avatar

Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8

Аннотация

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей, научных редакторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты акушеры-гинекологи - сотрудники Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, Российского университета дружбы народов, Российской медицинской академии последипломного образования, Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и др. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, родильных домов, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

51.2. РОДЫ ПРИ АСИНКЛИТИЧЕСКИХ ВСТАВЛЕНИЯХ ГОЛОВКИ ПЛОДА.

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди (к лону) или кзади (к крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой (внеосевое вставление головки).

Слабо выраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, а иногда даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в таз. Однако возможны случаи, при которых асинклитизм выражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки.

Резко выраженные варианты внеосевого вставления головки называют патологическим асинклитизмом.

Код по МКБ-10

O32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

Эпидемиология

Патологический асинклитизм возникает с частотой 0,1-0,3% всех родов.

Классификация

Различают передний асинклитизм - Негелевский (переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу, рис. 51.8) и задний асинклитизм (заднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к лону, рис. 51.9).

pic 0085

Рис.51.8. Патологический передний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Негеле)

pic 0086

Рис.51.9. Патологический задний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Литцманна)

Этиология и патогенез

Причины внеосевого вставления головки в таз разнообразны. К ним относят следующие ситуации:

  • снижение тонуса мышц брюшной стенки, не препятствующей отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего происходит переднетеменное вставление;

  • расслабление нижнего сегмента матки, не оказывающего противодействия отклоняющейся вперед головке, вследствие чего происходит заднетеменное вставление;

  • сужение, уплощение или большой угол наклона таза роженицы;

  • даже при правильном положении матки и находящегося в ней плода возможно возникновение условий, благоприятных для образования как переднетеменно-го внеосевого вставления головки (при значительном уменьшении угла наклона таза), так и для заднетеменного внеосевого вставления головки (при значительном увеличении угла наклона таза);

  • Состояние плода. Раздражение центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, вызывает так называемый «шейный рефлекс Магнуса», который проявляется вращением головки по сагиттальной оси, боковым сгибанием головки. В зависимости от того, к какому плечу склонится головка, возникает заднетеменное или переднетеменное вставление головки.

Клиническая картина и диагностика

Распознать патологический асинклитизм путем наружного исследования очень трудно. В этой связи решающее значение имеет влагалищное исследование, при котором можно пропальпировать стреловидный шов, установить его приближение к мысу (при переднем асинклитизме) или к лону (при заднем асинклитизме). В случае резко выраженного асинклитизма под лоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяют ушко или щечку плода (ушное или щечное предлежание).

Примеры формулировки диагноза

Первый период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Передний асинклитизм (легкая степень)

Первый период срочных родов. Первичная слабость родовой деятельности. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Задний асинклитизм.

Механизм родов

При переднем асинклитизме через родовой канал первой проходит передняя теменная кость, заднюю некоторое время задерживает мыс. После того как передняя теменная кость преодолевает сопротивление лона и опускается в плоскость широкой части полости малого таза, задняя теменная кость попадает в углубление, образованное крестцовой впадиной. При заднем асинклитизме через вход в таз, преодолевая сопротивление мыса, первой проходит задняя теменная кость. Опустившись в широкую плоскость полости малого таза, кость выполняет крестцовую впадину, однако опускание в таз нависающей над лоном передней теменной кости затруднено.

Если асинклитизм выражен нерезко, то при наличии хорошей родовой деятельности, незначительном сужении таза и небольшой головке плода происходит преодоление сопротивления таза благодаря конфигурации головки. Значительно опаснее роды при резко выраженном асинклитизме. В любом случае течение родов зависит от причин, вызвавших асинклитическое вставление головки, и от степени выраженности асимметрии. Слабо или умеренно выраженный асинклитизм способствует прохождению головки через вход в таз. В дальнейшем происходит самостоятельное корректирование асинклитизма. Обычно роды принимают осложненное течение при резко выраженном (патологическом) асинклитизме, когда стреловидный шов вплотную подходит под мыс или лоно или поднимается выше. В таких случаях самой низкорасположенной частью головки становится щечка и часть ушка плода.

