Общественное здоровье и здравоохранение

Организация медицинской помощи детям определяется вступившим в действие 1 января 2012 г. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Законом определены основные принципы охраны здоровья: государственные гарантии и ответственность органов власти, местного самоуправления, должностных лиц при обеспечении прав в сфере охраны здоровья, социальная защищенность граждан при утрате здоровья, доступность и КМП, недопустимость отказа в ней, приоритет интересов пациента при ее оказании и профилактики, соблюдение врачебной тайны.

Эти принципы в полной мере относятся и к охране здоровья детей. В законе в качестве главного принципа впервые определена приоритетность охраны здоровья детей - одно из важнейших и необходимых направлений деятельности государства, создающее условия для оптимального физического и психического развития детей. Дети, независимо от их семейного и социального благополучия, должны иметь надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья и права на оказание медицинской помощи.

Органы власти различного уровня в соответствии с полномочиями разрабатывают и реализуют программы по профилактике, раннему выявлению и лечению заболеваний, снижению младенческой и детской смертности, формированию у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни и принимают меры по обеспечению детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.

Органы государственной власти Российской Федерации и ее субъектов в соответствии с полномочиями создают детские медицинские организации с обеспечением благоприятных условий пребывания, в том числе детей-инвалидов, и пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру для организованного отдыха, оздоровления детей и восстановления их здоровья.

Важнейший компонент системы охраны здоровья - обеспечение доступности и КМП. Основные механизмы его реализации:

Порядок оказания медицинской помощи определен статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

Медицинскую помощь оказывают в соответствии с порядком, обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями с 2013 г. Порядок оказания медицинской помощи утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздрав России). Порядок оказания медицинской помощи разработан по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям и включает:

Педиатрическую помощь осуществляют в соответствии с приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (от 16 апреля 2012 г. № 366н). Порядок устанавливает правила оказания педиатрической помощи медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы.

Виды медицинской педиатрической помощи:

Условия оказания медицинской педиатрической помощи:

В рамках скорой, в том числе скорой специализированной, педиатрическая помощь при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (от 1 ноября 2004 г. № 179) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. № 586н и от 15 марта 2011 г. № 202н. При оказании скорой медицинской помощи при необходимости осуществляют медицинскую эвакуацию, включая санитарно-авиационную и санитарную. Скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь оказывают в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, в амбулаторных и стационарных условиях.

Бригада СМП доставляет детей с детскими болезнями, осложнившимися угрожающим жизни состоянием, в медицинскую организацию, имеющую отделение или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии для круглосуточного наблюдения и лечения детей. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающего жизни состояния ребенка переводят в педиатрическое отделение (койки), а при его отсутствии - в терапевтическое отделение для дальнейшего лечения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается врачами-педиатрами и врачами-специалистами в стационаре (в том числе дневном) и включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, медицинскую реабилитацию.

Плановую педиатрическую медицинскую помощь оказывают при профилактике, заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния ребенка, угрозу его жизни и здоровью.

Детей по медицинским показаниям направляют на восстановительное лечение в соответствии с Порядком организации медицинской помощи по восстановительной медицине, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта 2007 г. № 156.

Медицинские организации (их структурные подразделения), оказывающие педиатрическую помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями к Порядку оказания педиатрической помощи.

В Концепции развития здравоохранения России до 2020 г. подчеркнута необходимость принятия действенных мер для развития службы охраны материнства и детства при концентрации усилий на совершенствовании ПМСП детям и подросткам. Это в полной мере отвечает рекомендациям ВОЗ и Конвенции ООН «О правах ребенка».

В учреждениях первичного звена здравоохранения должно реализовываться до 90% всей потребности в профилактической, диагностической и лечебной помощи.

Законодательно ПМСП детям определена как основная система оказания медицинской помощи, включающая профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, медицинскую реабилитацию, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение детского населения.

ПМСП детям для приближения ее к месту жительства или обучения формируют по территориально-участковому принципу, предусматривающему образование групп обслуживаемых детей по месту жительства или учебы, в определенных педиатрических организациях.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям оказывается врачами-педиатрами, участковыми врачами-педиатрами и ВОП (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая тех, которые работают в учреждениях, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Для оказания ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций создают подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

При наличии медицинских показаний участковые врачи-педиатры, ВОП (семейный врач), медицинский персонал образовательных учреждений направляют детей на консультации к врачам-специалистам медицинских учреждений по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в здравоохранении РФ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н, с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2011 г. № 94н.

Ведущая структурная единица оказания ПМСП детям - амбулаторно-поли-клинические учреждения, выполняющие основной объем профилактики, диагностики и лечения. Исторически на всех этапах становления и развития службы охраны материнства и детства амбулаторно-поликлинические учреждения несли ответственность за весь объем и КМП детям на уровне первичного звена.

Значительное ухудшение здоровья детей в конце XX-начале XXI в. во многом произошло вследствие отсутствия социальных программ по профилактике и коррекции нарушений здоровья и развития, оздоровления и лечения. Сохранение, укрепление и восстановление здоровья детей, предупреждение хронизации функциональных расстройств, исхода хронических заболеваний в инвалидность и преждевременной смертности - актуальные проблемы общества, государства и здравоохранения.

Основа системы медицинского обеспечения детей - контроль состояния здоровья и факторов, определяющих его формирование, ранняя коррекция нарушений здоровья и развития, своевременное и адекватное лечение, в том числе восстановительное, комплексная реабилитация, снижение влияния управляемых неблагоприятных факторов. Все это составляет различные аспекты профилактической работы.

