мягких тканей полости рта острыми краями скола.

При возможности неразрушающего снятия зубного протеза (например, в случае винтовой фиксации) для восстановления недостающего фрагмента конструкции можно использовать практически все зуботехнические методы. Починить протез непосредственно в полости рта намного сложнее.

Цель

При сколах починка зубных протезов в полости рта обеспечивает восстановление жевательной, эстетической и фонетической функций и предотвращает возможные осложнения. Конечно, изготовление нового зубного протеза взамен поврежденного - самый надежный вариант, но при этом и самый дорогостоящий. По этой причине во многих случаях целесообразнее произвести починку, особенно при небольшой площади скола и значительной протяженности зубного протеза.

При малых размерах дефекта, особенно вне эстетически значимой зоны, можно ограничиться сошлифовыванием острых граней мелкозернистым алмазным бором с последующей полировкой: керамики - алмазной пастой, предназначенной для внутриротового использования (например, OptraFine, IvoclarVivadent), композита - полировочной системой для композитов (например, OptraPol).

Если образовались крупные сколы, то нужен ремонт поврежденного протеза или его замена.

Показания

Противопоказания

Причины сколов

Успех ремонта обеспечивается устранением причин скола, которые можно разделить на следующие группы:

Следует отметить, что значительное оголение металлического каркаса однозначно свидетельствует о нарушении технологии изготовления металлокерамического или металлокомпозитного зубного протеза, т.е. является следствием зуботехнической ошибки. Другие виды сколов могут быть следствием как зуботехнических и врачебных недочетов, так и просто чрезмерной нагрузки вследствие травмы.

При недостаточной толщине каркаса происходит его деформация под действием жевательной нагрузки, что, в свою очередь, приводит к скалыванию хрупкой облицовки. В таких случаях внутриротовая починка носит кратковременный характер, поскольку устранить причину скола не представляется возможным.

Чрезмерно толстый слой облицовочного материала, т.е. без достаточной опоры на каркас, испытывает большее, по сравнению с равномерным слоем, напряжение растяжения, что также может приводить к сколам. Эффективность ремонта в таких случаях низка, починка служит лишь временным решением.

Очевидно, что при поломке каркаса протеза или растрескивании безметалловой реставрации требуется замена конструкций.

Методика починки

Существует два основных варианта внутриротовой починки зубных протезов при сколах - изготовление реставрации прямым или непрямым методом.

Непрямая реставрация изготавливается традиционным способом. При этом производится препарирование зубного протеза для создания достаточного пространства, при цементировке используется чаще всего адгезивная фиксация. Речь идет об адгезивной фиксации новой непрямой реставрации, которая устраняет дефект, возникший при сколе. Учитывая, что такие реставрации чаще всего делаются из керамики и препарирование под них недостаточно ретенционно, адгезивная фиксация обязательна и, собственно, не представляет никаких принципиальных сложностей (из-за недостаточной ретенционности препарирования и/или хрупкости конструкционного материала).

Для прямой реставрации применяют композитные материалы в сочетании с адгезивной техникой и специальными праймерами для зубопротезных материалов. Такая починка предусматривает следующий алгоритм:

Необходимо сошлифовывать образовавшиеся острые края, так как в этих местах создается избыточное напряжение (рис. 3.102). Для работы используют мелкозернистый алмазный бор с водяным охлаждением.

Рис. 3.102. Скол керамической облицовки металлокерамической коронки с островковым оголением каркаса

Скос в видимой зоне создают для того, чтобы сделать переход от композита к керамике (или другому композиту) менее заметным. Волнообразная форма скоса в наибольшей степени отвечает цели. При этом также используют мелкозернистый алмазный бор (рис. 3.103). Для лучшей визуализации допускается создание скоса без водяного охлаждения, но при обязательно сниженной скорости вращения.

Для обеспечения адгезии композитного материала требуется предварительная подготовка восстанавливаемого зубного протеза. Ее проводят в соответствии с теми же принципами, как и в случае адгезивной фиксации. Для оксидной керамики, металла или поверхности композита необходима пескоструйная обработка частицами оксида алюминия. В полости рта для этого используют аппараты RondoFlex, KaVo с обязательным наложением раббердама. Если такой возможности нет, то шероховатость поверхности придают алмазным бором (рис. 3.104).

Рис. 3.103. Заглаживание острых краев керамики и создание скоса

Рис. 3.104. Придание шероховатости поверхности металлического каркаса алмазным бором

Для стеклокерамики требуется травление фтороводородной (плавиковой) кислотой, использование которой в полости рта крайне нежелательно из-за высокой токсичности. Однако некоторые авторы считают, что при изоляции рабочего поля раббердамом такое травление можно считать внеротовым, так как зубной протез отделен от полости рта. На наш взгляд, подобная ситуация сопряжена с риском. Кроме того, невозможна нейтрализация кислоты щелочным раствором до ее попадания в систему слюноотсоса и канализацию, как того требует инструкция.

Принципиально важно избегать контаминации подготовленной поверхности протеза слюной и тем более кровью. Если это все же произошло, то для очистки поверхности стеклокерамики и композита от белкового загрязнения можно рекомендовать 37% раствор фосфорной кислоты (для оксидной керамики и сплавов металлов фосфорная кислота не подходит, так как препятствует последующей химической адгезии праймера). Кислоту затем смывают водой (рис. 3.105), а поверхность высушивают (рис. 3.106).

После высушивания на оксид циркония или металл наносят праймер (на основе фосфатов), а на стеклокерамику и композит - силан. Стоит упомянуть, что существует универсальный праймер MonobondPlus или его версия, адаптированная для российского рынка, для любых конструкционных материалов - Monobond N (IvoclarVivadent), который наносят на 60 с независимо от материала субстрата (рис. 3.107). Затем праймер раздувают сильной струей воздуха.

Рис. 3.105. Поверхность тщательно промывается водой

Рис. 3.106. Поверхность высушивается безмасляной струей воздуха

Рис. 3.107. Нанесение универсального праймера для реставрационных материалов

При оголении металлического каркаса его необходимо замаскировать композитным опакером (например, IPSEmpress Direct Opaque и Monopaque, IvoclarVivadent или Masking Agent, 3M Espe), что предотвращает придание реставрации серого оттенка (рис. 3.108). К сожалению, опаковости дентиновых цветов композита для этих целей недостаточно.

После полимеризации опакового слоя (рис. 3.109) для лучшего смачивания поверхности рекомендуют нанести бондинговый агент, не содержащий праймер для дентина, например Heliobond, IvoclarVivadent (рис. 3.110). После распределения воздухом его засвечивают (рис. 3.111). Затем на праймер накладывают слои композита различных оттенков точно так же, как при изготовлении прямой реставрации (рис. 3.112-3.113). Завершают работу окклюзионной коррекцией, финишной обработкой и полировкой (рис. 3.114, 3.115).

Рис. 3.108. Маскировка металлического каркаса композитным опакером

Рис. 3.109. Полимеризация опакера

Рис. 3.110. Смачивание поверхности адгезивом, не содержащим дентиновый праймер

Рис. 3.111. Полимеризация адгезива

Рис. 3.112. Послойное нанесение композитного материала

Рис. 3.113. Полимеризация композита

Рис. 3.114. Полировка композитной реставрации

Рис. 3.115. Окончательный вид после починки

Для того чтобы упростить подбор всех необходимых для починки компонентов, некоторые производители выпускают готовые наборы, например Cimara (Voco), Porcelain Repair Kit (Bisco) или CeramicRepair (IvoclarVivadent) (рис. 3.116).

Рис. 3.116. Набор CeramicRepair, IvoclarVivadent

В заключение необходимо напомнить, что большинство подобных починок носит хотя и пролонгированный, но временный характер, они не могут заменить изготовление нового, правильно сделанного зубного протеза.

ЛИТЕРАТУРА

ОККЛЮЗИОННЫЕ ШИНЫ

(Н.А. Стариков)

Окклюзионная шина была предложена Кэролли в начале XX века как лечебное средство при заболеваниях пародонта вследствие так называемой перегрузки. Согласно его концепции, при различных движениях нижней челюсти бугорки зубов, не подверженные стиранию, вызывают чрезмерную нагрузку на пародонт, приводя к его разрушению. Особенно сильная перегрузка пародонта может возникать при бруксизме. Для предотвращения патологического истирания зубов Кэролли предложил сошлифовывать выраженные бугорки зубов или покрывать окклюзионные поверхности зубов специальным приспособлением, получившим название Splint (шина). Основные конструкционные материалы того времени - каучук и сплавы золота - делали процесс изготовления шины очень трудоемким, из-за чего она и не получила широкого распространения. Ситуация изменилась после внедрения в клиническую практику акриловых пластмасс. В настоящее время окклюзионные шины активно применяются в ортопедической стоматологии, отличаясь разнообразием модификаций и материалом изготовления. Словарь терминов ортопедической стоматологии (GPT-8) при описании окклюзионной шины дает ссылку на целую категорию подобных устройств - «окклюзионное приспособление, устройство, аппарат (occlusaldevice)», определяя его как «любая съемная искусственная окклюзионная поверхность, используемая для диагностики или терапии воздействием на взаимоотношение нижней челюсти к верхней челюсти. Оно (приспособление) может быть использовано для окклюзионной стабилизации, для лечения височно-нижнечелюстных нарушений или для предотвращения износа зубов». Интересно, что защитная функция шины касается только зубов. Очевидно, что пародонт, а в некоторых случаях и мягкотканные образования полости рта, также можно защитить с помощью «съемной искусственной окклюзионной поверхности». Немецкоязычный LexikonZahnmedizinZahntechnik предлагает несколько подобных вариантов. Во-первых, окклюзионная шина (Okklusionsschiene) определяется как «прикусная шина» (Aufbissschiene) - съемная временная пластмассовая шина, которая покрывает окклюзионные поверхности зубов и обеспечивает смыкание в прикусе верхнего и нижнего зубных рядов. Во-вторых, этот термин может обозначать индивидуально изготовленную проволочно-пластмассовую шину, используемую для фиксации фрагментов при переломах челюстей. В-третьих, шина может использоваться как пародонтальная, применяемая для иммобилизации подвижных зубов.

Модификаций окклюзионных шин насчитывается более двух десятков, что свидетельствует о популярности данного устройства в практике ортопедической стоматологии. Есть данные, что в США изготавливается более 3 млн шин в год на сумму 990 млн долларов, что в 1990 году составило 2,91% всех зубоврачебных изделий.

Столь широкому распространению окклюзионных шин послужило то обстоятельство, что данное устройство оказывает обратимое лечебное воздействие на зубочелюстную систему пациента. В связи с обратимостью лечебного воздействия область применения окклюзионных шин достаточно широка. Многие исследователи отмечают, что нет научных работ, свидетельствующих в рамках доказательной медицины об эффективности применения окклюзионных шин. В то же время некоторые авторы выражают сомнения, что контролируемые рандомизированные исследования, основанные на изучении какого-либо одного изолированного фактора на течение болезни, применимы для изучения таких сложных мультифакторных проблем, как окклюзия зубов и орофациальная боль. Повседневная практика свидетельствует о возможности влияния окклюзионных нарушений на возникновение функциональных видов патологии зубочелюстной системы. Так или иначе, существует большое число публикаций, в которых сообщается об успешном применении окклюзионных шин при артрогенных и миогенных краниомандибулярных дисфункциях, головных болях напряжения, при шуме (tinitus) и болях в ушах, а также о положительном воздействии шин на мышцы шеи и затылка.

Вполне разумным следует признать мнение M. Ash et al. о том, что практикующий врач должен обсуждать эффективность шинотерапии посредством оценки собственных результатов лечения. Независимо от того, обоснованно ли применение окклюзионных шин научными исследованиями или клинической практикой, механизм их действия полностью не изучен. Существует несколько гипотез, объясняющих уменьшение симптомов мышечно-суставной дисфункции в процессе шинотерапии.

Отмена действия окклюзионных факторов и исключение окклюзионных нарушений. В основу данной гипотезы положено представление о ведущей роли окклюзионных нарушений в этиологии и патогенезе дисфункций зубочелюстной системы. Несмотря на то, что ведущая роль окклюзии в возникновении и развитии мышечно-болевых дисфункций в настоящее время подвергнута сомнению, исключать полностью влияние окклюзионных нарушений, в частности нарушений, направляющих функций на элементы зубочелюстной системы, было бы преждевременным.

Новая организация элементов височно-нижнечелюстного сустава. В соответствии с данной гипотезой ношение шины может способствовать изменению давления или декомпрессии внутри капсулы сустава, что и оказывает терапевтическое воздействие. Проверить данное предположение достаточно трудно, так как нет достоверных методов исследования, позволяющих измерить давление непосредственно внутри капсулы височно-нижнечелюстного сустава. Исследования с помощью компьютерных моделей, в частности моделирование структур зубочелюстной системы методом конечных элементов, не могут быть напрямую экстраполированы в клиническую практику, хотя и дают достаточно интересный материал для последующей проверки. Тем не менее перегрузка суставных поверхностей вполне может привести к микротравме, которая, в свою очередь, может стать основой для патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе.

Повышение высоты прикуса. Данная гипотеза фактически объединяет два предыдущих предположения.

Репозиция височно-нижнечелюстного сустава. В первую очередь при этом рассматривается возможность репозиции суставного диска с помощью окклюзионной шины в случае нефизиологического изменения его положения.

