Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций

В данном разделе рассмотрены разновидности и частота распространенности перекрестной окклюзии зубных рядов. Определены клиническая картина, лицевые признаки и этиология. Описаны функциональные нарушения челюстно-лицевой области и зубочелюстные аномалии, обусловливающие перекрестную окклюзию. Обоснованы диагностика, методы лечения и профилактика этой аномалии.

Перекрестная окклюзия - это аномалия смыкания зубных рядов в трансверзальном направлении, при которой верхний или нижний зубной ряд располагается вестибулярно или орально относительно противоположного зубного ряда, имеющего правильную форму и нормальные размеры (рис. 17.1).

По данным разных авторов, перекрестная окклюзия у детей с молочными зубами наблюдается, как правило, при врожденном несоответствии размера челюстей, осложнениях кариеса, нарушениях физиологической стираемости зубов и составляет 0,3-1,9% всех аномалий окклюзии. Перед сменой молочных зубов на постоянные, а также в период смены зубов частота данной аномалии увеличивается до 3%, что свидетельствует об отсутствии саморегуляции перекрестной окклюзии. В старшем возрасте распространенность перекрестной окклюзии увеличивается до 9,4%. Разброс данных велик, и частота аномалий окклюзии колеблется в пределах 5-21% в зависимости от пола, возраста, этнических особенностей. Особенно велика частота перекрестной окклюзии у детей с врожденными аномалиями развития челюстей. Так, у детей с расщелинами губы, альвеолярного отростка и нёба перекрестная окклюзия наблюдается в 72% случаев, а у детей с синдромом Гольденхара - в 37% случаев.

Рис. 17.1. Смыкание моляров при физиологической окклюзии (а); односторонняя перекрестная окклюзия (б); двусторонняя перекрестная окклюзия (в)

По классификации Л.С. Персина (1990) различают три вида перекрестной окклюзии: палатино-окклюзия, лингвоокклюзия и вестибулоокклюзия, которые могут взаимно сочетаться (рис. 17.2).

Перекрестная окклюзия бывает одно- и двусторонней. В возникновении перекрестной окклюзии может быть повинен как один зубной ряд (верхний или нижний), так и оба зубных ряда, а также челюстные кости (рис. 17.3, 17.4).

Для данной аномалии характерны следующие лицевые признаки: асимметрия лица, которая зависит от формы и выраженности аномалии, одноили двустороннего нарушения, степени и протяженности нарушения смыкания зубных рядов, зубоальвеолярной, суставной или скелетной формы аномалии; нарушение конфигурации лица, смещение подбородка латерально, асимметрия губ и ротация горизонтальных плоскостей лица (рис. 17.5).

Рис. 17.2. Виды перекрестной окклюзии зубных рядов

Рис. 17.3. Перекрестная окклюзия: односторонняя, двусторонняя (правый крайний)

Рис. 17.4. Виды перекрестной окклюзии: а - верхняя вестибулоокклюзия; б - нижняя вестибулоокклюзия; в - лингвоокклюзия; г - палатиноокклюзия

При палатиноокклюзии нёбные бугорки боковых зубов верхней челюсти проецируются при смыкании орально от продольных фиссур одноименных зубов нижней челюсти в результате уменьшения поперечных размеров верхнего зубного ряда (рис. 17.6).

При этом нёбные бугорки боковых зубов верхней челюсти при смыкании контактируют не с продольными фиссурами боковых зубов нижней челюсти, а с их язычными бугорками и при выраженности аномалии могут остаться без контактов.

Рис. 17.5. Лицо пациента с перекрестной окклюзией (а); правосторонняя палатиноокклюзия зубных рядов (б)

Лингвоокклюзия сформирована за счет сужения нижнего зубного ряда и характеризуется тем, что нёбные бугорки боковых зубов верхней челюсти проецируются при смыкании в щечную сторону от продольных фиссур одноименных зубов нижней челюсти и контактируют со щечными бугорками премоляров и моляров нижней челюсти (рис. 17.7).