Один из наиболее значимых компонентов профилактики - деятельность системы здравоохранения. В ее структуре существуют службы, основная задача которых - профилактическая работа. В системе педиатрических учреждений эту функцию выполняют детские поликлиники (поликлинические отделения), где предусмотрена профилактика на индивидуальном, семейном и групповом уровнях.

Кроме того, в последние годы сформирована достаточно новая организационная форма первичной профилактики - Центры здоровья по формированию здорового образа жизни детей.

Общие положения. Детская поликлиника - ведущее учреждение в системе сохранения и укрепления здоровья детей. Она координирует деятельность всех других амбулаторно-поликлинических учреждений, занимающихся вопросами охраны здоровья детей в этом регионе и на этой территории: КДЦ, поликлиник для подростков и молодежи, центров планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья и др.

Ключевая проблема совершенствования медицинской помощи детям на уровне первичного звена - расширение спектра решаемых детскими поликлиниками задач для сохранения, укрепления и восстановления здоровья, внедрение современных методов диагностики и лечения, в том числе восстановительного, комплексной реабилитации, повышение ее роли в системе межведомственного взаимодействия по охране здоровья детей.

Детская поликлиника - ЛПУ, обеспечивающее оказание профилактической, диагностической, оздоровительной, лечебной, реабилитационной помощи по территориальному и цеховому принципу прикрепленных детей, обучающихся и воспитывающихся в образовательных учреждениях или учреждениях социальной защиты детей-инвалидов (учреждения дошкольного, общего и специального среднего, начального и среднего профессионального образования, интернаты, детские дома, приюты, интернаты для детей-инвалидов). Поликлиника отвечает за качество оказываемой медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе детям всех возрастов.

Выполняя координирующую роль в системе охраны здоровья детей, поликлиника собирает, обобщает и анализирует информацию из медицинских учреждений о состоянии и проблемах соматического, репродуктивного и психического здоровья детей. На основании получаемых сведений определяют приоритетные направления профилактической, оздоровительной, лечебной и коррекционной работы, формируют задачи по охране здоровья детей на соответствующей территории и по соответствующим уровням.

Кроме того, поликлиника организует и координирует межведомственное взаимодействие с учреждениями образования (школами, профессиональными училищами, профессиональными колледжами и др.), социальной защиты, обеспечения правопорядка, военными комиссариатами и др.

Детская поликлиника - самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение (отделение) медицинской организации для профилактической, консультативной, диагностической и лечебной помощи детям, не предусматривающая круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Поликлиникой как самостоятельной медицинской организацией руководит главный врач; поликлиникой как структурным подразделением медицинской организации - заместитель главного врача (заведующий отделением).

Детские поликлиники финансируются из муниципальных бюджетов, средств фондов ОМС различного уровня и средств федерального и регионального бюджетов, выделяемых на реализацию федеральных и региональных целевых программ. Дополнительные объемы финансирования выделяют из региональных бюджетов при передаче функций с уровня субъекта РФ на муниципальный уровень. Кроме того, привлекают внебюджетные источники финансирования.

Материально-техническую базу амбулаторно-поликлинических учреждений формируют в соответствии с федеральными нормативами (Порядок оказания педиатрической помощи) и стандартами оказания медицинской помощи.

В соответствии с приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (от 16 апреля 2012 г. № 366н) определены задачи детской поликлиники:

Задачи детской поликлиники определяют ее структуру и кадровый состав (перечень специалистов, число их должностей).

Структура и кадровое обеспечение детской поликлиники. Широкий спектр задач детской поликлиники предполагает непрерывность и преемственность медицинского наблюдения и контроля здоровья детей до достижения ими возраста 18 лет, внедрение профилактических технологий, оказание всех видов медицинской помощи по месту проживания и в образовательных учреждениях, диктует необходимость совершенствования структуры поликлиники и распределения решаемых задач между ее подразделениями.

Подразделения детской поликлиники в полной мере в соответствии со своими функциями решают задачи по охране здоровья детей и вопросы межведомственного взаимодействия.

Структурные подразделения определены приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи, организации деятельности и структуры детской поликлиники» (от 16 апреля 2012 г. № 366н) (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Структура детской поликлиники

Структура поликлиники:

Кроме того, в поликлинике необходимо предусмотреть помещения для колясок, приема вызовов на дом, приемно-смотровой фильтр-бокс с отдельным входом.

В настоящее время назрела необходимость переноса части объема медицинской помощи из стационарного в амбулаторный сектор. Это касается прежде всего планового обследования (особенно подростков 15-17 лет), планового противорецидивного лечения, лечения детей без показаний к круглосуточному наблюдению и контролю их состояния. При этом оптимальный вариант организации помощи - стационарозамещающие формы: стационар на дому, дневной стационар. Кроме перечисленных преимуществ, такие организационные формы работы экономически целесообразны.

Учитывая непрерывное медицинское наблюдение за детьми вплоть до достижения совершеннолетия и новую структуру, штаты поликлиники формируют из высококвалифицированных специалистов, владеющих не только вопросами медицинского обеспечения детей в возрасте до 1 года, раннего, дошкольного, младшего и среднего школьного возраста, но и проблемами физиологии, патологии, профилактики, лечения и реабилитации в старшем подростковом возрасте - 15-17 лет включительно. Кроме того, необходимы знания в области социальной защиты, медико-социального обеспечения и правовой защиты детского населения и семей, их воспитывающих, в том числе детей-инвалидов.

В связи с расширением спектра задач, стоящих перед детской поликлиникой, обоснованы и разработаны новые нормативы медицинского и прочего персонала детских поликлиник (поликлинических отделений - приказ Минздрава России от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»).