Гетерогенное активирование жевательной мускулатуры для изменения динамического стереотипа жевательных движений. В основу данной гипотезы положена особенность некоторых жевательных мышц к дифференцированной способности отдельных групп мышечных волокон к активированию. Это качество является основой этиологии ограниченного мышечного поражения (микротравма, локальное истощение). Локальные состояния активности в группах мышечных волокон (функционально их можно рассматривать как индивидуальные жевательные мышцы), которые можно наблюдать, например, при мышечном сжатии в максимальном межбугорковом контакте, модифицируются изменением положения нижней челюсти (например, при наложении окклюзионной шины). Измененное положение нижней челюсти нужно оценивать как нейромышечное в новой «стартовой позиции», которая обеспечивает оптимальную силовую передачу в области окклюзии. Это «изменение динамического стереотипа жевательных мышц» как следствие изменения положения нижней челюсти является убедительным объяснением терапевтического действия окклюзионных шин. Благодаря изменению региональных состояний активности жевательных мышц может происходить расслабление именно перегруженных областей, что ведет впоследствии к отдыху и вместе с тем к ослаблению боли или устранению боли в этих мышечных регионах. Данная гипотеза объясняет высокую эффективность различных типов окклюзионных шин, а также и избирательного пришлифовывания.

Изменение и улучшение когнитивного сознания. В когнитивной психологии сознание определяется как:

Согласно концепции Д. Деннет, сознание - это особого рода деятельность психики, связанная с интерпретацией информации, поступающей в мозг из внешнего мира и от самого организма. Каждая такая интерпретация гипотетична и может мгновенно сменяться другой, более соответствующей реальной ситуации. Гипотеза о когнитивном сознании тесно связана с классификацией заболеваний ВНЧС, получившей название «Диагностические критерии исследования височно-нижнечелюстных расстройств» (Манфреди), согласно которой диагноз устанавливается с учетом двух осей - соматической и психосоциальной. Психосоциальная ось, как это следует из названия, определяет степень нарушения функции зубочелюстной системы, выраженности боли и подавленности пациента. Изменение информации от рецепторов пародонта, мышц зубочелюстной системы, элементов височно-нижнечелюстного сустава, связанное с наложением окклюзионной шины, а также вера пациента в лечебное воздействие шины положительно влияют на его когнитивное сознание и улучшают тем самым самочувствие.

Защитное действие окклюзионной шины на пародонт и твердые ткани зуба в научной литературе обсуждается мало в силу своей очевидности. Тем не менее в технических требованиях к окклюзионной шине часто указывают, что материал конструкции должен быть менее абразивным, чем твердые ткани зубов.

Показания к использованию окклюзионных шин достаточно широки, что связано с обратимостью воздействия на окклюзионные взаимоотношения. Их применяют в целях:

Следует отметить, что в литературе используются различные классификации заболеваний краниомандибулярной системы. В связи с этим возможно дублирование подобных заболеваний и патологических состояний под различными названиями и, как следствие, суммирование показаний к использованию окклюзионных шин.

Противопоказания к применению окклюзионных шин сформулированы достаточно неопределенно. Так, при заболеваниях пародонта не рекомендуется изготовливать окклюзионную шину на нижнюю челюсть из-за опасности травмы фронтальных зубов верхней челюсти. По этой же причине не рекомендуется применять шину при наличии включенных и/или концевых дефектов в противоположном зубном ряду. Наличие сагиттальной щели во фронтальном отделе также является противопоказанием для изготовления шины на выступающем протрузионно зубном ряду, так как это может вызвать проблемы с нижней губой. В.А. Хватова и С.О. Чикунов называют следующие противопоказания к применению окклюзионных шин:

Первые три противопоказания, как будет показано ниже, могут рассматриваться как относительные. Наличие психогенных факторов, по мнению авторов, служит противопоказанием к назначению окклюзионных шин потому, что это фиксирует внимание пациента на окклюзионных проблемах. В то же время некоторые авторы указывают, что «сочетание капп с когнитивной психотерапией с учетом психосоциальных факторов (особенно у пациентов с хроническими болевыми расстройствами) обеспечивает выраженный терапевтический эффект без необходимости проведения более инвазивных вмешательств». Очевидно, что столь разноречивая информация требует дальнейшего уточнения.

Окклюзионные приспособления классифицируют в зависимости:

Поскольку механизм действия окклюзионных шин, как было указано выше, не установлен, наибольшие трудности представляет создание классификации окклюзионных приспособлений по показаниям к применению. В англоязычной литературе наибольшее распространение получили классификации J. Okeson и P. Dawson.

J. Okeson выделяет следующие типы окклюзионнных приспособлений (в соответствии с традицией GPT окклюзионные шины рекомендовано называть окклюзионными приспособлениями):

В соответствии с классификацией P. Dawson окклюзионные приспособления подразделяются следующим образом:

В немецкой литературе также существует несколько классификаций окклюзионных шин. Так, Laueru Ottl (1991) выделяет:

Freesmeyer (2004) предложил распределять окклюзионные шины следующим образом:

J. Wiesner (2010), стремясь объединить и упростить предыдущие классификации, а также связать конструктивные особенности шин с «терапевтическим вектором» и двухступенчатой концепцией шинотерапии, предложил следующую классификацию:

Каждая из окклюзионных шин с регулируемой поверхностью может быть дополнена проприоцептивной функцией обратной связи.

Функциональные области могут иметь несколько вариантов оформления, что дает в итоге один из указанных в классификации типов шин или комбинированный вариант. Решающее значение при определении типа шины имеет способ оформления области боковых зубов.

Физиологическое соотношение головки нижней челюсти и суставной ямки предполагает отсутствие повреждающих влияний как на внутрисуставные структуры, так и на внесуставные. Если принять за основу определение ВНЧС H. Sicher как «синовиальный скользящий сустав с подвижной суставной поверхностью», то центральное расположение головки нижней челюсти в суставной ямке становится необязательным. Тем не менее, по-видимому, в методических целях для понимания топографии дислокаций в ВНЧС в качестве отправного пункта исходят именно из центрального положения головки нижней челюсти. Согласно A. Gerber, возможны следующие случаи смещения головки ВНЧС (рис. 3.117):

Рис. 3.117. Перемещения головок нижней челюсти

Терапевтический вектор следует направлять в сторону, противоположную смещению. Данный подход очень хорошо согласуется с тем механизмом действия окклюзионной шины, который основан на изменении топографии элементов ВНЧС. Однако существуют и внекапсулярные причины дисфункции краниоман-дибулярной системы, а также показания к использованию окклюзионных шин, не связаннные непосредственно с краниомандибулярной дисфункцией. В этих случаях не происходит изменение топографии элементов ВНЧС или необходимость в ее нормализации отсутствует. В зависимости от конкретной клинической ситуации определяется конструкция окклюзионных шин и перечень этапов, следующих за шинотерапией. Так, изменение внутрисуставных взаимоотношений элементов ВНЧС, как правило, сопровождается необходимостью обширной, зачастую тотальной, реконструкции окклюзионных поверхностей зубов. Когда окклюзионная концепция краниомандибулярной дисфункции была господствующей, подобный подход был единственным. В настоящее время, когда получили распространение и другие теории, инвазивный подход в отношении зубов и зубных рядов вызывает определенные сомнения, особенно если существует возможность сохранить имеющуюся окклюзионную схему пациента. Таким образом, подтверждается концепция двухступенчатой, или двухфазной, шинотерапии: начиная лечение, всегда следует учитывать возможность значительных ортопедических или ортодонтических вмешательств после ношения шины. Первая ступень, или фаза, начального лечения с помощью окклюзионных приспособлений предусматривает применение таких шин, которые не потребуют в последующем значительных инвазивных вмешательств на зубах и зубных рядах. В случае достижения положительных клинических результатов лечение на этой ступени и заканчивается. В первую очередь это касается так называемых миопатий, т.е. различных видов патологии мышц зубочелюстной системы. Часто лечение пациентов с артропатиями также удается успешно закончить в рамках первой ступени. Если ожидаемый результат не получен, приступают к интенсификации лечения с переходом ко второй ступени. В этой фазе предусматривается изменение внутрисуставных взаимоотношений, а затем и ортопедическая и/или ортодонтическая реконструкция зубов и зубных рядов. В некоторых случаях, определяемых особенностями клинической ситуации, лечение начинается сразу со второй ступени. J. Wiesner (2010) безусловными показаниями к терапии второй ступени считает следующие:

Первая ступень, или фаза, начального окклюзионного лечения осуществляется с помощью стабилизирующих шин, а вторая - с помощью позиционирующих. Окклюзионные шины рефлекторного типа из-за отсутствия регулируемой окклюзионной поверхности требуют значительно меньших затрат на изготовление. Существуют также готовые изделия или заготовки, требующие некоторой адаптации в полости рта пациента. Выбор подобных окклюзионных устройств определяется либо финансовой стороной, либо ситуацией, когда необходимо немедленное лечение, а получение оттисков и определение реконструктивного положения нижней челюсти затруднено.

Окклюзионные шины с регулируемой окклюзионной поверхностью имеют две функциональные области:

При моделировании окклюзионной шины в области фронтальных зубов и клыка возможно создание простого и запрограммированного ведения зубов противоположной челюсти (направляющей функции). Простую направляющую функцию моделируют при изготовлении релаксирующей шины на нижней челюсти следующим образом. На зубы модели нижней челюсти наносят воск или пластмассу, после чего верхнюю раму артикулятора вместе с установленной на ней гипсовой моделью верхней челюсти закрывают. При этом на шине формируются отпечатки нёбных поверхностей фронтальных зубов и клыков верхней челюсти. Затем излишний материал удаляют, добиваясь симметричного контакта при протрузионных движениях нижней челюсти на центральных и/или боковых резцах, клыкового ведения при латеротрузионных движениях и зазора в области фронтальных зубов в положении реконструктивной окклюзии.

Программирование фронтальной направляющей функции может быть осуществлено с помощью регулируемого резцового столика, плоскость которого установлена параллельно сагиттальному суставному пути, или с помощью специального устройства - формирователя контурных кривых.

При использовании регулируемого резцового столика J. Wiesner (2010) предлагает ориентироваться на следующие показатели: угол наклона при формировании резцовой направляющей составляет в среднем 40°, а для клыковой направляющей - 35° относительно окклюзионной плоскости шины. Исходя из клинической ситуации эти цифры могут изменяться, но в целом наклон клыковой направляющей следует делать на 10° меньше, чем на резцах. Однако из этого правила могут быть исключения. Так, допускается устанавливать различные углы наклона клыковой направляющей для правой и левой стороны. В некоторых случаях возможно моделирование «начального плато» (синонимы «плавный старт», «свободный ход»), длина которого составляет 0,5 мм, а угол наклона - 10°. Введение подобного элемента облегчает протрузионные и/или латеротрузионные движения, а возможность моделирования «начального плато» только на одной стороне позволяет, наряду с различными углами направляющих клыковых функций, изменять направление «терапевтического вектора». При моделировании центральных контактов в области фронтальных зубов следует создавать небольшой зазор, чтобы металлическая фольга (Shimstock-фольга толщиной 12 мкм), сложенная в 1-2 слоя, проскальзывала между сомкнутыми зубами. В области клыков в положении центрального контакта допустимо как наличие, так и отсутствие зазора, в зависимости от направления терапевтического вектора.

Область боковых зубов предусматривает несколько вариантов моделирования на окклюзионной шине:

Плоская поверхность области боковых зубов окклюзионной шины соответствует концепции Freedom-in-Centric.

Поверхность в виде углублений - самая распространенная конструкция для боковых зубов, так как отличается простотой изготовления, обеспечивает достаточно высокую окклюзионную стабильность и может комбинироваться с любым вариантом оформления области фронтальных зубов и клыков.

Изготовление поверхности с АВС-контактами предполагает моделирование жевательных поверхностей зубов на шине, обеспечивающих множественные контакты с зубами-антагонистами. Подобная конструкция обеспечивает максимальную окклюзионную стабильность, требует минимального завышения прикуса, но технически очень трудоемка.

Направляющая плоскость в области боковых зубов окклюзионной шины служит для обеспечения протрузионного сдвига нижней челюсти и удержания ее в этой позиции, препятствуя смещению нижней челюсти дистально. На нижней челюсти протрузионная направляющая плоскость располагается между клыком и первым премоляром противоположной челюсти, так как именно в этом месте имеются морфологические предпосылки для ее размещения. На верхней челюсти протрузионная направляющая моделируется в виде козырька, который препятствует закрыванию нижней челюсти в привычной позиции и требует ее протрузионного сдвига.

Кроме протрузионных направляющих поверхностей, остальная область боковых зубов окклюзионной шины оформляется в виде плоскости с углублениями или плоской поверхности.

Моделирование области боковых зубов с запрограммированной декомпрессией предусматривает формирование плоской поверхности или поверхности с углублениями, а эффект декомпрессии достигается специальным программированием артикулятора, благодаря которому контакт в области боковых зубов происходит раньше, чем в области фронтальных зубов и клыков.

Далее приведены описания отдельных типов шин.

Релаксирующие (эквилибрирующие) шины - наиболее часто используемый тип шин. Область применения - все виды краниомандибулярной дисфункции и бруксизм. Область боковых зубов моделируется в виде площадки с углублениями. Контакт с антагонистами осуществляется: для шины на нижнюю челюсть - с нёбными бугорками зубов верхней челюсти, для шины на верхнюю челюсть - с щечными бугорками зубов нижней челюсти. Область фронтальных зубов и клыков моделируется по схеме простой или запрограммированной направляющей функции.

Мичиганская шина - это шина, изготовленная методом горячей полимеризации, на зубной ряд верхней челюсти. Область боковых зубов оформлена в виде плоской поверхности, область фронтальных зубов и клыков - в виде «начального плато» протяженностью 0,5-1,0 мм, переходящего в клыковую и фронтальную направляющие, расположенные под углом 40-60°. Такая конструкция позволяет реализовать концепцию Freedom-in-Centric, согласно которой нижняя челюсть по мере расслабления мышц занимает удобное положение. Лечение с помощью мичиганской шины осуществляется путем последовательных пришлифовываний отдельных участков шины. К недостаткам данной конструкции относится необходимость значительного завышения прикуса из-за оформления области боковых зубов в виде плоской пластины. Данный вид шин показан для всех пациентов с краниомандибулярными расстройствами.

