Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза

К тупым предметам относятся предметы природного происхождения, орудия труда, части человеческого тела, например: палка, камень, части станков и механизмов, движущийся транспорт, кулак, нога и др.

Среди всех видов механической травмы повреждения тупыми предметами занимают второе место, доля ее составляет 30,3%.

Тупые предметы не имеют острых граней и причиняют повреждения механическим воздействием своей поверхности. Тупые предметы могут быть твердыми и мягкими. Нарушение анатомической структуры тканей происходит, как правило, при воздействии твердыми тупыми предметами. Подобное воздействие может оказывать и находящаяся под большим давлением струя жидкости или газа.

В основу классификации тупых предметов положены свойства травмирующей поверхности тупого предмета - ее размер, форма и рельеф.

По размерам травмирующая поверхность может быть ограниченной и неограниченной (широкой). Границы ограниченной поверхности не выходят за пределы поврежденной части тела.

Форма травмирующей поверхности может быть плоская (треугольная, квадратная, прямоугольная, овальная, круглая и др.), угловатая (в виде двугранного ребра либо многогранной вершины), кривая (сферическая, цилиндрическая и др.) и комбинированная (сочетание плоской и кривой, плоской и угловатой поверхностей, другие варианты сочетаний).

Рельеф травмирующих поверхностей и ребер может быть ровным (гладким) и неровным (негладким, шероховатым, с небольшими выступами и западениями).

Повреждающим фактором является тупое воздействие, вызывающее деформацию и разрушение анатомической структуры тканей. Различают деформации сжатия, сдвига и отрыва. Независимо от вида деформации в повреждаемой зоне наблюдается растяжение тканей и разрыв структурных элементов тканей при превышении предела их прочности.

В зависимости от направления и продолжительности тупое воздействие может иметь вид трения, сдавления, растяжения, удара.

От действия тупых предметов образуются все виды механических повреждений: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы и др. Морфологические особенности этих повреждений позволяют определить свойства тупого предмета и условия образования повреждений. При ударном действии обычно образуются ушибленные раны, переломы, при сдавлении - уплощение части тела, размятие органов и тканей, при растяжении - рваные раны, отслойка кожи, при трении - обширные осаднения. В то же время некоторые повреждения могут быть следствием разных воздействий. Так, кровоподтеки возникают и от удара, и от сдавления, ссадины - и от удара, и от трения, разрывы внутренних органов - от удара, сдавления и растяжения.

Ссадина - это место, лишенное эпидермиса (эпителия слизистых оболочек); изгладимое повреждение, не проникающее глубже сосочкового слоя дермы.

Механизм образования

Разрыв и отслоение эпидермиса образуются при давлении и трении тупыми предметами с негладкой поверхностью и при скольжении тела человека по таким предметам.

ОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ ССАДИН

Ссадина характеризуется поверхностным дефектом кожи, незначительным, самостоятельно останавливающимся кровотечением у свежих ссадин либо корочкой на поверхности старых ссадин.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ССАДИН

Определение факта и вида травмы

Ссадины, как правило, образуются от действия тупых твердых предметов и являются самостоятельными либо сопутствующими повреждениями.

Определение места приложения силы и направления удара

Ссадины образуются в месте приложения силы. При воздействиях под прямым углом образуются «штампованные» ссадины, отображающие форму травмирующей поверхности. При касательных воздействиях о направлении движения травмирующего предмета или тела, если травмирующий предмет неподвижен, можно судить по расположению полос скольжения и царапин на поверхности ссадин, а также по характеру ее краев и дна: в начале край ссадины ровный, дно глубокое, в конце - неглубокое дно, край ссадины неровный с лоскутками отслоенного эпидермиса и загрязнениями.

Определение прижизненности травмы

Посмертные ссадины имеют желтый цвет, прижизненные ссадины имеют краснокоричневый цвет или покрыты корочкой. Прижизненность образования повреждения может быть определена судебно-гистологическими методами исследования.

Определение давности травмы

В 1-е сутки поверхность ссадины вначале влажная, затем подсыхает, располагается ниже уровня неповрежденной кожи; на 2-е сутки на поверхности ссадины образуется корочка, постепенно приподнимающаяся над уровнем окружающей кожи; на 3-4-е сутки корочка на поверхности ссадины отслаивается по краям; на 7-10-е сутки корочка отпадает; до 15-х суток на месте зажившей ссадины заметен гладкий блестящий участок кожи розового цвета.

Определение условий причинения повреждений

Ссадины на шее образуются при ее сдавлении; ссадины в окружности рта и носа - при закрытии их рукой; ссадины на руках - при борьбе, падении; ссадины на бедрах - при насильственном половом акте.

Определение свойств орудия травмы

От действия предмета под прямым углом образуются ссадины, отображающие его контактную поверхность. Основной металл тупого предмета устанавливают обнаружением химических элементов на поверхности ссадины. От скоблящих движений лезвий острых предметов образуются широкие осаднения с однородной поверхностью. Острым концом колющих и колюще-режущих предметов могут быть нанесены узкие линейные ссадины - царапины. Весьма характерны полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами.

Установление возможности нанесения повреждений конкретным тупым твердым предметом

Применение конкретного экземпляра колющего орудия определяется при выявлении тканевых частиц потерпевшего на орудии.

Кровоподтек - ограниченное кровоизлияние в дерме и подкожной клетчатке; изгладимое повреждение.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ КРОВОПОДТЕКОВ

Удар и сдавление тканей, повлекшие за собой пропитывание кожи и подкожножировой клетчатки кровью, вытекшей из поврежденного сосуда.

ОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ КРОВОПОДТЕКА

Кровоподтек - плоский овальный или округлый либо другой формы участок кожи (или слизистой) багрово-синего, желтоватого или зеленоватого цвета, целостность которого не нарушена. Признаками кровоподтека также являются отечность, плотность, болезненность тканей и повышение местной температуры.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА КРОВОПОДТЕКОВ

Определение факта и вида травмы

Кровоподтеки образуются от действия тупых твердых предметов, могут являться сопутствующими повреждениями.

Определение количества ударов и места приложения силы

Почти всегда от одного удара тупым предметом образуется один кровоподтек.

Обычно кровоподтеки образуются в месте приложения силы. Исключение составляют кровоподтеки на верхних и нижних веках обоих глаз (симптом очков) при ЧМТ, образующиеся за счет инфильтрации клетчатки глазницы кровью из внутричерепной гематомы.

Определение прижизненности травмы

Кровоподтеки являются показателем прижизненности травмы. Причинение посмертных повреждений сразу после наступления смерти может сопровождаться образованием плоских (тонких) кровоизлияний вокруг поврежденных сосудов.

Определение давности травмы

В 1-3-е сутки кровоподтек имеет багрово-синий цвет, определяющийся тем, что гемоглобин крови в первые часы находится в восстановленном состоянии; на разрезах сверток кровоподтека темно-красный, влажный с резкой границей. С 3-4-го дня кровоподтек приобретает желтоватый (за счет билирубина и вердохромогена) либо зеленоватый (за счет биливердина и билирубина) оттенок. Сверток кровоподтека становится суше, приобретает бурый цвет. На 6-9-е сутки зеленоватый оттенок кровоподтека переходит в желтоватый, а желтоватый - в зеленоватый, сверток кровоподтека становится желтоватым или зеленоватым, резкость границ сглаживается, окраска слабеет. Через 12-14 дней или позже окраска кровоподтека исчезает, участок тканей, занятый кровоподтеком, становится незаметным. Однако при рассечении кожи в подкожной жировой клетчатке еще долго можно найти участок коричневатого цвета за счет гемосидерина.