При разработке нормативов учтены современные особенности уровня и структуры заболеваемости детей всех возрастов, состояния физического развития, степень значимости распространенных факторов, влияющих на здоровье на различных этапах развития. Кроме того, учтены наиболее значимые причины инвалидности и смерти детей в разные возрастные периоды, медицинские ограничения выполнения социальных функций на разных этапах развития ребенка и в старшем возрасте (табл. 5.5).

Таблица 5.5. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала детской поликлиники (отделения)

Продолжение табл. 5.5

Окончание табл. 5.5

Очевидно, что штаты врачебного, сестринского и прочего персонала поликлиник значительно увеличены по сравнению с действовавшими нормативами (приказ Минздрава России от 16 октября 2001 г. № 371 и приказ Минздравсоцразвития России от 28 апреля 2006 г. № 320 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 16 октября 2001 г. № 371»).

Впервые введены должности врача-ревматолога, инфекциониста, врача-педиатра кабинета здорового ребенка, отделения неотложной медицинской помощи, отделения медико-социальной помощи, врача отделения восстановительной медицины, врача-педиатра дневного стационара, врача по гигиене детей и подростков.

Определены штаты немедицинского персонала: юрисконсульт, социальный работник, медицинский психолог, логопед.

Значительно расширены штаты за счет детского хирурга, травматолога-ортопеда, детского уролога-андролога, детского кардиолога, аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, педиатра отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях.

Стандарт оснащения детской поликлиники, в том числе ее отдельных структурных подразделений, разработан и представлен в Порядке оказания педиатрической помощи. Соблюдение этого стандарта обязательно. В то же время в соответствии с региональными и местными финансовыми возможностями стандарт может быть расширен.

Порядок деятельности отдельных структурных подразделений детской поликлиники

Лечебно-профилактическое отделение. Лечебно-профилактическое (ранее педиатрическое) отделение объединяет участковых врачей-педиатров (работают по территориальному принципу и оказывают амбулаторную медицинскую помощь детям в возрасте 0-17 лет включительно на прикрепленном участке), кабинет здорового ребенка, прививочный и процедурный кабинеты. Отделение обеспечивает работу стационара на дому.

Стандарт оснащения некоторых структурных подразделений (прививочного и процедурного кабинетов) представлен в табл. 5.6-5.7.

Таблица 5.6. Стандарт оснащения прививочного кабинета в детской поликлинике

Окончание табл. 5.6

Таблица 5.7. Стандарт оснащения процедурного кабинета в детской поликлинике

Окончание табл. 5.7

Основные задачи лечебно-профилактического отделения включают амбулаторный прием и оказание помощи на дому всем детям по поводу острых и обострения хронических заболеваний. Отделение осуществляет диспансерное наблюдение и контролирует выполнение врачами-специалистами программ медицинского наблюдения, лечения, коррекции, оздоровления, реабилитации детей с хроническими заболеваниями, детей-инвалидов и отнесенных к группам высокого риска формирования хронической патологии. Кроме того, для обеспечения эффективной охраны здоровья детей всех возрастов отделение взаимодействует с различными медицинскими учреждениями здравоохранения и других ведомств (системы образования и социальной защиты).

В соответствии с приказом Минздрава России от 16 апреля 2012 г. № 366н (приложение 1 к «Порядку оказания педиатрической помощи») установлен штатный норматив: 12,5 должности участкового врача-педиатра на 10 тыс. детей до 17 лет включительно.

Функции участкового врача-педиатра и его кабинета:

Рис. 5.11. Схема контроля за состоянием здоровья и развитием детей на первом году жизни

Рис. 5.12. Структура медицинской помощи детям-инвалидам в детской поликлинике

Кабинет для обеспечения своей работы использует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой он функционирует.

При решении всего объема задач непрерывного медицинского наблюдения за ростом и развитием ребенка участковый педиатр - единственный ответственный врач, обеспечивающий и отвечающий за оказание квалифицированной медицинской помощи детям всех возрастов на прикрепленном участке.

Для обеспечения работы участкового врача-педиатра в условиях кабинета поликлиники и на дому разработан стандарт оснащения кабинета участкового врача-педиатра (табл. 5.8).

Таблица 5.8. Стандарт оснащения кабинета участкового врача-педиатра

Окончание табл. 5.8

Необходимый для комплексного подхода к охране здоровья ребенка и подростка объем информации педиатр получает при наблюдении за ребенком в семье, на основании медицинских, социальных, медико-психологических и психолого-педагогических данных о ребенке, поступивших из различных подразделений педиатрической поликлиники, от врачей других медицинских и немедицинских учреждений, педагогов, психологов, работников службы социальной защиты и занятости, военных комиссариатов, правоохранительных органов и др. Такой значительный объем информации о ребенке необходим педиатру для адекватного решения экспертных вопросов, реализации комплексного подхода к первичной и вторичной профилактике на индивидуальном и семейном уровнях.

Оценку эффективности и качества работы участкового врача-педиатра рекомендовано проводить на основании критериев, утвержденных приказом Мин-здравсоцразвития России от 19 апреля 2007 г. № 283 (табл. 5.9).

Окончание табл. 5.9

Традиционно в составе педиатрического отделения существует кабинет здорового ребенка, в котором работает средний медицинский персонал, подготовленный к профилактической работе с детьми. В системе мероприятий, обеспечивающих непрерывное медицинское наблюдение за детьми до достижения совершеннолетия, кабинет здорового ребенка - одна из организационных структур, решающая отдельные вопросы в комплексе профилактических мероприятий детской поликлиники. Основные задачи кабинета - обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка, пропаганда гигиенических знаний, в том числе здорового образа жизни, среди детей, подготовка детей к поступлению в образовательные учреждения. Работа кабинета не ограничивается профилактической работой с беременными, детьми раннего и дошкольного возраста - она распространяется на детей школьного, в том числе подросткового, возраста и их семьи. При профилактических медицинских осмотрах непосредственно в поликлинике работающих, неработающих и нигде не обучающихся детей в кабинете здорового ребенка целесообразно проводить ежегодное скрининговое обследование и доврачебный этап профилактического осмотра. Оснащение кабинета здорового ребенка в детской поликлинике представлено в табл. 5.10.