Стабилизирующая шина - отличается в первую очередь моделированием области боковых зубов. Наибольшим стабилизирующим действием обладает шина, область боковых зубов которой оформлена в виде АВС-контактов. Это самая дорогостоящая шина, используемая при выраженных проблемах окклюзии (например, длительные боли при накусывании в области одного или нескольких зубов). Область фронтальных зубов и клыков моделируется в виде запрограммированной направляющей функции.

Репозиционирующая шина - название отражает терапевтический эффект, предусмотренный ее конструкцией. Использование такой шины предусматривает возвращение суставного диска в физиологическое положение путем протрузионного смещения нижней челюсти. Клинические наблюдения показали ее высокую эффективность при болевых симптомах, связанных с вентральной дислокацией диска и щелчках в ВНЧС. Действие шины предусматривает изменение топографии элементов ВНЧС и, как следствие, необходимость обширных, зачастую тотальных, ортопедических и/или ортодонтических вмешательств на зубах и зубных рядах пациента. Патологические изменения в дисках суставов обусловливают вероятность рецидива, особенно щелчков. Кроме того, имеется опасность образования «двойного прикуса», так как увеличивается ретросуставное пространство. Обо всех этих осложнениях пациент должен быть информирован до начала лечения в письменном виде. Тем не менее при перемещении головки и диска в нефизиологичное положение, особенно на фоне клинически установленных окклюзионных нарушений, использование репозиционирующих шин, по-видимому, обоснованно. Особенность моделирования репозиционирующей шины заключается в наличии протрузионных направляющих плоскостей в области боковых зубов.

Декомпрессионная шина предназначена для растяжения латеральной и медиальной частей суставной капсулы ВНЧС. Терапевтический вектор данной шины действует против вектора нагрузки, направленного церебрально. Програмирование декомпрессии осуществляется в вариаторе или артикуляторе. В зависимости от конструкции артикулятора используются различные приемы для обеспечения смещения головки артикулятора вниз. Область боковых зубов моделируется в виде пластины с углублениями, область фронтальных зубов и клыков - в форме простой направляющей функции при изготовлении шины на нижнюю челюсть и в форме запрограмированной направляющей функции с помощью регулируемой резцовой тарелки при изготовлении шины на верхнюю челюсть.

Окклюзионные шины без регулируемой поверхности. DeWitt C.Wilkerson [8] объясняет механизм действия рефлекторных шин следующим образом. С помощью электромиографических исследований было установлено, что при контакте моляров можно получить силу сжатия, равную 100% от максимально возможной, при контакте клыков - только 60%, а при контакте резцов - от 20 до 30%. Таким образом, если создать изолированный контакт исключительно на резцах, то сила сжатия мышц будет значительно уменьшена. Устранение контактов других зубов значительно уменьшает отрицательную обратную связь, осуществляемую через афферентные волокна тройничного нерва. Этот механизм положен, в частности, в основу конструкции NTI-шины (Nociceptive Trigeminal Inhibition). Подобным образом действуют и другие шины, частично перекрывающие зубные ряды во фронтальной области. Особенность шин, частично перекрывающих зубной ряд, заключается в том, что время их ношения должно быть ограничено. В противном случае окклюзионная шина начинает действовать как ортодонтический аппарат, приводящий к интрузии зубов, находящихся под повышенной нагрузкой. Следует иметь в виду, что при заболеваниях пародонта рефлекторный механизм может не работать из-за изменения чувствительности рецепторов пародонта.

Существует несколько способов изготовления окклюзионных шин:

При использовании любого из перечисленных выше способов крайне желательно перед наложением шины в полости рта провести контроль окклюзионных контактов в артикуляторе. Необходимость выполнения этого условия во многом объясняется психологическим фактором. При наложении шины в полости рта, особенно это касается позиционирующих шин, пациент будет смыкать зубные ряды в привычном положении, жалуясь на некомфортный прикус. Врач должен обладать уверенностью, что неудобство смыкания зубов не связано с погрешностью при изготовлении шины и обязательно исчезнет по мере привыкания к шине. Любое окклюзионное приспособление должно удовлетворять общим требованиям:

Шинотерапия после наложения окклюзионной шины заключается в контроле за окклюзионными контактами на шине и за состоянием мышц зубочелюстной системы и шеи, височно-нижнечелюстных суставов, а в некоторых случаях - за состоянием пародонта и твердых тканей зубов.

В день наложения окклюзионной шины следует избегать окклюзионной коррекции, так как пациент не может уверенно сомкнуть зубные ряды. Желательно назначить пациенту прием на следующий день и оценить контакты в области боковых и фронтальных зубов и клыков. При определении плотности смыкания зубов следует руководствоваться приведенными выше требованиями. Далее прием пациента должен проводиться с частотой один раз в неделю. В этот период должны выявляться показания к коррекции шины. Это связано с тем, что динамический стереотип жевательных мышц и топография элементов ВНЧС будут изменяться. Со временем эти изменения будут все менее заметными, что позволяет увеличить интервал между посещениями пациента. Когда изменения в окклюзионных контактах на шине, а также в состоянии мышц зубочелюстной системы и ВНЧС перестали определяться, курс шинотерапии следует считать законченным. В этом случае необходимо записать пациента на прием еще через две недели, чтобы убедиться в том, что изменений нет, и далее переходить к следующему этапу окклюзионной реабилитации. Если в течение 1,5 мес положительная динамика не наблюдается, следует вернуться к этапу диагностики и пересмотреть план лечения пациента. Время ношения шины в течение дня зависит от типа шины. Так, при лечении миопатий путем гетерогенной активации мышц шину (релаксирующую, эквилибрирующую) следует носить 12 ч в сутки. При изменении соотношения челюстей во время подготовки к обширному ортопедическому реконструктивному лечению, а также при использовании позиционирующих шин время ношения должно быть максимально возможным. Декомпрессионные шины также следует носить в течение 24 ч, но при этом следить, чтобы общее время ношения шины не превышало трех недель. В противном случае возможно развитие осложнений в виде экструзии зубов, не имеющих плотного окклюзионного контакта.

Заключение

Многолетний опыт использования окклюзионных приспособлений свидетельствует о высокой эффективности их применения в повседневной практике врача-стоматолога. Отличительной особенностью данного метода лечения служит его обратимость, что с учетом механизма действия окклюзионных шин позволяет избежать серьезных осложнений. Вместе с тем шинотерапия - это только этап в длительном лечении пациентов с окклюзионными нарушениями и краниомандибулярными дисфункциями в широком смысле этого слова. Поэтому, принимая решение об использовании того или иного типа окклюзионного устройства у пациента, следует тщательно планировать и дальнейшие этапы лечения.

ЛИТЕРАТУРА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВОСКОВОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ, ИЗГОТОВЛЕНИЕ В ПОЛОСТИ РТА ПРОТОТИПА ПОСТОЯННОГО ПРОТЕЗА

(А.Н. Ряховский, М.А. Мурадов)

Диагностическое восковое моделирование (wax up, вокс-ап) - клинико-лабораторный этап ортопедического лечения, который представляет собой процесс изготовления из воска оптимальной формы зубных протезов на диагностических моделях. Моделирование - исследование объектов познания на моделях, построение и изучение моделей реально существующих предметов и явлений, а также предполагаемых (конструируемых или проектируемых) объектов.

Изготовление в полости рта прототипа конечного результата лечения (mock up, мок-ап, прототипирование, визуализация) - процесс переноса непосредственно в полость рта формы воскового моделирования, выполненного на диагностических моделях. Прототип (от греч. protos - первый, typos - признак, свойство) - первообраз, основной тип, первое изображение, первая модель.

Обоснование

Данная глава неслучайно включена в руководство, так как планированию ортопедического лечения в последнее время уделяют много внимания. Диагностическое восковое моделирование и изготовление прототипа конечного результата позволяют провести предварительную визуализацию зубных протезов, что является важной и неотъемлемой частью планирования ортопедической реабилитации пациентов, особенно при работе в эстетически значимой зоне. Этот этап играет такую же роль в достижении высокой эффективности лечения, как и получение качественного оттиска протезного ложа или правильное одонтопрепарирование зубов. Моделирование служит мощным орудием научного познания и решения практических задач и широко используется как в науке, так и во многих областях производственной деятельности человека.

Ценность изготовления прототипа давно доказана в различных областях науки и техники. Данная технология позволяет провести пробные испытания перед началом сборки того или иного устройства или аппарата, что существенно экономит в последующем временные и экономические затраты. Необходимость использования данного подхода в стоматологии отмечают ряд признанных авторов (Гольдштейн Р., 2003; Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., 2006; Ряховский А.Н., 2008; Magne Р. et al., 1996; Gurel G., 2003). Общепризнано, что любое реставрационное лечение в стоматологии должно осуществляться после составления плана и с учетом ожиданий пациента. В большинстве случаев ортопедическое лечение связано с воздействиями на твердые ткани, и такие воздействия носят необратимый характер, поэтому необходима уверенность в их целесообразности и пользе для пациента.

Диагностическое восковое моделирование и прототип позволяют четко представить и оценить конечный результат, что способствует повышению эффективности лечения. При этом манипуляции необратимого характера будут начаты только после того, как пациент одобрит предлагаемый вариант, а врач и зубной техник будут иметь предварительный план лечения, а также представление о реальных ожиданиях пациента. Последнее имеет особое значение при работе в эстетически значимой зоне, так как понятие о красоте достаточно индивидуально и может отличаться у каждого человека. Будучи крайне субъективным, оно не может быть основано на одинаковых критериях для пациента и стоматолога. Неслучайно, по мнению F. Vailati и U. Belser (2008), основной причиной неудовлетворительного результата и претензий со стороны пациента может быть то, что многие врачи сами принимают решение об эстетическом варианте лечения, не учитывая мнения пациентов.

Во многих сложных или спорных случаях только предварительная визуализация позволяет достичь всестороннего согласия между пациентом и командой специалистов, которые примут участие в комплексном лечении.

Цель

Повышение клинической эффективности ортопедического лечения и получение прогнозируемых результатов после завершения лечения в эстетически значимой зоне.

Показания

Противопоказания

Аллергические реакции на материалы для изготовления прототипов.

Подготовка

Для успешного выполнения диагностического воскового моделирования и последующего изготовления в полости рта прототипа конечного результата лечения зубному технику следует предоставить необходимый материал для работы. Врач должен понимать, что чем меньше у техника информации о данном клиническом случае, тем произвольнее будет моделирование и тем больше вероятность получения компромиссного результата, требующего дополнительных коррекций или повторного изготовления. По этим причинам информационная поддержка зубного техника имеет большое значение. Если в простых клинических случаях врачу достаточно предоставить в лабораторию только диагностические модели, то в большинстве ситуаций для полноценного диагностического воскового моделирования и проектирования зубных рядов в целом необходимо выполнить определенный комплекс мероприятий.

В сложных случаях ортопедического лечения или при работе в эстетически значимой области важно начать проектирование и визуализацию конечного результата как можно раньше, чтобы была возможность своевременной коррекции по ходу лечения.

Методика

Процесс проектирования и визуализации зубных протезов состоит из трех основных этапов:

Диагностическое восковое моделирование

Получение оттисков и изготовление диагностических моделей

Для изготовления диагностических моделей в основном используют оттиски из альгинатного материала. При этом очень важно помимо хорошего отображения зубных рядов получить четкое отображение нёба, уздечек, слизистой оболочки альвеолярного отростка до границ переходной складки и т.д. На оттиске не должно быть пор, пустот и оттяжек.

В некоторых случаях нужно получить оттиски каждой челюсти два раза для изготовления двух пар моделей: первая пара будет отображать ситуацию до начала лечения, а вторая - после диагностического воскового моделирования.

Наложение лицевой дуги

Для более точной установки моделей в артикулятор целесообразно применение лицевой дуги. Тип артикулятора (регулируемый или нерегулируемый) определяется клинической ситуацией. В большинстве случаев для воскового моделирования достаточно использовать нерегулируемый или полурегулируемый артикулятор.

Регистрация окклюзионных взаимоотношений

В зависимости от клинической ситуации, планируемого объема вмешательства и типа протезирования проводят либо определение центрального соотношения, либо регистрируют максимальные межбугорковые контакты (так называемую привычную окклюзию).

Регистрацию центрального соотношения проводят при различных реконструктивных вариантах ортопедического лечения, практически всегда при тотальном протезировании, т.е. во всех случаях, когда необходимо повышение межокклюзионного расстояния зубов. В тех случаях, когда изменение окклюзионных взаимоотношений не планируется, регистрируют привычную окклюзию, при этом модель нижней челюсти устанавливают в артикулятор в положении максимального межбугоркового контакта с моделью верхней челюсти, загипсованной ранее по лицевой дуге.

Получение внутри- и внеротовых фотографий пациента

В заключение необходимо получить серию фотографий зубных рядов и лица пациента до начала лечения. Фотографии служат важным информационным материалом как для врача, так и для зубного техника. Они позволяют проводить анализ особенностей лица пациента до начала лечения, а также наблюдать в динамике за происходящими изменениями на разных этапах лечения.

Оптимален следующий комплект фотографий:

Информация о предпочтениях и пожеланиях пациента

Продуктивное общение с пациентом имеет большое значение для истинного понимания проблем, с которыми он обратился в клинику, и поиска эффективных путей их решения. Оптимальна ситуация, когда пациенты принимают участие в планировании, формулируя еще на начальном этапе определенные пожелания по изменению внешнего вида зубов (форма, размер, цвет). Нередко эти пожелания носят разумный характер и весьма полезны для врача и зубного техника, поэтому такая информация тоже должна быть передана в лабораторию и учтена при выполнении воскового моделирования.

В некоторых случаях дополнительной информацией могут служить старые фотографии лица пациента в молодом возрасте (рис. 3.118, 3.119) или фотографии других людей, зубы которых, по мнению пациента, могли бы быть оптимальным вариантом.