Определение условий причинения повреждений

Кровоподтеки на шее образуются при ее сдавлении; в окружности рта и носа - при закрытии их рукой; на руках - при борьбе, падении; на бедрах - при насильственном половом акте.

Определение свойств орудия травмы

Форма и размеры кровоподтеков зависят от формы и размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Часто кровоподтеки имеют нечеткие границы, что препятствует решению этого вопроса. При сильных ударах удлиненными предметами могут возникать два продолговатых кровоподтека, располагающихся по обе стороны от ударяющей поверхности предмета. Объяснение этого явления сводится к тому, что кровеносные сосуды более устойчивы к сжатию, чем к разрыву. В полосе удара сосуды сдавливаются и сохраняют свою целостность, а растягиваются и рвутся на границе этой полосы. В местах, где развита рыхлая подкожная клетчатка, кровоподтеки распространяются по ней от места первичного воздействия, и их форма теряет информативность.

Установление возможности нанесения повреждений конкретным тупым твердым предметом

Идентифицировать орудие травмы по кровоподтеку можно в том случае, если травмирующая поверхность полно отобразилась в этом повреждении.

Ушибленная рана - нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, проникающее глубже сосочкового слоя; неизгладимое повреждение.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ УШИБЛЕННОЙ РАНЫ

От действия тупого твердого предмета большой массы или действующего с большой силой образуется разрыв тканей в результате их смещения и растяжения.

ОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ УШИБЛЕННОЙ РАНЫ

Ушибленная рана может иметь разнообразные формы (прямолинейную, трехлучевую и др.), которые определяются строением подлежащей кости. Края ушибленной раны неровные, осадненные, кровоподтечные, с вывороченными волосяными луковицами. В центре раны выделяется участок наибольшего размозжения мягких тканей, от которого в стороны отходит несколько разрывов с относительно острыми концами. Дно разрыва представлено соединительнотканными перемычками, в центре дна - размозженные мягкие ткани. Над дном раны нередко нависают неповрежденные волосы. Ушибленная рана характеризуется медленным заживлением и наклонностью к нагноениям. Концы размозженных сосудов быстро тромбируются, поэтому кровотечение обычно бывает незначительным.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА УШИБЛЕННОЙ РАНЫ

Определение факта и вида травмы

Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов, имеют большое сходство с рублеными, за которые их иногда и принимают. Однако неровные края и зернистые стенки ушибленной раны и наличие перемычек между ее краями позволяют исключить происхождение раны от острого предмета.

Определение места приложения силы и направления удара

Ушибленные раны могут образовываться на любом участке поверхности тела, все-таки чаще всего их находят там, где к поверхности кожи близко прилежит кость, например на голове.

От перпендикулярного удара возникают раны с отвесными стенками. При ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.

Определение прижизненности и давности травмы

Прижизненное происхождение раны устанавливают по внешнему виду ссадин или кровоподтеков, окружающих ушибленную рану. Давность травмы определяют по выраженности воспалительной реакции.

Определение свойств орудия травмы

Форма ушибленной раны позволяет установить форму ударяющей поверхности тупого предмета:

Основной металл орудия травмы и материал посторонних наслоений на его поверхности определяют по химическим элементам, обнаруженным в повреждении.

От действия предметов из дерева на поверхности повреждения остаются частицы древесины или лакокрасочных покрытий.

Установление возможности нанесения повреждений конкретным тупым твердым предметом

При взаимодействии частицы травмирующего предмета и загрязнения с его поверхности попадают в рану и могут быть обнаружены с помощью лупы или при микроскопическом исследовании, а частицы крови и поврежденных тканей остаются на предмете и могут быть выявлены на нем цитологическими методами.

Переломом называют полное или частичное нарушение анатомической целостности кости.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

В результате растяжения происходит разрыв костной ткани, вызванный деформацией изгиба, сдвига, сжатия, скручивания и отрыва.

ОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ

При переломах наблюдаются дефигурация участка тела, необычная подвижность и крепитация. При закрытых переломах целостность кожных покровов не нарушена. Открытым переломам сопутствуют нарушения целостности мягких тканей и кожных покровов, кровотечение, могут быть видны костные осколки в ране.

По характеру переломы бывают весьма разнообразными и могут иметь вид изолированных трещин, когда нарушается сплошное строение кости, до обширных многооскольчатых раздроблений костей.

Неполные переломы характеризуются разрывом одного слоя костей, полные переломы - разрывом всех слоев.

Переломы плоских костей имеют вид линейных или криволинейных трещин либо вдавленных переломов, которые делятся на оскольчатые, террасовидные, дырчатые. Линейные трещины образуются в результате сгибания кости. От линейных трещин могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, формируют оскольчатые переломы. При террасовидном переломе осколки располагаются по краям перелома один над другим в виде ступенек. Дырчатый перелом характеризуется наличием дырчатого дефекта и нескольких костных отломков, образованных в результате локального раздробления участка кости.

Переломы трубчатых костей отличаются большим разнообразием. По характеру перелома выделяют линейные (криволинейные) трещины, вколоченные (сплющивание кости), оскольчатые, краевые и дырчатые. По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза - поперечные, косые, продольные, по механизму - винтовые, отрывные.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПЕРЕЛОМОВ

Определение факта и вида травмы

Наличие переломов является показателем тупой травмы.

Определение места приложения силы и направления удара

Переломы могут возникать непосредственно в месте контакта с травмирующим предметом (локальные или прямые переломы) и от общей деформации кости вследствие внешнего воздействия (непрямые или конструкционные переломы, переломы на протяжении). Прямые переломы позволяют судить о свойствах травмирующего предмета, виде и варианте травмирующего воздействия, непрямые переломы - только о варианте травмирующего тупого воздействия.

Прямые переломы отличаются тем, что в месте приложения силы на поверхности излома наблюдаются дефекты из-за выкрашивания костного вещества и отломки, иногда микроскопические. Костные пластинки по краям дефекта приподняты, нередко наслаиваются друг на друга. Непрямые переломы лишены этих признаков. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию, непрямые - мелкозазубренную. Эти признаки позволяют дифференцировать прямые и непрямые переломы любых костей скелета.

Определение прижизненности и давности травмы

Прижизненность и давность травмы определяются по сопутствующим ссадинам и кровоподтекам, при исследовании трупа по данным аутопсии и по степени регенерации костной ткани.

Перелом нескольких дней давности представляет собой тонкую трещину. Если на рентгенограмме определяются кальцинация и остеофикация, то давность перелома составляет более 14 сут. Рентгенологические изменения прилежащих мягких тканей в виде утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформация физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей сохраняются в течение 3-4 нед. При переломе давностью не менее 2-3 нед выявляется местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани. Наличие декальцинации кости и кистозных образований между фрагментами перелома указывает на давность не менее 6 нед. Если промежуток между отломками частично заполнен и поверхности перелома значительно кальцинированы и склерозированы, то повреждение произошло не менее года назад.

Определение условий причинения и свойств орудия травмы

При повторной травматизации костей трещины последующих повреждений не пересекают трещин предыдущих переломов.

Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в направлении удара. Если удар наносится с большей силой и под острым углом, то образуется террасовидный перелом. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета. Количество образующихся осколков возрастает, если твердость тупого предмета превосходит твердость кости. Предметы с неограниченной площадью ударяющей поверхности формируют многооскольчатые паутинообразные переломы.

