Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций

Аномалиям зубочелюстной системы отводится важная роль в патогенезе заболеваний ВНЧС. Нужно учитывать и то, что ортодонтическое лечение связано с разобщением зубных рядов, изменением привычной окклюзии, перемещением нижней челюсти, что, в свою очередь, может приввести к нарушениям функции височно-нижнечелюстных суставов. Для исследования функции височно-нижнечелюстных суставов применяют следующие методы: артрофонографию, реографию, аксиографию.

Метод, определяющий состояние сустава по шумам, возникающим при его функционировании.

Для ВНЧС важным диагностическим признаком его дисфункции является именно наличие шумовых явлений, таких как щелчки, крепитация и др. Шумовые явления в области ВНЧС возникают при движении нижней челюсти: ее опускании и поднимании. Механизм образования щелчка связан с взаимодействием головки нижней челюсти и диска. В случаях редукции диска и возникают щелчки, в случаях нарушения конфигурации суставных поверхностей ВНЧС и деструкции диска возникают такие шумовые явления, как крепитация, шум трущихся поверхностей и др.

Для исследования шумовых явлении чаще всего использовались стетофонендоскоп или высокочувствительные микрофоны.

Большие возможности предоставляет разработанная Л.С. Персиным методика регистрации шумовых явлений с оценкой латенции и амплитуды. Для этого используются электродинамические высокочувствительные микрофоны, выносной усилитель низкой частоты, работающий в широком диапазоне, электромиограф фирмы «Меделек», светодиод, фотодиод, работающий в инфракрасном диапазоне, металлическая спица с упором для подбородка. Микрофоны, подсоединенные к усилителю, впаяны в головные наушники. Конструкция может быть настроена по трем плоскостям. Наушники фиксируются на расстоянии 1 см от козелка уха по камперовской горизонтали. Фильтрация шумов осуществляется с помощью фильтров электромиографа, позволяющих исключить такие нежелательные шумы, как шум кровотока, смыкания зубных рядов, трения наушников о кожу. Усиленный и отфильтрованный сигнал подается на вход анализатора. На дисплее анализатора шумовые колебания, преобразованные в электрические, имеют вид кривой, которая расположена сверху или снизу от средней линии. Для регистрации опускания и поднимания нижней челюсти подбородок фиксируется металлической спицей, которая прерывает световой луч, падающий на фотодиод.

Фотодиод и светодиод жестко фиксированы на уровне подбородка на металлическом кронштейне (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Исследование шумовых явлений в области височно-нижнечелюстного сустава (а); артрофонограммы височно-нижнечелюстного сустава (б)

Метод, позволяющий исследовать состояние гемодинамики пародонта ВНЧС. Реография проводится при помощи прибора реографа, в состав которого входят электроды, смазанные электропроводной пастой и накладываемые на обезжиренную кожу в области суставной головки кпереди от козелка уха. Графическую запись (реограмму) осуществляет самописец (рис. 9.12).

Реограмма записывается в состоянии физиологического покоя и при различных функциональных нагрузках (смыкании зубных рядов, жевании и др.).

К динамическим нагрузкам относятся пробы. Одна из них - жевание ядра ореха фундук массой 800 мг (проба Рубинова), которая проводится до глотания или после него, затем оценивается функциональная эффективность жевательной пробы. Тест на жевание может быть произвольным или заданным (жевание слева и справа).

Рис. 9.12. Исследование гемодинамики пародонта (а) и реограмма (б)

Другие пробы динамического характера: глотание после выполнения жевательного теста или глотание 5 мл воды, попеременное смыкание зубных рядов, попеременное напряжение круговой мышцы рта, попеременное выдвижение нижней челюсти.

К статическим тестам относятся такие пробы, как максимальное волевое смыкание зубных рядов, напряжение круговой мышцы рта, выдвижение нижней челюсти. Все пробы выполняются до появления чувства утомления или в пределах заданного времени. Полученные данные сравниваются с показателями нормы.

Реограмма оценивается по форме, амплитудным и временным показателям. Степень нарушения гемодинамики позволяет сравнить функциональное состояние ВНЧС до и после лечения, особенно если оно было связано с изменением положения нижней челюсти либо с разобщением зубных рядов.

Аксиография - это графическая запись траектории смещения шарнирной оси (axis - ось) головки нижней челюсти при различных движениях нижней челюсти.

Для записи и измерения суставного пути используют различные механические и электронные аксиографы (рис. 9.13, 9,14). Все они с различной степенью достоверности регистрируют движения нижней челюсти по трем осям (x, y и z) и двум плоскостям (сагиттальной и горизонтальной) (рис. 9.15).

Строение ВНЧС позволяет нижней челюсти совершать движение в трех плоскостях: в вертикальной - вниз, вверх (открывание и закрывание), в сагиттальной - вперед, назад и в трансверзальной - вправо, влево. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может осуществить движение в суставе. В табл. 9.1 представлены перемещения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти.

Смещение оси суставной головки вниз и вперед в сагиттальной и вертикальной плоскостях при перемещении нижней челюсти вперед и максимально вниз образует путь, имеющий вид кривой, выпуклой книзу. Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути, в среднем оно равно 7-10 мм.

Таблица 9.1. Перемещения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти

Рис. 9.13. Механические аксиографы: а - «Квик-Аксис» фирмы F.A.G. (Франция); б - «Аксиграф III» фирмы S.A.M. (Германия)

Рис. 9.14. Электронный аксиограф для регистрации функции височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 9.15. Аксиография движений суставных головок височно-нижнечелюстного сустава

Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с отправной плоскостью (например, камперовская или франкфуртская плоскость), называется углом сагиттального суставного пути. По данным Гизи, он равен 33°. Размеры зависят от степени развития суставного бугорка и возрастных изменений.

Угол, образованный между линиями сагиттального и трансверзального суставного пути в горизонтальной плоскости, называется углом трансверзального суставного пути. В литературе он известен под названием «угол Беннета». Ранее в литературе этот угол описывался со средней величиной, равной 17°, но с развитием аксиографии и особенно её электронной версии было получено новое значение угла Беннета - около 5-10°, с начальным боковым сдвигом (до 1 мм) или без него (очень часто) (рис. 9.16).

Кривая суставного пути, угол суставного пути и угол Беннета находятся в прямой зависимости с анатомическим строением и функцией ВНЧС.

Для записи суставного пути выполняются следующие действия.

Рис. 9.16. Угол суставного пути и угол Беннета

Рис. 9.17. Запись суставного пути на миллиметровой сетке: 1 - траектория суставного пути, линия смещения оси суставной головки при перемещении нижней челюсти вниз совпадает с обратным движением; 2 - первые 5 мм кривой, соотнесенные к франкфуртской горизонталью, образуют угол суставного пути

Рис. 9.18. Регулируемый артикулятор QUICK-AXIS фирмы Fag dentaire (Франция). Фиксация гипсовых моделей зубных рядов в артикулятор при выполнении функциональных проб: а - при привычном смыкании зубных рядов; б - при максимальном смещении нижней челюсти вперед

Рис. 9.18 (продолжение): в - при максимальном смещении нижней челюсти вправо; г - при максимальном смещении нижней челюсти влево

Рис. 9.19. Виды аксиограмм при выполнении функциональных проб