Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций

Положение зуба, не соответствующее оптимальному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По сравнению с аномалиями положения постоянных зубов аномалия положения временных зубов - явление редкое.

Зубы могут занимать неправильное положение в пределах зубного ряда или располагаться вне его. Соответственно трем взаимно перпендикулярным направлениям соответствуют шесть основных видов неправильного положения зубов - четыре в горизонтальном и два в вертикальном направлении. Зубы могут быть развернуты по вертикальной оси. Редко встречается такая аномалия, как взаимное изменение местоположения зубов, например: на месте клыка - премоляр, а на месте премоляра - клык. Соответственно различают вестибулярное, оральное, дистальное, мезиальное положения зубов, а также супра- и инфраположение, тортоаномалию и транспозицию зубов (рис. 13.24).

Рис. 13.23. Состояние после реплантации ретенированного и дистопированного зуба 4.3 спустя год

Рис. 13.24. Аномалии положения зубов в горизонтальном (слева) и вертикальном (справа) направлениях (по Калвелису)

Различают корпусное смещение и разные виды наклона зуба. Необходимо отметить, что отдельные аномалии - явление редкое; как правило, неправильное местоположение зуба не соответствует оптимальному - сразу в нескольких направлениях и может сочетаться с наклоном или разворотом по оси.

Причины аномалий положения зубов многообразны: нарушение роста челюстей, атипичная закладка зубов, нарушение процесса развития зубов, нарушение смены зубов, резкое несоответствие размера временных и постоянных зубов, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия и т.д. Сочетание причинных факторов в различных комбинациях обусловливает многообразие клинических проявлений, что и определяет выбор методов диагностики.

Лечение скученного положения зубов, расположенных в переднем участке верхнего зубного ряда, представлено на рис. 13.25. Лечение проведено с использованием прозрачных капп инвизилайн.

Рис. 13.25. Лечение скученного положения верхних фронтальных зубов: а - до лечения;

Рис. 13.25 (продолжение): б - после лечения

У взрослых пациентов хорошие результаты инвизилайн с предварительным компьютерным лечения достигаются при использовании системы моделированием формы зубных рядов (рис. 13.26).

Рис. 13.26. Лечение скученного положения зубов с использованием системы инвизилайн

При аномалиях положения зубов задача врача-ортодонта заключается в предварительной нормализации формы и размера зубных рядов, окклюзии. С этой целью используются различные ортодонтические конструкции, как съемные, так и несъемные.

При дистальном положении зубы перемещают мезиально при наличии места в зубном ряду. Необходимость мезиального перемещения зуба возникает при удалении первого моляра (по терапевтическим показаниям), и в этом случае мезиально перемещается второй моляр. При этом в качестве опоры можно использовать ортодонтический имплантат (рис. 13.27).

Рис. 13.27. Мезиальное перемещение жевательных зубов на место отсутствующего первого премоляра, с использованием в качестве опоры ортодонтического имплантата

Поскольку такая аномалия относится к боковым зубам, в аппаратах любых конструкций точка опоры формируется в переднем отделе или боковом отделе соответствующей стороны, а точкой приложения силы является перемещаемый зуб. Если используется резиновая тяга для перемещения зуба при наклонном дистальном его положении, точкой приложения силы является коронковая часть зуба, при корпусном - коронковая и корневая, для чего используется штанга с крючком в области переходной складки.

В пластиночных аппаратах и капповых пластмассовых конструкциях точкой опоры являются крючки, вваренные в базис. В металлических конструкциях крючки припаиваются также в переднем отделе на соответствующих элементах конструкции.

Временные и постоянные зубы в соответствующей стадии формирования можно перемещать мезиально рукообразными пружинами (по Д.А. Калвелису). Постоянные зубы в конечной стадии формирования корней перемещают и брекет-системой как наклонно-вращательно, так и корпусно. Для перемещения боковых зубов мезиально применение позиционера малоэффективно.

К аномалиям положения зубов в боковых участках зубных рядов в сагиттальной плоскости относится мезиальное и дистальное положение зубов.

Дистальное положение - это смещение зуба от оптимального местоположения назад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным (зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и относительно своего оптимального местоположения) (рис. 13.28).

Причины: частичная адентия, атипичное положение соседних зубов, нарушение прорезывания зубов, нарушение смены зубов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и т.д. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливается по смыканию с зубами-антагонистами, а также с использованием специальных диагностических методов.