Установление возможности нанесения повреждений конкретным тупым твердым предметом

Применение конкретного экземпляра режущего оружия определяется при выявлении тканевых частиц потерпевшего на орудии.

Вывих - смещение суставных поверхностей костей как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без ее нарушения.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ВЫВИХОВ

Травматические вывихи чаще происходят под воздействием непрямой силы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава; например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе. Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности сустава. Реже причиной вывиха может быть прямая травма - удар в область сустава. У детей бывают вывихи от вытягивания, возникающие в результате резкого рывка за руку.

ОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ ВЫВИХОВ

При вывихах наблюдается деформация участка тела вблизи сустава за счет отека и неестественного положения конечности (либо нижней челюсти). Нарушение целостности внутрисуставных и околосуставных анатомических образований может быть представлено разрывами околосуставных связок, разрывами мышц, околосуставными переломами костей в метафизной зоне, переломами околосуставных отростков (лопатка, ребра, локтевая кость), внутрисуставными переломами эпифизов, травматизацией близлежащих кровеносных сосудов и нервных стволов.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ВЫВИХОВ

Определение факта и вида травмы

Вывихи, как правило, образуются под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы - удара в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые вывихи от вытягивания, возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребенка за руку (когда его ведут за руку и он оступился).

Определение прижизненности и давности травмы

Прижизненность и давность травмы определяются по сопутствующим ссадинам и кровоподтекам, при исследовании трупа по данным аутопсии.

Определение условий причинения травмы

Сочетание морфологических особенностей при повреждениях суставов позволяет установить механизм травматического воздействия:

Тупое воздействие в область головы приводит к образованию различных повреждений - от небольших ссадин и кровоподтеков до челюстно-лицевых повреждений с ЧМТ или без нее, и даже разрушений головы.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления. От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы.

Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать трещину (линейный перелом), расширяющуюся в направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и несколько радиально расходящихся трещин. От некоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным отображением ее формы. Если удар происходит не перпендикулярно, а под углом, осколки по краям перелома располагаются один над другим в виде ступенек, что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета.

Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины (так называемый паутинообразный перелом). Чем сильнее удар, тем больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна деформация в виде уплощения черепа.

При сдавлении силы приложены к взаимно противоположным поверхностям головы и направлены навстречу одна другой. В местах приложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или несколькими концентрическими, следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов объединяются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления. Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения кости вне мест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов.

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Судебно-медицинское значение челюстно-лицевых повреждений заключается в возможности установления факта травмы и тупого характера воздействия. Давность травмы определяется по сопутствующим ссадинам и кровоподтекам, при исследовании трупа по данным аутопсии и по степени регенерации костной ткани.

Переломы костей носа

Различают три типа переломов: перелом без смещения, вдавленный и с боковым смещением. Диагностическими признаками перелома являются деформация носа, болезненность, отек мягких тканей носовой области, носовое кровотечение, избыточная подвижность и крепитации. На трупе перелом обнаруживается по избыточной подвижности и крепитации, описывается после отделения мягких тканей.

Переломы верхней челюсти

Переломы верхней челюсти происходят в так называемых слабых анатомических зонах. Наиболее типичными являются следующие переломы:

Переломы скуловой кости

Чаще всего наблюдается перелом скуловой дуги. Проявлениями перелома являются западение тканей в околоушной области и точечная болезненность, тризм, обусловленный давлением венечного отростка нижней челюсти на скуловую дугу при открывании рта.

При тройном переломе наблюдается расхождение височно-скулового и лобно-скулового швов, перелом в области подглазничного отверстия (через переднебоковую стенку верхнечелюстной пазухи). При переломе наблюдаются резкий отек щеки и уплощение лица.

Переломы нижней стенки глазницы

Как правило, перелом образуется при ударе в область глазницы кулаком или мячом диаметром менее 40 см. Быстрое увеличение давления внутри глазницы приводит к перелому наиболее слабых участков стенки глазницы, обычно нижней стенки, реже - медиальной стенки.

Переломы нижней челюсти

Переломы нижней челюсти могут быть одиночными, но в большинстве случаев возникают множественные переломы. Наиболее частая локализация переломов:

Наименее частая локализация переломов (10%):

Вывих височно-челюстного сустава

Вывихи нижней челюсти могут быть двусторонними, возникает обычно при широком открывании рта либо в результате удара в подбородок при открытом рте. Пострадавший не может закрыть рот, жевание невозможно, глотание затруднено. Односторонний вывих чаще всего происходит в результате сильного бокового удара; рот перекошен, подбородок смещен в здоровую сторону.

Повреждения зубов

К травматическим относят повреждения коронки, вывих либо отрыв зуба, перелом корня зуба. Классификация перелома по Ellis:

Признаком травматического вывиха является явно нефизиологическое положение зуба в лунке. Зубы подвижны, но не выпадают. При отрыве наблюдается полное выпадение зуба.

ДИФФУЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА

Патогенез диффузных повреждений мозга различен. Первичное травматическое повреждение мозга может проявляться сотрясением мозга или диффузным аксональным повреждением мозга. Вторичные посттравматические диффузные повреждения мозга возникают в результате:

При сотрясении головного мозга повреждения могут выявляться только на ультраструктурном и молекулярном уровне в виде обратимой дезорганизации нейрофиламентов и плазмолеммы аксонов, травматической деполяризации нейронов, выброса ацетилхолина и аминокислот, нарушения утилизации глюкозы. Неврологическая симптоматика в таких случаях минимальна и бесследно проходит. Однако в специальной литературе описаны более тяжелые структурные изменения в виде дистрофии и даже некроза тел нейронов и их аксонов, нарушений кровообращения, а также длительное сохранение остаточных явлений в виде комбинаций из пяти основных синдромов: астеновегетативного, психопатологического, диэнцефального, висцерального и эпилептиформного. По-видимому, существуют формы диффузного повреждения мозга, занимающие по тяжести промежуточное положение между диффузным аксональным повреждением и сотрясением мозга.

Особую форму ЧМТ представляет диффузное аксональное повреждение, легким вариантом которого считают сотрясение головного мозга. Механизмом образования этих повреждений является инерционное ускорение, особенно угловое, когда полушария совершают ротационное движение относительно ствола, фиксированного в большом затылочном отверстии. Такая ситуация наиболее типична для автотравмы и ударов по голове. Ротация мозга ведет к разрывам нервных волокон и кровеносных сосудов, особенно в мозолистом теле и стволе. Клинически эта форма ЧМТ характеризуется комой, сменяющейся стойким вегетативным состоянием с синдромом разобщения больших полушарий, подкорковых и стволовых структур головного мозга. Макроскопически обнаруживаются только отек мозга и мелкоочаговые кровоизлияния, локализующиеся в мозолистом теле или в стволе и ножке мозжечка. Диагноз ставится на основании клинико-патологического анализа с использованием данных магнитно-резонансной томографии головного мозга, подтвержденных макроскопическим и гистологическим исследованиями. Гистологически на 1-3-е сутки выявляют аксональные шары (шаровидные утолщения на концах разрывов аксонов), дистрофию аксонов, через 1 нед - их распад, со 2-3-й недели - макрофагальную реакцию с формированием зернистых шаров. В зоне разрыва аксона реакция астро- и микроглии опережает лейкоцитарную, в отличие от картины при ушибе мозга. Далее процесс демиелинизации распространяется по проводящим путям от зоны поражения в ствол мозга и полушария, приводя к атрофии мозга.

ОЧАГОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Морфологическим субстратом ЧМТ являются травматические некрозы (первичные и вторичные) и внутричерепные кровоизлияния. Наиболее часто обнаруживаются субарахноидальные кровоизлияния, затем субдуральные и значительно реже внутримозговые гематомы. Однако наиболее специфичными для действия твердых тупых предметов являются ушибы коры головного мозга и эпидуральные гематомы.

Выделяют три степени тяжести ушиба мозга, которые имеют различную морфологическую картину. Так, группа мелких кровоизлияний в коре одной или нескольких извилин мозга, в том числе в сочетании с небольшим субарахноидальным кровоизлиянием, расценивается как ушиб мозга легкой степени.

Очаг первичного некроза коры одной или нескольких извилин с диффузным геморрагическим пропитыванием и мелкоочаговыми кровоизлияниями по периферии соответствует ушибу мозга средней степени. При нем могут выявляться переломы костей черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга тяжелой степени характеризуется разрушением коры и субкортикального белого вещества одной или нескольких долей с разрывами мягкой мозговой оболочки, переломами костей свода и основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями.

Возникновение очагов ушибов головного мозга определяют силовые параметры тупого твердого предмета, его жесткость и масса. Площадь ушибов коры прямо пропорциональна кинетической энергии удара и площади, по которой распределяется его энергия.

У лиц с гипертонической болезнью и атеросклерозом, приводящими к снижению упруго-эластических свойств ткани мозга, размеры контузионных очагов обычно больше, чем у здоровых.

В случае ЧМТ ударное воздействие вызывает ушибленную рану (реже ссадину или кровоподтек), прямой перелом кости от изгиба или сдвига, повреждения костными отломками мозговых оболочек и повреждения мозга в зоне удара.

При закрытой травме ушиб мозга развивается в месте удара или противоудара. Чаще очаги ушиба располагаются на выступающих поверхностях мозга: на вершине извилин, прилегающих к внутренней поверхности костей, полюсах и орбитальных поверхностях лобных долей, латеральной и нижней поверхностях височных долей, коре над и под сильвиевой щелью, конвекситальной поверхностью мозга.

При падении с большой высоты на выпрямленные ноги или ягодицы очаги ушиба коры находят на базальной поверхности лобных и височных долей. Ударное воздействие кратковременно, поэтому вся кинетическая энергия травмирующего предмета расходуется в месте его воздействия.

Ушибы коры возникают также при инерционной травме, когда голова контактирует с предметом, в значительной степени превосходящим ее по массе. В результате такого контакта резко ускоряется или замедляется движение головы. Наиболее часто этот механизм травмы встречается при автотранспортных повреждениях и падениях с высоты. При инерционной травме ускорение передается черепу и наблюдаются непрямые переломы его костей, а повреждения мозга возникают в основном на противоударном полюсе. Например, при падении навзничь ушибы обнаруживают на основании и полюсах лобных и височных долей. Разновидностью инерционной травмы является импульсный механизм, когда в результате резкого ротационного движения головы наблюдаются повреждения проводящих путей мозга.

Сопоставление места приложения силы и локализации очага ушиба коры в зоне противоудара позволяет установить направление удара.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием общемозговых симптомов после травмы. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой

Эпидуральная гематома - это скопление крови между твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Ее источник - ветви оболочечных артерий, в том числе внутрикостные, которые повреждаются при переломах костей свода черепа. Типичная эпидуральная гематома выглядит как небольшая (в пределах одной-двух долей) щелевидная, позже веретенообразная или полушаровидная на поперечном сечении полость в теменной области, заполненная жидкой кровью, подлежащая часть мозга вдавлена, срединные структуры смещены. На 2-3-и сутки гематома начинает свертываться и организовываться, сверток прикрепляется к твердой мозговой оболочке. Для клинического течения характерен так называемый светлый промежуток - временное улучшение состояния с последующим повторным ухудшением, вызванным прогрессирующим сдавлением мозга.

Эпидуральная гематома встречается реже, чем субдуральная, возникает в результате прямого силового воздействия, обычно при переломе височной кости, когда трещина пересекает борозду средней менингеальной артерии.

Сдавление головного мозга субдуральной гематомой

Субдуральная гематома - скопление крови между твердой и мягкой мозговыми оболочками, вызывающее общее и/или локальное сдавление мозга. Ее источником могут быть поврежденные пиальные вены или поверхностные сосуды полушария. Для возникновения травматических субдуральных гематом необходимы достаточная скорость травмирующего предмета и свободное расположение головы в момент нанесения удара. Субдуральные кровоизлияния могут быть и нетравматического происхождения - при разрывах сосудистых мальформаций, геморрагических диатезах и т.д. У лиц, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, при ударах по голове руками и ногами выявлен рост встречаемости субдуральных кровоизлияний. Алкогольное опьянение также способствует развитию травматических гематом.

В норме у человека пространство между твердой и мягкими оболочками мозга заполнено так называемыми дурально-эпителиодными клетками. Они легко разъединяются и разрушаются излившейся массой крови. Поэтому субдуральные гематомы, в отличие от эпидуральных, обычно занимают обширную площадь, растекаясь по субдуральному пространству. Симптомы компрессии мозга нарастают медленнее, однако имеется менингеальный синдром. Светлый промежуток может отсутствовать.

В 1-2-е сутки кровь в гематоме жидкая, далее образуется сверток из нитей фибрина и эритроцитов. В подлежащей ткани мозга развиваются отек и дистрофия нейронов по гиперхромному типу. В конце 1-х суток начинается инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, затем - макрофагами. Из твердой мозговой оболочки через несколько дней врастает грануляционная ткань с новообразованными капиллярами. Исходом является формирование соединительнотканного рубца, содержащего пигмент, с локальной атрофией мозговой ткани и заместительной пролиферацией глии.

Сдавление головного мозга субарахноидальным кровоизлиянием

Субарахноидальная гематома - это скопление крови между мягкой мозговой оболочкой и поверхностью мозга при ударном или противоударном воздействии. Ее источник - сосуды паутинной и сосудистой оболочек. На площадь кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки влияют толщина кости в месте воздействия, масса тупого твердого предмета и его жесткость. Субарахноидальные гематомы часто бывают нетравматического или смешанного происхождения, поскольку патология сосудов (аневризмы, мальформации, гемангиомы) может приводить к их разрыву при незначительной травме или спонтанно. В клинической картине наиболее преобладает менингеальный синдром. Гематома нарушает ликворообращение на значительных участках мозга, препятствует венозному оттоку, что ведет к дислокации и сдавлению среднего и продолговатого мозга; рефлекторный спазм сосудов обусловливает развитие инфаркта.

При исследовании трупа обнаруживают повреждения мягких тканей головы, возможны переломы свода и основания черепа, скопление крови внутри борозд, в желудочках или цистернах, свежие эритроциты в ликворе.

Сдавление головного мозга при переломах костей черепа и в очагах размозжения мозга

Наиболее частой причиной сдавления мозга являются вдавленные переломы костей черепа в результате прямого ударного воздействия. При этом оболочки и ткань мозга могут травмироваться осколками костей. Ушибы головного мозга сопровождаются отеком вещества мозга, который приводит к смерти от сдавления ствола. Паренхиматозные и внутрижелудочковые внутримозговые гематомы вызывают дислокацию полушарий и сдавление ствола мозга. При переломах затылочной кости, основания черепа в задней черепной ямке, шейного отдела позвоночника возможны повреждения продолговатого мозга и шейного отдела спинного мозга: надрывы и разрывы в корешках черепных и спинномозговых нервов, а также кровоизлияния, надрывы и разрывы оболочек и ткани мозга, которые и следует рассматривать как непосредственную причину смерти. Смерть в таких случаях наступает непосредственно после травмы или в течение нескольких минут после нее.