Вестибулоокклюзия формируется в результате увеличения размера верхнего или нижнего зубного ряда в трансверзальном направлении. Вестибулоокклюзия может быть также одно- и двусторонней. При вестибулоокклюзии, сформированной за счет увеличения поперечного размера нижнего зубного ряда, отмечается значительное перекрытие верхних боковых зубов нижними (рис. 17.8).

Основным морфологическим признаком перекрестной окклюзии является нарушение смыкания боковых зубов в трансверзальном направлении.

Однако резцы при этом могут контактировать правильно. Деформация зубных рядов и их асимметричное развитие могут приводить к различным сочетаниям видов перекрестной окклюзии справа и слева.

Симптомы функциональных нарушений челюстно-лицевой области при всех разновидностях перекрестной окклюзии следующие: нарушение эффективности жевания, иногда неправильное глотание и нечеткость речи, дисфункции ВНЧС, бруксизм, функциональная недостаточность жевательных мышщ из-за неправильных взаимоотношений антагонирующих зубов, блокирование нижней челюсти и нарушение ее движений.

Перекрестной окклюзии могут сопутствовать различные аномалии зубов, зубных рядов, челюстей, а также аномалии окклюзии в других направлениях (сагиттальном и вертикальном). Часто односторонняя палатиноокклюзия сочетается с мезиальной окклюзией и обратной резцовой дизокклюзией, а лингвоокклюзия - с дистальной и глубокой окклюзией (рис. 17.9).

Рис. 17.6. Смыкание зубных рядов при левосторонней палатинооккюзии

Рис. 17.7. Левосторонняя лингвоокклюзия

Перекрестную окклюзию могут обусловливать аномалии поперечных размеров и положения зубов, зубных рядов и челюстей, влияющие на трансверзальное взаиморасположение боковых зубов в центральной окклюзии.

Палатиноокклюзия формируется за счет диспропорции размера боковых зубов (микродентии верхней челюсти), диспропорции количества боковых зубов (гиподонтии верхних зубов), диспропорции поперечных размеров зубных рядов, апикальных тел челюстей (сужения верхнего зубного ряда, апикального базиса верхней челюсти).

Лингвоокклюзия возникает из-за диспропорции поперечных размеров боковых зубов (микродентии нижней челюсти), диспропорции количества боковых зубов (гиподонтии нижних зубов), диспропорции поперечных размеров зубных рядов, апикальных базисов, тел челюстей (сужения нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела нижней челюсти), привычного латерального положения нижней челюсти (при смещении нижней челюсти влево - лингвоокклюзия справа).

Вестибулоокклюзия формируется вследствие макродентии верхних или нижних боковых зубов, гиперодонтии боковых зубов, вестибулярного положения премоляров и моляров, расширения верхнего или нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела верхней или нижней челюсти.

Диагностика перекрестной окклюзии основывается на данных: клинического обследования (жалобы на асимметрию зубов, прикусывание слизистой оболочки щек, несоответствие размера зубных рядов и суперконтакты, скученное положение резцов, несоответствие расположения уздечек верхней и нижней губы, выраженную асимметрию лица, боли и дискомфорт в области ВНЧС); сбора анамнеза (наследственность, наличие вредных привычек, положение головы во время сна, врожденные заболевания, наличие травм челюстно-лицевой области, осложнений кариеса боковых зубов и воспалительных процессов в альвеолярном отростке); общего осмотра, осмотра лица и полости рта; клинических функциональных проб; пальпируют ВНЧС при опускании и поднимании нижней челюсти. Проводят также и дополнительные методы исследования, измерения зубов, ширины зубных рядов и апикальных базисов (по методам Пона, Линдера-Харта, Снагиной, Шопфа), изучение ортопантомограмм и ТРГ головы в прямой проекции.

