Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций

В основу классификации положены морфологические признаки аномалий - это изменения в строении зубов, зубных рядов, челюстных костей, а также виды нарушений соотношения зубных рядов, их окклюзии (смыкания). Существуют классификации Энгля, Калвелиса, Симона, Каламкарова и др.

К одной из первых классификаций, в основу которой был положен принцип смыкания зубов-антагонистов, относится классификация Энгля (1898). В ее основе лежит вид смыкания первых моляров. При разработке этой классификации Энгль исходил из того, что первый моляр верхней челюсти занимает постоянное место вслед за вторым премоляром.

Кроме того, верхняя челюсть неразрывно связана с другими костями черепа, и смыкание первых моляров верхней и нижней челюсти он назвал ключом окклюзии. По Энглю, все изменения могут происходить за счет подвижной нижней челюсти. Автор выделил три класса смыкания моляров (рис. 4.1).

Первый класс характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости.

Мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугровой фиссуре первого моляра нижней челюсти. В этом случае все изменения происходят впереди моляров. Возможно скученное положение резцов, нарушение их смыкания.

Рис. 4.1. Классификация смыкания моляров Энгля

Второй класс характеризуется нарушением смыкания моляров, при котором межбугровая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти. Этот класс делится на два подкласса: подкласс 1 - верхние резцы наклонены в губном направлении (протрузия); подкласс 2 - верхние резцы наклонены нёбно (ретрузия).

Третий класс характеризуется нарушением смыкания первых моляров, при котором межбугровая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти.

Классификация Энгля применяется специалистами и в настоящее время, однако ее можно использовать только для ориентации на первых этапах диагностики, что связано с недостатками, лежащими в ее основе:

Симон построил свою классификацию на принципе определения отклонений в развитии зубочелюстной системы относительно трех взаимно перпендикулярных плоскости черепа: сагиттальной, трансверзальной и вертикальной (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Диагностика зубочелюстных аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскости

В данной классификации перечисляются все отклонения от той или иной плоскости зубов, альвеолярных отростков и тела челюстей для каждой челюсти отдельно, например: протракция (смещение вперед) зубного ряда верхней челюсти, ретракция (смещение назад) зубного ряда нижней челюсти при абстракции фронтальных зубов обеих челюстей.

В классификации Курляндского зубочелюстные аномалии представлены достаточно полно.

В классификации Курляндского приведены некоторые виды аномалий челюстей. Однако во всех трех группах этой классификации нет четкой согласованности названия группы с представленными в ней аномалиями. Например, третья группа аномалий названа аномалиями соотношения зубных рядов, вместе с тем в ней основное внимание уделено нарушениям роста челюстей и выделено только два аномальных прикуса: открытый и глубокий.

Согласно морфологической классификации Калвелиса различают аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса.

В этой классификации автор использовал термины «прогнатия» и «прогения», которые не могут характеризовать аномалии прикуса, так как характеризуют положение челюстей.

В 1969 г. А.А. Аникиенко и Л.И. Камышевой были разработаны основные положения об аномалиях зубочелюстной системы, которые легли в основу классификации зубочелюстных аномалий Каламкарова, а в дальнейшем - кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1989).

Согласно классификации Каламкарова зубочелюстные аномалии делятся на аномалии развития зубов, челюстных костей и сочетанные аномалии.

Эти аномалии приводят к чрезмерному развитию челюстей или к задержке их развития. Причем может быть нарушен рост всей челюсти или какого-то ее участка. Нарушение роста челюстных костей изменяет их размер (макро- и микрогнатия), что приводит к нарушению соотношения зубных рядов и их смыкания.

Увеличение размеров челюстей, чаще нижней, является одним из симптомов акромегалии, а их недоразвитие (симметричное или пропорциональное) обнаруживается при болезни Крузона. У детей при синдроме Робена наблюдается задержка роста нижней челюсти.

У детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба резко изменяется рост челюстных костей и их форма.

С развитием телерентгенографии стало возможным определять не только размеры челюстных костей, но и их положение в черепе. Челюсть (верхняя или нижняя) может занимать переднее положение (прогнатия) или заднее положение (ретрогнатия). Она может смещаться в сторону (латерогнатия) или изменять свое положение по вертикали (высокое или низкое).

К этим аномалиям относятся структурные изменения челюстей в виде гипо- и гиперплазии. Аномалии челюстей являются причинами аномалий соотношения зубных рядов и их смыкания.

ВОЗ на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) опубликовала в 1977 г. в Женеве Международную классификацию стоматологических болезней, в которой представлен раздел ортодонтических заболеваний.

Выделены:

По мнению Ю.М. Малыгина (2005), «ортодонтическая программа в Международной классификации стоматологических болезней представляет собой слабую попытку классификации зубочелюстно-лицевых аномалий. Она неполная с морфологической точки зрения, нет в ней стройности. Неправильно представлена последовательность описываемых нарушений, а этиопатогенетический подход к построению классификации примитивен.