ХРОНИЧЕСКАЯ СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

В судебно-медицинской практике встречаются случаи обнаружения хронических субдуральных гематом (ХСГ). Располагается ХСГ обычно по выпуклой поверхности одного из полушарий мозга, не доходя до верхнего продольного синуса, иногда покрывает собой большую часть конвекситальной поверхности полушария. Толщина капсулы гематомы варьирует. Окраска капсулы гематомы (от темно-красной до буровато-желтой) зависит от отложений гемосидерина и гематоидина и просвечивающего кровянистого содержимого. Содержимое капсулы представляет собой бурую или ксантохромную жидкость, в ряде случаев со свертками фибрина или крови и жидкой кровью, либо смесь буроватых свертков крови, фибрина и жидкости в разных соотношениях. Полость ХСГ может иметь одноили многокамерное строение с выраженными трабекулами. Основными критериями гистологической диагностики ХСГ является наличие наружной и внутренней капсул, представляющих собой различной степени зрелости соединительную ткань с воспалительным инфильтратом. Капсула ХСГ является результатом незавершенного воспалительно-склеротического процесса с замедленной организацией и инкапсуляцией патологического очага. В основе формирования ХСГ лежит процесс взаимодействия содержимого гематомы и листков ее капсулы с прилегающими к ним оболочками головного мозга. Наружная капсула гематомы богата кровеносными сосудами и содержит гигантские капилляры. Через открытые просветы между эндотелиальными клетками легко осуществляется миграция форменных элементов крови в полость гематомы. Помимо повторных кровоизлияний в капсулу или в полость ХСГ (как травматических, так и нетравматических) возможны и иные механизмы увеличения объема гематомы: местный гиперфибринолиз, увеличенная проницаемость капилляров, воспалительная инфильтрация, интерцитиальный отек стромы и др. Развитие и организация капсулы ХСГ продолжаются месяцы и даже годы, при этом объем гематомы не только не уменьшается, но даже может увеличиваться, симулируя опухоли мозга. Небольшие субдуральные гематомы обычно рассасываются самостоятельно, а их капсулы с годами обызвествляются.

Причинами субдурального скопления крови могут быть кровотечения из сосудистых мальформаций и опухолей мозга. Алкоголизм, различные формы атрофии мозга, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, антикоагулянтная терапия могут способствовать возникновению ХСГ. Возможно развитие ХСГ после люмбальной пункции и при шунтирующих операциях, проводимых при гидроцефалии.

Наиболее часто возникновение ХСГ обусловлено ЧМТ. Травма может быть легкой, и больные со временем забывают о ней. Через несколько недель или даже месяцев появляются головная боль, заторможенность, спутанность сознания, изменение личности, эпилептические припадки или негрубый гемипарез.

Интенсивность головной боли может меняться, в частности при перемене положения тела. ХСГ можно заподозрить при быстром развитии деменции в сочетании с головной болью. Иногда возникают кратковременные приступы с гемипарезом и афазией. Эти приступы продолжаются более 10 мин и напоминают преходящую ишемию мозга. Рентгенография черепа обычно не выявляет изменений. Двусторонние хронические гематомы не вызывают смещения срединных структур головного мозга, что еще более затрудняет их диагностику. Такие гематомы можно заподозрить, если у пожилого больного на КТ выявляются сглаженные борозды коры и уменьшенные желудочки. Контрастирование позволяет увидеть васкуляризованную капсулу гематомы.

Судебно-медицинскому эксперту требуется установить природу и давность образования ХСГ.

Динамика структурных изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния:

О травматической и нетравматической природе ХСГ можно судить по типу ее капсулы:

Обнаруживаемые в толще капсулы комплексы арахноидальных клеток свидетельствуют о корковых контузиях, сопровождающихся разрывом мягкой мозговой оболочки, указывающих на травматическое происхождение гематомы.

Повреждения позвоночника встречаются при ДТП, падениях с высоты, физическом насилии, спортивных состязаниях и нырянии на мелководье. Наиболее часто повреждается шейный отдел позвоночника (55% случаев). Морфология повреждения определяется механизмом травмы.

В результате прямого насилия образуются оскольчатые переломы тел и отростков отдельных позвонков.

При силовом воздействии вдоль продольной оси позвоночника формируются компрессионные или взрывные оскольчатые переломы тел позвонков.

При чрезмерном сгибании позвоночника возникают вывихи с разрывом связочного аппарата без перелома костей либо передний клиновидный перелом от сдавления переднего отдела тела одного позвонка смежными позвонками.

При чрезмерном разгибании образуются вывихи и клиновидная компрессия задних отделов тел шейных позвонков. Перелом задней дуги С₁ образуется в результате сдавления ее между затылочной костью и остистым отростком С₂. «Перелом повешенного» - травматический спондилолиз С₂ - возникает при внезапном чрезмерном разгибании, случающемся при повешении. Обычно сопровождается полным, высоким, поперечным повреждением спинного мозга, которое почти во всех случаях заканчивается летальным исходом. При падении на подбородок, при разгибательном механизме травмы, повреждается передненижний угол тела позвонков (чаще С₂, С₅, С₇) по типу каплевидного вклинения.

Сгибательно-разгибательные переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит название хлыстообразных повреждений.

При вращении и чрезмерном сгибании образуется односторонний вывих в унковертебральном суставе.

Разгибание и вращение приводят к перелому суставных отростков и сопутствующему разрыву передней продольной связки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ

Травма спинного мозга возникает обычно в местах нарушения целостности позвоночного столба в виде компрессионных переломов и вывихов тел позвонков, разрывов связочного аппарата и суставных капсул. Однако возможно сохранение целостности позвоночного столба, в частности при так называемой гиперэкстензионной травме вследствие сдавления позвоночной артерии между суставными буграми затылочной кости и дужкой I позвонка.

При закрытой травме спинного мозга различают: эпидуральное и субарахноидальное кровоизлияния, сотрясение (преходящий травматический паралич), ушиб, сдавление, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или полным перерывом спинного мозга, гематомиелию (внутримозговое кровоизлияние) и ишемические поражения, травматическую радикулопатию.

Смерть при травме спинного мозга наступает от восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга (при повреждениях шейного отдела позвоночника) или от инфекционных осложнений.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОЧАГА УШИБА

Признаком ушиба спинного мозга являются кровоизлияния. Наибольшее их число обнаруживается в сером веществе спинного мозга. В передних и задних рогах, серой спайке экстравазаты носят петехиальный характер, тогда как в канатиках они располагаются радиально и имеют штрихоподобный или сетчатый вид. Отдельные очаги кровоизлияний можно обнаружить в передней срединной щели, на границе серого и белого вещества и в мягкой мозговой оболочке. Изредка удается обнаружить места разрывов сосудистых стенок, когда среди массы излившихся эритроцитов определяются ядра гладкомышечных или эндотелиальных клеток с измененной пространственной ориентацией.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ НАНЕСЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Отсутствие костной защиты обусловливает предрасположенность шеи к травмам. Морфология закрытых повреждений органов шеи зависит от механизма воздействия силы (удар, сдавление, запредельное сгибание и разгибание).

