Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций

Эстетика (от греч. aisthetikos - относящийся к чувственному восприятию) - наука о прекрасном в природе и искусстве. Эстетические категории (красота, гармония, мера) в античные времена считались не только характеристикой и эталоном произведения искусства или явления природы, но и формообразующими принципами как природы в целом, так и общественной жизни. Другими словами, эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты. В стоматологии, и в частности в ортодонтии, эстетическая оценка выступает как результат соотношения объекта и его свойств с выработанным человеком за века эстетическим идеалом, играющим роль своего рода эталона, нормы для этой оценки. Эстетический идеал не есть нечто произвольно возникающее в сознании человека, он формируется под определяющим влиянием природных и социальных условий, в которых живет человек.

Медицинская эстетика призвана заниматься реабилитацией физических свойств человеческого тела в соответствии с научно обоснованными критериями эстетической оценки. Это законы пропорциональности и симметрии, принципы формообразования и цветовой гармонии, возрастные и половые особенности и др. Тезис «о вкусах не спорят» сегодня утратил свое содержание. Количественные методы в эстетике открывают все новые закономерности в структуре красоты человека и позволяют аргументированно объяснить ее признаки.

Чтобы иметь возможность судить о какой-либо патологии в строении или функции органов лица, необходимо знать совокупность признаков их нормального состояния. Понятие «норма» в своем развитии прошло пять этапов. На 1-м этапе понятие «норма» характеризовалось как гармоничная пропорциональность в строении лица, однако в жизни идеальная гармония встречается редко. В связи с этим на 2-м этапе появилось понятие «средняя норма». Несмотря на то что математически полученная «средняя норма» стала своего рода эталоном для сравнения, на практике оказалось, что допустимые колебания от нее были значительными и зависели от многих факторов. На 3-м этапе появилось понятие «средняя индивидуализированная норма», зависящая от возраста, пола, расы и прочего, а также существующей взаимозависимости между параметрами и признаками лица. На 4-м этапе сформировалось понятие «целостная норма», когда отвергаются статистические понятия о норме и обосновываются положения о «функциональном и эстетическом оптимуме». На 5-м этапе, благодаря применению современных методов изучения строения головы и лица и функции их органов и тканей, появилось понятие «индивидуальная оптимальная норма». Данное понятие позволяет устанавливать для каждого человека оптимальную индивидуальную морфологическую, функциональную и эстетическую норму, к которой следует стремиться.

Эстетика имеет два измерения - объективное и субъективное. Объективная (замечательная) красота основана на непосредственном рассмотрении объекта, при этом подразумевается, что объект обладает свойством, достойным похвалы независимо от сознания человека. Субъективная (приятная) красота - качество, определяемое личными взглядами и вкусами человека. Стоматологи должны видеть объективную эстетику зубочелюстно-лицевой системы, замечая единство, форму, структуру, баланс, цвет, функцию и вид зубных рядов.

Принято рассматривать следующие топографические области лица: лобную, глазничную, носовую, подглазничную, ротовую, подбородочную, щечную, скуловую (рис. 6.23).

Рис. 6.23. Топографические области лица: 1 - лобная; 2 - глазничная; 3 - носовая; 4 - подглазничная; 5 - ротовая; 6 - подбородочная; 7 - щечная; 8 - околоушно-жевательная; 9 - скуловая; 10 - височная

В формировании лица участвуют многие компоненты, создающие устойчивые анатомические параметры: форма и размеры костей лицевого черепа, или скелета лица.

Скелет лица - лицевой отдел черепа, представляющий его основу, ведущую конструкцию. Как бы ни были развиты мускулатура и подкожная жировая клетчатка, внешний облик в значительной мере определяется конструкцией и формой костной основы лица. Каждый человек имеет свои особенности строения черепа и неповторимые характеристики внешности, однако конструктивно-анатомическая форма головы в основе своей у всех одинаковая. В связи с этим, определяя местоположение конструктивных линий, следует помнить, что они лежат у основания костей черепа, а не на поверхности лица (рис. 6.24).

Эстетические проблемы должны быть зафиксированы при проведении диагностики. К сожалению, эстетичность лица достаточно субъективна. Вследствие этого при обследовании оценивают пропорции лица, а не эстетические категории.