Таблица 5.10. Стандарт оснащения кабинета здорового ребенка в детской поликлинике

Отделение восстановительной медицины. Отделение восстановительной медицины - структурное подразделение детской поликлиники. Оно оказывает квалифицированную медицинскую помощь детям для восстановления частично или полностью утраченных функций организма, в том числе детям-инвалидам, проводит восстановительное лечение детям после обострения хронических заболеваний, оздоровление часто болеющих детей, детей с функциональными и пограничными состояниями и в период реконвалесценции после острых заболеваний. Кроме того, отделение оказывает методическую помощь врачам поликлиники в организации восстановительного лечения детей на дому и в образовательных учреждениях.

Стандарты оснащения некоторых кабинетов отделения восстановительной медицины представлены в табл. 5.11-5.13 - физиотерапевтического, лечебной физкультуры и кабинет массажа.

Таблица 5.11. Стандарт оснащения физиотерапевтического отделения (кабинета) в детской поликлинике

Окончание табл. 5.11

Таблица 5.12. Стандарт оснащения кабинета лечебной физкультуры в детской поликлинике

Окончание табл. 5.12

Таблица 5.13. Стандарт оснащения кабинета массажа в детской поликлинике

Восстановительное лечение основано на разрабатываемых врачами отделения совместно с участковыми педиатрами и врачами-специалистами программах лечения и медицинской реабилитации детей с нарушениями здоровья. Обязательный компонент работы врачей отделения - оценка эффективности применяемых индивидуальных программ и разработка рекомендаций педиатрам (участковым и работающим в образовательных учреждениях), врачам-специалистам, родителям для оздоровления и лечения детей, коррекции нарушений здоровья.

Дневной стационар. В поликлинике организуют дневной стационар, который позволяет повысить интенсивность и эффективность ее работы, увеличить объем и КМП детям. Дневной стационар может быть самостоятельным структурным подразделением или находиться в составе отделения восстановительной медицины. Стандарт оснащения дневного стационара представлен в табл. 5.14.

Таблица 5.14. Стандарт оснащения дневного стационара в детской поликлинике

Дневной стационар предназначен для проведения диагностических (в том числе здоровым детям старшего подросткового возраста, на догоспитальном этапе или при решении экспертных вопросов), диагностических и лечебных мероприятий детям групп риска, в том числе длительно и часто болеющим, и детям, нуждающимся в восстановительном лечении и реабилитации, без круглосуточного пребывания в стационаре.

Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются главным врачом поликлиники (отделения) с учетом заболеваемости детей. Для работы дневного стационара используют структурные подразделения детской поликлиники. Питание больных в дневном стационаре обеспечивают исходя из возможностей поликлиники. Ответственный за формирование потока больных в дневном стационаре - заведующий отделением.

Задачи дневного стационара:

Больных в дневном стационаре обеспечивают ЛС в рамках территориальной программы государственных гарантий, на условиях ОМС и ДМС в соответствии с действующим законодательством РФ. Лекарственные средства отпускают из фонда поликлиники (отделения) согласно листу назначения; при наличии льгот на лекарственное обеспечение - выписывают бесплатный рецепт.

В дневном стационаре врач-педиатр оформляет историю болезни (форму 003/у), при выписке из него - выписку и карту выбывшего из стационара (форма 066/у). Поступление и выбытие детей фиксируют в дневном стационаре в журнале приема больных (форма 001/у).

Консультативно-диагностическое отделение - структурное подразделение детской поликлиники, тесно взаимодействующее с другими подразделениями, специализированными медицинскими учреждениями, диспансерами.

Отделение проводит профилактическую, оздоровительную, диагностическую, лечебную и реабилитационную работу. Врачи-специалисты осуществляют консультативный прием, диспансерное наблюдение за детьми с нарушениями соматического и репродуктивного здоровья, участвуют в диспансерном наблюдении за детьми в лечебно-профилактическом отделении, плановых периодических и предварительных медицинских осмотрах, в том числе медицинских осмотрах врачебными бригадами в образовательных учреждениях.

Врачи отделения по своей специальности разрабатывают и реализуют программы медицинского наблюдения за детьми с нарушениями здоровья и развития, медицинской реабилитации детей с хроническими заболеваниями и детей-инвалидов. Кроме того, врачи отделения в пределах своей компетенции участвуют в экспертизе состояния здоровья детей.

Утвержденные приказами Минздрава России от 16 октября 2001 г. № 371 и от 28 апреля 2006 г. № 320 штатные нормативы детских поликлиник и введение в штат новых специалистов способствуют оптимизации и повышению качества медицинского наблюдения за здоровьем детей, доступности медицинской помощи и реабилитации детей с хроническими заболеваниями и детей-инвалидов.

В консультативно-диагностическом отделении предполагают внедрить функционально-диагностические исследования - электрокардиографию, исследование функций внешнего дыхания, электроэнцефалографию, ультразвуковые методы диагностики, рентгенологическое обследование. Более широкое внедрение в практику работы детских поликлиник современных методов диагностики определяется необходимостью повышения доступности для детей рутинных методов диагностики, организации эффективной системы мониторинга здоровья детей, целесообразностью переноса части объема медицинских услуг на амбулаторно-поликлинический уровень.