Характер повреждений определяется анатомической зоной шеи:

При сильном ударе по передней поверхности шеи образуются кровоизлияния в мягкие ткани, надрывы слизистой оболочки гортани с образованием так называемой подслизистой эмфиземы, разрывы капсулы и паренхимы щитовидной железы с обильным внутренним кровотечением. Реже встречаются разрывы стенки гортани и трахеи и даже полный отрыв этих органов с появлением массивной подкожной эмфиземы. Разрывы слизистой сопровождаются кровотечением, нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека слизистой или кровоизлияния.

Переломы подъязычной кости и хрящей гортани, а также разрывы пищевода наблюдаются редко. Морфологические проявления разрыва пищевода - деформация или отек шеи нарастающей гематомой с нарушением дыхательной функции, часто замаскированы травмой гортани.

При ударе по боковой части шеи нередко образуется только кровоизлияние в области сосудисто-нервного пучка. Однако травма синокаротидной зоны может вызывать шоковое состояние и быструю смерть.

Разрыв сонных артерий и яремных вен наблюдается крайне редко. При наружном осмотре трупа хорошо определяется массивная подкожная гематома. Размер кровоизлияния в мягких тканях шеи может не соответствовать площади поверхности ударяющего предмета, поскольку кровоизлияния склонны к распространению в подкожной и межмышечной клетчатке. При повреждении сосудов типична задержка между временем получения травмы и развитием симптомов.

Закрытые повреждения от сдавления шеи наблюдаются обычно при переезде через нее колесом автотранспортного средства (АТС). При этом образуются массивные разрывы и размозжения органов и мягких тканей. Они нередко сочетаются с переломами подъязычной кости, хрящей гортани, позвоночника и повреждениями спинного мозга. Отмечаются распространенные кровоизлияния, карманообразные расслоения мягких тканей. Наружные повреждения могут быть выражены слабо, однако заметна деформация шеи. Повреждения от переразгибания шеи наблюдаются при травмах по механизму «хлыста». При этом не возникает заметных нарушений анатомической целостности органов. На вскрытии обнаруживают небольшие кровоизлияния в глубокие мышцы и связочный аппарат шейного отдела позвоночника.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

При ударах по грудной клетке на месте ударов возникают прямые поперечные или оскольчатые переломы грудины, лопаток и ребер, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры. При этом ребро разгибается, компактное вещество на наружной стороне подвергается сжатию, а на внутренней растяжению. На сжатие костной ткани указывают неровная линия излома, смятие или выкрашивание компактного слоя, несопоставимые края излома, наличие продольных трещин. Признаками растяжения являются ровная линия излома и отвесные стенки, сопоставимые края.

Переломы верхних ребер образуются при значительных силовых воздействиях, так как ребра хорошо защищены ключицами, лопатками и мышцами плеча. Летальные исходы в 36% случаев вызваны повреждениями органов грудной клетки, в 6% случаЕВ повреждаются магистральные сосуды. Переломы средних ребер часто сопровождаются повреждениями легких, в 10% случаЕВ с правосторонними переломами нижних ребер диагностируют повреждения печени, в 20% случаЕВ с левосторонними переломами диагностируют повреждения селезенки.

При сдавлении образуются множественные двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на протяжении непрямые переломы. Сдавление чаще всего происходит в переднезаднем направлении. При этом ребро сгибается и сжатие происходит на наружной стороне, а растяжение - на внутренней. Поэтому расположение признаков сжатия и растяжения наряду с наличием или отсутствием наружных повреждений позволяет установить механизм перелома.

Переломы грудины образуются в результате удара спереди, наиболее часто - при ударе о рулевое колесо при ДТП. Перелом локализуется в средней части грудины, в месте соединения тела грудины и рукоятки. До 50% пострадавших имеют сопутствующие повреждения - закрытое повреждение сердца, ушиб легкого, разрыв аорты, разрыв желудка.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Лопатка - защищенная, подвижная кость и хорошо противостоит травмам. Ее переломам в 80% случаев сопутствуют переломы верхних ребер на стороне поражения, ушибы легкого или гемопневмоторакс, повреждения артерий конечности на стороне поражения, повреждение плечевого сплетения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Наиболее частым видом тупой травмы легких являются ушибы. Обычно они наблюдаются в краевых и паравертебральных отделах, несколько реже - в прикорневой зоне; иногда имеют двустороннюю локализацию, но по выраженности преобладают на стороне удара. К концу 1-2-х суток после травмы определение их на вскрытии затруднено из-за нарастающего застойного полнокровия легочной ткани. Ушиб легкого имеет вид крупного подплеврального кровоизлияния с четкими границами и несколько выбухающей матовой плеврой. Местами в ней имеются разрывы с геморрагиями по краям разрывов. Характерны неравномерность кровенаполнения и наличие открытых артериовенозных анастомозов. Вокруг очага ушиба имеются отек, ателектазы и очаги эмфиземы. Отмечается десквамация альвеолярного и бронхиального эпителия. Просветы бронхов сужены, заполнены слизью с примесью эритроцитов, лейкоцитов, альвеолярных макрофагов. В сроки свыше суток возникает картина бронхопневмонии.

К более тяжелой травме относятся разрывы легочной ткани, пневмо- и гемоторакс, разрывы крупных бронхов и корня легкого.

Отделение легких или разделение их на части при закрытой травме груди происходит вследствие грубого сдавления органа колесами транспортных средств при переезде через тело или при обвалах, при падении с большой высоты. Виды разрывов: трансплевральные разрывы легких, сквозные, слепые и деструктивные разрывы или размозжения легочной ткани, надрывы легких.

Причины смерти при ушибе и разрыве легкого: острая дыхательная недостаточность, сдавление легкого вследствие напряженного гемопневмоторакса, сопутствующие повреждения.

Разрывы трахеи и бронхов

Травматический разрыв трахеобронхиального дерева может произойти в случае внезапного торможения транспортного средства, так как трахея относительно фиксирована по сравнению с бронхами. Морфологическими проявлениями являются подкожная эмфизема, кровохарканье. В 80% случаев повреждение локализуется в области киля трахеи на участке длиной 2,5 см, самой уязвимой точки. Летальность достигает 15% в течение 1-го часа, общая летальность составляет 30%.

Ушибы и разрывы сердца

Ушибы сердца наиболее часто образуются при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), падениях с большой высоты и ударах тупыми твердыми предметами по передней поверхности грудной клетки. Главной причиной ушиба сердца является ударное воздействие на область грудной клетки в проекции сердца. Механизм повреждения - прямое повреждение миокарда предсердия или правого желудочка при надавливании на грудину либо повреждение миокарда при сдавлении сердца между грудиной и позвоночником, непрямая травма, при которой камеры сердца разрываются вследствие перерастяжения потоком крови (гидродинамический удар).

Морфологические проявления смерти от ушиба сердца - признаки быстрой смерти по асфиксическому типу умирания, у 25% пострадавших внешних признаков травмы нет, кровоизлияния на передней поверхности груди, кровоизлияния в мягкие ткани груди, переломы грудины и ребер, кровоизлияния под пристеночную плевру и в толщу перикарда, кровоизлияния под эндокард и в миокард. Гистологически обнаруживаются надрывы, разрывы и разрушения эпикардиальной клетчатки с подлежащим миокардом в сочетании со скоплениями эритроцитов в субэндокардиальных отделах миокарда. Молодой возраст погибших, отсутствие фоновой сердечной патологии позволяют отнести к характерным признакам сотрясения сердца отслойку эпи- и эндокарда от сердечной мышцы с кровоизлияниями, полосы пересокращения кардиомиоцитов, определяемые при поляризационной микроскопии в сочетании с окрашиванием по Рего, и небольшие участки их фрагментации.