После того как вся указанная информация собрана и передана в лабораторию, техник приступает к этапу воскового моделирования.

Рис. 3.118. Исходная клиническая ситуация и временные коронки, изготовленные по ключу переноса

Рис. 3.119. Восковое моделирование выполнено с учетом формы зубов, изображенных на фотографии пациентки в молодости

Оценка работы зуботехнической лаборатории

После поступления моделей из лаборатории проводят оценку воскового моделирования. Модели должны быть отлиты из гипса III или IV класса. Желательно, чтобы моделирование было выполнено с использованием воска белого цвета.

В случаях, когда удлинение коронковой части зуба за счет мягких тканей не планируется, большое значение имеет совпадение реальной позиции клинических шеек зубов до и после воскового моделирования. Модели должны иметь четкое отображение мягких тканей, окружающих зубы (альвеолярный отросток, твердое и мягкое нёбо и т.д.), на них должны отсутствовать поры, следы повреждений.

Иногда в процессе воскового моделирования техник сошлифовывает участки гипсовых моделей, что в дальнейшем может привести к неправильному позиционированию ключа переноса в полости рта. В таких случаях техник должен отметить обработанные участки маркером на контрольных моделях, чтобы врач мог определить точное местоположение этих участков.

Описание методики получения ключа переноса

Следующий этап - получение ключа переноса - негативного отображения модели после изготовления на ней диагностического воскового моделирования.

Основные материалы для изготовления ключа - силиконы и термопластичные каппы, полученные путем вакуум-прессования. Основное преимущество таких капп - их прозрачность, позволяющая использовать в дальнейшей работе материалы со световым типом полимеризации и осуществлять визуальный контроль позиционирования ключа в полости рта. Существенное повышение температуры в процессе изготовления ключа из термопластичных материалов требует предварительного дублирования модели с воском, а это создает определенные сложности и влечет за собой дополнительные временные затраты. По этой причине более широкое распространение получили ключи, изготовляемые из силиконов, полимеризация которых происходит без повышения температуры.

Ключи переноса могут быть полными - покрывают зубы полностью (рис. 3.120), вестибулярными или нёбными - покрывают только вестибулярную или нёбную поверхность зубов и экваторными - перекрывают вестибулярную часть зуба от режущего края до экватора (рис. 3.121).

Рис. 3.120. Полный ключ переноса

Рис. 3.121. Экваторный ключ переноса

Кроме того, во многих клинических ситуациях получают так называемые дополнительные ключи, которые могут иметь различное предназначение. Так, например, для точной редукции твердых тканей в процессе одонтопрепарирования используют ключи препарирования, а для правильного восстановления культевой части зуба при значительной утрате твердых тканей - ключи восстановления.

Чаще всего получают три ключа. Один, основной, - для переноса воскового моделирования с целью демонстрации пациенту прототипа непосредственно в полости рта. Этот же ключ можно использовать впоследствии для изготовления временных реставраций - ключ переноса (рис. 3.122). Два других, дополнительных, изготавливают для контроля препарирования - ключи препарирования.

На данном этапе достаточно изготовить только основной ключ, два других получают после того, как предложенный проект утвержден и начнется дальнейшая работа.

Получение силиконового ключа переноса

Ключ получают следующим образом: после замешивания оттискного материала его накладывают на модель с восковым моделированием таким образом, чтобы он имел опорные участки. Поверхность ключа должна захватывать участки модели, на которых восковое моделирование не проводили, а также перекрывать мягкие ткани в придесневой области зубов на 3-4 мм. При этом ключ должен быть достаточной толщины, чтобы он не деформировался во время работы с ним в полости рта и чтобы не происходило искажения его формы. Ключ должен четко отображать рельеф поверхности модели. Оттискные ложки при получении силиконовых ключей используют не всегда, обычно только в случаях, когда существует риск образования пор или оттяжек. При использовании ложек следует учитывать, что ключ должен легко отделяться от ложки и при этом не должно происходить его необратимой деформации. В связи с этим целесообразно применение неперфорированных ложек.

Хотя в большинстве случаев достаточно получения одноэтапного однослойного оттиска с использованием базового материала высокой вязкости, для более качественного отображения деталей поверхности применяют одноэтапные двуслойные оттиски.

Дополнительное преимущество ключа из силикона состоит в том, что его можно легко доработать или видоизменить, вырезав скальпелем лишние участки. Для снижения погрешности позиционирования следует уменьшить опору ключа на мягкие ткани полости рта, ограничив опорную часть поверхностью необработанных зубов. Дополнительными опорными элементами позиционирования ключа могут служить альвеолярный отросток и малоподвижные участки слизистой оболочки полости рта.

Рис. 3.122. Для предварительной визуализации использовали светоотверждаемый композит и ключ переноса из прозрачного силикона

В настоящее время существуют силиконовые материалы, обладающие высокой светопропускной способностью, что позволяет проводить светополимеризацию композитов.

Описание методики получения прототипа и демонстрации конечного результата лечения

Как бы хорошо ни было выполнено диагностическое восковое моделирование, почти всегда нужна его доработка и коррекция. С этой целью проводят перенос полученной формы зубов и оценку в полости рта, что носит обязательный характер. H. Simon и P. Magne (2008) описывают ситуации, когда на моделях готовая работа выглядит оптимальной, но после визуализации в полости рта требуется коррекция или полное повторное изготовление. Нередко это происходит при работе в переднем отделе, так как именно эти зубы участвуют в эстетическом восприятии лица и улыбки.

Еще одной важной причиной, по которой следует выполнять перенос воскового моделирования, является демонстрация конечного результата пациенту. Если врачу диагностическое восковое моделирование на моделях позволяет получить достаточно большой объем информации о дальнейшем ходе лечения, то для пациента оно чаще всего малоинформативно и не бывает настолько наглядным, чтобы он имел реальное представление о финальном результате лечения.

Исследование D. Almog et al. (2004), в котором они сравнивали разные методы визуализации конечного результата лечения, показало, что ни один пациент не остановил свой выбор на моделях с диагностическим восковым моделированием. Предпочтения пациентов распределились следующим образом: 52,4% выбрали компьютерное моделирование, 33,3% - прямой метод проектирования путем нанесения композитного материала, 12% - фотографии зубов других пациентов до и после лечения.

Трехмерный визуальный анализ прототипа реставраций непосредственно в полости рта позволяет пациенту принять активное участие в планировании лечения и внести поправки, которые могут иметь важнейшее значение для достижения положительного конечного результата.

Методы изготовления прототипов можно подразделить на две группы: прямые и непрямые. В данном разделе приведено описание непрямого метода изготовления прототипа. Описание прямого метода - ниже, в разделе «Альтернативные методы».

Непрямой метод изготовления прототипа

Наличие диагностического воскового моделирования и ключа переноса позволяет приступить к трехмерной визуализации конечного результата - изготовлению прототипа протеза. Эта работа складывается из нескольких этапов.

Этапы переноса диагностического воскового моделирования

Примерка и припасовка ключа переноса

Основное условие качественного выполнения данного этапа - точное позиционирование ключа переноса в полости рта. С этой целью проводят предварительную примерку ключа без внесения в него пластмассы, для контроля правильности позиционирования наносят маркировочные насечки на ключ и ориентировочные линии на зубах. На этапе припасовки ключа обеспечивают его беспрепятственное позиционирование на рабочей поверхности в полости рта, для чего скальпелем или фрезой удаляют все участки, затрудняющие его плавное наложение.

Подготовка зубов

В некоторых случаях для правильного позиционирования ключа переноса нужно произвести предварительное пришлифовывание зубов. Обычно врач притачивает зубы в тех участках, которые отмечены маркером на контрольной модели.

Кроме того, подготовка зубов заключается в их тщательном высушивании. Зубы, на которых присутствуют недавно выполненные реставрации из композита или зафиксированы временные коронки, покрывают тонким слоем вазелина.

Внесение материала в ключ переноса

В настоящее время оптимальными для выполнения визуализации считают бис-акриловые материалы, предназначенные для изготовления временных коронок.

В качестве основных материалов для изготовления прототипа они обладают следующими преимуществами: низкой полимеризационной усадкой, незначительным повышением температуры при полимеризации, простотой удаления после завершения этапа визуализации. Эти материалы бывают различных типов полимеризации. Более удобно с практической точки зрения применение материалов химического типа отверждения. Во-первых, это не требует изготовления ключа переноса из прозрачного материала, а во-вторых, исключает дополнительные временные затраты на светополимеризацию всех поверхностей материала.

Материал вносят в ключ переноса с применением насадок для автоматического смешивания, при этом первую порцию материала выдавливают на предметное стекло, так как сначала материал может смешиваться в неправильной пропорции, а уже затем начинают заполнять ключ переноса. Кончик канюли погружают на самое дно ключа, постепенно заполняя весь необходимый объем бис-акриловым материалом, что снижает образование пор и пустот на поверхности прототипа (рис. 3.123).

Рис. 3.123. Внесение бис-акрилового материала в ключ переноса и позиционирование последнего в полости рта

Наложение ключа переноса на зубы

До того как начнется полимеризация материала, шаблон плавно накладывают на зубы, ватным валиком аккуратно удаляют излишки материала, которые вытекли за пределы ключа, и удерживают его в неподвижном состоянии до завершения полимеризации (см. рис. 3.123).

Снятие ключа и коррекция выполненной работы

После завершения полимеризации пластмассы выводят ключ из полости рта таким образом, чтобы при этом не произошло смещение прототипа. После этого аккуратно тонким скальпелем № 12 удаляют излишки материала в придесневой области. При наличии пор на поверхности зубов их заполняют светоотверждаемым текучим композитом (рис. 3.124).

Рис. 3.124. Устранение пор на поверхности прототипа с помощью светоотверждаемого текучего композита

Оценка результатов

Результат оценивают, обращая внимание на форму и размеры зубов, среднюю линию. Каждый клинический случай - поиск баланса и оптимальных пропорций между шириной и длиной фронтальных зубов, их позицией в дуге и оценка их влияния на общее восприятие лица. Большое значение имеют толщина режущего края и его положение по отношению к верхней губе. Положение режущего края резцов должно быть гармоничным не только с эстетической, но и с функциональной точки зрения. Проверяют позицию вестибулярной поверхности зубов, анализируют влияние прототипа на конфигурацию губ и заполнение щечного коридора. Немаловажное значение имеет конфигурация десны в пришеечной области зубов.

Согласно эстетическим нормам, контур десневого края должен соответствовать кривизне верхней губы при улыбке, а контур режущих краев зубов верхней челюсти - кривизне нижней губы.

На этом этапе демонстрируют выполненный прототип пациенту. Это необходимо для того, чтобы пациент мог принять участие в обсуждении предварительного проекта. Его мнение о форме будущих зубов имеет большое значение. Во время демонстрации врач должен не навязывать свое мнение, а скорее выступать в роли консультанта, побуждая пациента к принятию обоснованного решения.

Следует отметить, что не всегда после демонстрации прототипа в полости рта первое впечатление пациентов бывает положительным. Изменения влияют на внешний вид не только зубов, но и всего лица, что часто пугает пациентов. F. Vailati и U. Belser (2008) отмечают, что при первой демонстрации пациенты бывают шокированы новой длиной передних зубов, выбранной врачом и зубным техником, так как в течение долгого времени они привыкли видеть себя с короткими зубами, часто незаметными при разговоре и улыбке. В этих случаях один из вариантов дальнейшего хода лечения - коррекция прототипа, но не сразу, а через небольшой промежуток времени. Можно предложить пациенту на сутки оставить выполненный прототип в полости рта, для того чтобы дать ему возможность более детально проанализировать новые изменения и продемонстрировать их семье или друзьям. Более чем на сутки оставлять прототип в полости рта не рекомендуют из-за ухудшения гигиены и возможных реакций со стороны пародонта. Часто пациенты при повторном посещении более спокойно воспринимают изменения. Тем, кто не принимает новый дизайн зубов, следует провести коррекцию. В этом случае возможно два варианта:

Удаление прототипа

Прототип, изготовленный из бис-акрилового материала, можно легко удалить с поверхности зубов тонким экскаватором или гладилкой. Сложности могут возникнуть при удалении материала, попавшего в поднутрения (промежуточная часть мостовидных протезов, межзубные промежутки и т.д.), поэтому на этих участках следует проводить предварительную блокировку воском или силиконом.

Интерпретация

С клинической точки зрения предварительное проектирование зубных протезов имеет большую практическую значимость и открывает перед врачом широкие возможности.

Возможность коррекции хода лечения на этапе планирования

Получение предсказуемых результатов, которые удовлетворяют как пациента, так и врача, имеет большое значение для достижения положительного клинического результата. Процедура предварительного проектирования зубных протезов позволяет провести раннюю оценку итогового результата лечения.

На данном этапе планирования лечения вмешательства носят полностью обратимый характер, что обеспечивает возможность достаточно простой коррекции либо полного прекращения дальнейшего лечения в связи с неудовлетворенностью пациента предлагаемым вариантом. В некоторых случаях при устранении проблем в переднем отделе зубного ряда возникают трудности в точном определении числа зубов, которые необходимо использовать в процессе эстетической реабилитации пациентов.

Благодаря относительно простой процедуре визуализации воспроизводится трехмерная копия постоянных конструкций зубных протезов в полости рта. Это позволяет врачу не только проверить соответствие предлагаемого проекта лицевым признакам пациента и продемонстрировать ему прототип, но и более качественно спланировать и выполнить дальнейшее лечение. Данный этап носит стратегический характер и нередко определяет направление всего дальнейшего лечения.