Рис. 6.24. Референтные линии лицевого отдела черепа

Для изучения мягких тканей лица используют следующие точки (рис. 6.25):

Рис. 6.25. Расположение мягкотканых точек на лице и на телерентгенограмме головы в боковой проекции

Пропорции лица

Форму головы оценивают в соответствии с головным индексом, отражающим процентное отношение поперечного диаметра головы к продольному (Martin R. и Saller K., 1957) (рис. 6.26):

Выделяют следующие варианты формы головы: долихоцефалия (dolichocephalia) при индексе 75,9 и менее, мезоцефалия (mesocephalia) - 76,0-80,9, брахицефалия (brachycephalia) - 81,0-85,4, гипербрахицефалия (hyperbrachycephalia) - 85,5 и более.

Рис. 6.26. Линии, показывающие ширину и высоту головы

Форму лица (Garson, 1910) (рис. 6.27) определяют соотношением:

где морфологическая высота лица - расстояние между точками n (задняя точка корня носа) и gn; ширина лица в области скуловых дуг - расстояние между точками zy.

Лицо очень широкое (hypereuryprosop) при показателе до 78,9, широкое (euryprosop) - при 79,0-83,9, среднее (mesoprosop) - при 84,0-87,9, узкое (leptoprosop) - при 88,0-92,9, очень узкое (hypereuryprosop) - при 93,0 и более. Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса по Izard (IFM - индекс фациальный морфологический). Длину лица измеряют от точки oph до точки gn. Точка oph находится на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам. Ширина лица - это расстояние между наиболее выступающими точками на скуловых дугах zy (рис. 6.28).

Величина индекса от 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 109 - среднее, от 96 и меньше - широкое.

Рис. 6.27. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Гарсону

Рис. 6.28. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Изарду

Пропорциональные отношения являются более важными, чем абсолютные значения, но даже они - просто направляющие принципы в лечении. Определяя основные индексы, не всегда можно выявить чистую морфологическую форму, и часто привлекательные лица не имеет тех размеров, которые приняты за норму. Это подтверждает тот факт, что средний индивидуум не может быть особенно привлекательным. Тем не менее изучение пропорций - это важная часть информации при обследовании (рис. 6.29).

Рис. 6.29. Параметры, используемые для определения индексов пропорциональности лица: 1 - нижняя высота лица; 2 - верхняя высота лица; 3 - высота подбородка; 4 - высота верхней губы; 5 - высота ветви нижней челюсти

Альтернативой к измерению высоты и ширины лица является его описание. Лица бывают широкие и узкие, короткие и длинные, круглые и овальные, квадратные и прямоугольные (рис. 6.30).

Рис. 6.30. Визуальные формы лица

Трансверзальные пропорции лица

При анализе пропорций лица исследуется симметрия половин лица. В небольшой степени асимметрия присутствует у большинства людей. На рис. 6.31 представлена попытка реставрации лица на портрете по его зеркальному отражению. Правая и левая половины дали различные изображения, не совпадающие с исходным вариантом.

Эта «нормальная асимметрия» лица, присутствующая у большей части людей, обычно является следствием незначительных различий между его половинами. Ее нужно отличать от серьезной диспропорции лица, связанной, как следствие, с эстетическими проблемами (рис. 6.32).

Рис. 6.31. Реставрация лица на портрете по его зеркальному отражению

Рис. 6.32. Асимметрия лица не всегда указывает на выраженность аномалии зубных рядов

Идеальное лицо условно делится на пять симметричных и равных частей (правило одной пятой), каждый сегмент равен ширине одного глаза (рис. 6.33). Данное правило основано на пропорциональных соотношениях, а не на измерениях. Центральная пятая часть лица очерчена внутренними контурами глаз и должна совпадать с шириной основания носа. Линии от внешнего контура каждого глаза должны заканчиваться в углах нижней челюсти. Внешняя пятая часть лица каждой половины должна касаться внешнего контура уха.

Средняя линия лица оценивается при смыкании зубных рядов во время привычного положения нижней челюсти. Ее проводят через переносицу, кончик носа, среднюю линию резцов верхней челюсти, среднюю линию резцов нижней челюсти и середину подбородка. Данная линия должна быть перпендикулярна к зрачковой линии.