Наиболее типичным клиническим проявлением такой аномалии является возникновение щели между центральными резцами - диастемы. Диастема между временными зубами не является признаком аномалии. Причины диастемы могут быть различными: наличие зачатка сверхкомплектного зуба между корнями центральных резцов, микродентия центральных или боковых резцов, чрезмерное развитие верхней челюсти в переднем отделе, адентия боковых резцов, низкое прикрепление уздечки верхней губы, вредные привычки, связанные с сосанием пальца, расположением языка, предметов между центральными резцами (рис. 13.29).

Рис. 13.28. Латеральное положение верхних центральных резцов. Диастема. Адентия боковых резцов. Обратная резцовая окклюзия

Диастема бывает у детей с врожденной расщелиной альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба.

Различают следующие виды диастемы (рис. 13.30):

Рис. 13.29. Диастема между центральными резцами в результате множественной адентии

Рис. 13.30. Виды диастемы: 1 - симметричная диастема; 2 - латеральное смещение коронок резцов; 3 - латеральное смещение корней резцов; 4 - асимметричная диастема

Необходимо отметить, что латеральное смещение центральных резцов может сочетаться с их поворотом по оси зуба (тортоаномалия) и смещением зубов по вертикали (зубоальвеолярное удлинение или укорочение).

Лечение диастемы проводится в зависимости от клинической картины и причин, приводящих к ней.

При наличии зачатка сверхкомплектного зуба между корнями центральных резцов его следует удалить. При микродентии центральных резцов диастема устраняется только путем протезирования центральных резцов цельнолитыми или металлокерамическими конструкциями. Такое протезирование осуществляют у подростков после 14-15 лет. При диастеме, обусловленной микродентией боковых резцов, следует устранить диастему, а потом произвести протезирование боковых резцов искусственными коронками.

При чрезмерном развитии верхней челюсти в переднем отделе и возникновении при этом диастемы следует постараться задержать рост верхней челюсти с помощью пластинки с петлей для лечения диастемы и вестибулярной дуги. При этом производится активация петли и П-образных изгибов вестибулярной дуги.

Возникновение диастемы в результате адентии боковых резцов - нередкий случай в клинической практике. Клыки очень часто прорезываются мезиальнее своего положенного места и занимают как бы промежуточное положение между мезиальным положением клыка и латеральным положением бокового резца.

После устранения диастемы надо решить важный вопрос: установить клык на место отсутствующего бокового резца или переместить его дистально. В первом варианте это можно сделать, когда корень клыка расположен значительно впереди своего положенного места в случае его нормального прорезывания. Во втором варианте это возможно, если мезиодистальный размер клыка позволяет заполнить щель, образовавшуюся за центральным резцом. В этом случае можно сошлифовать бугор коронки клыка и придать ему форму бокового резца. Перемещение клыка мезиально возможно, только если зубы-антагонисты позволяют клыку создать нормальную окклюзию с ними. Иначе контакт с зубами-антагонистами (независимо от ретенции) приведёт к перемещению клыка латерально.

В случае, когда клык перемещается дистально, образовавшуюся щель в области отсутствующего бокового резца устраняют путем протезирования. Для этого можно изготовить металлокерамическую конструкцию с опорой на клык, второй точкой опоры можно избрать центральный резец путем изготовления лапки на нёбную поверхность этого зуба. Возможна также имплантация.

Как было сказано выше, одной из причин возникновения диастемы является низкое прикрепление уздечки верхней губы. Следует помнить, что не всегда при наличии диастемы нужно прибегать к пластике низко прикрепленной уздечки. Бывают случаи, когда после ее пластики верхняя губа поднимается кверху и губы смыкаются с напряжением.

Дело в том, что уздечка верхней губы должна не только быть низко прикрепленной, но и при этом должно быть разрастание соединительной ткани по срединному нёбному шву. Для подтверждения этого факта проводится клиническая проба: верхнюю губу оттягивают (в области расположения уздечки), и врач с нёбной стороны смотрит реакцию на эту пробу. Если видно побеление слизистой оболочки на уровне срединного нёбного шва в области резцов, то проба положительная и показана пластика уздечки верхней губы. Хирургическое лечение следует начинать после прорезывания не только центральных резцов, но и боковых, т.е. в возрасте 8-9 лет. Бывают случаи, когда после прорезывания боковых резцов диастема самоустраняется.

При возникновении диастемы, обусловленной вредными привычками, ребенка следует отучать от них. Возникает необходимость применения гипнотерапии.