Контроль препарирования зубов

На этапе одонтопрепарирования необходимо обеспечить достаточное пространство для изготовления прочных и эстетичных непрямых реставраций. Решение этой задачи обеспечивается методами одонтопрепарирования под разные виды протезов. По классической методике, описанной Г. Шиллинбургом и соавт. (2006), на поверхности зуба делают проточки бором, диаметр которого равен объему тканей, необходимых для сошлифовывания. Основная идея метода - последовательная и постепенная редукция твердых тканей. Данная методика позволяет провести равномерное удаление твердых тканей, отталкиваясь от первоначальной формы зуба.

В настоящее время в ортопедической стоматологии наблюдается явная тенденция к консервативному одонтопрепарированию для максимального сохранения твердых тканей. По этой причине более точным бывает одонтопрепарирование с учетом формы постоянных реставраций, так как форма зубов до начала препарирования отличается от формы будущих коронок или виниров. Соответственно, дальнейшим логическим развитием методики одонтопрепарирования зубов в современной ортопедической стоматологии стало использование результатов предварительного проектирования. Изготовление прототипа в полости рта позволяет, исходя из желаемого конечного результата, выполнить контролируемую редукцию твердых тканей, максимально сохранив их количество. Это имеет важнейшее значение для достижения долговременного и прочного соединения непрямых реставраций с тканями зуба, так как связь большинства цементов эффективнее с эмалью, чем с дентином. Кроме того, более консервативное препарирование позволяет снизить риск повреждения пульпы и вероятность послеоперационной чувствительности.

Р. Magne et al. (1996) подробно описали метод одонтопрепарирования с применением так называемых индексов препарирования, полученных с прототипа. Для проведения одонтопрепарирования по данному методу необходимо как минимум два индекса из силиконового материала: первый - для контроля редукции в вертикальной плоскости, а второй - в горизонтальной. Этот метод полностью соответствует принципу максимального сохранения тканей и обеспечивает удаление твердых тканей именно в том количестве, в котором это необходимо для непрямой реставрации в каждом клиническом случае.

Модификация данного подхода, предложенная G. Gurel (2003), позволяет также выполнить удаление твердых тканей, отталкиваясь от окончательной формы постоянных непрямых реставраций. Притом что этот метод сокращает временные затраты, высокий уровень точности редукции остается неизменным практически для всех клинических ситуаций. При таком подходе у 80,5% зубов после одонтопрепарирования под виниры сохраняется слой эмали, в то время как одонтопрепарирование без ключа в большинстве случаев обнажает дентин зубов. Препарирование зубов по этому методу начинают после предварительного диагностического моделирования и изготовления прототипа в полости рта из композитного материала. Глубину сошлифовывания контролируют, используя ориентировочные насечки непосредственно на поверхности прототипа (рис. 3.125). Для более точного контроля редукции также используют индексы препарирования, но только в завершающей стадии на этапе окончательной доработки и полировки зубов.

Рис. 3.125. После получения прототипа проводят контролируемую редукцию твердых тканей

Контроль восстановления осевой части зуба при значительном разрушении

Наличие прототипа позволяет провести моделирование и восстановление культевой части зубов с учетом профиля финальной реставрации. Данный подход имеет немаловажное значение при работе с литыми культевыми штифтовыми вкладками. Видоизменить или откорректировать такие конструкции после их фиксации на цемент достаточно проблематично, а в некоторых случаях просто невозможно.

Возможность контролируемой работы с мягкими тканями

При работе во фронтальном отделе большое значение имеют контур и конфигурация мягких тканей в придесневой области зубов, а также интеграция мягких и твердых тканей друг с другом - гармония «белой» и «розовой» эстетики.

В некоторых случаях для достижения более эстетичного результата необходима коррекция десневого края или альвеолярного отростка, и тогда важен этап предварительного проектирования, позволяющий проводить различного рода хирургические вмешательства с учетом окончательного варианта протезирования.

Перед операцией по прототипу изготавливают шаблон (хирургический стент), который используют для реконтурирования мягких тканей и альвеолярного гребня. Изготовление шаблона способствует достижению предсказуемых результатов лечения, а формирование здорового и стабильного зубодесневого комплекса обеспечивает оптимальную эстетику.

Такой принцип способствует командному подходу и объединяет работу врачей разных специальностей при осуществлении хирургического и ортопедического этапов лечения. Через 6-8 нед после хирургического вмешательства перед началом окончательного протезирования рекомендуют повторно изготовить прототип, выполненный с учетом особенностей нового десневого контура и новых пропорций зубов.

Возможность изготовления временных реставраций прямым методом

При наличии ключа, полученного с прототипа, у врача появляется возможность изготовления из воска временных конструкций, которые точно повторяют форму зубов.

Если коронки изготавливают во фронтальном отделе, данный этап позволяет проверить итоговый результат лечения и при необходимости внести коррективы. B. Mizrahi (2005) отмечает, что поиск оптимальной формы прототипа постоянных коронок продолжается в течение всего лечения и этот процесс визуализации состоит из двух этапов:

Изготовление временных реставраций - второй, уточняющий этап визуализации (рис. 3.126). Его преимущество заключается в возможности пациента более детально проанализировать форму зубов. Задача врача состоит в том, чтобы после всех коррекций к этапу получения рабочего оттиска пациент был полностью удовлетворен внешним видом временных реставраций. Кроме того, временные коронки в процессе их ношения позволяют провести анализ функциональной составляющей прототипа.

Рис. 3.126. Временные коронки, изготовленные по ключу

Если временные реставрации корректировали и они отличаются от первоначального диагностического воскового моделирования, получают повторный оттиск зубного ряда вместе с временными коронками и отправляют в лабораторию.

Психологический аспект

Врач на этапе планирования и визуализации может более детально изучить пациента - его характер, отношение к лечению, ответственность при выполнении врачебных рекомендаций и т.д. Эта информация очень важна, так как позволяет выявить характер требований и определить степень сложности пациента. M. Reshad et al. (2008) рекомендуют на начальных этапах лечения классифицировать пациентов по методике T. McGarry et al. (2004), согласно которой уровень сложности лечения повышается у пациентов с высокими эстетическими требованиями. Кроме того, в этой классификации отдельно выделена группа пациентов с хроническими жалобами, у которых неудовлетворенность сохраняется даже при адекватном и полноценном лечении. Нужно понимать, что реальные потребности и ожидания каждого пациента могут выходить за пределы только стоматологического лечения. Данный этап позволяет избежать формирования у пациента ложных надежд, веры в чудесное исцеление. G. Gurel (2003) отмечает: если пациент и врач-стоматолог на этапе предварительного проектирования не смогли найти общий язык и подобрать оптимальный вариант реставрации зубных рядов, то в интересах обоих прекратить дальнейшее лечение.

Еще одна положительная сторона этапа проектирования - достижение взаимопонимания между врачом и пациентом. Отношение пациентов к лечению - один из важнейших факторов, оказывающих влияние на конечный результат. Возможность увидеть предполагаемый результат лечения, поучаствовать в процессе планирования, внести свои коррективы, сделать замечания имеет существенное значение для многих пациентов. В результате у них снижается тревога перед лечением, повышаются мотивация и уверенность.

Осложнения

В связи с тем, что данную процедуру проводят до начала каких-либо травматичных, инвазивных и необратимых вмешательств, осложнения отсутствуют.

Альтернативные методы

Прямой метод изготовления прототипа

По данному методу композитный материал наносят на сухую поверхность зубов непосредственно в полости рта. При этом зубы не обрабатывают адгезивом перед нанесением композита, благодаря чему после завершения визуализации материал может быть легко удален. Перед удалением материала получают оттиск зубных рядов с выполненным прототипом, по которому отливают гипсовую модель. Некоторые авторы предлагают вместо композитов использовать воск, который достаточно легко и удобно наносить на зубы и так же просто удалять после завершения визуализации.

Дополнительным полезным инструментом может служить черный маркер. С его помощью достаточно просто показать, как можно изменить форму зубов в тех участках, где необходимо их уменьшение без сошлифовывания эмали (рис. 3.127).

Рис. 3.127. Прямой метод изготовления прототипа

К преимуществам прямого изготовления прототипа относится возможность демонстрации конечного варианта в одно посещение, а также учет особенностей лица и улыбки пациента во время изготовления прототипа. Для качественного изготовления прототипа данным способом от врача требуются владение несколькими методами изготовления прямых реставраций в полости рта, знание различных вариантов формы, микрорельефа поверхности и положения передних зубов.

Многие авторы считают, что именно такой способ развивает у врача объемное восприятие и чувство формы, творческий потенциал и способность избегать слепого следования общепринятым эстетическим стандартам. Кроме того, у врача формируется более точное представление об особенностях данной работы и тех тонкостях, которые могут придать более эстетичный вид выполненной работе.

В последующем прямой прототип может стать хорошим информационным материалом для зубного техника перед диагностическим восковым моделированием. Прямой прототип не требует столь высокой точности и прецизионности, как диагностическое восковое моделирование, выполненное в лаборатории. Это своего рода эскиз, который врач выполняет самостоятельно для более детального понимания особенностей планируемого лечения.

Прямой прототип - первый шаг на пути к достижению оптимального функционального и клинического результата, и выполняют его в простых клинических случаях без последующего изготовления непрямого прототипа. Для более точного и качественного проектирования необходимо изготовление прототипа непрямым методом при помощи воскового моделирования на моделях.

ЛИТЕРАТУРА

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЛИЦА

(С.Д. Арутюнов, Н.Б. Асташина, А.С. Арутюнов)

Челюстно-лицевое протезирование, несмотря на прогресс реконструктивной хирургии, остается актуальным и иногда единственно возможным методом замещения дефектов лица. Использование в конструкции современных материалов (например, силиконов) позволяет создавать эстетичные и функциональные индивидуальные лицевые эпитезы, способствующие социальной интеграции пациента.

Основной метод ортопедического стоматологического лечения больных с дефектами лица - эктопротезирование с помощью внеротовых эктопротезов различной конструкции (лицевых эпитезов).

Основоположником челюстно-лицевой ортопедии считают Амбруаза Паре, в 1628 году впервые описавшего методику изготовления лицевого и зубочелюстного протеза-обтуратора.

Совершенствование технологий эктопротезирования и производства эпитезов связано с развитием материаловедения. В разные исторические периоды для изготовления лицевых протезов применяли сплавы благородных металлов (золота, серебра, платины), слоновую кость, фарфор, каучук, желатиновые массы, латекс, винил и полимеры полиуретанового ряда. В 40-е годы прошлого века широкое распространение получили пластмассы - твердые и эластичные - с добавлением различных красителей в соответствии с цветом кожи пациента. Из отечественных пластмасс наибольшее распространение получил ортопласт - сополимерная пластифицированная эластичная композиция шести различных цветов.

К материалам для эктопротезирования предъявляют следующие требования: биологическая совместимость, сходство внешнего вида с кожными покровами, высокая устойчивость к химическим и механическим воздействиям, низкие удельные вязкость и вес, возможность окрашивания, высокая гигиеничность.

В настоящее время продолжается поиск оптимальных материалов для изготовления эктопротезов, наиболее полно отвечающих современным требованиям. Перспективный класс материалов для изготовления протезов лица - высококачественные полупрозрачные силиконы на платиновой основе (например, Dragon Skin® Series, Ecoflex® Series). Их получают, смешивая два компонента, полимеризация которых происходит при комнатной температуре практически без усадки. После структурирования силиконовые материалы представляют собой мягкий, очень прочный и эластичный материал с твердостью по Шору от 10 до 30 единиц. Образцы силикона могут растягиваться во много раз без опасности разрыва и затем снова приобретают исходные размеры и форму.

При работе с силиконовыми композициями возможно их нанесение кистью. Эти материалы довольно точно имитируют текстуру кожных покровов, их также можно использовать для создания спецэффектов. Для имитации кожного рисунка и придания естественного вида силиконовому протезу при его моделировании рационально использовать апельсиновую корку или щетку средней жесткости. Отвержденные силиконы после полимеризации можно дополнительно окрашивать. Разные участки лицевого протеза следует окрашивать в различные оттенки, чтобы добиться приемлемого эстетического результата и благоприятного визуального восприятия лица с дефектом, замещенным эктопротезом.

Для получения высококачественных замещающих протезов часто необходимо комбинировать эластичные силиконовые материалы с жесткими полимерами на акриловой основе, в которых фиксируются магнитные или замковые элементы протезов. Акриловые пластмассы обладают удовлетворительной биологической совместимостью и хорошими прочностными и физико-химическими характеристиками: их модуль упругости равен 3,800 МПа, твердость по Кнупу - на уровне 15 кг/мм² (147 МПа), предел прочности - 55 МПа, водная сорбция (24 ч) - 0,6 мг/мм² .

Эффективность замещения дефектов лицевой области зависит от качества фиксации эктопротеза. Наиболее распространен способ удержания лицевых протезов с помощью оправы очков, которая соединяется с замещающей конструкцией замковыми креплениями или монолитно (рис. 3.128).

Для фиксации эпитезов применяют специальные клеевые композиции: жидкие медицинские клеи и двусторонние пластыри. Они удобны для крепления протезов небольших размеров на неподвижных участках лица. Клеи рационально использовать для фиксации временных замещающих конструкций или когда использование других способов невозможно. Однако адгезивный метод имеет существенные недостатки: раздражение кожи (особенно в облученных областях), нестабильность конструкции при усиленном потоотделении или активной работе мышц, зависимость от погодных условий и сезона, отделение эпитеза от основы при попадании влаги. Кроме того, необходимость ежедневного удаления клеевого слоя приводит к повреждению края конструкции и изменяет ее цвет, со временем значительно снижается гигиеничность и комфортность использования эпитеза. Также клеевые композиции и пластыри в некоторых клинических ситуациях могут вызвать у пациента аллергические реакции и явления непереносимости.

Еще один распространенный способ фиксации эпитезов - различные имплантационные системы. Например, широко применяют при лицевом протезировании имплантаты Zygoma Concept (Nobel Biocare, Швейцария). Суть метода состоит во введении специальных имплантатов в сохранившиеся костные структуры лицевого черепа. Как правило, для обеспечения хорошей фиксации конструкции необходимо инклинировать от двух до шести имплантатов. Супраструктуры имплантатов могут быть стандартными, но чаще изготавливаются методом фрезерования.

