Клиническая фармакология: национальное руководство

Блокаторы Н₂-рецепторов тормозят выработку париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина. Возбуждение Н₂-рецепторов сопровождается стимуляцией всех пищеварительных, (слюнных, желудочных и поджелудочной желёз, а также желчеотделения). Однако в наибольшей степени активируются париетальные клетки желудка, продуцирующие соляную кислоту. Главный эффект ЛС этой группы - снижение базальной, ночной и стимулированной (например, гистамином, гастрином, кофеином, приёмом пищи) секреции соляной кислоты в желудке. Эффект препаратов зависит от дозы, так, например, в больших дозах они практически полностью угнетают секрецию соляной кислоты. Антисекреторное действие продолжается 4-8 ч. Препараты этой группы, как правило, не оказывают существенного влияния на моторику желудка. Курсовое применение блокаторов Н₂-рецепторов может вызвать повышение синтеза простагландина Е₂ в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что усиливает их цитопротективное действие. Препараты могут уменьшать синтез пепсина (на 30-90%), но практически не влияют на секрецию бикарбонатов и слизи.

К блокаторам Н₂ -рецепторов относят циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин⁸. Среди Н₂-блокаторов циметидин наименее гидрофилен, что обусловливает короткий период полувыведения и значимый метаболизм в печени. Благодаря последнему он вступает во взаимодействие с микросомальным ферментом - цитохромом Р450, ингибируя метаболизм многих ЛС. В связи с низкой липофильностью циметидин не проникает в ЦНС и не имеет седативного эффекта.

Ранитидин и особенно фамотидин обладают более избирательным действием на Н₂ -рецепторы слизистой оболочки желудка, не влияют на процессы микросомального окисления в печени.

При приёме внутрь блокаторы Н₂-рецепторов обладают сравнительно высокой биодоступностью (от 40 до 70%). Максимальные концентрации достигаются, как правило, в течение 1-2 ч после приёма.

Хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона, симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагит, анастомозит, панкреатит, желудочнокишечное кровотечение.

Многочисленные исследования клинической эффективности разных Н₂ -блокаторов в эквивалентных дозах не выявили достоверных различий.

В настоящее время из блокаторов Н₂-рецепторов к применению для эрадикации Helicobacter pylori рекомендуют только комбинированный препарат ранитидина висмута цитрат⁸, проявляющий как антисекреторный эффект, так и антихеликобактерную активность. Широкое применение блокаторов Н₂-рецепторов в настоящее время ограничено тем, что ингибиторы протонной помпы значительно превосходят их по выраженности и продолжительности антисекреторного воздействия.

Головная боль, головокружение, депрессия, диарея, ухудшение выделительной функции печени, повышение уровня печёночных трансаминаз и креатинина в сыворотке крови, миалгия, гинекомастия, проявления антиандрогенного действия, подавление продукции внутреннего фактора, уменьшение всасывания витамина B₁₂, нейтро- и тромбоцитопения, аллергические реакции (кожные высыпания), возможно также снижение потенции. При быстром внутривенном введении препараты могут вызвать нарушение ритма сердца. Вероятность развития побочных эффектов снижается при применении препаратов последних поколений.

Печёночная и/или почечная недостаточность, нейтропения, беременность, кормление грудью (следует отказаться от грудного вскармливания), детский и подростковый возраст (до 14 лет), повышение внутриглазного давления, особенно для препаратов I поколения.

При назначении в сочетании с другими ЛС необходимо учитывать, что циметидин и (значительно реже) ранитидин угнетают активность цитохрома Р-450 печени, что может привести к повышению концентрации в крови многих ЛС (β-адреноблокаторов, непрямых антикоагулянтов, аминофиллина (эуфиллин^*), диазепама). Возрастает риск развития нейтропении в сочетании с цитостатиками. Снижается эффект андрогенов, барбитуратов (взаимно), увеличивается - метронидазола, м-холиноблокаторов, также возрастает число побочных эффектов наркотических анальгетиков.

Курение снижает эффективность ранитидина. Антациды, сукральфат замедляют всасывание ранитидина и фамотидина (интервал между приёмами этих препаратов должен составлять не менее 1-2 ч).

Антацидные средства (anti - «против», acidum - «кислота») - ЛС, снижающие кислотность желудочного содержимого путём нейтрализации соляной кислоты. Компоненты, входящие в состав основных антацидов, можно разделить на две группы: всасывающиеся и невсасывающиеся.

Всасывающиеся препараты (системные антацидные средства) обеспечивают быструю и полную нейтрализацию соляной кислоты. Наиболее сильное действие оказывают натрия гидрокарбонат и кальция карбонат, однако в клинической практике данные препараты не используют из-за большого количества побочных эффектов и кратковременности действия. Препараты данной группы вызывают системные метаболические реакции (развитие алкалоза, молочно-щелочной синдром, задержку натрия и появление отёков). Симптомы этих осложнений неспецифичны (тошнота, головная боль, слабость) и могут долгое время оставаться нераспознанными, что может привести к необратимому поражению почек. При использовании этих антацидов быстро формируется так называемый феномен рикошета (повторное повышение секреции соляной кислоты после первоначального нейтрализующего эффекта).

Невсасывающиеся препараты (несистемные антацидные средства) получают всё большее распространение. Их действие не связано с прямой реакцией нейтрализации соляной кислоты, поэтому эти препараты не приводят к возникновению феномена рикошета и лишены серьёзных побочных эффектов. Данной группе препаратов отдают преимущество из-за пролонгированного действия и того, что невсасывающиеся антациды, кроме основного кислото-нейтрализующего эффекта, адсорбируют пепсин, жёлчные кислоты и способны оказывать дополнительное гастропротективное влияние (табл. 24-1).

Таблица 24-1. Сравнительная характеристика основных антацидных компонентов

Эффективность антацидных препаратов оценивают по количеству миллиэквивалентов соляной кислоты, нейтрализуемых стандартной дозой препарата. Обычно это 1 г твёрдой и 5 мл жидкой лекарственной формы, способной поддерживать содержимое желудка при pH 3,5-5 в течение 15-30 мин. Следует учитывать, что высокие значения кислотности желудочного сока сами по себе не служат показанием к применению антацидных средств. При их выборе необходимо учитывать, что большинство антацидов не влияет на количество и кислотность выделяемого желудочного сока.