Диастема может возникнуть при аномальном положении зачатков резцов и клыков, например при высоком положении зачатка клыка верхней челюсти. В этом случае следует дожидаться прорезывания не только резцов, но и клыков, так как в результате их прорезывания может наступить самоустранение диастемы.

Лечение симметричной диастемы проводится ортодонтическими аппаратами с учетом величины щели между резцами. При диастеме, равной 3 мм и менее, можно применять пластинку на верхнюю челюсть с петлей для лечения диастемы или с рукообразными пружинами.

Активация петли осуществляется два раза в неделю поджиманием петли крампонными щипцами или плоскогубцами. Можно также использовать пластинку на верхнюю челюсть с двумя рукообразными пружинами, охватывающими резцы с латеральной стороны, и крючками, открытыми назад, между которыми накладывается резиновое кольцо (рис. 13.31).

Чтобы предотвратить поворот резцов при их перемещении к средней линии, изгибают направляющую из проволоки с нёбной поверхности резцов.

При сочетании диастемы с глубокой резцовой окклюзией или дизокклюзией необходимо поверх петли изготовить накусочную площадку. При лечении более выраженной диастемы применяют аппараты, которые способствовали бы корпусному перемещению резцов и исключали бы их ротацию при перемещении.

При лечении диастемы, когда коронки центральных резцов сместились латерально от средней линии незначительно, а их корни сместились латерально значительно, необходимо создать условия для более существенного перемещения корневой части зубов по сравнению с их коронковой частью. Создается вращательный момент между коронковой и корневой частью зуба для правильного вертикального положения резцов, и только потом устраняется диастема.

Рис. 13.31. Пластинка с рукообразными пружинами

Можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с кламмерами Адамса на первые моляры и пуговчатые кламмеры, расположенные между первым и вторым премоляром с обеих сторон зубного ряда. Идеальной техникой для исправления этой аномалии является брекет-система (рис. 13.32).

При лечении асимметричной диастемы, которая возникает при латеральном смещении одного центрального резца, следует воздействовать только на этот зуб. Выбор ортодонтической техники зависит от положения центрального резца, которое может быть различным: параллельное со смещением от средней линии, когда корень и коронка зуба смещены на одинаковое расстояние от средней линии; коронка зуба смещена более значительно, чем его корень; корень зуба смещен более значительно, чем его коронка (рис. 13.33). Латеральное смещение центрального резца может сочетаться с его тортоаномалией, а также с зубо-альвеолярным удлинением и укорочением.

Рис. 13.32. Применение брекет-системы для устранения диастемы путем мезиального перемещения резцов

Рис. 13.33. Виды асимметричной диастемы: 1 - параллельное отклонение коронки и корня резца от средней линии; 2 - более значительное перемещение корня резца, чем коронки; 3 - более значительное латеральное перемещение коронки зуба, чем корня; 4 - смещение резца латерально и его тортоаномалия

При этой форме диастемы центральный резец, расположенный нормально, может служить точкой опоры при перемещении аномально расположенного резца. Для устранения асимметричной диастемы можно изготовить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразной пружиной, охватывающей перемещаемый резец с дистальной стороны.

В качестве опоры используются кламмеры Адамса на первые моляры, пуговчатые кламмеры и круглый кламмер на центральный резец, расположенный правильно. Хорошие результаты достигаются при использовании брекет-системы (рис. 13.34).

Рис. 13.34. Применение брекет-системы при лечении асимметричной диастемы

Очень часто диастема сопровождается протрузией верхних передних зубов. В этом случае наряду с лечением диастемы следует произвести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. С этой целью правильнее изготовить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразными пружинами на зуб 1|1 для исправления диастемы и вестибулярной дугой с П-образными изгибами с хлорвиниловым покрытием.

В последние годы для устранения диастемы стали применять ортодонтические аппараты, называемые позиционерами, в которых используются эластичные свойства материалов. Фирма «Шой-Дентал» (Германия) выпускает пригодный для этого силиконовый материал биопласт.

Перед изготовлением аппарата на гипсовой модели верхнего зубного ряда проводится моделирование нового положения резцов методом сетап (setup). Для этого лобзиком выпиливаются гипсовые штампики центральных резцов, которые устанавливаются на модели в правильное положение и фиксируются с помощью разогретого воска. Затем модель устанавливается на ложе аппарата «Министар», и после разогревания биопласта штампуется позиционер. Изготовленный аппарат врач вводит в рот, центральные резцы при этом испытывают повышенную нагрузку и корпусно перемещаются из аномального положения в то, которое было смоделировано на гипсовой модели. Лечение диастемы позиционерами целесообразно при наличии щели до 3 мм.