Рис. 3.128. Внешний вид пациента с окуло-скулоорбитальным лицевым протезом

Имплантационные системы и эпитезы соединяют как замковыми фиксаторами (например, фрикционными замками в телескопических конструкциях), так и магнитными удерживающими элементами, например Titanmagnetics® (Steco-system-technik, Германия).

Современные имплантационные системы надежно фиксируют лицевые протезы, обеспечивают их высокую эстетичность, герметичность и гигиеничность, позволяют корректировать (уменьшать или увеличивать) силу удержания конструкции, что повышает эффективность эпитезов.

Большой интерес представляет использование для удержания замещающих конструкций постоянных магнитов.

Впервые магниты были использованы для фиксации зубных протезов в начале 50-х годов ХХ века. Использование магнитного притяжения в ортопедических конструкциях привлекает простотой и гигиеничностью метода. В качестве магнитных материалов используют сплавы на основе алюминия, никеля и кобальта (Alniko) и платинокобальтовые сплавы. Появление принципиально новых магнитных материалов - магнитотвердых ферритов (особенно ферритов на базе редкоземельных металлов и кобальта) - сделало возможной разработку более совершенных способов фиксации ортопедических конструкций. Магнитные устройства, в которых использован принцип притяжения протезов к магнитным имплантатам, фиксируют зубочелюстные протезы-обтураторы и лицевые протезы при дефектах челюстей и тканей лица. Особенно эффективны парные самарий-кобальтовые магниты для фиксации лицевых силиконовых протезов. Успешно используют магнитные системы, улучшающие фиксацию замещающих конструкций за счет притяжения расположенных в базисе протеза магнитов к поднадкостничным или внутрикостным имплантатам из платинокобальтового сплава, покрытого политетрафторэтиленом. Магнитные удерживающие системы отвечают всем требованиям к прочности и биологической совместимости при высоком качестве фиксации.

В настоящее время в ортопедической стоматологии чаще всего используют самарий-кобальтовые магниты. Санитарно-химические, медико-биологические и токсикологические исследования не выявили токсического действия этих сплавов на ткани и организм в целом. Многочисленные исследования физико-механических свойств самарий-кобальтового сплава показали его превосходство над применявшимися ранее магнитными материалами по всем основным характеристикам. Важное положительное качество самарий-кобальтовых магнитов - высокие магнитные свойства при крайне малых (в пределах нескольких миллиметров) размерах, что позволяет использовать их для фиксации замещающих конструкций. Кроме того, важное преимущество самарий-кобальтовых магнитов, отличающим их от других сплавов (в частности, сплава неодим-железо-бор), - сохранение их магнитных свойств после стерилизации с применением высоких температур.

Протезы лица могут удерживаться и за счет соединения с зубочелюстными протезами. Такие комбинированные конструкции изготавливаются при сочетанных дефектах лица и челюстей.

Основные этапы изготовления эпитезов

Планирование имплантации необходимо проводить при тесном сотрудничестве челюстно-лицевого хирурга и врача стоматолога-ортопеда, так как иссечение злокачественных, а иногда и доброкачественных новообразований приводит к значительной потере тканевых структур челюстно-лицевой области. Хирургическое вмешательство обычно затрагивает мягкие ткани и кожные покровы преимущественно щечной и лобной областей лица.

Выбору рационального и обоснованного метода хирургического лечения способствует использование специального программного обеспечения (рис. 3.129), например SimPlant® (Materialise Dental, Бельгия).

Рис. 3.129. Этап планирования реабилитации больного с дефектом средней зоны лица

Первый этап изготовления эпитезов - оценка состояния протезного ложа и поля с последующим получением оттиска. В некоторых клинических ситуациях рационально получить оттиск всего лица, а не только области дефекта и прилегающих к нему тканей (рис. 3.130).

Рис. 3.130. Получение силиконово-гипсового оттиска лица

Рис. 3.131. Гипсовая модель лица

Рис. 3.132. Восковая репродукция эпитеза со стандартным глазным окуляром

Затем по оттиску отливают гипсовую модель (рис. 3.131) и формируют репродукцию эпитеза (рис. 3.132).

При этом важно учесть анатомические особенности неповрежденной части лица и следующие антропометрические закономерности его строения:

Указанные соотношения являются ориентировочными, но знание этих пропорций обеспечивает правильное и точное моделирование замещающей конструкции.

Все эпитезы имеют оригинальную сложную конструкцию, соответствующую особенностям клинической картины. Особую сложность представляет замещение дефектов после орбитосинуальной экзентерации (рис. 3.133).

При расчете замещающей конструкции (эпитеза) важным ориентиром служит фотография пациента, сделанная до заболевания (рис. 3.134).

При выборе фиксирующей системы необходимо учитывать, что использование адгезивной фиксации для орбитальных эпитезов, как правило, неэффективно и причиняет пациенту массу неудобств. Специальные имплантаты для фиксации эпитезов обеспечивают более эффективную фиксацию (рис. 3.135).

Рис. 3.133. Послеоперационный эстетический дефект после экзентерации правой орбиты

Рис. 3.134. Планирование параметров окуло-орбитального эпитеза

Рис. 3.135. Магнитные имплантаты Titanmagnetics® (Steco-system-technik, Германия) для фиксации орбитальных эпитезов

Исходную (как правило, полимерно-восковую) репродукцию орбитального эпитеза припасовывают на лице пациента с учетом особенностей лицевой области, формы дефекта и способа фиксации замещающей конструкции. На этом этапе осуществляют функциональное оформление краев эпитеза на участках прилегания его к мягким тканям для устранения болевых ощущений и обеспечения плотного прилегания к краям дефекта, одновременно сокращая размер протеза в возможных пределах (рис. 3.136).

Рис. 3.136. Припасовка окулярного эпитеза

После проверки конструкции и устранения всех выявленных недостатков производят окончательное формирование эпитеза из выбранного конструкционного материала.

На этапе окончательной припасовки проводят завершающее окрашивание и крепление протеза к удерживающей системе, а также нанесение и закрепление ресниц (рис. 3.137, 3.138), бровей и усов, если это требуется.

Рис. 3.137. Этап закрепления ресниц (использованы собственные брови пациентки)

Рис. 3.138. Окончательный вид эпитеза с закрепленными ресницами, изготовленными из бровей пациентки

Рис. 3.139. Окончательный вид окулярного эпитеза

При тщательном проведении всех запланированных этапов лечения эффективность протезирования достаточно высока (рис. 3.139).

Современные компьютерные технологии широко используются в стоматологии и челюстно-лицевой ортопедии. На этапах изготовления эпитезов возможно применение сканирования (например, при помощи магнитно-резонансной томографии) и записи морфологии лица с оцифровкой полученного изображения. Программные приложения переводят полученную информацию в удобный формат файлов, которые затем могут быть интегрированы в программы компьютерного моделирования (CAD) и быстрого прототипирования. Эта технология позволяет формировать трехмерные объекты не с помощью удаления части материала (точение, фрезерование, электроэрозионная обработка) или изменения формы заготовки (ковка, штамповка, прессовка), а постепенным наращиванием количества материала или изменением фазового состояния вещества в заданной области пространства. В настоящее время предпочтение отдают технологии послойного формирования трехмерных объектов по их компьютерным образам. Эти технологии имеют следующие названия: SFF - Solid Freeform Fabrication; FFFF - Fast Free Form Fabrication; CARP - Computer Aided Rapid Prototyping. Одной из разновидностей быстрого прототипирования является стереолитография. Принцип метода состоит в послойном отверждении жидкого фотополимера лазерным лучом, направляемым сканирующей системой. В качестве рабочей среды используется специальный жидкий фотополимер, а единственным универсальным инструментом является луч ультрафиолетового лазера. Для получения прототипа используется достаточно твердый, но хрупкий полупрозрачный материал. Применение метода прототипирования лицевого протеза позволяет получить прообраз будущей конструкции. Лицевые сканеры с программным обеспечением для расчета параметров эпитеза способны воспроизвести его виртуальное изображение, позволяющее врачу и пациенту оценить внешний вид будущей конструкции и эстетику лица. При необходимости можно скорректировать прототип: изменить анатомическую форму за счет удаления части материала фрезерованием или нанесения добавочного слоя (например, дополнительным моделированием с использованием скульптурной глины). Также возможно окрашивание прототипа для последующего переноса полученной визуализированной цветовой схемы на конструкцию будущего лицевого протеза. Откорректированный шаблон формуют и по полученной форме производят лицевой протез.

Использование в челюстно-лицевой ортопедии современных материалов и цифровых технологий позволяет достичь качественно нового уровня оказания специализированной высокотехнологической помощи пациентам с дефектами лица и существенно повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Создание эстетичных и функциональных эпитезов имеет большую ценность для больного, так как формирует у него уверенность в возможности успешной личной, семейной и социальной интеграции.

ТЕХНИКА ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

(А.С. Арутюнов, С.Д. Арутюнов, Н.Б. Асташина)

Конструкции протезов, применяемые для лечения пациентов с дефектами челюстей, в зависимости от топографии дефекта лица и челюстей классифицируют на внутриротовые зубочелюстные, а также комбинированные, сочетаемые с внеротовыми лицевыми эпитезами.

Ортопедические конструкции подразделяют на дооперационные и послеоперационные (пострезекционные) челюстные протезы.

Конструкции эктопротезов, используемые на разных этапах протезирования, имеют существенные конструктивные отличия, что связано с их функциональным назначением.

Цели и задачи непосредственного протезирования:

Техника протезирования больных с дефектами челюстей

Существующие принципы оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами челюстей основаны на применении эффективных конструктивных решений при создании протезов и способов их изготовления, усовершенствованных стоматологических материалов. Данная концепция и модель комплексной реабилитации является многоступенчатой и практически для каждого этапа лечения больных с приобретенными дефектами верхней или нижней челюсти требует изготовления нескольких лечебных аппаратов с использованием специальных и вспомогательных материалов и технологий.

Конструкционные особенности зубочелюстных протезов

Особенности фиксации

Эффективность ортопедического лечения пациентов с дефектами лица и челюстей во многом зависит от надежности фиксации замещающих протезов, оптимальное обеспечение которой бывает при наличии зубов.

При выборе конструкции и планировании этапов лечения необходимо:

В ранний послеоперационный период при полном отсутствии зубов и тяжелых анатомо-топографических условиях протезирования, при невозможности достижения качественной фиксации конструкции консервативными способами применяют хирургические методы укрепления разобщающих протезов (рис. 3.140).

Рис. 3.140. Разобщающая пластинка с элементами для хирургической фиксации на протезном ложе

Число фиксирующих элементов зубочелюстного протеза по мере увеличения объема конструкции должно возрастать.

Методы, направленные на повышение ретенции и стабилизации зубочелюстных протезов, весьма разнообразны. В качестве фиксирующих элементов зубочелюстных протезов, как правило, используют кламмеры (удерживающие и опорно-удерживающие), искусственные коронки, магнитные фиксаторы, телескопические, замковые и балочные системы. Особенно важно, с учетом основ биомеханики, использовать непрямые фиксаторы (кипмайдеры), предохраняющие конструкцию протеза от опрокидывания.

Правильность выбора способа фиксации определяется не только фиксирующими характеристиками приспособления, но и способностью перераспределения функциональных нагрузок, что позволяет снизить риск перегрузки тканей пародонта опорных зубов. Рациональное применение методов фиксации с учетом имеющихся индивидуальных особенностей и анатомических условий обеспечивает восстановление основных функций зубочелюстной системы, эстетики лица и улучшение психологического состояния больных.

При полном отсутствии зубов фиксацию конструкции челюстного протеза осуществляют за счет сохранившихся анатомических образований. В большинстве клинических случаев фиксация челюстных протезов при полном отсутствии зубов затруднена, а порой невозможна, поэтому целесообразно использовать дентальные внутрикостные или магнитные имплантаты. Наряду с этим необходимо учитывать, что создание надежной фиксации за счет искусственных опор не всегда возможно у онкологических больных, особенно получивших лучевую терапию и химиотерапию, так как сравнительно часто им необходима хирургическая коррекция в связи с прогрессированием основного заболевания. Кроме того, формирование рубцов, потеря большой массы костного остова верхней челюсти не всегда позволяют использовать дентальные имплантаты у пациентов с дефектами верхней челюсти, обусловленными травмой и доброкачественными новообразованиями. В таких случаях обтурирующую часть челюстного протеза можно использовать как фиксатор.

А.С. Арутюновым (2012) была предложена модель дефекта верхней челюсти с различной толщиной и податливостью свободного края слизистой оболочки протезного ложа для обтурирующей части зубочелюстного протеза, определены преимущества той или иной конфигурации обтуратора, удерживающего челюстной протез на верхней челюсти при частичном и полном отсутствии зубов. По установленной зависимости усилий введения и выведения обтуратора челюстного протеза от свойств эластичных базисных материалов и в соответствии с индивидуальными характеристиками геометрии дефекта верхней челюсти можно рассчитать оптимальные параметры конструкции обтуратора. Такой подход позволяет конструировать обтуратор зубочелюстного протеза при наличии зубов по типу «крышки», не внедряясь в пространство соустья между полостями рта и носа, а при отсутствии зубов по типу «пробки» (рис. 3.141),что повышает эффективность челюстного протеза за счет оптимальных параметров конструкции обтуратора.

Рис. 3.141. Схема протеза-обтуратора (а); геометрические характеристики фиксирующего выступа (б)

Особенно это эффективно при сочетании в конструкции протеза жесткого базисного полимера с эластичным полимером акриловой природы (рис. 3.142) или специальным силиконовым материалом.