Основные задачи службы инструментальной диагностики в детской поликлинике - раннее выявление нарушений здоровья у детей разного возраста и контроль за морфологическим и функциональным состоянием различных органов и систем в процессе динамического наблюдения и лечения. Технологические аспекты, регламентация и штаты служб функциональной и лучевой диагностики определяются соответствующими нормативными документами Минздрава России.

Отделение неотложной медицинской помощи. Отделение медицинской помощи детям на дому - структурное подразделение детской территориальной поликлиники. Оно может быть организовано для обслуживания одной или нескольких территориальных поликлиник. Зона деятельности отделения определяется органом управления здравоохранением по подчиненности с учетом численности и плотности детского населения. Нормативная база организации неотложной медицинской помощи - приказ МЗ РФ «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» (от 7 мая 1998 г. № 151), приказ «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» (от 26 марта 1999 г. № 100), информационное письмо МЗ РФ от 16 июля 1991 г. № 22-01-765.

Режим работы отделения круглосуточной (или за исключением ночного времени) неотложной медицинской помощи детям на дому устанавливают местные органы управления здравоохранением в зависимости от объема работы и потребности. Связь отделения медицинской помощи детям на дому со станцией скорой медицинской помощи тоже определяется местными органами здравоохранения.

Отделение неотложной медицинской помощи детям на дому оказывает необходимую медицинскую помощь детям до 18 лет (по обращаемости), обслуживает активные вызовы, передаваемые врачами детской поликлиники и станцией скорой медицинской помощи, и участвует в обслуживании стационаров на дому.

Необходимую медицинскую помощь детям, проживающим постоянно или временно в районе обслуживания, отделение оказывает как на дому, так и амбу-латорно, при непосредственном обращении ребенка в состоянии, которое может нарушить жизненно важные функции организма.

Организацию и контроль работы отделения неотложной медицинской помощи детям на дому обеспечивает заведующий отделением. Врачебный персонал отделения комплектуют из врачей-педиатров, в том числе участковых, имеющих стаж работы не менее 3 лет и специальную подготовку в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях. При работе 2 или более врачебных бригад назначают ответственного врача смены. Для бесперебойной работы отделения неотложной медицинской помощи детям на дому число легковых санитарных машин устанавливают из расчета не менее 1 автомашины с круглосуточным режимом работы на 20 тыс. детей.

Задачи отделения неотложной медицинской помощи детям на дому:

Отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях - организует и осуществляет медицинскую помощь детям непосредственно в образовательных учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, специального образования, начального и среднего профессионального образования. Аналогичные отделения ранее занимались медицинским обеспечением детей только в учреждениях дошкольного и общего среднего образования - «дошкольно-школьные» отделения. Таким образом, спектр задач, стоящих перед отделением, значительно расширен и изменен.

В отделении работают врачи-педиатры, средний медицинский персонал в тесном взаимодействии с подразделениями поликлиники, другими амбулаторно-поликлиническими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь детям, центрами Роспотребнадзора, учреждениями образования, социальной защиты.

Задачи отделения вытекают из выявленных в последние годы особенностей состояния здоровья детей, обучающихся в образовательных учреждениях, и влияющих на него факторов, необходимости и целесообразности организации непрерывного наблюдения за ростом и развитием детей.

Задачи отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях:

Задачи отделения в полном объеме реализуются медицинскими кабинетами образовательных учреждений, т.е. врачами-педиатрами и средним медицинским персоналом, непосредственно в них работающими.

Один из основных аспектов работы медицинских кабинетов - текущий контроль состояния здоровья детей, обучающихся в образовательных учреждениях. Система контроля основана на ежегодных скрининговых обследованиях детей и плановых профилактических медицинских осмотрах. Скрининговое обследование проводят средние медицинские работники (рис. 5.13).

Рис. 5.13. Схема ежегодного скрининг-обследования (проводится медицинской сестрой)

Его результаты оценивают врачи-педиатры, работающие в образовательном учреждении. Скрининговое обследование направлено на раннее выявление нарушений соматического, психического, репродуктивного здоровья, физического развития. Базовую или расширенную скрининг-программу реализуют в соответствии с приказом МЗ РФ «Об утверждении "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений"» (от 3 июля 2000 г. № 241).

В базовую скрининг-программу включены инструментальные, тестовые, лабораторные исследования, объективный осмотр и обследование (АД, ЧСС, состояние опорно-двигательного аппарата, антропометрические данные, показатели физической подготовленности и др.), необходимые для отнесения ребенка в группу риска нарушений здоровья. По результатам скрининга формируют группы детей повышенного риска (медицинского, биологического, социального, психологического), разрабатывают программы наблюдения за здоровьем детей, их оздоровления. При вновь выявленных явных нарушениях здоровья и развития ребенка осматривает врач и определяет необходимый объем дополнительного врачебного, лабораторного и инструментального обследования, который зависит от возраста, предполагаемого диагноза и определен приказом МЗ РФ «Об утверждении временных отраслевых стандартов медицинской помощи детям» (от 7 мая 1998 г. № 151).

Медицинская и экономическая эффективность скрининговых обследований доказана многими исследованиями и практической работой отделений. Программа скрининга и доврачебного осмотра в течение второй половины 1990-х гг. претерпели изменения, что нашло отражение в нормативных актах МЗ РФ.

Врачи и средние медицинские работники, непосредственно работающие в образовательных учреждениях, организуют и проводят на базе образовательных учреждений плановые профилактические медицинские осмотры, периодичность и объем которых (в зависимости от возраста и пола ребенка) определены приказами МЗ РФ. Технологическая схема проведения профилактических медицинских осмотров приведена на рис. 5.14.

Рис. 5.14. Схема контроля за состоянием здоровья и развитием детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно

На основании результатов осмотра при наличии показаний детей направляют на дополнительное лабораторное, инструментальное обследование, консультации врачей-специалистов для уточнения диагноза и выбора тактики дальнейшего медицинского наблюдения.

