Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций

Актуальность оценки возрастных изменений головы и лица объясняется тем, что в последнее время пациенты предъявляют повышенные требования к реконструктивно-восстановительным вмешательствам и ортодонтическому лечению как способу достижения эстетического оптимума.

Следовательно, для уверенного планирования и качественного выполнения врачебных вмешательств врачу-ортодонту необходимо знать не только нормальную анатомию лица, но и структуру, составные элементы лицевой гармонии, богатство пропорций и вариантов лицевого скелета. Как показали исследования и практика (Переверзев В.А., 1994), эти составляющие коррелируют с возрастом, полом, типом лица.

В процессе роста верхняя и нижняя челюсть смещаются вперед и вниз по отношению к основанию черепа, в то время как краниальный участок головы растет преимущественно назад и вверх (Балакирев П.В., 1939; Варес Э.Я., 1982; Криштаб С.И., 1975).

A. Bjork (1963) подтверждает, что в норме рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50° к плоскости переднего отдела основания черепа. При анализе ТРГ головы, получаемых у одних и тех же обследуемых ежегодно, A. Bjork (1977) установил, что, кроме нейтрального типа роста, существует еще два основных варианта направления роста нижней челюсти: первый - в переднем направлении, когда в процессе роста нижняя челюсть перемещается вперед и вверх (передняя ротация); второй - в заднем направлении, когда нижняя челюсть перемещается назад и вниз (задняя ротация).

R. Ricketts (1960, 1969, 1972) и P. Schopf (1982) различают соответственно два типа роста нижней челюсти: горизонтальный и вертикальный. Подобное мнение высказывали в своих работах P. Lulla и A. Gianelli (1976).

Некоторые авторы утверждают, что ротация нижней челюсти происходит в результате изменения углов наклона продольных осей резцов нижней челюсти к резцам верхней челюсти. B. Solow (1980) показал, что отсутствие контакта верхних и нижних резцов приводит к передней ротации нижней челюсти.

R. Isaacson (1977) объяснил ротацию нижней челюсти нарушением баланса между вертикальным ростом верхней и нижней челюсти. В случае преобладания вертикального роста нижней челюсти в области суставных головок над ростом верхней челюсти в области швов и недостаточного роста альвеолярных отростков челюстей наблюдается передняя ротация, при равенстве компонентов - направление роста вниз и вперед, в случае преобладания усиленного роста альвеолярных отростков челюстей - задняя ротация.

Ф.Я. Хорошилкина (1999) отмечает, что угол NSL-ML, равный 35° или больше, характеризует вертикальный тип роста нижней челюсти, а равный 32° и меньше - горизонтальный (рис. 8.69).

Рис. 8.69. Определение угла NSL-ML

Критерием оценки цефалометрического анализа является определение тенденции роста челюстей, которая определяется только у растущих пациентов. Степень формирования костной и зубочелюстной системы определяется на рентгенограмме кисти руки в периоде пубертатного роста пациента.

Тип роста можно определить по антропометрическим величинам ТРГ головы, оценив:

Различают типы роста: нейтральный, вертикальный, горизонтальный. Анализ данных, полученных в результате измерения ТРГ, показывает тенденцию к тому или иному типу роста. Эта тенденция тем сильнее, чем дальше помеченные поля отстоят от средней (нормальной) области (рис. 8.70).

Таким образом, чем дальше находятся данные от средней (нормофациальной) области, тем более выражена тенденция к горизонтальному или вертикальному типу роста (табл. 8.1).

Рис. 8.70. Схема определения типа роста челюстей

Таблица 8.1. Прогноз типа роста лицевого отдела черепа в зависимости от параметров телерентгенограммы

1. Угол наклона плоскости тела нижней челюсти к основанию черепа <NSL-ML при нейтральной тенденции роста челюстей равен 32±2° (рис. 8.71).

Увеличение угла NSL-ML характерно для пациентов с вертикальным типом роста челюстей, что способствует формированию вертикальной резцовой дизокклюзии.