Мезиальное положение зуба - это смещение его вперед по зубному ряду. Причины: частичная адентия, нарушение прорезывания зубов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и др. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливается по смыканию с зубами-антагонистами, а также с использованием методов симметрометрии, симметрографии (Коркхауз), возможно использование метода сегментарного анализа Герлаха.

Мезиальное положение может быть одного зуба или группы зубов. Так, при раннем удалении второго молочного моляра или первичной адентии второго премоляра верхней челюсти наблюдается мезиальное перемещение первого моляра. В связи с этим нарушается смыкание одной пары зубов-антагонистов, а именно мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается впереди межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В этом случае можно сохранить мезиальное положение первого моляра и тогда есть смысл переместить вперед второй моляр.

Если же врач решил переместить первый моляр дистально с целью достижения хорошего его смыкания с зубами-антагонистами, то можно воспользоваться пластинкой на верхнюю челюсть с секторальным распилом. Особенно успешно применение лицевой дуги с шейной тягой. На первые моляры изготавливаются кольца с трубками для лицевой дуги. На стороне перемещаемого дистально первого моляра на дуге делается изгиб, который упирается в трубку, а на противоположной стороне конец дуги не имеет упора, и он свободно находится в трубке. В переднем отделе лицевая дуга отстоит от зубов. При наложении шейной тяги вся сила лицевой дуги направлена на первый моляр, который следует переместить дистально.

В случае необходимости дистального перемещения обоих первых моляров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемещаться дистально (рис. 13.35).

Рис. 13.35. Дистальное перемещение первых моляров с помощью лицевой дуги и шейной тяги: одностороннее (слева), двустороннее (справа)

После перемещения первых моляров дистально восстанавливают целостность зубного ряда на уровне второго премоляра путем протезирования или протезирования с предварительной имплантацией. В клинике часто встречается мезиальное положение боковых зубов. Это может быть связано с ранним удалением временного клыка, высоким положением зачатка постоянного клыка, наличием зачатка сверхкомплектного зуба, макродентией боковых зубов, изменением порядка прорезывания клыка и второго премоляра (сначала прорезывается второй премоляр). С целью создания места для клыка необходимо переместить боковые зубы дистально. Для этого можно использовать пластиночные аппараты (рис. 13.36).

Рис. 13.36. Ортодонтические аппараты, применяемые для перемещения зубов

Рис. 13.36 (продолжение)

Аппараты 1 и 2 позволяют дистально переместить боковую группу зубов с обеих сторон. В свою очередь, передние зубы перемещаются в губном направлении.

Пластиночным аппаратом 3 (пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом) дистально перемещают боковые зубы, а аппарат 4 позволяет произвести трансверзальное расширение верхнего зубного ряда, но и мезиально переместить переднюю группу зубов. Аппарат 5 дистально перемещает моляры, а аппарат 6 приводит к дистальному перемещению одного моляра. Аппарат 7 позволяет произвести трансверзальное расширение нижнего зубного ряда, аппарат 8 удлиняет нижний зубной ряд в сагиттальном направлении.

Для дистализации зубов используют брекет-систему (рис. 13.37). В качестве действующей силы можно использовать эластичные цепочки (чейны) или закрывающие пружины.

Рис. 13.37. Применение брекет-системы для дистализации зубов

В сторону преддверия рта чаще всего смещен клык (рис. 13.38).

Возможные причины: сужение зубного ряда, наличие сверхкомплектных зубов, атипичная закладка зачатков зубов, задержка роста челюстей, травма зачатков зубов, раннее удаление молочных зубов, мезиальное смещение рядом стоящих зубов, вредные привычки и т.д. Диагностируется при осмотре рта и моделей челюстей (рис. 13.39).

Степень вестибулярного смещения определяется по альвеолярному отростку методом симметрометрии и симметрографии (Коркхауз), а также графическим методом Хаулея-Гербера-Гербста в сочетании с методами Пона и Снагиной.

Дистопия практически относится ко всем постоянным зубам, но наиболее часто ей подвержены верхние клыки - 30,5% (Д.А. Калвелис). Причинами этого могут быть нарушение роста и деформация челюстей, кисты, воспалительные процессы в соответствующем участке челюсти, наличие сверхкомплектных зубов, различные новообразования, высокая закладка зачатков зубов.