По результатам профилактического медицинского осмотра педиатр, отвечающий за его проведение, анализирует собранные показатели, характеризующие уровень соматического, психического, репродуктивного здоровья, состояние физического и нервно-психического развития, физической подготовленности, состояние психологической адаптации. В дальнейшем на основании анализа всей полученной информации выносят заключения и рекомендации, отражающие состояние здоровья ребенка, уровень социальной и психологической адаптации.

Формируют индивидуальные и групповые программы профилактики, медицинского наблюдения, оздоровления, коррекции нарушений здоровья и развития для реализации в условиях образовательных учреждений, выполняют их и оценивают эффективность.

Медицинские работники образовательных учреждений получают от педагогов, психологов значимую психолого-педагогическую и социальную информацию об обучающихся (воспитывающихся) детях. Весь объем информации, необходимой для обеспечения эффективного медицинского наблюдения, анализируют и передают участковым педиатрам.

Кроме того, медицинские работники осуществляют непосредственный текущий контроль условий обучения и воспитания детей в образовательном учреждении. Эти задачи решают во взаимодействии с Центрами Роспотребнадзора.

Снижение нагрузки на врачей и средний медицинский персонал, работающих в образовательных учреждениях (приказ МЗ РФ № 371), будет способствовать успешной реализации задач профилактической, оздоровительной и лечебной работы, стоящих перед медицинским персоналом.

Отделение медико-социальной помощи. Отделение медико-социальной помощи впервые введено в структуру педиатрического амбулаторно-поликлинического учреждения. Организация отделения необходима и актуальна в связи с тем, что здоровье детей, включая подростков, в значительной степени зависит от социальных и психологических факторов (в том числе «микроклимата» в семье), образа жизни и стереотипов поведения. При этом за последние годы среди детей отмечен значительный рост частоты социальной и психологической дезадаптации, увеличение числа детей с крайними формами ее проявления (уход в бродяжничество, детская и подростковая проституция, наркомания, токсикомания, алкоголизм). Это не может не сказываться на состоянии здоровья детского населения.

Работу отделения строят на основе связи и преемственности с подразделениями детской поликлиники, другими ЛПУ, межведомственного взаимодействия с учреждениями образования, социальной защиты населения, службой опеки и попечительства, службой занятости; с правоохранительными органами, а также местной администрацией, общественными организациями.

В штат отделения, наряду с врачами-педиатрами и средними медицинскими работниками, целесообразно ввести клинического психолога (психолога с медицинской подготовкой), социального работника, юрисконсульта.

Цель отделения медико-социальной помощи - профилактика социально и психологически детерминированных нарушений здоровья и развития, повышение уровня социальной адаптации и интеграции детей и подростков.

Механизмы реализации - разработка и проведение комплексной медико-социальной, психологической и правовой поддержки детей и подростков, эффективных технологий формирования у детей устойчивых стереотипов здорового образа жизни - действенное средство первичной профилактики нарушений соматического, репродуктивного, психического здоровья и физического развития.

Актуальность решения медико-социальных проблем детей в поликлинике подтверждается данными научных исследований о связи социальных, психологических и педагогических аспектов жизни детей в современных условиях с формированием здоровья на всех этапах развития.

Основные задачи отделения медико-социальной помощи:

Кроме того, отделение медико-социальной помощи совместно с отделением организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях и работниками образовательных учреждений участвуют в решении ряда комплексных проблем:

Полноценная работа отделения возможна только при достаточно полном объеме медицинской и социальной информации о детях на обслуживаемой территории.

Поступление информации обеспечивается врачом и медицинской сестрой участковой службы, социальным работником отделения (при проведении патронажа семей), другими работниками отделения, ведущими амбулаторный прием (педиатр, психолог, юрист, социальный работник), медицинским персоналом отделений организации медицинской помощи в образовательных учреждениях, медицинским персоналом других амбулаторно-поликлинических учреждений (консультации, диспансеры, центры планирования семьи и др.), учреждениями внутренних дел, других силовых ведомств, структурами труда, занятости, социальной защиты.

Имеющаяся в распоряжении специалистов отделения медицинская и социальная информация о наблюдаемых детях - основа для разработки (совместно с участковыми педиатрами) комплексных программ профилактики нарушений здоровья детей, обусловленных социальными и психологическими проблемами, программ социальной адаптации детей, особенно подростков, относящихся к группам высокого медико-социального риска нарушений здоровья. Программы реализуют на индивидуальном и групповом уровнях совместно с участковой службой и отделениями организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях. Отделение оценивает их медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

Правила устанавливают порядок работы КДЦ для детей в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь, за исключением организации КДЦ для детей с проявлениями туберкулезной инфекции.

КДЦ для детей медицинского учреждения создают для консультативной и диагностической помощи детям.

КДЦ - самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение в составе медицинской организации - работает во взаимодействии с медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь детям.

КДЦ как самостоятельной медицинской организацией руководит главный врач; как структурным подразделением медицинской организации - заместитель главного врача (заведующий отделением).

На должность руководителя КДЦ назначают специалиста, соответствующего квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальностям «Педиатрия», «Лечебное дело» или «Организация здравоохранения и общественное здоровье», имеющего стаж работы по специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (от 23 июля 2010 г. № 541н).

Численность медицинского персонала КДЦ утверждается его руководителем (руководителем медицинской организации, в составе которой он находится) исходя из объема лечебно-профилактической работы, структуры заболеваемости детей и численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приложению № 8 к Порядку оказания педиатрической помощи (табл. 5.15).