Рис. 17.8. Вестибулоокклюзия за счет нижнего зубного ряда

Этиология перекрестной окклюзии сводится к неблагоприятным факторам воздействия, которые вызывают диспропорцию трансверзальных размеров и взаиморасположения зубных рядов и развития челюстных костей: наследственная предрасположенность; нарушение кальциевого обмена в организме (рахит, эндокринные сдвиги в организме); нарушение нервно-рефлекторных процессов (некоординированная деятельность жевательных мышц, гипо- и гипертонус жевательных мышц, асимметрия тонического состояния правой и левой жевательных мышц); бруксизм; вредные привычки (подпирание щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка и др.); неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку); неправильное положение головы ребенка при занятиях на скрипке; заболевания носоглотки, ротовой тип дыхания, сужение верхней челюсти в результате нарушения воздействия хрящей носовой перегородки на зоны роста верхней челюсти, искривление носовой перегородки; кариес и его осложнения; травма; воспалительные процессы в области альвеолярных отростков и обусловленные ими нарушения роста челюстей; атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция; задержка смены молочных зубов постоянными, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершийся бугор нижнего молочного клыка на одной стороне челюсти, раннее разрушение и потеря молочных моляров; неравномерные контакты зубных рядов; анкилоз ВНЧС; новообразования лица (рис. 17.10); одностороннее укорочение или удлинение ветви и тела нижней челюсти; гемиатрофия лица; врожденные аномалии, связанные с несимметричным развитием челюстей (расщелины губы, альвеолярного отростка и нёба, гемифациальная микросомия и др.) (рис. 17.11).

Рис. 17.9. Сочетание перекрестной окклюзии с мезиальной и прямой резцовой окклюзией

Лечение и профилактика перекрестной окклюзии зависят от ее вида и формы, причин развития и возраста пациента. Их цель - нормализация ширины зубных рядов, положения боковых зубов, установление нижней челюсти в правильную позицию.

У детей с молочными зубами и в период их смены задачей профилактики является борьба с вредными привычками и ротовым дыханием; рекомендуется жесткая пища; назначается лечебная гимнастика; проводят сошлифовывание нестершихся бугров молочных клыков, затрудняющих трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти. Устранение блокирующего положения челюстей проводят пластинкой с накусочной площадкой, расширяющими пластинками, пластинками со щечными и внутриротовыми пелотами и заслонкой для языка или наклонной плоскостью; используют регулятор функции Френкеля, позиционер (рис. 17.12).

У детей с постоянными зубами возможно удаление отдельных зубов (чаще первого премоляра) с их пришлифовкой. При проведении аппаратурного лечения применяют механически действующие аппараты, сочетая их с косой межчелюстной тягой. Расширение зубного ряда проводят пластинками с винтами и распилом параллельно нёбному шву либо секторальным распилом и винтом, протрагирующими пружинами и обязательным разобщением зубных рядов. Хорошие результаты в процессе лечения дает несъемный расширяющий аппарат бюгельной конструкции. Применяют кольца с крючками для орально-вестибулярной тяги, пластинки с пелотами и крючками, позиционеры, брекет-систему (рис. 17.13).

Рис. 17.10. Перекрестная окклюзия вследствии гемифациальной микросомии (а); перекрестная окклюзия, трансверзальная резцовая окклюзия (б)

Рис. 17.11. Перекрестная окклюзия вследствии лимфангиомы правой половины лица (а); ротация плоскостей лица (б); перекрестная окклюзия, трансверзальная резцовая окклюзия (в)

Рис. 17.12. Перекрестная окклюзия в период прикуса молочных зубов: а - до лечения;

Рис. 17.12 (продолжение): б - после лечения; в - отдаленные результаты лечения

Рис. 17.13. Межчелюстные эластики в боковых отделах: а - двусторонние; б - односторонние

При палатиноокклюзии (односторонней) задачей ортодонтического лечения является одностороннее расширение верхнего зубного ряда. Прежде всего необходимо произвести разобщение зубных рядов пластинкой на верхнюю челюсть с винтом, окклюзионными накладками или нёбным пелотом на боковом участке на стороне правильного смыкания зубных рядов. Обязательно нужны отпечатки зубов-антагонистов или нёбный пелот, что позволяет увеличить опору. За счет активации винта происходит одностороннее расширение верхнего зубного ряда (рис. 17.14).