Рис. 8.71. Определение положения нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа

Уменьшение угла NSL-ML характерно для пациентов с горизонтальным типом роста, что способствует формированию глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии.

2. Отношение задней высоты лица к ее передней высоте SGo/NMe в норме равно 62-65%. Малое значение индекса указывает на вертикальный тип роста, а большое значение - на горизонтальный (рис. 8.72).

Рис. 8.72. Отношение задней высоты лица к ее передней высоте

Вертикальное базальное соотношение, или соотношение средней и нижней высоты лицевого отдела черепа (рис. 8.73).

В гармоничном лице отношение N-Sna/Sna-Me составляет 0,8. При этом передняя верхняя высота лицевого отдела черепа соответствует 45%, а нижняя высота - 55% общей передней высоты. Соотношение верхней и нижней высоты имеет важное значение для дифференциации вертикального развития челюстей.

Рис. 8.73. Вертикальное базальное соотношение

При нейтральном соотношении высот лицевого отдела черепа его величина колеблется в пределах 0,71-0,89. При удлинении лица соотношение высот уменьшается за пределы 0,71, имеется тенденция к вертикальной резцовой дизокклюзии. При укорочении лица соотношение высот больше 0,89 и, как правило, наблюдается увеличение глубины резцового перекрытия.

3. Межчелюстной угол NL-ML. С изменением высот лицевого отдела черепа тесно связано изменение межчелюстного угла NL-ML, или угла основания челюстей. Его среднее значение - 26±4° (рис. 8.74). Увеличение межчелюстного угла говорит о тенденции к вертикальному типу роста челюстей и удлинению нижней трети лица, уменьшение - указывает на тенденцию к горизонтальному типу роста челюстей.

Рис. 8.74. Межчелюстной угол NL-ML

4. Нижний гониальный угол характеризует положение тела нижней челюсти относительно N-Go (рис. 8.75).

Рис. 8.75. Нижний гониальный угол

5. Нижний задний угол NBa-PtGn (лицевой угол по Риккетсу) при нейтральном типе роста челюстей равен 90±2°. Увеличение значения этого угла наблюдается при горизонтальном типе роста челюстей, уменьшение - при вертикальном (рис. 8.76).

Рис. 8.76. Лицевой угол по Риккетсу

6. Суммарное значение угла NSAr + SArGo + ArGoMe выше 396° свидетельствует о тенденции к вертикальному росту челюстей, а его уменьшение - к горизонтальному (рис. 8.77).

Суставной угол <SArGo. Если вертикальная дизокклюзия возникла в результате протрузии боковых зубов или их дистализации, то угол <SArGo увеличивается, тогда как мезиальное перемещение зубов делает его меньше (рис. 8.78).

Большой <SArGo приводит к ретрогнатическим изменениям профиля, а малый <SArGo - к прогнатическим изменениям. Обнаружено уменьшение этого угла во всех случаях прогнатии. Среднее значение - 143±6°.

Гониальный угол <ArGoMe характеризует форму нижней челюсти с учетом отношения между телом и ветвью. < Go играет большую роль в прогнозе роста (рис. 8.79).

Рис. 8.77. Суммарный угол по Бьорку

Рис. 8.78. Суставной угол (<SArGo)

Большой <Go указывает на тенденцию к задней ротации во время роста нижней челюсти и к направленному назад росту кондилярного отростка. Малый <Go указывает на тенденцию к передней ротации во время роста нижней челюсти и на тенденцию к вертикальному росту кондилярного отростка. Среднее значение - 128±7°.

Рис. 8.79. Гониальный угол (<ArGoMe)

Рост ветви приводит к нижней прогнатии. Если верхний гониальный угол больше чем 58-65°, то ожидается сагиттальное направление роста нижней челюсти, если нижний гониальный угол меньше 43-48°, направление роста будет каудальным.

Большой верхний угол предполагает горизонтальное направление роста, а большой нижний угол указывает на вертикальное направление. Малый верхний угол связан с каудальным ростом, а малый нижний угол - с сагиттальным.