Механизм действия

Механизм действия современных комбинированных антацидных препаратов:

Лечение и профилактика обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение пептических язв пищевода, рефлюкс-эзофагитов, гастритов с повышенной желудочной секрецией, симптоматических язв (желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов пищеварительного тракта); профилактика желудочно-кишечных кровотечений при длительном лечении, например, НПВС, глюкокортикоидами; устранение синдромов гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции, профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии.

Основное противопоказание для использования антацидов - хроническая почечная недостаточность. При тяжёлых формах почечной недостаточности противопоказаны любые антациды, содержащие гидроокись алюминия^* (алгелдрат) и гидроокись магния. Небольшое количество алюминия и магния может всасываться в пищеварительном тракте. Однако клинически значимое повышение этих элементов в крови будет только при ХПН II или III степеней, особенно при значительном превышении их доз. При назначении терапевтических доз препаратов, рекомендованной длительности курса приёма и при правильном учёте противопоказаний развития побочных эффектов можно избежать. При приёме антацидов, содержащих гидроокись алюминия^*, возможно некоторое снижение всасывания фосфатов, однако клинически значимая гипофосфатемия может возникнуть только при длительном приёме больших доз антацидов и сопутствующей тяжёлой ХПН.

При использовании современных комбинированных антацидов может изменяться кинетика различных ЛС, абсорбция которых зависит от уровня внутрижелудочного pH. В результате повышения pH и адсорбции после приёма антацида снижается всасывание пропранолола, тетрациклиновых антибиотиков, синтетических пенициллинов, фуросемида, бензодиазепинов, препаратов железа, глюкокортикоидов. Ускоряется всасывание барбитуратов, дофамина^* (допамин). Для предупреждения данного влияния перечисленные препараты следует принимать либо за 2 ч до или через 2 ч после приёма антацидов.

Антацидные средства улучшают всасывание в желудке слабых оснований (например, пропранолола, триметоприма, хлорпромазина) и ухудшают - слабых кислот (например, сульфаниламидов, барбитуратов). Антацидные средства замедляют также всасывание препаратов железа, НПВС, блокаторов Н₂-рецепторов, β-адреноблокаторов, тетрациклина, изониазида, фенитоина, фторсодержащих ЛС. Ощелачивание мочи может привести к уменьшению активности некоторых антибиотиков в мочевыводящих путях

Препараты этой группы ингибируют Н⁺, К⁺-АТФазу (протонный насос) на апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Этот фермент осуществляет перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. При связывании двух молекул ингибитора с одной молекулой Н⁺, К^*-АТФазы образуется необратимый «блок», и секреция кислоты восстанавливается лишь после поступления в клетку новых молекул фермента. Длительность действия препарата зависит от скорости обновления фермента (50% молекул Н⁺, К⁺-АТФазы обновляется у человека в течение 30-48 ч). После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы развивается в течение 1 ч и достигает максимума через 2 ч. При курсовом лечении постоянный эффект развивается через 4 дня, дальнейшего его усиления не происходит.

Подавление кислотопродукции этими препаратами не зависит от состояния рецепторов на базальной мембране париетальных клеток. Ингибирование протонного насоса омепразолом, лансопразолом, пантопразолом необратимо, рабепразолом - частично обратимо. Ингибиторы протонного насоса дозозависимо подавляют секрецию соляной кислоты как базальную (ночную и дневную), так и стимулированную (вне зависимости от вида стимула). Эффективно предупреждают усиление секреции после приёма пищи. Так, например, после 7-дневного лечения омепразолом происходит подавление базальной секреции соляной кислоты на 98, а стимулированной - на 80%. Для сравнения: 7-дневный курс ранитидина снижает данные показатели на 50 и 25% соответственно.

Отмену препарата не сопровождает феномен рикошета, а кислотопродукция восстанавливается в течение нескольких дней (после синтеза новых молекул H⁺, К⁺-АТФазы). Большинство ингибиторов протонной помпы - пролекарства, приобретающие фармакологическую активность в париетальной клетке. Рабепразол переходит в активную форму в более широком диапазоне рН и быстрее, чем омепразол, лансопразол и пантопразол, что обусловливает более раннее начало антисекреторного действия данного препарата.

Нет необходимости в уменьшении дозы ингибиторов протонной помпы при нарушении функций почек, печени или у пациентов пожилого возраста.

Применение ингибиторов протонной помпы не сопряжено с повышенным риском атрофического гастрита, кишечной метаплазии и аденокарциномы желудка.

Язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при необходимости эрадикации H. pylori (в составе комбинированных схем), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, патологические гиперсекреторные состояния (синдром Золлингера-Эллисона, полиэндокринный аденоматоз, системный мастоцитоз, стрессовая язва, в том числе их профилактика), неязвенная диспепсия, желудочно-кишечные кровотечения, обострения хронического панкреатита.

Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, детский возраст (исключение - синдром Золлингера-Эллисона).

Препараты этой группы могут вызвать тошноту, диарею, головную боль, головокружение, кожную сыпь, редко импотенцию, гинекомастию, симптомы приступа подагры, слабость, онемение пальцев, насморк.

Ингибиторы протонной помпы изменяют биодоступность любого ЛС, всасывание которого зависит от рН (кетоконазол, соли железа и др.). Замедляет элиминацию препаратов, метаболизирующихся в печени путём микросомального окисления (варфарин, диазепам, фенитоин и др.). Усиливают действие кумаринов и дифенина^* (фенитоин), не изменяют - НПВС. Повышают (взаимно) концентрацию в крови кларитромицина. Могут повышать лейкопеническое и тромбоцитопеническое действие препаратов, угнетающих кроветворение.

К гастропротекторам относят ЛС, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов. Гастропротективное действие осуществляется путём активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки или образования дополнительного защитного барьера в области эрозии или язвы.

В настоящее время используют плёнкообразующие гастропротекторы, к которым относят препараты висмута (висмута субцитрат коллоидный^P, висмута субнитрат, висмута субсалицилат⁸) и алюминия (сукральфат), цитопротективные гастропротекторы (мизопростол).

Препараты висмута в кислой среде желудка образуют гликопротеин-висмутовый комплекс, концентрирующийся преимущественно в области эрозий и язв. Возникает защитный барьер, препятствующий обратной диффузии Н+, что ускоряет заживление поражений. При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки важно также угнетающее действие препаратов висмута на H. pylori.