Для уточнения взаимоотношения дистопированного зуба с прорезывающимися зубами следует проводить рентгенологическое исследование. При дистопии обоих верхних клыков целесообразна панорамная рентгенография или ортопантомография (рис. 13.40).

Вестибулярное положение передних зубов характеризуется смещением резцов в сторону губы (рис. 13.41). Причины: недостаточность места в зубном ряду, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия, нарушение развития и прорезывания зубов, сужение зубных рядов, нарушение носового дыхания, чрезмерный рост альвеолярного отростка, нарушение функции языка, вредные привычки.

Рис. 13.38. Вестибулярное положение клыков верхней челюсти

Рис. 13.39. Дистопия клыков в результате макродентии резцов, мезиального смещения зуба |4, задержки смены

Рис. 13.40. Дистопия зуба 23 (а); частичная первичная адентия (б); дистопия ретенированных зубов 13, 23 (в)

Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения зубов определяется по смыканию зубов рядом стоящих и зубов-антагонистов, а также методами Коркхауза, Хаулея-Гербера-Гербста.

Вестибулярное положение зубов бывает как в переднем участке зубного ряда, так и в боковом.

Вестибулярное положение передних зубов иначе называется протрузией. При этом следует рассматривать их вестибулярный наклон и вестибулярное положение.

Брекет-система является универсальной, подразумевается использование ее конструктивных особенностей для нормализации положения постоянных зубов, находящихся в вестибулярном положении. В соответствующей стадии формирования корней и пародонта постоянных зубов возможно применение позиционера.

Нормализация положения передних зубов, расположенных вестибулярно, осуществляется, в принципе, как и нормализация положения боковых зубов. Однако морфологические, функциональные и топографические особенности передних зубов определяют возможность применения также аппаратов специфических конструкций и различной комбинации их конструктивных элементов.

Так, у детей с молочными зубами и в период их смены широко применяются вестибулярные ретрагирующие дуги (рис. 13.42). Естественно, что конструкция аппарата определяется всем комплексом клинических проявлений.

Лечение вестибулярного (губного) положения нижних передних зубов проводят ретрагирующей дугой с хлорвиниловым покрытием при наличии трем и диастемы между зубами (рис. 13.42, 5 и 6).

Рис. 13.41. Вестибулярное положение передних зубов верхней челюсти

Еще одной особенностью нормализации лабиально расположенных верхних зубов является использование лицевой дуги. Следует также сказать, что применение позиционеров для устранения лабиального положения передних зубов более эффективно, чем при перемещении других зубов (рис. 13.43).

Рис. 13.42. Вестибулярные ретрагирующие дуги

При протрузии верхних передних зубов, связанной с их макродентией, при этом отсутствуют тремы и диастема, а жевательные зубы смыкаются нормально, необходимо пойти по пути удаления первых премоляров. На место удаленных зубов перемещаются клыки, и затем производится перемещение резцов в оральном направлении. Для этого фиксируются брекет-система, граненая дуга, а между жевательными зубами и перемещаемыми клыками накладывается дополнительно дуга lacebacks (рис. 13.44). Все это способствует устранению сагиттальной щели, тем более нижние резцы имеют правильное положение и торк. Для поддержания правильного смыкания боковой группы зубов целесообразно использовать лицевую дугу или нёбный бюгель.

При протрузии нижних передних зубов и отсутствии трем и диастемы между ними следует пойти по пути удаления комплектных зубов (чаще первых премоляров). Выбор метода лечения зависит от размера зубов и вида смыкания первых моляров и клыков.

Клык часто занимает вестибулярное положение, которое называется дистопией, и необходимо выяснить, имеется ли место для него в зубном ряду.

Рис. 13.43. Позиционеры для исправления лабиального положения передних зубов

Дистопия клыка может возникнуть в результате нарушения прорезывания зубов и последовательности их прорезывания. Так, очень часто при прорезывании зубов верхней челюсти после прорезывания первого премоляра следует прорезывание второго премоляра, а не клыка. В связи с этим и с учетом мезиальности положения зубов при их прорезывании клыку нет места в зубном ряду, и он прорезывается либо вестибулярно, либо орально.

Дистопия клыка бывает при макродентии верхних передних зубов, которые занимают место клыка. Она может возникнуть также при наличии сверхкомплектных зубов, сужении зубных рядов, раннем удалении молочного клыка, при этом происходит мезиальное смещение боковых зубов.