Вертикальные пропорции лица

При изучении вертикальных пропорций лицо условно делят на две части, которые в норме равны: gl-sn: sn-me = 1:1. Если вместо точки gl использовать точку n, то размер sn-те будет составлять приблизительно 57% полной высоты лица (n-me).

Рис. 6.33. Трансверзальные лицевые пропорции (правило одной пятой)

При условном делении лица на три части проводят линии у лобного края покрова волос, у корня носа, у основания ноздрей и у нижней точки подбородка (рис. 6.34).

Рис. 6.34. Вертикальные лицевые пропорции делят лицо на три части

Длина верхней губы, расстояние sn-sto, должна быть равна 1/3 части от sn-me, а нижняя губа и подбородок составлять 2/3 этого расстояния. В норме длина верхней губы равна от 19 до 22 мм, нижней губы - от 38 до 44 мм.

Для оценки лицевых уровней используется горизонтальная ориентировочная линия, проведенная через зрачки. Если зрачки находятся на одном уровне, то они используются как горизонтальная линия ссылки. Относительно данной линии исследуются: уровень верхней зубной дуги (линия, проведенная через режущие края верхних клыков), уровень нижней зубной дуги (линия, проведенная через режущие края нижних клыков) и уровень подбородка и челюсти (линия, проведенная под поверхностью подбородка). Все четыре линии должны быть параллельны друг другу (рис. 6.35).

Рис. 6.35. Определение лицевых уровней по Arnett и Bergman

Для определения того, насколько пропорционально расположены челюсти в сагиттальной плоскости, необходимо обратить внимание на соотношение между двумя линиями, одна из которых идет от точки gl до основания верхней губы (точка sn), а вторая - от этой точки вниз до подбородка (рис. 6.36).

Выделяют три профильных типа:

Рис. 6.36. Угол выпуклости лица: 165-175° - физиологическая окклюзия; <165° - дистальная окклюзия; >175° - мезиальная окклюзия по Arnett и Bergman

Скелетные несоответствия, приводящие к мезиальной окклюзии (угол более 175°), следующие: ретрузия верхней челюсти, уменьшение вертикальной высоты верхней челюсти и протрузия нижней челюсти. Следовательно, анализ выпуклости (Zgl-sn-pg) оценивающего гармонию (рис. 6.37).

Поэтому следующий шаг исследования - анализ профиля лица относительно носовой плоскости Pn (BNV), образованной линией, перпендикулярной к франкфуртской горизонтали из мягкотканой точки n (рис. 6.38).

Носогубный угол. Этот угол образуется пересечением касательных основания носа и верхней губы (рис. 6.39). В норме угол равен от 85 до 105°.

Губы

Конфигурация губ должна быть оценена по следующим критериям: длина, ширина и изгиб губ. В сбалансированной ситуации длина верхней губы составляет одну треть, а нижней губы и подбородка - две трети высоты нижней части лица. В норме определяется контур губ с узким элементом слизистой.

Рис. 6.37. У пациентов с мезиальной окклюзией профиль лица может быть выпуклый, прямой и вогнутый

Рис. 6.38. Анализ профиля лица относительно носовой плоскости Pn, образованной линией перпендикулярной к франкфуртской горизонтали из мягкотканой точки n

Кроме того, длина верхней губы должна быть оценена в отношении к положению верхнего края резца. Положение и длина губ определяется в расслабленном состоянии.

Рис. 6.39. Носогубный угол (Zc-sn-UL)

Оценка выпуклости губ - важный этап в клинической экспертизе, так как их положение зависит не только от принадлежности к расовым и этническим группам, но и от их толщины, положения зубов и челюстей. В норме верхняя губа незначительно выступает относительно нижней губы. Губные ступени, предложенные Коркхаузом, отражаются на форме профиля лица (рис. 6.40).

Протрузия или ретрузия губ часто зависит от положения зубов и челюстей, которые обеспечивают поддержку губ.

Положение губ относительно эстетических линий

Неудовлетворительная в эстетическом отношении форма лица зависит от многих факторов, часть из которых можно определить при изучении боковых телерентгенограмм головы.

C.C. Steiner (1962) предложил изучать положение губ относительно линии (S-line), соединяющей середину S-изгиба, образованного контуром носа и верхней губы, с кожной точкой pg (рис. 6.41).