Из препаратов висмута наиболее эффективен висмута субцитрат коллоидный^P. После приёма препарата внутрь при рН не более 4 (желудочный сок) осаждаются нерастворимые оксихлорид и цитрат висмута, образуются хелатные соединения с белковым субстратом; они избирательно покрывают язвенную поверхность и защищают её от воздействия кислоты, пепсина и жёлчи (этот полимергликопротеидный комплекс более эффективен, чем нормально выделяемая слизь). Кроме того, препарат стимулирует синтез простагландина E₂, увеличивающего образование слизи и секрецию бикарбоната. Также он улучшает количественные и качественные характеристики желудочной слизи и продукцию муцина, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта и снижает активность пепсина и пепсиногена.

Биодоступность препаратов висмута очень низкая. При введении внутрь препараты практически не всасываются и выделяются с фекалиями. Только незначительное количество висмута отщепляется от коллоидного комплекса, поступает в кровь, а затем выводится с мочой. Невсосавшаяся часть дозы выводится кишечником в виде сульфида. Т_1/2 равен 4-5 сут.

Гиперчувствительность, выраженные нарушения функций почек, беременность, кормление грудью (необходимо прекратить грудное вскармливание).

При приёме препаратов висмута наблюдают потемнение кала, что может потребовать проведении дифференциальной диагностики с меленой. При длительном приёме возможно развитие запоров или поносов, появление головной боли, головокружения, диареи. При концентрации в крови, равной 100 мкг/л, может развиться висмутовая энцефалопатия.

Препараты висмута ухудшают всасывание тетрациклинов, препаратов железа, кальция. Препараты, содержащие висмут (викалин^*, викаир^*, ротер^P), повышают риск развития системных побочных эффектов (возрастает концентрация висмута в крови). Не рекомендовано сочетание висмута субсалицилата⁸ с антикоагулянтами, противоподагрическими средствами, антидиабетическими препаратами.

Сукральфат - комплексный сульфатированный дисахарид, содержащий алюминий. В кислой среде желудка сукральфат полимеризуется, при его реакции с кислотой расходуется гидроксид алюминия. Образовавшийся полианион образует прочные связи с положительно заряженными радикалами белков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в области эрозий и язв (концентрация препарата в 5-7 раз выше, чем в непоражённых участках слизистой оболочки). Сукральфат тормозит пептическую активность желудочного сока. Он адсорбирует жёлчные кислоты, пепсин и повышает синтез простагландинов.

Защитный слой в желудке сохраняется до 8 ч, в двенадцатиперстной кишке - до 4 ч. Биодоступность сукральфата низкая (приблизительно 2%), т.е. при приёме внутрь он практически не всасывается.

Гиперчувствительность, дисфагия или непроходимость пищеварительного тракта, кровотечения в пищеварительном тракте, почечная недостаточность, беременность, детский возраст (до 4 лет).

Диспепсия, запор или диарея, боли (в животе, спине, головная), головокружение, сонливость, сухость в ротовой полости, тошнота, кожная сыпь и зуд, крапивница.

Понижает всасывание фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), тетрациклина, теофиллина, фенитоина. Увеличивает (взаимно) токсичность препаратов, содержащих алюминий (особенно у больных с почечной недостаточностью). Активность уменьшают антацидные средства, блокаторы Н₂-рецепторов.

Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е₁ . Известно, что простагландины в желудке тормозят секрецию соляной кислоты и снижают пептическую активность желудочного сока, уменьшают сосудистую проницаемость, нормализуют микроциркуляцию, увеличивают секрецию слизи и бикарбонатов. Гастропротективные свойства простагландинов связаны с их способностью предупреждать поражения слизистой оболочки желудка при воздействии агрессивных факторов, например НПВС, этанола, гипертонического раствора натрия хлорида. Мизопростол связывается с рецепторами простагландинов париетальных клеток, угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию. Уменьшает базальную (но не стимулированную гистамином) продукцию пепсина.

Эффект препарата развивается через 30 мин после приёма внутрь и продолжается не менее 3 ч. Препарат не кумулирует и выводится почками в основном в виде метаболитов.

Основное показание к назначению мизопростола - профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приёмом НПВС (НПВС-гастропатий).

Беременность, лактация, нарушения функции печени, артериальная гипотензия, ИБС, нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, детский и юношеский возраст (до 18 лет), повышенная чувствительность к простагландинам.

Диарея, боли в животе, тошнота, рвота, нарушения менструального цикла, меноррагии, метроррагии, при приёме во время беременности - угроза её прерывания, головные боли, кожная сыпь.

К м-холинолитикам относят вещества, блокирующие м-холинорецепторы в области окончаний парасимпатических нервных волокон, что ведёт к расширению зрачков, параличу аккомодации, тахикардии, улучшению атриовентрикулярной проводимости, снижению тонуса бронхов, мочевого пузыря, ослаблению перистальтики пищевода, желудка и кишечника, уменьшению секреции желёз (бронхиальных и пищеварительных). Эти препараты снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока и в меньшей степени - стимулированную секрецию.

Атропин - наиболее известный представитель этой группы препаратов. Атропин обладает сильным м-холиноблокирующим действием, проникает через ГЭБ. При введении в вену максимальный эффект развивается через 2-4 мин, при приёме внутрь - через 30 мин. Препарат метаболизируется в печени, частично выводится почками в неизменённом виде. В настоящее время атропин для лечения заболеваний, сопровождающихся повышенным кислотообразованием, используется крайне редко в связи с отсутствием селективности и большим количеством побочных эффектов.

Платифиллин по действию близок к атропину, но его активность в 5-10 раз меньше, чем у атропина. Однако в соответствующих дозах платифиллин не уступает по силе терапевтическим дозам атропина. Кроме того, платифиллин обладает прямым миотропным спазмолитическим действием.

Гиосцина бутилбромид обладает свойствами м₁, м₃-холиноблокатора частично избирательного действия, плохо всасывается из пищеварительного тракта, в основном кумулирует в пищеварительном тракте, печени, жёлчном пузыре, почках.

м-Холиноблокаторы, обладая сильным спазмолитическим и антисекреторным действием, применяют в гастроэнтерологии при острых воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, кишечной и жёлчной колике, пилороспазме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, атония кишечника и мочевого пузыря, головная боль, головокружение, утрата осязания. При введении в больших дозах возможно развитие двигательных и психических расстройств.