Причины смерти при ушибе сердца определяют продолжительность посттравматического периода - рефлекторная остановка сердца характеризуется моментальным наступлением смерти. В сердце есть травматически уязвимые зоны, незначительное повреждение которых сопровождается рефлекторной остановкой сердечной деятельности: предсердно-желудочковая перегородка, правое ушко, верхняя часть передней продольной борозды. Остановка сердца вызвана асистолией, фибрилляцией желудочков или атонией миокарда. Кардиогенный шок приводит к смерти в течение 1-х суток.

Морфологические проявления разрыва сердца: кровоизлияния в мягкие ткани грудной клетки, переломы грудины и ребер, кровоизлияния под пристеночную плевру и в средостение, гемоперикардиум, гемоторакс при разрыве перикарда, разрыв миокарда. Травматические разрывы и отрывы сердца имеют вид щели неправильной формы с неровными краями, соединенными друг с другом тканевыми перемычками. Края разрывов пропитаны кровью, а сам разрыв может быть заполнен кровяным тромбом. В связи с массивным кровоизлиянием в перикард и тампонадой сердца смерть наступает в ближайшие минуты после травмы.

Причины смерти при разрыве сердца: рефлекторная остановка сердца (тотчас), сдавление сердца из-за тампонады перикарда, кардиогенный шок без отека легких (1-е сутки), геморрагический шок при разрыве перикарда вследствие массивного гемоторакса.

Разрыв аорты

Сопутствует переломам ребер, грудины и образуется при падении с высоты более 9 м, у пешехода - при столкновении с движущимся автомобилем. Причиной разрыва является сдавление больших сосудов между позвоночником и грудиной, на которую действует внешняя сила. При столкновении транспортных средств на скорости более 60 км/ч с внезапным торможением возникает сдвиговое усилие с разрывом аорты на участке между ее подвижной дугой и фиксированной нисходящей аортой. Острая кровопотеря приводит к летальному исходу в течение короткого промежутка времени, исчисляемого от нескольких секунд до десятков минут. При отрыве основания корня аорты летальный исход наступает на месте происшествия из-за тампонады сердца.

Разрыв нижней полой вены

При закрытой травме встречается редко, но может произойти при прямом силовом воздействии в позвоночную область. Ударное сжатие вызывает смещение тканей и непрямую травму противоположной стенки полой вены, которая разрывается вследствие перерастяжения потоком крови (гидродинамический удар). Обычно перерастяжение сопровождается кровоизлияниями в стенку вены, а щелевидный разрыв образуется позже из-за утраты прочности участка вены в области кровоизлияния. Причина смерти при разрыве полой вены - обильная кровопотеря, вызванная длительным кровотечением, исчисляемым десятками минут и даже часами, с потерей 50% и более объема циркулирующей крови.

При закрытой тупой травме грудной клетки возможны разрывы интимы или всей стенки крупных сосудов с образованием интрамуральных кровоизлияний, острых аневризм или с обильным кровоизлиянием в перикард.

Разрыв пищевода

При закрытой травме встречается редко. При ударах в нижнюю часть грудины или эпигастральную область предметом с ограниченной травмирующей поверхностью образуются очаговые кровоизлияния в передней стенке пищевода (в проекции удара), небольшие разрывы его передней стенки или продольные разрывы стенки в нижней трети пищевода над диафрагмой. При ударах по передней поверхности грудной клетки массивным тупым предметом возникают циркулярные разрывы пищевода на уровне грудногох позвонка. Морфологические проявления разрыва пищевода: кровавая рвота, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоперикард, выпот в левой плевральной полости, пневмоторакс без перелома ребер. Летальный исход при разрыве грудной части пищевода наступает от медиастинита, при разрыве брюшной части пищевода - от перитонита или сопутствующих повреждений.

Разрыв диафрагмы

Повышение внутрибрюшного давления приводит к грыжевому выпячиванию органов брюшной полости в грудную полость с формированием разрыва. Образованию правосторонних дефектов препятствует печень, поэтому в 90% случаев разрывы локализуются слева. При разрыве диафрагмы желудок и кишечные петли располагаются в грудной полости над диафрагмой. В 50% случаев причиной смерти является шок, в 20% случаев к летальности приводят сопутствующие повреждения.

Внезапное прямое насилие может привести к повреждению паренхиматозных органов. В зависимости от тяжести травмы морфологическая картина повреждения паренхиматозных органов изменяется от ушиба, когда во внутренних органах образуется кровоизлияние, а капсула цела, до разрыва органа - более глубокого повреждения ткани и капсулы либо отрыва - полного отделения внутреннего органа вследствие разрыва фиксирующих связок или размозжения - превращения органа в кашицеобразную массу. Внезапное повышение давления в брюшной полости может вызвать разрыв полых органов. При внезапном торможении (или ускорении) в точках фиксации органов возникает сдвиговое напряжение.

Ниже приведена частота повреждения органов (в порядке уменьшения):

При наружном исследовании обращают внимание на следы закрытой травмы живота - кровоподтеки или ссадины, кровоподтеки от ремней безопасности. В 20% случаев имеются сопутствующие повреждения брыжейки, кишечника и поясничного отдела позвоночника, главным образом у детей, пристегнутых ремнями безопасности на уровне сиденья, без фиксации плечевого пояса. При забрюшинной гематоме кровоподтеки в пупочной и боковых областях живота появляются в поздние сроки. Причины смерти при тупой травме живота с повреждением внутренних органов - кровопотеря, шок, перитонит.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждения селезенки образуются при ударах в левое подреберье, падении на живот, сдавлении живота и левой половины груди с одновременным переломом ребер слева. Повреждения селезенки аналогичны повреждениям печени и почек и включают ушибы (кровоизлияния), разрывы, отрывы и размозжения. Ушиб и разрыв обычно наблюдаются при ударе, размозжение - при сдавлении, а отрыв - в результате непрямого воздействия силы по ударно-сотрясающему механизму. Первичные разрывы чаще встречаются в области ворот селезенки и не сопровождаются большим кровоизлиянием в брюшную полость. Значительную опасность представляют так называемые вторичные разрывы селезенки. В этом случае сначала образуется кровоизлияние в пульпу без нарушения целостности капсулы, далее образовавшаяся гематома увеличивается в размерах и приводит к разрыву селезенки при незначительном механическом воздействии или спонтанно, а также к массивному внутреннему кровотечению.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ (УШИБЫ, РАЗРЫВЫ)

Виды повреждений печени:

Печень расположена близко к поверхности тела, поэтому часто подвергается повреждениям при ударе в живот и правое подреберье предметом с ограниченной травмирующей поверхностью. При этом образуются единичные крупноочаговые кровоизлияния под капсулу и в ткань этого органа, разрывы его паренхимы и очаги локального размозжения, а также подкожные кровоизлияния. Повреждения печени могут образоваться в результате противоудара - печень, получив толчок, ударяется о позвоночный столб или сократившуюся диафрагму. При сдавлении туловища наряду с непосредственной травматизацией печени (разрывы и разрушение ткани, разделение органа на части из-за грубого придавливания к позвоночному столбу) наблюдаются разрывы и отрывы фиксирующих связок печени. Полные отрывы органа с его свободным перемещением в брюшную или грудную полость (при разрыве правого купола диафрагмы) практически не встречаются, даже при значительных сдавлениях.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ (УШИБЫ, РАЗРЫВЫ)