Клинически мезиальный сдвиг боковых зубов можно определить по смыканию этих зубов с зубами-антагонистами. На этой стороне зубного ряда смыкание боковых зубов присходит по дистальному типу, а на противоположной стороне - нормальное.

Итак, при наличии дистопии клыка надо выяснить, имеется ли место для него в зубном ряду. Если имеется, т.е. лишь одна задача: поставить клык в зубной ряд. Для этого можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и М-образным изгибом на клык. При активации М-образного изгиба (предварительно из-под клыка выпиливается пластмасса с нёбной стороны) клык испытывает повышенную нагрузку и перемещается в оральном направлении.

Зубы из вестибулярного положения перемещаются резиновой тягой, пружинами, дугами, даже винтами. Перемещение винтом предполагает постановку его в активированном виде на пластинке с секторальным распилом, которая имеет кламмеры или многозвеньевой кламмер на перемещаемых зубах, а также дополнительные опорные кламмеры Адамса или круглые на противоположной стороне. Активируя винт, т.е. возвращая его в исходное положение, достигают необходимого перемещения зубов.

При перемещении зубов с использованием резиновой тяги на зуб, являющийся точкой приложения силы, фиксируется кольцо или коронка с крючком, или брекет, а точкой опоры является крючок в базисе аппарата. В качестве опоры возможно использование ортодонтического имплантата (рис. 13.45).

Рис. 13.44. Дистальное перемещение клыка

Рис. 13.45. Применение ортодонтического имплантата в качестве опоры

В случае если имеется дистопия клыка и отсутствует место в зубном ряду, следует создать место для него. Если место для клыка отсутствует в результате мезиального смещения боковых зубов, следует дистально их переместить. Дистальное перемещение зубов возможно при отсутствии зачатка зуба мудрости. Для дистального перемещения зубов используют пластиночный аппарат с секторальным распилом, лицевую дугу, рукообразные пружины.

Если же есть зачаток зуба мудрости, макродентия зубов, то следует идти по пути удаления комплектного зуба, с тем чтобы создать место для клыка. Чаще всего по ортодонтическим показаниям удаляют первый премоляр, при наличии кариозного процесса и разрушенности коронковой части зуба можно удалить второй премоляр и даже первый моляр. При удалении зуба следует обращать внимание на прохождение средней линии между резцами, и выбор удаляемого зуба должен быть такой, чтобы не усугубить асимметрию положения резцов верхней и нижней челюсти.

Различают лингвальное положение зубов на нижней челюсти и нёбное положение на верхней челюсти.

Лингвальное (язычное) положение - когда зуб на нижней челюсти смещается в сторону языка. Обычно встречается в период смены зубов. Чаще в таком положении оказываются резцы и премоляры при недостатке места в зубном ряду и неправильном направлении прорезывания зуба.

Методы диагностики такие же, как и при вестибулярном положении зубов. При язычном смещении резцов для уточнения степени смещения применяется анализ моделей челюстей по Коркхаузу.

Нёбное (палатинальное) положение характеризуется смещением зубов на верхней челюсти в нёбном направлении. Наиболее частая причина - недостаток места в зубном ряду и неправильное направление прорезывания зуба. В период прорезывания временных зубов отмечается весьма редко, в основном - в период смены зубов во второй его половине и в период окклюзии постоянных зубов.

Методы диагностики такие же, как и в предыдущих случаях.

Палатинальное положение зуба в переднем отделе верхнего зубного ряда характеризуется смещением зуба в сторону нёба (рис. 13.46).

Рис. 13.46. Нёбное положение боковых резцов верхней челюсти. Язычное положение центрального резца нижней челюсти

Чаще в таком положении оказываются центральные резцы. Наиболее распространенные причины: недостаток места в зубном ряду, а также недоразвитие альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем отделе, вредные привычки, макродентия, наличие сверхкомплектных зубов, нарушение процесса смены зубов и др. Диагностируется эта аномалия при осмотре рта. Степень смещения устанавливается по соотношению с рядом расположенными зубами и зубами-антагонистами, а также методом Коркхауза и методом телерентгенографии.

Задачей ортодонтического лечения является нормализация положения зуба и постановка его в зубном ряду. Необходимо выяснить, имеется ли место для этого зуба. Если есть, то с помощью ортодонтических аппаратов зуб или группа зубов перемещается.