Гиперчувствительность, глаукома, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус, токсический мегаколон, язвенный колит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тахикардия, печёночная и почечная недостаточность, гипертрофия предстательной железы, беременность, психозы, миастения, не рекомендуется работа с движущимися механизмами, вождение автомашин.

Противорвотное действие могут оказывать вещества, влияющие на разные звенья нервной регуляции.

При рвоте, вызванной местным раздражением желудка, эффективны обволакивающие и вяжущие средства, местные анестетики.

Основная масса противорвотных средств угнетают рвотный центр (или триггерную зону рвотного центра), т.е. оказывают центральное действие. Триггерная зона рвотного центра содержит дофаминовые, холинергические (мускариновые), гистаминовые (Н₁) и серотониновые рецепторы - их блокада обусловливает противорвотный эффект препаратов. Особо важную роль в развитии рвоты и механизме действия противорвотных средств играют серотониновые (5-НТ₃) рецепторы. С влиянием на серотониновые (5-НТ₃) рецепторы связано действие ондансетрона, трописетрона, эффективных при рвоте, вызванной противоопухолевыми препаратами.

Метоклопрамид также тормозит серотониновые (5-НТ₃) рецепторы, одновременно блокируя дофаминовые (D₂) рецепторы.

Холинолитики, Н₁-антигистаминные средства (дифенгидрамин, прометазин и др.) применяют для профилактики и лечения морской и воздушной болезни, болезни Меньера. Эффективны нейролептические противорвотные средства из группы фенотиазина и бутирофенона, действующие на дофаминергические системы. Высокой противорвотной активностью в ряду производных фенотиазина обладают перфеназин, прохлорперазин, трифлуоперазин, тиэтилперазин (торекан^* ) и другие, в ряду бутирофенонов - галоперидол и др.

Из этой группы препаратов применяют ондансетрон, трописетрон.

Тошнота и рвота (профилактика) при цитотоксической химиотерапии (первоначальные и повторные курсы, включая использование высоких доз цисплатина), лучевой терапии (облучение всей поверхности тела, частичное однократное облучение высокими дозами или ежедневное облучение абдоминальной области), в послеоперационном периоде.

Гиперчувствительность, печёночная недостаточность, хирургические операции на брюшной полости, беременность (особенно первые 3 мес), кормление грудью (на время лечения прекращают), детский возраст: до 2 лет - в случае анестезии, до 4 лет - при химиотерапии, вся возрастная группа - при лучевой терапии и для назначения суппозиториев.

Запор, диарея, сухость во рту, икота, транзиторное повышение АСТ и АЛТ, печёночная недостаточность (возможен летальный исход, особенно на фоне гепатотоксической противобластомной терапии и антибиотиков), головная боль, головокружение, нарушения зрения (нечёткость, расстройства аккомодации), ощущение тепла и прилива крови к лицу, угнетение ЦНС, парестезии, слабость, судорожные припадки, экстрапирамидная симптоматика, гипокалиемия, тахикардия или брадикардия, гипотензия, обмороки, боли в груди (ангинозного типа), нарушения ЭКГ, включая блокаду II степени, лихорадка, аллергические реакции: крапивница, бронхоспазм, ангионевротический отёк, анафилаксия, боль, покраснение и жжение в месте инъекции, жжение в области ануса и прямой кишки (суппозитории).

Препараты этой группы блокируют дофаминовые рецепторы в триггерной зоне рвотного центра (центральные дофаминолитики). Метоклопрамид и домперидон относят к средствам, регулирующим моторику пищеварительного тракта (прокинетикам). Сульпирид, помимо дофаминовых, блокирует серотониновые рецепторы. Препарат обладает противорвотным действием, но больше его используют как антипсихотическое средство для лечения шизофрении и психозов. Прокинетические свойства метоклопрамида и домперидона связаны с блокадой периферических дофаминовых рецепторов и устранением ингибирующего влияния дофамина на функции пищеварительного тракта. В результате возрастает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшается работа желудка, ускоряется его опорожнение в случае замедления этого процесса, повышается тонус нижнего пищеводного сфинктера. Прокинетики предотвращают изжогу, устраняют отрыжку, тошноту, рвоту, желудочно-пищеводный рефлюкс, дискомфорт в эпигастрии и облегчают отхождение жёлчи, уменьшая спазм сфинктера Одди. Метоклопрамид ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке, не усиливая значительно её перистальтику и не вызывая диарею. По сравнению с метоклопрамидом домперидон оказывает преимущественно периферическое действие, не проникая через ГЭБ.

Прокинетики из группы антагонистов дофаминовых рецепторов эффективны при тошноте и рвоте различного генеза (в том числе на фоне функциональных и органических заболеваний, инфекций, при токсемии, лучевой терапии, нарушениях диеты, лекарственного генеза, в том числе при приёме агонистов дофамина - леводопы, бромокриптина, при проведении эндоскопических и рентгено-контрастных исследований органов пищеварения). Они неэффективны при рвоте вестибулярного генеза.

Гиперчувствительность, желудочно-кишечные кровотечения, механическая кишечная непроходимость, перфорация желудка или кишечника (стимуляция перистальтики может усугубить эти состояния), глаукома, феохромоцитома, эпилепсия, болезнь Паркинсона и другие экстрапирамидные расстройства, в том числе беременность (I триместр), кормление грудью (на время лечения следует прекратить грудное вскармливание), гиперпролактинемия, пролактинома.

Сухость во рту, запор или диарея, сонливость, депрессия, экстрапирамидные нарушения (судорожное подёргивание лицевых мышц, нарушения движения глазных яблок, высовывание языка), отёки, галакторея, гиперпролактинемия, нарушение менструального цикла, гиперемия слизистой оболочки носа, кожные высыпания.

Для метоклопрамида нейролептики увеличивают (взаимно) вероятность развития экстрапирамидных расстройств. Препарат усиливает седативный эффект снотворных средств и алкоголя, замедляет всасывание дигоксина, ускоряет - парацетамола, тетрациклина, леводопы, этанола. Домперидон следует с осторожностью применять одновременно с ингибиторами МАО. Домперидон не влияет на уровень парацетамола и дигоксина в крови.