При двусторонней палатиноокклюзии зубные ряды разобщаются с обеих сторон (без наличия окклюзионных отпечатков) и за счет активации ортодонтического винта происходит двустороннее расширение верхнего зубного ряда (рис. 17.15). При наличии ортодонтических колец на первых постоянных молярах со специальными замковыми креплениями на нёбной поверхности колец высокоэффективно воздействие пружинного стального нёбного расширяющего аппарата квадрохеликс (Quadra Xelix) либо подобного действия пружинящего нёбного расширяющего приспособления из никель-титанового сплава, обладающего памятью формы.

Рис. 17.14. Перекрестная окклюзия вследствие одностороннего сужения верхнего зубного ряда (а); расширяющая пластинка с нёбным пелотом (б)

Рис. 17.15. Расширение верхнего зубного ряда при двусторонней палатиноокклюзии с помощью: а - расширяющего пластиночного аппарата с разобщением; б - Quadro Helix; в - Spring Jet

При односторонней лингвоокклюзии задачей ортодонтического лечения является одностороннее расширение нижнего зубного ряда. Изготавливается пластинка на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками и отпечатками зубов-антагонистов на стороне правильного смыкания зубных рядов. Одностороннее расширение нижнего зубного ряда происходит за счет активации винта или пружинящего элемента. При двусторонней лингвоокклюзии задачей лечения является двустороннее расширение нижнего зубного ряда. Для этого изготавливают пластинку на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками с обеих сторон (без отпечатков зубов-антагонистов). Активация винта или пружины способствует двустороннему расширению нижнего зубного ряда. Можно также использовать лингвальные дуговые аппараты (рис. 17.16).

Рис. 17.16. Расширение нижнего зубного ряда при двусторонней лингвоокклюзии

При вестибулоокклюзии (двусторонней) задачей лечения является уменьшение трансверзально увеличенного зубного ряда. При вестибулоокклюзии, обусловленной чрезмерным развитием верхнего зубного ряда, изготавливается пластинка на верхний зубной ряд с окклюзионными накладками и удлиненной окклюзионной поверхностью для контакта с нижним зубным рядом.

Трансверзальное сужение верхнего зубного ряда осуществляется за счет обратной активации винта (винт поставлен в аппарат в раскрученном состоянии) или сокращения размера пружинящего элемента (рис. 17.17).

Рис. 17.17. Схема лечения при двусторонней вестибулоокклюзии, обусловленной чрезмерным развитием верхнего зубного ряда

При сочетании вестибулооклюзии верхнего зубного ряда и лингвоокклюзии нижнего зубного ряда задачей лечения является сокращение трансверзального размера верхнего зубного ряда и расширение в трансверзальной плоскости нижнего зубного ряда. Для этого можно использовать ортодонтические аппараты, действующие по схеме, представленной на рис. 17.18.

Перекрестная окклюзия может сформироваться в результате смещения нижней челюсти в сторону. При этом форма и размер зубных рядов могут быть нормальными и только в результате наличия вредной привычки или задержки стирания бугров клыков челюсть смещается влево или вправо. Лечение проводится с использованием брекет-системы или элайнеров и межчелюстных эластичных косых тяг (рис. 17.19).

Рис. 17.18. Ортодонтический аппарат, используемый для лечения вестибулоокклюзии верхнего зубного ряда и лингвоокклюзии нижнего зубного ряда

Рис. 17.19. Лечение перекрестной окклюзии с использованием межчелюстной косой тяги (по Echarri P., 2012)

Цель профилактики перекрестной окклюзии - раннее выявление заболеваний, являющихся причиной аномалии окклюзии, и борьба с вредными привычками. Раннее ортодонтическое лечение пациентов с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области может предотвратить развитие перекрестной окклюзии или снизить степень ее выраженности в старшем возрасте.