Таблица 5.15. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала консультативно-диагностического центра для детей

Окончание табл. 5.15

Примечание. Рекомендуемые штатные нормативы КДЦ не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения; для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций число штатных единиц устанавливают исходя из меньшей численности детского населения; для организаций и территорий, подлежащих обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, согласно распоряжению Правительства РФ «Об утверждении перечней организаций и территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России» (от 21 августа 2006 г. № 1156-р), число штатных единиц врачей-специалистов устанавливают вне зависимости от численности прикрепленного детского населения.

Рекомендуемая структура КДЦ:

Оснащение КДЦ соответствует стандарту, предусмотренному приложением № 9 к Порядку оказания педиатрической помощи (табл. 5.16).

Таблица 5.16. Стандарт оснащения консультативно-диагностического центра для детей

Продолжение табл. 5.16

Окончание табл. 5.16

Педиатрическое отделение создают как структурное подразделение медицинского стационара.

Отделение возглавляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем медицинского стационара, в составе которого оно существует.

На должность заведующего отделением назначают специалиста, соответствующего квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «Педиатрия», имеющий стаж работы по специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (от 23 июля 2010 г. № 541н).

На должность врача отделения назначают специалиста, соответствующего квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «Педиатрия», без требования к стажу работы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (от 23 июля 2010 г. № 541н).

Численность медицинского персонала отделения определяют исходя из объема лечебно-диагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приложению № 11 к Порядку оказания педиатрической помощи; утверждается руководителем медицинского стационара, в составе которого оно находится (табл. 5.17).

Таблица 5.17. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала педиатрического отделения (на 30 коек)^[14]

Рекомендуемая структура отделения:

Отделение можно использовать в качестве клинической базы научных, высших и средних образовательных учреждений и учреждений дополнительного профессионального образования.

Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинского стационара, в составе которого оно существует.

Оснащение отделения соответствует стандарту, предусмотренному приложением № 12 к Порядку оказания педиатрической помощи (табл. 5.18).

Таблица 5.18. Стандарт оснащения педиатрического отделения стационара

Окончание табл. 5.18

Безнадзорность и социальное сиротство продолжают оставаться наиболее тревожными характеристиками современного общества. Потеря семьи - тяжелейшая трагедия в жизни ребенка, которая оставляет глубокий след в его судьбе. Причины социального сиротства:

Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста 4 лет включительно содержатся в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов РФ (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Дом ребенка - ЛПУ системы здравоохранения, оказывающее медицинскую, педагогическую и социальную помощь детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей.

В доме ребенка общего типа содержатся здоровые дети и дети с задержкой психоречевого и физического развития, обусловленной условиями воспитания и социальными факторами.

В специализированном доме ребенка и специализированных группах дома ребенка общего типа содержатся дети с органическими поражениями центральной нервной системы и нарушениями психики, дефектами умственного и физического развития.

Детей в дом ребенка направляют органы исполнительной власти субъекта РФ, органы местного самоуправления по представлению органов опеки и попечительства.

Детей из медицинских организаций, учреждений системы федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку и реализацию государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере исполнения уголовных наказаний, направляют в группу дома ребенка.

Детей, поступивших из семей, помещают в карантинную группу или в изолятор дома ребенка, где они содержатся в течение 21 дня со дня поступления.

Детей в карантинных группах (изоляторах) домов ребенка обеспечивают необходимыми медицинскими и лечебно-профилактическими мероприятиями.

Детей из карантинных групп (изоляторов) в общие группы дома ребенка переводят на основании:

Детей принимают в дом ребенка с периода новорожденности и содержат в нем до 4-летнего возраста включительно.

В выписке из истории развития ребенка, медицинской карты стационарного больного или истории новорожденного отражают:

Кроме того, должны быть представлены сведения:

Временные противопоказания для помещения ребенка в дом ребенка - острое инфекционное заболевание, в том числе активная форма туберкулеза, сифилис, заразные кожные заболевания и заболевания, требующие стационарного лечения.

На 1 января 2011 г. в Российской Федерации существовало 227 домов ребенка на 20 888 мест, в которых воспитывались 17 483 ребенка, в том числе 11 707 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Доля детей 1-го года жизни составляла 25,6%, детей-инвалидов - 25%.

Данные официальной статистики и научных исследований последних лет показывают, что дети, поступающие в дом ребенка, уже при рождении имеют неблагоприятные показатели здоровья. Родились здоровыми лишь 15% детей домов ребенка. У всех воспитанников определяют отягощенный перинатальный анамнез. Патологические состояния, возникающие в перинатальном периоде, диагностированы при рождении у 80-100% детей, поступивших в дома ребенка. Среди них половина родились недоношенными, сразу после рождения нуждались в реанимации и интенсивной терапии 46,9% (против 14,8% в общей популяции новорожденных).

В доме ребенка при поступлении практически всех детей относят к группе риска, отставание в нервно-психическом развитии выявлено у 50-100% детей, отклонения от нормы физического развития - у 60-70% детей, дети-инвалиды составляли 10-26% (по данным разных домов ребенка).

За время пребывания детей в доме ребенка снижается темп их физического и нервно-психического развития, ухудшаются показатели соматического здоровья. Нарушения здоровья характеризуются полиморфизмом и сочетанием нескольких отклонений у одного ребенка.

Общая заболеваемость воспитанников дома ребенка на 18% выше, чем у детей, воспитывающихся в семье. Частота встречаемости расстройств питания, рахита, анемии среди детей дома ребенка выше в 2-4 раза.

Таким образом, состояние здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка, характеризуют:

Полученный анализ наглядно демонстрирует необходимость внедрения в работу домов ребенка современных организационных, профилактических и лечебных технологий, в том числе комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации.