Тиэтилперазин блокирует также адрено- и м-холинорецепторы, но связывает дофаминовые рецепторы в нигростриарных путях, однако в отличие от нейролептиков он не имеет антипсихотических и каталептогенных свойств. Препарат угнетает хеморецепторы триггерной зоны рвотного центра и сам рвотный центр.

Тошнота и рвота при лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований.

Тиэтилперазин противопоказан при угнетении ЦНС, паркинсонизме, глаукоме, нарушениях функций почек, артериальной гипертензии, беременности, повышенной к нему чувствительности.

Может вызывать головную боль, головокружение, судорожные подёргивания, тахикардию.

К противодиарейным средствам относят:

Лоперамид связывается с опиатными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолина и простагландинов, тем самым снижая тонус и моторику мышечной оболочки кишечника. Замедляет перистальтику кишечника и увеличивает время прохождения кишечного содержимого. Повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации. Ингибирует секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника и/или стимулирует всасывание солей и воды из кишечника. В высоких дозах может угнетать секрецию соляной кислоты в желудке. Действие развивается быстро и продолжается 4-6 ч. Препарат не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени, его метаболиты выделяются с жёлчью в просвет кишечника и выводятся с калом.

Симптоматическое лечение острой и хронической диареи, обусловленной изменением режима питания и качественного состава пищи, нарушением метаболизма и всасывания, а также аллергического, эмоционального, лекарственного (кроме диареи, вызванной приёмом антибиотиков), лучевого генеза; при диарее инфекционного генеза - в качестве вспомогательного средства; при наложении илеостомы (в целях уменьшения частоты и объёма стула, а также для придания плотности его консистенции).

Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, дивертикулёз, острый язвенный колит, псевдомембранозный колит, вызванный приёмом антибиотиков широкого спектра действия; другие состояния, при которых недопустимо угнетение кишечной перистальтики; острая дизентерия (особенно с наличием крови в стуле и сопровождаемая повышенной температурой тела); детский возраст (до 2 лет), I триместр беременности.

Реакции гиперчувствительности, в том числе кожная сыпь, крапивница, крайне редко - анафилактический шок и буллёзная сыпь, абдоминальная боль, вздутие живота или желудочный дискомфорт, тошнота, рвота, запор, утомляемость, сонливость, головокружение, сухость во рту.

Одновременное применение лоперамида с опиоидными анальгетиками может повышать риск тяжёлого запора.

Октреотид - синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами и значительно большей продолжительностью действия. Препарат, в частности, способствует уменьшению секреции и двигательной активности кишечника. Октреотид после подкожного введения быстро всасывается, пика концентрации препарат достигает в течение 25-30 мин, длительность действия - около 12 ч.

Ограничено рефрактерной диареей у больных СПИДом. Препарат наиболее широко применяется при лечении острых панкреатитов, а также для заживления хронических свищей.

Гиперчувствительность, беременность и кормление грудью.

Тошнота, рвота, анорексия, спастические боли в животе, метеоризм, диарея и стеаторея, симптомы острой кишечной непроходимости, нарушение функции печени, образование жёлчных камней (при длительном использовании), острый панкреатит, гиперили гипогликемия, выпадение волос; местно - боль, ощущение зуда или жжения, краснота, припухлость.

Смектит диоктаэдрический обладает выраженными адсорбирующими (имеет дискоидно-кристаллическую структуру) и обволакивающими (вследствие высокого уровня текучести) свойствами, оказывает протективное действие на слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника (стабилизирует слизистый барьер). Защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагоприятного действия ионов водорода, жёлчных солей, микроорганизмов и их токсинов, а также других раздражителей. Для препарата характерен незначительный эффект набухания. В терапевтических дозах не влияет на моторику кишечника. Смектит диоктаэдрический не всасывается из пищеварительного тракта и выводится из организма в неизменённом виде.

Острая и хроническая диарея, в том числе у детей, симптоматическая терапия болевого синдрома при заболеваниях органов пищеварения (эзофагит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания толстого кишечника, кишечная колика).

Гиперчувствительность, кишечная непроходимость.

Возможно образование запоров.

Может уменьшать скорость и/или степень всасывания других веществ из пищеварительного тракта (при необходимости совместного назначения интервал между приёмами должен составлять 1-1,5 ч).

Аттапулгит⁸ представляет собой природный очищенный коллоидный алюминиево-магниевый силикат, обладающий противодиарейной, адсорбирующей и обволакивающей активностью. После приёма внутрь не всасывается в пищеварительном тракте, постепенно продвигается к дистальному концу пищеварительного канала и выделяется. В кишечнике аттапулгит⁸ образует плёнку, адсорбирует токсины, некоторые бактерии, способствует нормализации кишечной микрофлоры, уменьшает выраженность воспалительной реакции слизистой оболочки кишечника, уменьшает диарею, токсикоз. Способствует сгущению жидкого содержимого кишечника, улучшает консистенцию стула и уменьшает число опорожнений кишечника. Оказывает вяжущее действие, благоприятно влияет на раздражённую интестинальную слизистую, уменьшает спастические сокращения мускулатуры кишечника.

Острая диарея различного генеза, в том числе при пищевом отравлении, аллергии или непереносимости отдельных продуктов питания, при нарушении равновесия кишечной микрофлоры; раздражение слизистой оболочки кишечника (в составе комбинированной терапии).

Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, хроническая диарея, диарея паразитарного генеза (в том числе амёбная дизентерия), острая дизентерия со стулом с примесью крови и лихорадкой (лечения только антидиарейными средствами недостаточно, может потребоваться применение антибиотиков), детский возраст до 3 лет и пожилой возраст (риск потери жидкости и солей).

Запор (редко), аллергические реакции.

Снижает скорость и полноту всасывания из пищеварительного тракта других препаратов (антибиотиков, дигоксина, антихолинергических средств).

Активированный уголь характеризуется большой поверхностной активностью, обусловливающей способность связывать вещества. Сорбирует газы, токсины, алкалоиды, гликозиды и другие соединения, уменьшает их всасывание в пищеварительном тракте и способствует выведению из организма с фекалиями, уменьшает метеоризм и объём кишечного содержимого, устраняет его раздражающее действие на рецепторы кишки, способствует замедлению перистальтики кишечника и снижает частоту дефекаций.