Рис. 6.40. Губная ступень по Коркхаузу

Позицию губ он оценивал в двух положениях - губы впереди или позади эстетической линии.

R.M. Ricketts (1957) рекомендовал определять положение губ относительно эстетической линии (Е-линии). Ее проводят через наиболее выступающие точки носа и мягкотканого подбородка - точку pg (рис. 6.42). При гармонично развитом лице губы располагаются позади этой плоскости - верхняя губа на 2-3 мм, нижняя на 1-2 мм.

Рис. 6.41. Изучение положения губ по отношению к S-line по Steiner

Рис. 6.42. Изучение положения губ по отношению к Е-линии по Ricketts

Подбородок

Конфигурация мягких тканей подбородка определяется не только строением костных структур, но и толщиной и тонусом подбородочной мышцы. Другими важными факторами являются морфология и черепно-лицевое соотношение нижней челюсти. Так же как ширина подбородка, высота подбородка важна с точки зрения ортодонтии (расстояние от подбородочно-губной борозды до нижней точки подбородка). Увеличение высоты подбородка изменяет положение верхней губы и влияет на смыкание губ. Как правило, контур подбородка оценивается в отношении положения нижней губы и конфигурации подбородочно-губной складки, поскольку профиль этих двух структур зависит от положения мягких тканей подбородка (рис. 6.43).

Рис. 6.43. Эстетика лица при разных вариантах положения подбородка

При перекрестной окклюзии и трансверзальной резцовой окклюзии или дизокклюзии наблюдается смещение подбородка в сторону (рис. 6.44).

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наклон мандибулярной линии к горизонтальной. Мандибулярная линия легко визуализируется путем расположения ручки зеркала вдоль нижней границы (рис. 6.45).

Американский челюстно-лицевой хирург Dr. Marquardt разработал десятиугольную золотую маску красоты (рис. 6.46). Маска подходит для всех рас, культур и регионов проживания. Согласуется с привлекательностью лица независимо от времени и описывает идеальные формы лица.

Маска основана на принципах золотой симметрии и пропорции 1:1,618. Форма, в основе построения которой лежит сочетание симметрии и золотого сечения, способствует наилучшему зрительному восприятию и появлению ощущения красоты и гармонии. Dr. Marquardt разработал следующие варианты маски: в состоянии покоя и улыбки, в боковой и фронтальной проекции. Чем более привлекательным считается лицо, тем более точно оно соответствует маске, и, наоборот, лица, воспринимаемые как непривлекательные, отклоняются от параметров маски значительно (рис. 6.47).

Золотая десятиугольная маска подходит ко всем привлекательным лицам одинаково хорошо независимо от типа строения лица. Десятиугольная золотая маска удобна в качестве экспресс-анализа лица, является хорошим и практичным способом доступного доведения информации до пациента.

Это дополнительный анализ, который не является заменой общепринятых методов анализа лица, включающих оценку пропорций лица.

Рис. 6.44. Смещение подбородка вправо у пациентки с перекрестной окклюзией и трансверзальной резцовой окклюзией

Рис. 6.45. Визуализация мандибулярной линии

Рис. 6.46. Десятиугольная золотая маска красоты

Рис. 6.46 (продолжение)

Рис. 6.47. Шкала привлекательности лица

В ортодонтической практике необходимо получать стандартизированные фотографии, для этого съемка должна проводиться при одних и тех же технических приемах и при одном и том же положении головы. Волосы не должны закрывать лоб и уши пациента. Для максимального использования поля фотографии необходимо использовать портретную съемку.

Рис. 6.47 (продолжение)

Пациенту следует смотреть строго вперед. Нижняя граница изображения должна быть выше лопатки, на уровне основания шеи, что позволяет рассмотреть контуры подбородка и шейной области. Верхняя граница должна быть немного выше верхушки головы. Правая и левая границы включают полное изображение головы. Изготовление всех фотографий должно контролироваться врачом - это естественное положение головы, регистрация центральной окклюзии, расслабленное состояние губ.