Для практической деятельности врача-ортодонта, в частности для дифференциальной диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, рассматриваемая классификация не может быть рекомендована.

С теоретической точки зрения она отражает уровень развития специальности и специалистов, составлявших данную классификацию, на конец XX века».

Классификация построена с учетом морфологических, функциональных, эстетических, этиопатогенетических и общих нарушений организма.

Системный подход позволяет установить, что причиной аномалий прикуса являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий.

Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстью, каждую из которых условно делят на зубоальвеолярную и базальную дуги. Они могут занимать различные позиции, что определяет вид прикуса.

Позиция представляет собой суммарный результат, обусловленный изменением размера и местоположения названных выше морфологических структур.

Опираясь на системный анализ, можно составить иерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса.

Нарушение прикуса - ведущий симптом, при наличии которого больной обращается к врачу или его направляют на лечение. Он отражает различные морфологические отклонения в строении зубочелюстной системы и лицевого скелета.

Автор приводит таблицу, в которой приведено 27 симптоматических диагнозов без учета правой и левой стороны смыкания зубных рядов. Возможны различные виды смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диагнозов возрастает.

По нашему мнению, автор исходил только из наличия смыкания зубных рядов, и в таблице приводятся такие формулировки, как «открытое смыкание зубных рядов», «глубокое смыкание зубных рядов».

В первом случае никогда не бывает смыкания зубных рядов, а во втором случае при наличии глубокого резцового перекрытия смыкание может быть или оно может отсутствовать.

На основании вышеизложенного сделаны выводы:

Соотношение зубных рядов и смыкание зубных рядов не одно и то же, так как зубные ряды могут соотноситься друг с другом (как и челюсти), но могут не смыкаться, и в этом случае окклюзия отсутствует.

Из этого следует, что целесообразно определять не вид прикуса, а, более правильно, определять вид окклюзии зубных рядов, так как первым признаком ее нарушения в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскости является нарушение смыкания.

К дистальной окклюзии может привести как верхняя прогнатия, или макрогнатия, так и нижняя ретрогнатия, или микрогнатия.

К мезиальной окклюзии может привести как нижняя прогнатия, или макрогнатия, так и верхняя микрогнатия, или ретрогнатия, т.е. если нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему или верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему, то и в том, и в другом случае будет формироваться смыкание зубных рядов, и, несмотря на различные причины, приводящие к аномалии окклюзии, вид окклюзии будет один и тот же.

Окклюзия - это смыкание зубных рядов при привычном статическом положении нижней челюсти (Персин Л.С., 1989).

При нормальной окклюзии привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением (центральной окклюзией).

При аномалиях окклюзии центральное положение нижней челюсти и ее привычное положение не совпадают, так как нижняя челюсть может занимать переднее или заднее положение (нижняя прогнатия, нижняя ретрогнатия).

При аномалиях окклюзии очень часто отсутствует смыкание зубов-антагонистов и формируется дизокклюзия зубных рядов.

Нами введено понятие физиологической окклюзии зубных рядов. Это нормальное смыкание зубных рядов, при котором создаются условия для нормального функционирования зубочелюстной системы.

На основании сделанных выше выводов разработана классификация аномалий окклюзии зубных рядов (Персин Л.С., 1989), причиной которых могут быть аномалии, формирующиеся на уровне зубных рядов, апикальных базисов челюстей, челюстных костей.

При наличии всех признаков, характерных для физиологической окклюзии, следует различать физиологическую окклюзию молочных зубов и физиологическую окклюзию постоянных зубов (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Физиологическая окклюзия постоянных зубов

Нарушения окклюзии рассматриваются в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскости. Следует рассматривать вид смыкания зубных рядов в переднем и боковом участках зубных рядов. Если с одной стороны зубного ряда смыкание бугровое и образуется дистальный тип их смыкания, а с другой стороны может быть нормальное смыкание, можно рассматривать смыкание боковой группы зубов как одностороннюю дистальную окклюзию.

Следует рассматривать соотношение боковых сегментов верхнего и нижнего зубного ряда. Боковой сегмент верхнего зубного ряда начинается от бугра клыка до мезиально-щечного бугра первого моляра. Боковой сегмент нижнего зубного ряда начинается от проксимальной контактной точки клыка и первого премоляра до межбугровой фиссуры первого моляра. В норме боковой сегмент верхнего зубного ряда соотносится с таковым нижнего зубного ряда (см. рис. 4.3).

Диагноз дистальной или мезиальной окклюзии ставится только в том случае, когда в боковых участках зубных рядов (слева и справа) смыкание происходит с образованием дистальной или мезиальной ступени и возникает дистальный или мезиальный вид смыкания зубных рядов.