Диарея различной этиологии, диспепсия, заболевания, сопровождаемые процессами гниения и брожения в кишечнике (в том числе метеоризм), пищевая токсикоинфекция, отравления ЛС и химическими соединениями.

Гиперчувствительность, язвенные поражения пищеварительного тракта, желудочные кровотечения, одновременное назначение антитоксических веществ, эффект которых развивается после всасывания (метионин и др.).

Диспепсия, снижение всасывания из пищеварительного тракта жиров, белков, витаминов, гормонов, питательных веществ и других; запор или понос, окрашивание стула в чёрный цвет; при гемоперфузии через активированный уголь возможно развитие эмболии, геморрагии, гипогликемии, гипокальциемии, гипотермии, гипотензии.

Снижает всасывание и эффективность лекарственных препаратов, уменьшает активность внутрижелудочно действующих веществ (например, ипекакуаны^*).

При лечении запоров применяют следующие группы ЛС:

Осмотические слабительные содержат плохо всасывающиеся углеводы (лактулоза) или высокомолекулярные полимеры (макрогол), способствующие задержке в просвете кишечника воды. При их приёме осмотическое давление химуса в тонкой кишке возрастает, что способствует секреции воды в её просвет.

Лактулоза - синтетический полисахарид, снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25-50% и ослабляет симптомы печёночной энцефалопатии; стимулирует размножение молочнокислых бактерий и перистальтику толстой кишки. В просвете кишечника лактулоза подвергается гидролизу с образованием молочной и муравьиной кислот, возрастает осмотическое давление кишечного содержимого с повышением его кислотности, развивается слабительное действие. Препарат практически не всасывается в пищеварительном тракте (почками выводится около 3% дозы). Эффект развивается через 24-48 ч после приёма препарата.

Гиперчувствительность, галактоземия, непроходимость кишечника.

Метеоризм, диарея, потеря электролитов.

Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, увеличивает в нём осмотическое давление, нарушает всасывание воды и усиливает перистальтику. Препарат не всасывается и не подвергается биотрансформации, слабительный эффект возникает через 48-96 ч.

Гиперчувствительность, непроходимость кишечника.

При приёме макрогола возможно появление коликообразных болей в нижних отделах живота и диареи.

К ЛС, тормозящим всасывание воды из кишечника и стимулирующим перистальтику вследствие раздражения хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки, относят антрагликозиды, в частности препараты листьев сенны (сеннозиды A и B). После приёма внутрь эффект развивается через 6-12 ч. Стул нормализуется после нескольких дней регулярного приёма. Выводится из организма с мочой и фекалиями.

Гиперчувствительность, спастический запор, спастический колит, кишечная непроходимость.

Коликообразные боли в животе, метеоризм; при длительном применении (особенно в высоких дозах) - потеря с фекалиями электролитов (в основном калия), альбуминурия, гематурия, отложение меланина в слизистой оболочке кишечника, тошнота, рвота, диарея, обесцвечивание мочи, кожная сыпь, судороги, сосудистый коллапс. Входящие в состав сенны антрагликозиды при длительном применении могут обладать гепатотоксичным действием.

Бисакодил расщепляется в щелочном содержимом кишечника и раздражает рецепторы слизистой оболочки, повышает продукцию слизи в толстом кишечнике, ускоряет и усиливает его перистальтику. При приёме внутрь слабительное действие наступает обычно через 6-10 ч, при приёме перед сном - через 8-12 ч, при ректальном введении - через 15-60 мин. Практически не всасывается из пищеварительного тракта. Обладает также ветрогонным действием.

Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, спастический запор, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, детский возраст до 6 лет (таблетки).

Диспептические расстройства, метеоризм, спастические боли в эпигастрии или по всей области живота, аллергические реакции, диарея.

Солевые слабительные (например, натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль искусственная) практически не всасываются после приёма внутрь и вследствие создания высокого осмотического давления удерживают воду в кишечнике, вызывают его растяжение, что в конечном итоге приводит к усилению его перистальтики и учащению дефекации. Кроме того, они оказывают прямое раздражающее действие на рецепторы кишечника. Солевые слабительные, в отличие от антрагликозидов, действуют на всём протяжении кишечника. Из-за способности задерживать всасывание токсинов из кишечника именно солевые слабительные назначают при отравлениях.

Острые воспалительные заболевания пищеварительного тракта, беременность, менструация.

Тошнота, рвота, острые воспаления органов пищеварения.

Средства, стимулирующие продвижение по кишечнику каловых масс: пшеничные отруби^P, мукофальк^* (МНН подорожника семенная кожура). Мукофальк - гранулы для приготовления пероральной суспензии с запахом яблока или апельсина, представляющие собой гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника и удерживающие воду в количествах, значительно превышающих их массу. Препарат предотвращает сгущение кишечного содержимого и тем самым облегчает опорожнение кишечника. Практически не всасывается в пищеварительном тракте.

Тегасерод - частичный агонист серотониновых рецепторов типа 4 (5-НТ₄), стимулирует тонус и моторику пищеварительного тракта, снижает висцеральную чувствительность при растяжении толстой кишки.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) с преобладанием запоров.

Тегасерода малеат^P противопоказан пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью, умеренной или тяжёлой печёночной недостаточностью, имеющим в анамнезе кишечную непроходимость, клинически выраженные заболевания жёлчного пузыря, подозрение на нарушение функции сфинктера Одди, спайки (спаечная болезнь), установленную гиперчувствительность к лекарственному веществу или к любому из наполнителей препарата.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным проявлением которого служит образование язвы в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, возникающее на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori.

Следует разделять язвенную болезнь и симптоматические язвы, возникающие вторично при патологии других внутренних органов и физиологических систем организма, например, при приёме НПВС, стрессах, эндокринной патологии (синдроме Золлингера-Эллисона), острых и хронических нарушениях кровообращения, аллергических реакциях.

Язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, основной патогенетический механизм которого - нарушение равновесия между факторами защиты и агрессии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время основное значение в этиопатогенезе язвенной болезни придают инфекционному агенту - H. pylori. Практически у 100% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и 80% больных с язвой желудка обнаруживают персистирование данной инфекции. В большинстве случаев гастродуоденальных язв, не связанных с инфекцией H. pylori, этиологическим фактором выступает приём НПВС. Такие язвы необходимо рассматривать как симптоматические. Кроме того, не следует забывать о том, что чувствительность современных методов обнаружения инфекции H. pylori не превышает 95%, таким образом, у части больных с хеликобактерной этиологией язвенной болезни возможно получить ложноотрицательные результаты тестов на H. pylori. В России распространение H. pylori очень высоко. В некоторых регионах до 90% популяции поражено данной инфекцией. Поэтому найти в нашей стране пациента с язвенной болезнью без H. pylori и без наличия явных этиологических факторов, позволяющих поставить диагноз симптоматической язвы, а не язвенной болезни, практически невозможно.

Основные цели лечения язвенной болезни при наличии H. pylori (по Григорьеву П.Я., 2002):

При этом следует обратить внимание на то, что обследование и лечение большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при отсутствии осложнений следует проводить в амбулаторно-поликлинических условиях. Общемировая практика показывает, что в целом ряде случаев стационарное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не имеет никаких преимуществ по сравнению с амбулаторным. В то же время существуют показания к госпитализации, такие, как (по Минушкину О.Н., 1995):

Главный принцип терапии язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori, - принцип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Эрадикация приводит к долгосрочной ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрадикация показана как в стадии обострения язвенной болезни, так и в стадии ремиссии.

На основании Маастрихтского соглашения-2 (2000) антихеликобактерную терапию принято разделять на два этапа - терапию первой и второй линии. Вторую линию проводят при неэффективности терапии первой линии. Положительные стороны многокомпонентной антихеликобактерной терапии - быстрое достижение клинического улучшения и стойкий эффект эрадикации H. pylori.

Терапия первой линии: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день. Вместо ингибиторов протонной помпы в терапии первой линии возможно назначение комбинированного препарата ранитидина висмута цитрат в дозе 400 мг 2 раза в сутки. Тройную терапию назначают на 7 дней. При использовании схем первой линии показатель эрадикации H. pylori составляет 88-95%, а частота ежегодных рецидивов дуоденальных язв снижается в среднем до 3,5, желудочных - до 5,7%. Из ингибиторов протонной помпы можно назначать: рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки, омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки, пантопразол по 40 мг 2 раза в сутки. Среди ингибиторов протонной помпы рабепразол обеспечивает наиболее быстрое (в первые сутки приёма) наступление мощного и продолжительного антисекреторного эффекта. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации рабепразол - препарат выбора при проведении эрадикационной терапии. В настоящее время вызывает тревогу высокий уровень резистентности H. pylori к метронидазолу, который в России составил 70-90%, а частота эрадикации при этом снижается до 69%. Резкое увеличение в России штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам, сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма. В связи с этим наиболее рекомендуемой для применения в нашей стране оказывается следующая схема: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.

Учитывая возможность роста резистентности H. pylori, согласно рекомендациям «Маастрихт-3» (Флоренция, 2005) возможно увеличение длительности эрадикационной терапии до 14 дней (14-дневная терапия на 12% эффективнее, чем 7-дневная), а 7-дневную схему можно применять, если качественными локальными исследованиями продемонстрированы её эффективность и рентабельность.

Если эрадикационную терапию проводят при обострении язвенной болезни, после курса эрадикации показана терапия антисекреторными ЛС (ингибиторами протонной помпы) в течение 2-5 нед для достижения более эффективного заживления язвы.

Во избежание ложноотрицательных результатов контроль эрадикации следует выполнять не ранее чем через 4 нед после завершения эрадикации и 2 нед после окончания кислотосупрессивной терапии ингибиторами протонной помпы.

Терапия второй линии. При отсутствии эрадикации после назначения терапии первой линии необходимо назначать терапию второй линии: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + висмута субсалицилат⁸/субцитрат^P по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 3 раза в день + тетрациклин по 500 мг 4 раза в день. Данную квадротерапию обычно назначают на 7-10 дней, а лучше - на 14, так как пролонгация курса помогает преодолеть возможную устойчивость к метронидазолу, но такое лечение дороже и его тяжелее переносят больные. После второго этапа показано долечивание антисекреторными средствами.

Благодаря клиническим исследованиям было установлено, что между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотную продукцию существует прямая зависимость. Заживление язвы детерминировано не только продолжительностью назначения антисекреторных агентов, но и их способностью удерживать рН в желудке выше 3 в течение заданного времени. Установлено, что язва двенадцатиперстной кишки заживает за 4 нед в 100% случаев, если поддерживается интрагастральный рН выше 3 на протяжении 18-20 ч в течение суток. Несмотря на то что у больных язвенной болезнью желудка, как правило, отмечают умеренные показатели желудочной секреции, антисекреторная терапия обязательна и для них. Добиться такого контроля кислотной секреции удаётся только при применении ингибиторов протонной помпы. В настоящее время не рекомендуют включать Н₂-блокаторы в схемы антихеликобактерной терапии, поскольку длительность их действия и выраженность кислотосупрессии меньше, чем у ингибиторов протонного насоса.

При безуспешной элиминации H. pylori с использованием схем 1-й и 2-й линий дальнейшее лечение целесообразно проводить после определения чувствительности микроорганизма к выбранному антибиотику на культуре бактерий, полученной после проведения эндоскопического исследования. Так, если выявлена чувствительность H. pylori к метронидазолу и резистентность к кларитромицину, возможна следующая комбинация препаратов: ранитидин висмут цитрат + метронидазол + тетрациклин (амоксициллин).

В случае обнаружения чувствительности H. pylori к кларитромицину и резистентности к метронидазолу можно назначить: ранитидина висмута цитрат⁸ + кларитромицин + тетрациклин (амоксициллин).

Если H. pylori резистентна и к кларитромицину, и к метронидазолу, возможно назначение следующих схем:

Если определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам выполнить нельзя, как терапия выбора возможна схема квадротерапии с заменой метронидазола фуразолидоном (по 100-200 мг 2 раза в сутки).

Появление бактерий в организме больного спустя год после лечения расценивают как рецидив инфекции (а не реинфекция) и этот факт требует назначения более эффективной эрадикационной схемы. Так, если эрадикация выполнялась по схеме 1-й линии, необходимо назначать препараты 2-й линии.

Отдельно следует обратить внимание на то, что при эрадикационной терапии недопустимо произвольно заменять препараты или снижать рекомендованные дозы ЛС в рекомендованных схемах, так как это может приводить к значительному снижению эффективности лечения и создает предпосылки к развитию резистентности у популяции H. pylori в целом.