При нёбном положении верхних передних зубов изготавливается пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом или протрагирующими пружинами. При нёбном положении верхних резцов применяют каппы Бынина, Шварца, пластинку Рейхенбаха-Брюкля с наклонной плоскостью. Показано также применение позиционера с предварительной сетап-системой.

При скученном положении нижних передних зубов и их язычном положении, которое возникло как результат макродентии, целесообразно пойти по пути удаления комплектных зубов. Предварительно следует обратить внимание на прохождение средней линии. Удаляемым зубом может быть центральный или боковой резец, а также первый или второй премоляр. Все зависит от дефицита места в зубном ряду и от расположения нижних резцов по отношению к средней линии. Если дефицит места больше, чем на величину резца, и средняя линия не смещена, то удаляется аномально расположенный зуб. Если средняя линия смещена в ту или другую сторону, то удаляется зуб на противоположной стороне от смещения средней линии.

Вопрос об удалении первых или вторых премоляров решается в зависимости от дефицита места с учетом нарушения смыкания боковых зубов.

Необходимо помнить, что удаление какого-либо резца на нижней челюсти приводит к усугублению глубины резцового перекрытия.

При оральном положении верхних или нижних зубов нарушается смыкание зубных рядов. Так, при нёбном наклоне верхних передних зубов формируется глубокая резцовая окклюзия, а также дистальная окклюзия зубных рядов в сочетании с нёбным наклоном верхних резцов. При значительном нёбном положении верхних резцов формируется обратная резцовая окклюзия, или дизокклюзия.

В этом случае нужно учесть разобщение зубных рядов для того, чтобы устранить блокирование верхних и нижних резцов. С этой целью изготавливаются пластиночные аппараты с окклюзионными накладками в боковых участках зубных рядов. Для устранения давления круговой мышцы рта на верхние резцы необходимо сделать губной пластмассовый пелот. Разобщить зубные ряды можно на каппах или ортодонтических коронках.

При одностороннем нёбном положении верхних боковых зубов целесообразно применять пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками на противоположной стороне зубного ряда. При сочетании нёбного положения верхних резцов и мезиального положения боковых зубов необходимо либо дистально переместить боковые зубы, либо удалить комплектные зубы (чаще первый премоляр, один или два, с обеих сторон). Таким образом создается место в зубном ряду для фронтальных зубов, после чего осуществляется их перемещение в губном направлении.

Очень хорошие результаты достигаются при лечении скученного положения нижних фронтальных зубов губным бампером. Этот аппарат позволяет изменить миодинамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка.

Различают супраположение, инфраположение и тортоаномалию. Супраположение - смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится выше окклюзионной плоскости. Причины: отсутствие зубов-антагонистов на верхней челюсти, неполное прорезывание зубов на верхней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного отростка на нижней челюсти и недоразвитие его на верхней челюсти. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливается относительно окклюзионной линии. Наиболее информативен метод телерентгенографии.

Инфраположение - смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзионной линии. Причины: отсутствие зуба-антагониста на нижней челюсти, неполное прорезывание зубов на нижней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного отростка на верхней челюсти и недоразвитие его на нижней челюсти (рис. 13.47).

Рис. 13.47. Инфра- и мезиальное положение клыков на нижней челюсти

Поскольку речь идет о супраили инфра-положении зубов относительно окклюзионной плоскости, целью вмешательства врача-ортодонта является уменьшение или увеличение зубоальвеолярной высоты в соответствующем отделе. Уменьшение высоты достигается созданием вертикальных нагрузок на соответствующие зубы, чтобы вызвать процесс резорбции кости.

Так, например, для создания межбугоркового контакта в случаях, когда зубы верхней и нижней челюсти не касаются окклюзионной плоскости, на гипсовых моделях выполняется setup и с полной экструзией зубов, которые не касаются окклюзионной плоскости. Рекомедовано применение элайнеров и эластиков (рис. 13.48).

Создание межбугоркового контакта в случаях, когда зубы верхней челюсти не касаются окклюзионной плоскости (супраположение), а зубы нижней челюсти находятся в правильном положении. Выполняется форсированная экструзия зубов верхней челюсти, которые не касаются окклюзионной плоскости (рис. 13.49).

Создание межбугоркового контакта в случаях, когда зубы нижней челюсти не касаются окклюзионной плоскости (инфраположение), а зубы верхней челюсти находятся в правильном положении. Выполняется форсированная экструзия на нижней челюсти на уровне зубов, которые не касаются окклюзионной плоскости (рис. 13.50).