Зачастую клиническая ситуация послеоперационного дефекта при полном отсутствии зубов не позволяет использовать обтураторы из жестких конструкционных материалов из-за истонченной слизистой оболочки, выстилающей соустье, обеспечить достаточную фиксацию конструкции челюстного протеза-обтуратора на верхней челюсти, адекватную ретенции обтуратора в дефекте верхней челюсти. Для устранения этой проблемы рекомендуют использовать челюстной протез-обтуратор, базис которого изготовлен из жесткого, а полый обтуратор - из эластичного конструкционного материала (рис. 3.143).

Рис. 3.142. Зубочелюстной протез из жесткого полиуретана «Денталур» с обтуратором из эластичного полиуретана «Денталур П»: 1 - основание обтуратора, 2 - край обтуратора разной формы (длины и толщины)

Рис. 3.143. Полиуретановый зубочелюстной протез с полым обтуратором

Такая конструкция позволяет обеспечить ретенцию и стабилизацию челюстного протеза-обтуратора с учетом эластичности слизистой оболочки края дефекта (фиброзного кольца соустья) верхней челюсти и конструкционного материала обтуратора.

Наряду с этим для улучшения фиксации челюстных протезов при полном отсутствии зубов показано применение фиксаторов химической природы - пленок, клеевых гелей, порошков, набухающих в полости рта и обеспечивающих клейкость и адгезивность, противовоспалительное и ранозаживляющее действие, способных восполнять отсутствие конгруэнтности между внутренней поверхностью базиса протеза и рельефом слизистой оболочки протезного ложа. Эти средства широко используют пациенты с обычными пластиночными протезами при полном отсутствии зубов.

При дефектах челюстей нередко возникает необходимость в сочетанном протезировании, когда несъемные протезы используют для шинирования зубов и обеспечения фиксации съемных протезов.

Особенность изготовления зубочелюстных и челюстных протезов как на нижней, так и верхней челюсти состоит в том, что на первом этапе необходимо изготовить базис конструкции (металлический или пластмассовый) с опорно-фиксирующими элементами, который тщательно припасовывают во рту и используют при определении центральной окклюзии, постановке зубов и проверке конструкции протеза. Такой подход позволяет облегчить проведение клинических этапов и точно откорректировать границы протеза, особенно в области рубцово-измененных тканей.

Однако в ряде случаев опытные врачи стоматологи-ортопеды изготавливают зубочелюстные протезы без этапа припасовки, если есть антагонирующие пары зубов, позволяющие фиксировать высоту нижнего отдела лица и положение нижней челюсти в привычной окклюзии.

Задачи челюстно-лицевого протезирования, выбор замещающей конструкции и планирование особенностей протезирования определяются объемом хирургического вмешательства:

Протезирование дефектов верхней челюсти

Резекция альвеолярного отростка, одно- и двусторонняя резекция тела верхней челюсти - основные хирургические вмешательства на верхней челюсти, приводящие к образованию одноименных дефектов.

Перед получением оттиска с верхней челюсти, имеющей ротоносовое соустье, необходимо осуществить замещение дефекта длинным марлевым тампоном, предварительно пропитанным глицериновой смесью. Тампон укладывают последовательно непрерывными слоями с учетом оставшихся анатомических образований и осторожно, чтобы не протолкнуть его в носоглотку, полностью изолируют дефект. При правильно уложенном тампоне слепочный материал не проникает в поднутрения носовой полости и верхнечелюстной пазухи. В противном случае при выведении оттиска может произойти отрыв части слепочной массы, его задержка в образовавшихся после хирургического вмешательства нишах, что в последующем грозит воспалением, этиологию которого врачи распознают не сразу и не всегда. Порой только хирургическая ревизия позволяет выявить причину воспаления и купировать его.

Стандартную ложку с помощью термопластической массы адаптируют в полости рта, используя активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе переходной складки и в области дефекта. Ложку вводят в рот и до упора прижимают к челюсти. Используя активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе переходной складки и в области дефекта. Ложку выводят до окончательного затвердевания массы. После выведения оттиска удаляют излишки массы и снимают наружную марлевую салфетку. На поверхность предварительного оттиска, покрытого внутренним слоем марли, наносят слепочную массу. Ложку вводят в рот и прижимают к челюсти. После структурирования слепочной массы оттиск выводят из полости рта и по нему изготавливают гипсовую модель, на которой лейкопластырем или свинцовой фольгой покрывают места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели есть сложный рельеф дефекта, то с помощью параллелометра заполняют места поднутрений. Индивидуальную ложку готовят по традиционной методике.

Индивидуальную ложку припасовывают, края формируют термопластической массой. Функциональные пробы выполняют под давлением сил жевательных мышц и контролем врача. Оттиск получают слепочной массой. После ее структурирования оттиск выводят из полости рта вместе с тампоном, фрагмент которого, соединенный с оттиском, отрезают (рис. 3.144). Остальную часть тампона извлекают пинцетом. Дефект верхней челюсти промывают антисептическим раствором.

Рис. 3.144. Оттиск верхней челюсти с приобретенным дефектом и полным отсутствием зубов, полученный альгинатной оттискной массой

Есть и другой метод получения оттиска, когда альгинатную слепочную массу наносят на припасованную стандартную ложку и затем покрывают двумя слоями марли. Ложку устанавливают на верхней челюсти и после структурирования слепочной массы выводят из полости рта. Несмотря на простоту метода, врач стоматолог-ортопед должен иметь большой опыт работы во избежание вышеописанных осложнений.

С.Д. Арутюновым предложен метод получения анатомического оттиска альгинатной массой стандартной ложкой, по которому изготавливают гипсовую модель. Моделируют на ней обтуратор путем выстилки позитивного отображения дефекта нёба воском с одновременным моделированием резецированного альвеолярного гребня. Устанавливают полученную композицию в полости рта и припасовывают путем восполнения возможных зазоров воском. Получают оттиск, по которому изготавливают индивидуальную ложку. Адаптируют полученную ложку в полости рта, используя функциональные пробы. Устанавливают ретенционные металлические скобы в восковой обтуратор, фиксированный в дефекте челюсти. Наносят на полученную композицию корригирующий слой силиконовой слепочной массы, после чего получают оттиск ранее изготовленной индивидуальной ложкой с внесенным в нее базовым слоем этой же массы.

Этапы замещения дефектов верхней челюсти

На первом этапе в комплексной реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти в раннем послеоперационном периоде изготавливают разобщающую пластинку (хирургический обтуратор) или разобщающий протез.

Ортопедические конструкции обычно накладывают в операционной после завершения резекции верхней челюсти или отсроченно, на 7-9-е сутки. В противном случае формирование фиброзно-рубцового кольца осуществляется произвольно и, как правило, с келоидными изменениями.

Лечебные аппараты изготавливают из акрилового конструкционного материала или полиуретана, обеспечивающих полноценное разобщение полостей рта, носа, верхнечелюстных пазух и не препятствующих репаративным процессам в послеоперационной ране.

С.Д. Арутюновым и А.А. Пивоваровым предложены конструкции лечебных аппаратов из полимеров для раннего послеоперационного периода, изготовленные традиционным методом и с использованием стоматологических CAD/CAM-технологий.

Технология разобщающего протеза включает получение оттисков с обеих челюстей до хирургического вмешательства. Изготавливают по ним гипсовые рабочие модели, восковые шаблоны, которые регистрируют в центральной окклюзии при наличии естественных зубов или центральном соотношении челюстей при их отсутствии у пациента. Сопоставленные модели фиксируют в пространстве артикулятора. Совместно с оперирующим хирургом на гипсовой модели планируют границы операционного поля, затем гравируют границы планируемого хирургического вмешательства в вертикальном и горизонтальном направлениях шириной и глубиной от 1,5 до 2,0 мм. Далее моделируют восковую композицию разобщающего протеза в зависимости от клинической ситуации, с постановкой искусственных зубов или без нее, с учетом антропометрических показателей. Полученную восковую композицию пакуют в кювету и замещают воск пластмассой по классической технологии. По показаниям полученную пластинку дублируют силиконовой массой. На пластмассовой пластинке гравируют участки наружных границ операционного поля; удаленные участки наружных границ операционного поля восстанавливают мягкой подкладкой и фиксируют в силиконовом дубликате; полученную композицию полимеризуют в условиях вакуума. После полимеризации разобщающую послеоперационную пластинку для верхней челюсти с кламмерами шлифуют и полируют до зеркального блеска как с наружной, так и с внутренней, обращенной к дефекту поверхности (рис. 3.145).

Рис. 3.145. Разобщающая послеоперационная пластинка верхней челюсти с кламмерной фиксацией

С учетом возможностей современных стоматологических CAD/CAM-технологий С.Д. Арутюновым и А.А. Пивоваровым (2014) было предложено фрезеровать конструкции разобщающего протеза из монолитного полиметилмета-крилатного блока по следующей технологии. На гипсовой модели, изготовленной по оттиску до операции, планируют границы резекции верхней челюсти совместно с челюстно-лицевым хирургом. Перевод гипсовой модели в цифровой формат осуществляют посредством сканирующего модуля стоматологической CAD/CAM-технологии. На цифровой модели по указанным границам моделируют назубный хирургический шаблон, который также будет служить ориентиром границ будущего разобщающего зубочелюстного протеза. Далее по границе резекции выделяют и отсекают зубы, элементы нёба и альвеолярного отростка, которые в дальнейшем будут расположены на конструкции посредством репликации. Затем осуществляют непосредственное моделирование самой конструкции разобщающего протеза посредством репликации, моделируют базис, опорно-удерживающие элементы, обтурирующую часть и зубы. Далее конструкцию фрезеруют монолитно из полимерного блока (рис. 3.146).

Рис. 3.146. Фрезерованный разобщающий зубочелюстной протез

Конструкция зубочелюстного протеза, изготовленная с помощью CAD/CAM-технологии, имеет ряд преимуществ. В частности, нет необходимости в получении оттиска с раневой поверхности, припасовке конструкции, которая адаптирована и изготовлена по сохранившимся окклюзионным ориентирам, хорошо поддается перебазировке и ремонтопригодна, что важно для больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Благодаря формированию наружных границ разобщающего протеза конструкция оказывает дополнительное давление на участки операционного поля, а отполированная до блеска поверхность снижает адгезию агрессивной микрофлоры полости рта к ней, улучшает репаративные процессы в послеоперационной ране.

На втором этапе ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, через три недели после хирургического вмешательства, изготавливают протезы, главным элементом которых является обтуратор. Основное назначение протезов-обтураторов состоит в разобщении соустья между полостями рта, носа и верхнечелюстными пазухами и формировании фиброзно-рубцового кольца, поэтому такие протезы-обтураторы называют формирующими.

Обтуратор должен атравматично входить в соустье, что предотвращало бы возникновение воспалительного процесса и его хронизацию.

Одна из основных проблем традиционных конструкций зубочелюстных протезов с монолитным обтуратором, которые используют пациенты с приобретенными дефектами верхней челюсти, - их вес. Проблему усугубляют значительные по объему дефекты верхней челюсти или беззубая верхняя челюсть у пациентов. Подобные челюстные протезы весьма тяжелые, неудовлетворительно фиксируются, особенно при отсутствии зубов без участков ретенции. В большинстве случаев пациенты избегают таких протезов. Современные зубочелюстные протезы с полыми обтураторами трудновоспроизводимы, изготавливают их, как правило, из акриловых материалов, без учета формирования микробиологической биопленки. Конструкцию зубочелюстного протеза-обтуратора используют для получения анатомического оттиска послеоперационного дефекта, после чего изготавливают гипсовую рабочую модель. Выстилают позитивное отображение дефекта верхней челюсти восковой пластиной, соответствующей толщине полого обтуратора. Одновременно моделируют резецированную часть альвеолярного гребня. Восковые части пакуют в стандартную кювету, предварительно сформировав пункты для их сопоставления, и замещают воск на пластмассу. Полученные пластмассовые части обтуратора обрабатывают, полируют и за счет заранее сформированных пазов совмещают и склеивают с помощью базисного воска. Полая композиция размещается на рабочей модели, где поверх нее моделируют зубной протез с искусственными зубами. Линию стыка полой композиции склеивают с базисом протеза так, чтобы участок сопряжения половинок полого обтуратора был расположен в толще базиса зубочелюстного протеза на глубину не менее 2,0 мм. Полученную пластмассово-восковую композицию примеряют в полости рта, выверяя окклюзионные контакты. В лаборатории проводят паковку в кювету с последующим замещением воска на пластмассу по классической технологии. При этом поднутрения и места соединения полого обтуратора с базисом зубочелюстного протеза замещаются пластмассой монолитно. После полимеризации зубочелюстной протез с полым обтуратором шлифуют и полируют (рис. 3.147).

Рис. 3.147. Зубочелюстной протез с полым обтуратором

Монолитность композиции способствует минимизации риска адгезии агрессивной микрофлоры полости рта в зоне протезирования и повышает скорость и предсказуемость заживления послеоперационной раны.

С учетом биологической инертности полиуретанового материала и резистентности к микроорганизмам А.С. Арутюновым (2012) предложен способ изготовления зубочелюстного протеза верхней челюсти с обтуратором из полиуретана. Для его изготовления до операции получают анатомические оттиски обеих челюстей пациента, регистрируют центральную окклюзию или центральное соотношение челюстей. По полученным анатомическим оттискам изготавливают модели. Используя данные регистрации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей, совмещают модели и фиксируют в пространстве артикулятора. На полученной модели верхней челюсти изготавливают индивидуальную ложку с восковыми валиками, которые максимально адаптированы к имеющейся зафиксированной дооперационной высоте нижнего отдела лица. Получают функциональный оттиск. Благодаря предварительной адаптации восковых валиков данный этап максимально короткий и точный, легко переносимый пациентом. Для получения функционального оттиска используют корригирующий слой силиконовой массы (класса С) и давление собственных мышц под контролем ранее определенного центрального соотношения челюстей. По оттиску изготавливают рабочую гипсовую модель, которую фиксируют в пространстве артикулятора по закрепленной на его раме модели нижней челюсти. На рабочей модели гравируют наружные границы слизистой оболочки соустья в вертикальном и горизонтальном направлениях шириной и глубиной от 1,5 до 2,0 мм. Восковую композицию протеза изготавливают традиционным способом и переводят в полимер методом паковки (в случае акриловых пластмасс) или литья (в случае полиуретана). Готовые протезы шлифуют и полируют. Полученный формирующий зубочелюстной протез верхней челюсти (1) с обтуратором из полиуретана (2), кламмерами (3) и с участками формирования наружных границ операционного поля (4) представлен на рис. 3.148.