Основная задача дома ребенка - охрана здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, оказание им медицинской помощи, комплексной психолого-педагогической реабилитации, защита их прав и как итог всей деятельности - дальнейшее жизнеустройство этих детей, в первую очередь обретение семьи.

Дом ребенка воспитывает детей, осуществляет их социальную адаптацию, оказывает медицинскую помощь детям, в том числе восстановительное лечение, комплексную медико-психолого-педагогическую реабилитацию с использованием современных технологий в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Круг проблем, которые решает дом ребенка:

Работу дома ребенка организуют на основании действующих нормативно-правовых документов Минздрава России. Медицинская помощь детям в доме ребенка осуществляется врачом-педиатром и врачами-специалистами, в том числе неврологом, детским психиатром, оториноларингологом, врачом по лечебной физкультуре и средним медицинским персоналом.

Утверждено положение о работе медико-психолого-педагогической комиссии дома ребенка, которую возглавляет главный врач дома ребенка или его заместитель по лечебной работе, который утверждает персональный состав комиссии и график ее работы.

В состав комиссии входят специалисты:

По показаниям приглашают и других специалистов. Детей осматривают при поступлении в дом ребенка, далее в эпикризные сроки. Функции медико-педагогической комиссии:

В структуру дома ребенка на функциональной основе введено отделение реабилитации (абилитации), предназначенное для проведения комплекса медико-психолого-педагогических коррекционных мероприятий, включающих восстановительное лечение, психолого-педагогическую реабилитацию и социальную адаптацию воспитанников домов ребенка.

Отделение диагностирует отклонения (нарушения) в развитии детей и выполняет их компенсацию и коррекцию, разрабатывает и осуществляет индивидуальные программы реабилитации, анализирует эффективность реабилитации.

Детей дома ребенка распределяют по 5 группам диспансерного наблюдения в зависимости от степени выраженности клинических проявлений, стадии заболевания, общего состояния с учетом данных анамнеза, социального прогноза.

Специфика домов ребенка - пребывание в нем детей раннего возраста. В этот период, с одной стороны, можно комплексными, часто относительно простыми мероприятиями нивелировать генетически детерминированные, врожденные и интранатально приобретенные состояния, а с другой - пренебрежением ранними симптомами спровоцировать длительную дестабилизацию, чреватую хронизацией.

Функции дома ребенка:

Комплексная реабилитация воспитанников дома ребенка содержит:

Комплексную реабилитацию проводят при наличии у детей-инвалидов индивидуальной программы реабилитации.

ВМП при медицинских показаниях оказывают детям в соответствии с установленным порядком.

Структура, штатная численность дома ребенка определяются объемом проводимой медицинской, воспитательной и социальной работы, числа детей и утверждаются руководителем дома ребенка (табл. 5.19).

Медицинская реабилитация занимает 60-70% комплексной медицинской и психолого-педагогической реабилитации. Для организации реабилитации детям-инвалидам в домах ребенка приказом Минздрава России «О совершенствовании реабилитационной помощи детям-инвалидам и инвалидам с детства» (от 14 августа 2002 г. № 258) утверждены помещения и оборудование (помещения для групповой кондуктивной и кинезотерапии, для компьютерного развивающего обучающего комплекса).

Таблица 5.19. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского, педагогического и прочего персонала дома ребенка

Окончание табл. 5.19

Рекомендуемая структура дома ребенка:

Нагрузка на врача-педиатра, педагога-психолога снижена, нагрузка на специалиста по социальной работе снижена в 2 раза. Впервые в штаты введена должность юрисконсульта. С учетом возрастных особенностей (структурных) дома ребенка в штат введены средний и младший медицинский персонал для ухода за детьми 1-го года жизни.

Приказом Минздрава России утверждена «Карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка» (от 28 июля 2000 г. № 286), которая включает данные динамического наблюдения за ребенком и профилактических осмотров, анамнестические сведения, данные осмотра при поступлении ребенка, оценку физического и нервно-психического развития, диспансерное наблюдение.

Оздоровительно-воспитательная работа и вся жизнь детей регламентируются медико-педагогическими принципами, реализация которых контролируется врачом и педагогом.

Особенность работы врача в доме ребенка - участие в методической, организационной, лечебной и воспитательной работе учреждения. Педагог дома ребенка решает вопросы организации жизни детей, их обслуживания и комплексной реабилитации совместно с врачом. Врачи и педагоги совместно обучают персонал, контролируют и планируют его работу. Врачи используют данные педагогов об уровне нервно-психического развития детей, их поведении при назначении оздоровительных мероприятий. Педагоги получают от врачей сведения о здоровье детей и учитывают их при планировании занятий - как индивидуальных, так и групповых.

Врач такого учреждения нередко встречает резкое отставание детей в физическом и нервно-психическом развитии, рахит, анемию и другие болезни, профилактика и лечение которых в условиях дома ребенка тоже имеют особенности. Многие дома ребенка принимают детей с нарушениями функции центральной нервной системы, пограничными состояниями, и работа с ними требует специальных знаний диагностики болезней и реабилитации.

В повседневную деятельность домов ребенка входят правовые вопросы, включая охрану прав детей раннего возраста, правила и принципы усыновления детей, привлечение общественных организаций и учреждений к попечительской и шефской помощи.

Специфика дома ребенка как учреждения интернатного типа и особенности воспитывающихся в нем детей требуют специальных знаний содержания и организации работы, глубокого понимания особенностей развития детей раннего возраста, в том числе подвергшихся действию факторов риска, умения обеспечить этим детям весь комплекс профилактических, лечебно-оздоровительных и воспитательных мероприятий.

Забота об этих детях - предмет особого внимания органов здравоохранения, образования, социальной защиты населения, общественных и иных организаций и полностью ложится на государство и его институты.