Естественное положение головы определяется как физиологическое положение головы пациента, находящегося в расслабленном состоянии и смотрящего в отдаленную точку на уровне глаз. Расслабленное состояние губ достигается следующими приемами: попросить пациента расслабиться, мягко погладить ему губы. Перед выполнением фото пациент должен потренироваться и достигнуть одинакового положения губ по крайне мере дважды. Для расслабления положения губ можно попросить пациента произнести слова: мама, Эмма или Миссисипи. При наличии выраженных зубочелюстных аномалий, для изучения губ, необходимо поместить кусочек воска между зубами, чтобы губы были разомкнуты - в положении отдыха.

С развитием цифровой видеосъемки и компьютерной технологии ортодонты получили возможность фиксировать мягкие ткани в движении (мультипликации), поэтому для каждого пациента рекомендуется использовать 5 секунд видеосъемки. Идентичность сокращения мимических мышц, обнажение резцов при разговоре помогут обеспечить специальные речевые тесты, отвечающие следующим условиям. В звуковой состав должны быть включены фонемы [с], [з], [т], так как при их произношении (артикуляции) губы находятся в улыбке, что дает возможность оценить положение зубов. За согласной фонемой должна следовать [и] в ударной позиции, что позволяет более длительно произнести нужный слог в слове и зафиксировать органы артикуляции на снимке. Детям младшего возраста предлагаются слова легкой слоговой структуры для естественного проговаривания, например: сито, косить, корзина, лисица, магазин. Для старшей возрастной группы можно предложить более сложные слова: Василий, позиция, сизиф, артистизм, ассоциировать, мистический.

Для изготовления фотографий с улыбкой пациента просят улыбнуться и задержать улыбку, но не смеяться и не напрягаться.

Анализ фронтального фотоснимка важен для оценки основных диспропорций и асимметрии лица, однако даже слабое вращение головы по отношению к плоскости пленки может привести к значительным отклонениям в изображении лицевого контура в правую или левую сторону. Голова пациента должна быть в естественном положении, взгляд напрвлен прямо в объектив камеры, расположенной на уровне лица пациента. Крайне необходимо, чтобы фотоаппарат находился перпендикулярно к лицевой средней линии во время экспозиции. Для этого считается достаточным нанести две орбитальные точки, построить перпендикуляр по спинке носа и крест в видеоискателе сопоставить с данными ориентирами.

Рекомендуются фотографии лица в следующих проекциях.

Рис. 6.48. Рекомендуемые фотографии лица пациента

Рис. 6.49. Рекомендуемые фотографии лица пациентки во время улыбки

Увеличенное изображение улыбки рекомендуется как стандартная фотография для внимательного анализа улыбки. Большинство ортодонтов предпочитают изучать улыбку при положении губ в так называемой вынужденной улыбке. Необходимо получить фотографии трех улыбок у одного и того же пациента, чтобы можно было выбрать из них наиболее естественную, ненапряженную.

Фотографии в трех проекциях позволяют изучать улыбку в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскости. Улыбка в профиль позволяет оценить угол наклона верхнего центрального резца, взаимоотношение верхней губы и кончика носа. Улыбка в три четверти демонстрирует линию режущих краев зубов относительно контура губ, равномерность обнажения верхних зубов, линию десневого края.

Рис. 6.50. Фотография в три четверти

Увеличенное изображение улыбки позволяет оценить высоту обнажения резцов, десневого края, негативные пространства, контур нижней губы по отношению к верхнему зубному ряду, межгубный промежуток, дугу улыбки и негативные пространства.

Фотография в три четверти (под углом в 45°), при этом губы расслаблены, особенно информативна для изучения средней части лица. Фотография в три четверти с улыбкой демонстрирует линию режущих краев зубов относительно контура губ (рис. 6.50).

Фотография в профиль делается при естественном положении головы. Если у пациента выраженная асимметрия, то необходимо сфотографировать профиль лица с двух сторон - справа и слева (рис. 6.51).

Рис. 6.51. Фотография в профиль

Выборочный подбородочный вид (рис. 6.52) может быть использован для определения асимметрии нижней челюсти, средней части лица и основания носа.

Стандартизированная процедура получения перечисленных фотографий позволяет зафиксировать пациента не только в статическом состоянии, но и в динамическом, что дает возможность врачу поставить исчерпывающий диагноз и получить после окончания лечения хорошие эстетические результаты, а пациенту оценить степень эффективности ортодонтического лечения.

Рис. 6.52. Подбородочный вид позволяет зафиксировать асимметрию нижней челюсти