Рис. 3.148. Зубочелюстной протез верхней челюсти с обтуратором из полиуретана: 1 - базис протеза, 2 - обтуратор, 3 - кламмер, 4 - участки формирования наружных границ операционного поля

Качественно выполненный с технической точки зрения протез-обтуратор, удовлетворенность пациента результатом лечения позволяют использовать формирующие протезы-обтураторы как окончательные (завершающие). Особенно эффективна эта тактика при применении силиконовых обтураторов и необходимости их периодической замены.

Нередко послеоперационные дефекты при полном отсутствии зубов не позволяют использовать обтураторы из жестких конструкционных материалов из-за истонченной слизистой оболочки, выстилающей соустье, затрудняют обеспечение достаточной фиксации конструкции челюстного протеза-обтуратора на верхней челюсти, адекватной ретенции обтуратора в дефекте верхней челюсти. Для устранения этой проблемы нами разработан челюстной протез-обтуратор, базис которого изготовлен из жесткого, а полый обтуратор - из эластичного конструкционного материала (рис. 3.149), что обеспечивает ему надежную ретенцию и стабилизацию. Особенность технологии изготовления челюстного протеза-обтуратора состоит в определенной последовательности замещения восковой композиции в нем эластичным и жестким полиуретаном. В результате получают челюстной протез с базисом из жесткого полиуретана и полым эластичным обтуратором.

Рис. 3.149. Челюстной протез из жесткого полиуретана с обтуратором из эластичного полиуретана

Наличие эластичного обтуратора с программированными параметрами обеспечивает надежную фиксацию челюстного протеза, формирование протезного ложа, надежное разобщение полости носа, верхнечелюстных синусов и рта, восстановление речи пациентов с полным отсутствием зубов и дефектов верхней челюсти.

Через 3-6 мес в зависимости от клинической ситуации изготавливают завершающий (окончательный) зубочелюстной протез, как вариант, в модификации А.С. Арутюнова (2012), позволяющий восстановить жевательную функцию у пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти, обеспечить адекватное воздействие базиса протеза на слизистую оболочку протезного ложа, наименьшую адгезию микроорганизмов к протезу и полноценное разобщение полостей носа, рта и верхнечелюстных пазух.

Принцип изготовления завершающего протеза следующий. До операции получают анатомические оттиски обеих челюстей пациента, которые фиксируют в артикуляторе традиционным способом. По модели верхней челюсти изготавливают индивидуальную ложку с восковыми валиками, которые максимально адаптированы к высоте нижнего отдела лица пациента, установленного до операции. Затем получают функциональный оттиск верхней челюсти пациента и дублируют гипсовую модель силиконовой массой, а по ней отливают полиуретановую модель. Из полученной полиуретановой или гипсовой модели изготавливают восковой шаблон обтуратора и зубного протеза. Постановку зубов осуществляют в артикуляторе и повторно дублируют полученную композицию силиконовой массой. Затем методом литья изготавливают зубочелюстной протез из жесткого полиуретана с обтуратором из мягкого полиуретана (рис. 3.150). Отрезав литники, шлифуют и полируют полученный полиуретановый челюстной протез верхней челюсти с эластичным обтуратором и с участками формирования наружных границ операционного поля.

Рис. 3.150. Зубочелюстной протез с эластичным обтуратором

Протезирование дефектов нижней челюсти

Эффективность протезирования больных с приобретенными дефектами нижней челюсти в немалой степени связана с этиологией, топографией и протяженностью изъяна нижней челюсти, рубцовыми изменениями слизистой оболочки протезного ложа.

В последние десятилетия существенно изменились подходы к вопросам замещения дефектов нижней челюсти. Успешно проводимые костно-пластические операции на нижней челюсти в большинстве клинических ситуаций позволяют получить достаточно состоятельное протезное ложе, особенно при дефектах малой протяженности и подбородочной области.

Однако не всегда бывает эффективным последующее традиционное ортопедическое стоматологическое лечение больных зубочелюстными протезами с полимерными базисами, что связано с возникновением функциональных перегрузок тканей протезного ложа, особенно при откусывании и пережевывании пищи. При этом жевательные нагрузки передаются через искусственные зубы на базис или каркас протеза, что влечет за собой возникновение зоны прогиба под седлом или базисом конструкции. В зонах концентрации функциональных нагрузок возникает напряжение не только в подлежащих мягких тканях, но и в кости вокруг трансплантата или имплантата, что ведет к нарушению кровоснабжения и способствует развитию атрофических процессов в гребне альвеолярного отростка в области протезного ложа, рубцовому перерождению слизистой оболочки.

Для профилактики подобных осложнений Н.Б. Асташиной (2009) предложен альтернативный метод протезирования пациентов с приобретенными дефектами нижней челюсти зубочелюстными протезами с разнотолщинными цельнолитыми титановыми каркасами после пластической реконструкции протезного ложа. Использование таких конструкций позволяет устранить функциональную перегрузку тканей протезного ложа.

Техника изготовления съемных зубочелюстных протезов с цельнолитыми титановыми каркасами разной толщины состоит в получении оттиска, изготовлении и анализе диагностических моделей, планировании конструкции протеза в соответствии с особенностями анатомо-топографических характеристик протезного ложа и рекомендаций челюстно-лицевого хирурга. Далее по полученному анатомическому оттиску изготавливают гипсовую рабочую модель, а по ней - индивидуальную ложку из пластмассы, которую припасовывают в полости рта. Границы ложки уточняют визуально, а затем с помощью функциональных проб стараются достичь удовлетворительной ее фиксации. Функциональный оттиск получают с помощью альгинатных или силиконовых слепочных материалов, выбор которых осуществляют исходя из податливости и подвижности слизистой оболочки протезного ложа с обязательным четким отображением его границ. Для формирования объемности края рабочего оттиска окантовывают.

Следующие этапы - получение функционального оттиска с нижней челюсти и анатомического с верхней челюсти; изготовление рабочих моделей из супергипса; определение центральной окклюзии при наличии антагонирующих зубов, а при их отсутствии - центрального соотношения челюстей посредством восковых шаблонов с восковыми окклюзионными валиками. При микростомии необходимо использовать восковые шаблоны с жесткими базисами. Зубочелюстной протез целесообразно конструировать в артикуляторе, а пространственное расположение челюстей в лицевом скелете определять по верхней челюсти и переносить посредством лицевой дуги.

Основное отличие создания протезов разной толщины с титановыми каркасами состоит в особенностях этапа формирования восковой композиции. Общепринято, что толщина седловидной части каркаса составляет 0,5 мм, а размеры дуги в поперечнике - 4,0x2,0 мм, при этом край ограничителя базиса окантовывается восковой заготовкой в виде шнура диаметром 0,8 мм (Маркскорс Р., 2000).

При моделировании каркаса или базиса зубочелюстного протеза для замещения дефекта части нижней челюсти рационально увеличивать их толщину до 2,02,5 мм в следующих участках: в области седла, располагающегося над трансплантатом или имплантатом, а также в зоне перехода седла конструкции в дугу. Край ограничителя базиса необходимо окантовать восковой заготовкой диаметром 1,0-1,2 мм. Такой подход обеспечивает снижение уровня развивающихся функциональных напряжений в области трансплантата или имплантата. Поскольку титановый сплав обладает низким удельным весом, такое увеличение объема каркаса конструкции не влияет отрицательно на функции зубочелюстной системы. Кроме того, при рассматриваемой патологии, у пациентов, как правило, значительно снижена высота нижнего отдела лица, в связи с чем утолщение отдельных элементов конструкции обеспечивает прочность конструкции зубочелюстного протеза. Наряду с этим возникают условия для повышения эстетики несъемных конструкций, изготавливаемых на опорные или оставшиеся естественные зубы и искусственные зубы зубочелюстного протеза.

После этапа моделирования восковой репродукции производят отливку каркаса съемной конструкции на огнеупорной модели. Незначительные недостатки литья (дефекты в виде трещин, отверстий и пор различной величины) устраняют с помощью сварки твердотельным лазером (например, волоконным лазером с легированием эрбием) и титанового порошка. Технологический процесс лазерной сварки осуществляют следующим образом: удаляют поверхностный слой металла, раскрывая поры; а затем производят обработку внутренних стенок дефекта водным раствором плавиковой и азотной кислот для устранения оксидной пленки, после чего изъян заполняют титановым порошком и обрабатывают лазером. Таким образом, формируют высокоплотную компактную структуру, замещающую дефект литья.

На следующем этапе проводят припасовку титанового каркаса на модели и во рту. Каркас протеза должен быть устойчивым, с плотным охватом опорных зубов фиксирующими элементами. При выборе формы и цвета искусственных зубов следует учитывать возраст, пол пациента, форму лица и индивидуальные особенности строения, цвета коронок оставшихся зубов.

Постановку искусственных зубов лучше производить в артикуляторе. При проверке конструкции в полости рта следует обратить внимание на артикуляцию нижней челюсти. Как правило, девиация затрудняет определение характера смыкания во время примерки протеза, поэтому процедуру необходимо повторить и убедиться в правильном сопоставлении челюстей. Это важно, так как на последующих этапах наблюдения при правильном выполнении процедуры амплитуда девиации, как правило, уменьшается и адаптация пациента к протезу достаточно быстрая.

Далее следует этап замены воска на пластмассу. После паковки пластмассы полимеризуют конструкцию по традиционной технологии на водяной бане. Зубочелюстной протез следует тщательно отшлифовать и отполировать (рис. 3.151).

Рис. 3.151. Клиническая ситуация. Пациент 28 лет: а - внешний вид протезного ложа; б - титановый разнотолщинный зубочелюстной протез; в - конструкция зубочелюстного протеза в полости рта

Важное преимущество ортопедического стоматологического лечения пациентов с применением конструкций зубочелюстных протезов, выполненных на основе сплавов титана, состоит в их долговечности, возможности повторного использования каркасов при потере опорных зубов и коррекции конструкции с целью сокращения адаптационного периода. Это особенно важно у больных с дефектами челюстей, поскольку изменение границ протеза и формы конструкционных элементов резко осложняет процесс адаптации пациентов к протезу и часто приводит к отказу больных от пользования новыми конструкциями.

На этапе планирования конструкции зубочелюстного протеза при лечении пациентов, перенесших остеопластические операции на нижней челюсти, целесообразно также сохранение зубов с сомнительным прогнозом, для чего следует предусмотреть возможность изменения протетической конструкции и внесения дополнительных конструкционных элементов.

Съемная конструкция зубочелюстного протеза, покрывающая дефект тела нижней челюсти, работает как рычаг второго рода. При значительной протяженности дефекта плечо рычага может быть настолько длинным, что неизбежно приведет к опрокидыванию конструкции при артикуляции нижней челюсти. В связи с этим базис конструкции зубочелюстного протеза рекомендуют изготавливать укороченным (рис. 3.152, 3.153).

Рис. 3.152. Конструкция каркаса бюгельного зубочелюстного протеза

Рис. 3.153. Готовый бюгельный зубочелюстной протез

С биомеханических позиций протезирование больных с приобретенными дефектами нижней челюсти и полным отсутствием зубов - серьезная проблема, которая может быть успешно решена посредством применения дентальных имплантатов. Однако у больных с послеоперационными дефектами нижней челюсти онкологического генеза, после проведения лучевой терапии и химиотерапии такая стратегия лечения не всегда возможна.

Для купирования болевого синдрома в постоперационный период и с целью облегчения течения процессов репарации и регенерации тканей рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Одним из таких препаратов является Дексалгин® (декскетопрофен). Препарат выпускается в таблетках по 25 мг и инъекционной форме для внутривенного и внутримышечного введения (50 мг, 2 мл). Механизм действия препарата Дексалгин® связан с ингибированием синтеза простагландинов на уровне циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2. Дексалгин® в инъекционной форме применяют 1-2 дня. В дальнейшем возможен перевод пациента на пероральную форму (курс 3-5 дней). Анальгезирующее действие наступает в среднем через 30 мин. Продолжительность анальгезирующего эффекта составляет 4-6 ч (для таблеток) и 4-8 ч (для ампул). Максимальная суточная доза 75 мг (3 таблетки) и 150 мг (3 ампулы). При комбинированной терапии с анальгетиками опиоидного ряда декскетопрофен значительно (до 30-45%) снижает потребность в опиоидах.

Если болевой синдром выражен незначительно, а преобладает воспаление, то лучше применять НПВП, способные подавлять преимущественно ЦОГ-2 - фермент, принимающий участие в синтезе ПГ именно в зоне воспаления. Таким препаратом является Нимесил^® (нимесулид). Преимущество препарата Нимесил^® заключается в способности ингибировать в большей степени ЦОГ-2, тем самым проявляя выраженный противовоспалительный и анальгезирующий эффекты. Немаловажным является антиоксидантное свойство нимесулида, а также способность ингибировать металлопротеазы, что оказывает опосредованное действие на процессы регенерации и репарации хрящевой и костной ткани. Лекарственная форма препарата Нимесил^® представлена в виде гранул для приготовления суспензии для приема внутрь, хорошо растворяется. Препарат применяют по 1 пакетику (100 мг нимесулида) 2 раза в день. Курс терапии 15 дней.

На правах рекламы