Виды повреждений почки (классификация Nunn):

Повреждения почек могут образовываться при горизонтальных ударах в проекции органа как по передней брюшной стенке, так и по пояснице. При этом возникают однотипные по морфологии повреждения: диффузные подкапсульные кровоизлияния, разрывы почечной паренхимы. При ударах по передней брюшной стенке кровоизлияния в разрывы локализуются преимущественно на передней поверхности органа, по поясничной - на задней поверхности. При ударах массивными предметами по передней брюшной стенке возможны разрывы почечной ткани на задней поверхности и в области ворот. Непрямая травма почки возникает вследствие сотрясения тела при падении с высоты, резкого сокращения мышц.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Это самое редкое из всех повреждений мочеполового аппарата. В большинстве случаев разрыв мочеточника при травме обусловлен проникающим ранением. Закрытые повреждения могут сопровождаться отрывом мочеточника от лоханки и чаще встречаются у детей. Симптомы часто маскируются сопутствующими повреждениями. Диагностика основана на выявлении гематурии и рентгенологическом исследовании, свидетельствующем о попадании контрастного вещества в окружающие ткани на участке повреждения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Наблюдаются при ударах по брюшной стенке, падениях с высоты. Повреждения желудка от удара предметом с ограниченной травмирующей поверхностью отличаются небольшими очаговыми субсерозными кровоизлияниями преимущественно по малой кривизне, иногда сочетающимися с разрывами желудочковой артерии. Массивные тупые предметы, действующие на переднюю брюшную стенку, приводят к крупноочаговым кровоизлияниям в передней и задней стенках желудка, нескольким щелевидным разрывам по большой кривизне или вблизи пилорической части. В результате прижатия повреждающим предметом к костям скелета может произойти раздавливание стенки желудка. Нарушению целостности желудка способствуют переполнение содержимым и патологические изменения его стенок. Сдавление живота может привести к множественным разрывам серозной оболочки, полным разрывам всех слоев стенки, отрыву желудка или перемещению его в плевральную полость через разрыв диафрагмы, множественным многоочаговым кровоизлияниям под слизистой оболочкой. Отрыв желудка, как правило, возникает в месте фиксации - у кардиальной части. Целостность связочного аппарата желудка нарушается лишь при ударах массивным тупым предметом. Предметы небольшой массы с ограниченной ударяющей поверхностью способны вызывать лишь кровоизлияния в связочный аппарат.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОЙ ЧАСТИ КИШКИ

Повреждения кишечника образуются при ударах по брюшной стенке предметами с ограниченной ударяющей поверхностью или при падении с высоты.

Повреждения располагаются в проекции удара и на задней стенке кишки в результате прижатия повреждающим предметом к костям скелета. Повреждения отличаются разнообразием - от локальных единичных субсерозных или субмукозных кровоизлияний до единичных разрывов серозной, слизистой оболочек или полного разрыва стенки кишки. Удары массивными предметами образуют крупноочаговые кровоизлияния, разрывы корня и стенки брыжейки.

Сдавление живота (или туловища) приводит к внезапному повышению внутрибрюшного давления и обширным разрывам (до 20-40 см) стенки, отрыву кишки от брыжейки, локальным размозжениям кишки в проекции сдавления. Отрыв кишечной петли возникает при падении или прыжках с высоты либо при растяжении в результате тангенциального травмирующего действия (при переезде через тело).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Образуются при ударах по брюшной стенке. В результате возникают ушибы или разрывы железы. Ушиб поджелудочной железы проявляется кровоизлиянием в ткань железы. Морфологическими проявлениями разрыва служат скопление жидкости и крови позади желудка, внутрибрюшинное кровотечение. Причины смерти при разрыве - шок, кровопотеря.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА

Переломы таза относятся к тяжелым повреждениям и встречаются при ДТП и падениях с высоты. Летальность при открытых переломах составляет 30%, у пациентов с гипотензией при поступлении - 45%.

Классификация переломов

При тяжелых переломах (тип Кан III) имеются сопутствующие повреждения: в 50% случаев - повреждения органов брюшной полости, в 15% случаев - повреждения мочеиспускательного канала, в 10% случаев - повреждения мочевого пузыря. Открытый перелом тазовых костей может сообщаться с промежностью, прямой кишкой или влагалищем.

При ударах в область таза в месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные, или двойные поперечные, или оскольчатые переломы. Установить, с какой стороны был удар, помогают морфологические признаки переломов, их количество, расположение на крестце, левой и правой тазовой кости, а также характер повреждений мягких тканей.

При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на протяжении - непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм нарушения целостности костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в зоне перелома.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Травма мочевого пузыря включает ушиб, разрывы и отрыв. Закрытые повреждения мочевого пузыря чаще возникают при ДТП, когда удар передается наполненному мочевому пузырю. Две трети пациентов с разрывом мочевого пузыря имеют переломы таза, у 5-10% пациентов с разрывами мочевого пузыря имеются повреждения мочеиспускательного канала.

Ушиб стенки мочевого пузыря проявляется кровоизлияниями и надрывами слизистой оболочки. При ударе в надлобковую область живота при наполненном мочевом пузыре образуются разрывы в области дна мочевого пузыря или сзади (верхнезадней стенке), т.е. в самых слабых участках его стенки. При закрытых повреждениях живота и таза разрывы чаще встречаются в переднебоковой стенке, около шейки мочевого пузыря и вызваны прямым воздействием отломка кости либо взрывным или сдвиговым силовым воздействием. Отрывы мочевого пузыря наблюдаются в его нижних отделах.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Повреждения наружных половых органов возникают при ударе в промежность либо образуются вторично при переломах костей таза. При прямом ударе в промежность у женщин возникают кровоподтеки промежности и разрывы стенок влагалища. Травма яичек и их придатков твердыми тупыми предметами включает ушиб, сдавление, сотрясение, вывих, разрыв и отрыв. Ушиб, сотрясение и сдавление приводят к образованию кровоизлияний в паренхиму яичек. Наиболее чувствительна к гипоксии сперматогенная ткань, и нарушение сперматогенеза находится в прямой зависимости от длительности и степени выраженности расстройства кровообращения. Кроме того, после травмы могут развиться орхэпидидимит, водянка яичка и фуникулоцеле, которые ведут к вторичному бесплодию. Посттравматический фиброз при вовлечении в процесс семенных протоков также ведет к стойкой аспермии. Таким образом, травма яичка часто приводит к экскреторному, обтурационному или смешанному бесплодию, под которым понимают утрату способности к оплодотворению в результате непроходимости семявыносящих путей и/или нарушения сперматогенеза. Кроме того, при травме наружных половых органов у мужчин высока вероятность развития шока из-за мощного потока болевых импульсов.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Часто сопутствует тяжелым переломам таза. При ударе в промежность мочеиспускательный канал сдавливается между передним отделом таза и травмирующим объектом, что приводит к частичному, реже полному разрыву канала. Ударный механизм повреждения редко наблюдается у женщин, что объясняется небольшой длиной мочеиспускательного канала.

Повреждения конечностей, как правило, сопровождаются переломами. Переломы костей стопы и кисти образуются при локальном воздействии на указанные области тела и нередко сопровождаются повреждениями мягких тканей. Переломы могут возникать как при однократном воздействии, так и при неоднократных воздействиях в одну и ту же область. В последнем случае возникают вопросы об очередности образования переломов и количестве травматических воздействий. Решить эти задачи можно с помощью признаков повторной травматизации костной ткани.