Лучевая диагностика и терапия. Частная лучевая диагностика

Рак легкого - одно из самых распространенных онкологических заболеваний - наиболее значим в структуре онкологической смертности у мужчин. Доказана связь между развитием рака легкого и курением и загрязнением воздуха.

Наиболее распространенными гистологическими типами рака легкого являются аденокарцинома, плоско-, мелко- и крупноклеточный рак.

Однако, по данным рентгенологических методов, без цитологического или гистологического исследования невозможно достоверно судить о гистологии рака легкого, хотя имеются признаки, позволяющие предположить тип опухоли.

В лучевой диагностике рак легкого классифицируют в зависимости от того, из какой части бронхиального дерева развивается опухоль. Выделяют опухоли, берущие начало из эпителия крупных (центральный рак) и мелких бронхов (периферический рак), а также бронхиол и альвеол (бронхоальвеолярный рак).

Для центрального рака характерны следующие лучевые признаки: деформация корня легкого и нарушение бронхиальной проходимости (рис. 17-21). По характеру роста центрального рака выделяют эндо-, экзо- и панбронхиальные, а также смешанные формы опухоли. Соответственно этому на рентгенограммах или КТ может быть объемное образование в области корня легкого, исходящее из бронха и обычно сужающее или обтурирующее его просвет. Центральный рак часто приводит к развитию полного или неполного ателектаза анатомической части легкого, реже к гипервентиляции пораженной части легкого (клапанное вздутие). Как следствие нарушения бронхиальной проходимости могут развиться рецидивирующие вторичные пневмонии, маскирующие основной процесс.

Из-за нарушений бронхиальной проходимости центральный рак впервые часто проявляется обтурационной пневмонией или ателектазом. Клиническая и рентгенологическая картина может нормализоваться при антибактериальном лечении пневмонии, поскольку сама опухоль бронха может быть небольшой и не визуализироваться на рентгенограмме. При рецидиве пневмонии или ателектазе одной и той же доли врач должен заподозрить центральный рак и назначить КТ с контрастированием, а при положительном заключении - бронхоскопию.

Периферический рак легкого имеет другую лучевую картину, обычно проявляясь на рентгенограммах или томограммах в виде одиночного объемного образования в легочной паренхиме. Очень часто рентгенологическое выявление периферического рака легкого происходит случайно во время очередного диспансерного обследования.

Контуры периферической опухоли обычно неровные, бугристые, лучистые (рис. 17-22). Внутри опухолевого узла могут быть полости распада. Кальцинаты для периферического рака нехарактерны, однако они могут встречаться (железистый рак). Классическим лучевым признаком периферического рака является наличие рентгенологической «дорожки» к корню легкого, проявляющейся перибронхиальным и периваскулярным лимфостазом и лимфангиитом.

Выделяют особый тип периферического рака (так называемая опухоль Панкоста), характеризующийся локализацией в верхушке легкого с распространением на плевру и окружающие ткани - ребра, ключицу, плечевое сплетение (рис. 17-23).

Дифференциальный диагноз небольшого объемного очага в легком может быть сложным. Рак легкого приходится дифференцировать от туберкулемы, абсцесса, шаровидных пневмоний, доброкачественных опухолей и других заболеваний. В связи с этим важно знать клиническую картину заболевания и соотносить ее с данными рентгенологического исследования.

Важными лучевыми симптомами периферического рака являются рост опухолевого узла, выявляемый при коротком динамическом наблюдении, и повышение плотности узла при контрастировании из-за неоваскуляризации. Для обнаружения этого симптома необходима КТ с внутривенным контрастированием и денситометрией.

Бронхоальвеолярный рак может быть в виде узловой, инфильтративной и диссеминированной форм. Узловая форма похожа на периферический рак и проявляется в виде патологической объемной структуры с тяжами в сторону корня и плевры. Альвеолярно-клеточные опухоли могут проявляться в виде одиночных округлых теней. Инфильтративная форма напоминает рентгенологическую картину при очаговой пневмонии - затемнение с нечеткими контурами и неоднородной ячеистой структурой (рис. 17-24), однако клинически у таких пациентов отсутствуют признаки пневмонии.

При подозрении на злокачественное образование легкого важна его морфологическая верификация, которую при центральном раке обычно проводят с помощью бронхоскопии (чрезбронхиальная биопсия). При периферическом и бронхоальвеолярном раке выполняют трансторакальную пункционную биопсию под рентгенологическим контролем или КТ-наведением. Показан также бронхоальвеолярный лаваж для получения раковых клеток в смывах из бронхиального дерева, однако эта информация менее достоверна.

Распространенность процесса (прорастание опухоли в окружающие ткани и сосуды), локальные и отдаленные (органные) метастазы оценивают с помощью КТ. В настоящее время широкое распространение для определения стадии рака легкого получили системы ПЭТ/КТ (рис. 17-25).

Для раннего выявления рака легкого (скрининга) многие годы применяли флюорографию или рентгенографию, однако их эффективность оказалась недостаточной. В последнее время появились данные о том, что низкодозовую КТ можно успешно использовать для скрининга рака легкого в группах риска.