Следует четко понимать, что заднетеменное вставление - значительно более тяжелое осложнение родов, чем переднетеменное. Головка плода резко конфигурирует, уплощается за счет уменьшения поперечного размера, скашивается в сторону. Большая родовая опухоль переходит с теменной кости на щечку и др. Таким образом, роды при асинклитических вставлениях протекают так же, как и роды при узком тазе. Причем тем тяжелее, чем резче выражены как асинклитизм, так и вызвавшие его причины. В родах возможны те же осложнения, что и при узком (преимущественно плоском) тазе роженицы.

Тактика ведения родов

Роды при слабо выраженном асинклитизме (особенно переднем - Негелевский) следует начать вести выжидательно, так как в подавляющем большинстве случаев происходит самопроизвольное исправление положения головки плода. Вместе с тем недопустимо длительное стояние головки - более 1 часа в плоскости входа в таз, и появление признаков клинически узкого таза. В этом случае, а также при диагностике резко выраженного асинклитизма, роды следует закончить операцией экстренного кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери следует произвести краниотомию.

Прогноз

Прогноз при патологическом асинклитизме сомнителен как для матери, так и для плода и зависит главным образом от своевременного распознавания и своевременного родоразрешения. Сегодня в эру перинатального акушерства предпочтительна тактика абдоминального родоразрешения, путем операции кесарева сечения в интересах плода.

Список рекомендуемой литературы

  1. Айламазян Э.А. Акушерство: Учебник для студентов мед. вузов: СПб.: Специальная литература, 2007. - 528 с.

  2. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / Под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

  3. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова Л.С. Репродуктивные проблемы оперированной матки - М.: Миклош, 2005. - 160 с.

  4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., Новикова Е.Г., Попов А.А., Чечнева М.А., Краснопольская К.В., Федоров А.А. Репродуктивные проблемы оперированной матки //Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. Т. 13. №1. С. 78-81

  5. Норвитц Э.Р. Наглядные акушерство и гинекология / Э.Р. Норвитц, Д.Д. Шордж: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003.

  6. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред.В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 656 с.

  7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала Status Praesens? 2011 - 688 c.

  8. Савельева Г.М. Акушерство: Учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др. - М.: Медицина, 2000.

  9. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Белоусова В.С. Возможно ли снизить частоту кесарева сечения //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. Т. 12. №3. С. 5-11.

1. Лучшая практика, рекомендованная на основе клинического опыта разработчиков; не имеет альтернативы.
2. Если результаты предшествующих анализов сроком давности более 3 мес.
3. Если результаты предшествующих анализов сроком давности более 3 мес.
4. Если результаты предшествующих анализов сроком давности более 21 дня.
5. Внутривенно в дозе 1 г. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять 4 г в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 ч.
6. В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу! Препарат выбора - дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты которого в виде ульцерогенного действия, значительно менее выражены, чем у кетопрофена. В первые сутки дексалгин назначается в/в трижды по 50 мг, на следующие сутки его можно назначать в/м трижды по 50 мг, либо перорально трижды по 25 мг.
7. Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.
8. Промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!
9. Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!
10. Исследуют только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендовано.
11. На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
12. По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы♠ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой♠ не нужна; при получении аномальных значений во второй точке третьего измерения не требуется.
13. Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1C с использованием стандартизированных тестов. При симптомах гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1(:). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
14. HbAk с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Programm (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
15. Длительность беременности у плодов мужского и женского пола практически одинакова, но при беременности плодом мужского пола гестационный срок при сонофетометрии во II и в III триместрах беременности искусственно завышается на 1-1,5 нед, так как размеры мальчиков начинают опережать таковые девочек, начиная с конца I триместра беременности.
16. Кровотечение в анамнезе, обусловленные наличием ретрохориальной гематомы, и/или миграцией хориона, не является противопоказанием к коррекции ИЦН.