В клинике можно наблюдать супра- и инфра-положение одного зуба или группы зубов. На рис. 13.51 представлен ортодонтический аппарат для зубоальвеолярного удлинения верхнего клыка при его супраположении.

Зубоальвеолярное удлинение в области одного зуба или группы зубов может быть связано с отсутствием зубов-антагонистов, наличием вредных привычек. Часто наблюдается зубоальвеолярное удлинение боковых зубов верхней челюсти, что приводит к вертикальной резцовой дизокклюзии. В свою очередь, зубоальвеолярное удлинение нижних передних зубов приводит к глубокой резцовой дизокклюзии или окклюзии. При зубоальвеолярном удлинении боковых зубов следует их внедрить. Лечение проводят пластинкой на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками, а зубо-альвеолярное удлинение нижних передних зубов осуществляют пластинкой на верхнюю челюсть с накусочной площадкой. Применяют моноблок Андрезена-Гойпля, позиционер. В более старшем возрасте хорошие результаты достигаются при использовании брекет-системы. При зубо-альвеолярном удлинении одного зуба проводится его внедрение и затем обязательно необходимо изготовить аппарат на противоположный зубной ряд с искусственным зубом-антагонистом.

При инфраположении зуба стоит обратная задача - увеличить зубоальвеолярную высоту в соответствующем отделе в результате построения кости. Это достигается физиологическим раздражением посредством наложения резинового кольца и создания тяги, передающей нагрузку через пародонт на костные структуры. Точкой приложения силы является крючок на кнопке, фиксированной на перемещаемом зубе (возможны коронки или брекет), точкой опоры - крючок на каппе, блокирующей зубы-антагонисты, или крючок в конструкции аппарата, применяемого в комплексном лечении. В конце смены зубов и после нее может применяться брекет-система.

Рис. 13.48. Применение элайнеров для зубоальвеолярного удлинения зубов на верхней и нижней челюсти

Рис. 13.49. Применение элайнера для зубоальвеолярного удлинения зубов на верхней челюсти

Рис. 13.50. Применение элайнера для зубоальвеолярного удлинения зубов нижнего зубного ряда

Рис. 13.51. Перемещение зубов в вертикальном направлении при их супра- и инфраположении

Следует отметить, что после устранения данной аномалии, как правило, требуется длительный ретенционный период.

Тортоаномалия - поворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может быть разной степени: от нескольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб повернут нёбной стороной, например, в вестибулярном направлении. Причины: недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. Диагностируется при осмотре рта. Степень недостатка места в зубном ряду и степень разворота зуба уточняется измерением на моделях. Взаиморасположение корней тортоаномального зуба и рядом расположенных зубов определяется на ортопантомограмме (рис. 13.52).

Рис. 13.52. Тортоаномалия зачатка 11 зуба при расщелине нёба, частичная первичная адентия

Поскольку тортоаномалия представляет собой поворот зуба по оси, задачей ортодонта является создание пары сил, направленных в стороны, противоположные развороту зуба. Это достигается тем, что на коронке перемещаемого зуба создаются две точки приложения силы.

Точками приложения силы могут быть крючки на кольцах, коронках или брекеты. Точками опоры могут быть крючки на каппах, блокирующих группы зубов, или фиксированные в базисных аппаратах. При наложении эластичных колец создается пара сил разнонаправленных, что и приводит к нормализации положения зуба. При этом чрезвычайно важно поддерживать постоянство оптимальной тяги. Тортоаномалию устраняют также с помощью позиционеров.

В конце смены зубов и после нее тортоаномалия может устраняться с применением брекет-системы.

Транспозиция - взаимное изменение положения зубов в зубном ряду, например: клык - на месте премоляра, а премоляр - на месте клыка. Причины: атипичная закладка зачатков зубов. Близкое к транспозиции явление - когда зачатки зубов смещаются взаимно в результате недостатка места или в связи с провоцирующими факторами (сверхкомплектные зубы, одонтогенные новообразования и т.д.). При этом происходит неполное изменение взаиморасположения зубов при прорезывании, выраженное в разной мере в области корней и коронок. Диагностируется при осмотре рта, а также рентгенологически (рис. 13.53).

Рис. 13.53. Транспозиция клыков и боковых резцов нижней челюсти. Транспозиция клыка и первого премоляра верхней челюсти

Очень часто аномалии зубов сочетаются с аномалиями челюстей и приводят к аномалиям смыкания зубных рядов.