Эффективность лечения язвенной болезни оценивают при проведении контрольного эндоскопического исследования (рубцевание язвы) и по контрольному исследованию на наличие H. pylori. Успешной считают эрадикацию при отрицательных результатах как минимум двух различных методов обнаружения H. pylori.

Григорьев П.Я. Рекомендации врачу по лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - ГМЦ МЗ РФ, РГМУ МЗ РФ, 2002. - 4 с.

Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 412 с.

Рекомендации по лечению инфекции H. pylori Российской группы по изучению H. pylori // Педиатрия. - 2002. - № 2 (Приложение). - С. 8.

French R.W., Clemens J. Helicobacter in the developing world // Microb Infect. - 2003. - Vol. 5. - P. 705-713.

Gisbert J.P., Gonzalez L., Calvet X. et al. Proton pump inhibitor, clarithromycin and either amoxycillin or nitroimidazole: a meta-analysis of eradication of Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol. 14 (10) - P. 1319-1328.

Huang J.Q., Sridhar S., Hunt R.H. Role of H. pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 14-22.

Jenks P.J. Causes of failure of eradication of Helicobacter pylori // B.M.J. - 2002. - Vol. 325. - P. 3-4.

Malfertheiner P., Meagraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection // Business briefing: European gastroenterology review. - 2005. - P. 59-60, 998-999.

Malfertheiner Р., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts In the management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht 2-2000 consensus report // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P. 167-80.

Qasim A., O’Morain C.A. Treatment of Helicobacter pylori infection and factors influencing eradication // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16 (Suppl. 1). - P. 24-30.

Хронический гастрит - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.

В настоящее время используют Сиднейскую классификацию гастритов, предложенную в 1990 г. и дополненную в 1994 г. Классификация основана как на этиологических, так и на морфологических признаках. По этиологии выделяют:

Гастриты типа А и В ещё называют неспецифическими гастритами. Соответственно выделяют специфические (особые) гастриты, к которым относят эозинофильный гастрит аллергической природы, гранулематозные гастриты, вызванные инфекционными (туберкулёз, сифилис) и неинфекционными (болезнь Крона, саркоидоз) заболеваниями, гигантский гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), гастриты, вызванные химическими факторами (жёлчь, НПВС), гастриты, вызванные радиационным поражением, гастрит при реакциях «трансплантат против хозяина», реактивный гастрит после резекций желудка, гастриты при инфекционных заболеваниях (например, цитомегаловирусный гастрит или герпетический гастрит), гастриты при паразитарных заболеваниях (аскаридоз, стронгилоидоз), лимфоцитарный гастрит, который частично бывает связан с целиакией.

Наиболее распространённый вариант гастрита - гастрит, вызванный H. pylori. Известно, что в нашей стране до 80-90% взрослого населения инфицировано H. pylori. Как результат инфекционного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки практически всех инфицированных возникают воспалительные изменения, представляющие морфологический субстрат гастрита. На долю гастрита типа А приходится не более 10% общего числа больных хроническим гастритом. Ещё реже встречают специфические формы хронического гастрита.

Заражение H. pylori происходит преимущественно в детском возрасте, и без лечения персистенция микроорганизма становится пожизненной. При длительном течении инфекционного процесса в слизистой оболочке желудка происходят следующие последовательные изменения: неатрофический, атрофический гастрит, кишечная метаплазия, дисплазия и, наконец, рак желудка. Инфекция H. pylori признана Международным агентством по исследованию рака ВОЗ канцерогенной для человека.

В основе лечения хронического гастрита хеликобактерной этиологии лежит эрадикационная терапия, т.е. терапия, ставящая своей целью полное уничтожение хеликобактерной инфекции в организме больного. Однако в связи с чрезвычайно широким распространением инфекции возникает вопрос о показаниях к назначению такой терапии. Согласно рекомендациям II Согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H. pylori (Маастрихт, 2000) безусловное показание к эрадикационной терапии - атрофический гастрит как предраковое заболевание.

Современные подходы и схемы эрадикационной терапии описаны в разделе «Язвенная болезнь». Следует ещё раз подчеркнуть, что постановка диагноза атрофического гастрита невозможна без морфологического исследования.

Хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения H. pylori, что подтверждают эндоскопическими и морфологическими исследованиями. Данные в отношении обратного развития атрофических изменений слизистой желудка после успешной эрадикации H. pylori противоречивы, однако было показано, что эрадикация предупреждает дальнейшее прогрессирование патологического процесса и её можно рассматривать как профилактику развития рака желудка. Критерием эффективности противохеликобактерной терапии служат отрицательные результаты как минимум двух различных методов обнаружения H. pylori.

Тактика лечения гастрита типа А не разработана. Необходимо активное пожизненное наблюдение за больными с регулярными эндоскопическими и морфологическими исследованиями для раннего обнаружения рака желудка с последующим оперативным лечением.

Лечение специфических типов гастрита предполагает воздействие на основное заболевание, послужившее причиной их развития.

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2003. - 1046 с.

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Наиболее значимые кислотозависимые заболевания в практике врача. - М., 2005.

Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Раппопорта. - М.: М-Вести, 2001. - 458 с.

Anonymous. Неlicobacter Pylori in developing countries. WGO Practice Guideline. - 2006. - November // http://www.omge.org.

Capella C., Fiocca R., Cornaggia M. et al. Autoimmune gastritis / Graham D.Y., Genta R.M., Dixon M.F. Gastritis. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. - P. 79.

Dixon M.F. Prefects for intervention in gastric carcinogenesis: reversibility of gastric atrophy and intestinal metaplasia // Gut. - 2001. - Vol. 49. - P. 2.

Hawkey C.J. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 119. - P. 521.

Laheij R.J., Rossum L.G., Jansen J.B. et al. Evaluation of treatment regimens to cure Неlicobacter pylori infection: a meta-analysis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13. - P. 857.

Misiewicz J.J. The Sydney System: a new classification of gastritis. Introduction // J. Gastroenterol. Hepatol. - 1991. - Vol. 6. - P. 207.

Whitney A.E., Guarner J., Hutwagner L., Gold B.D. Неlicobacter pylori gastritis in children and adults: comparative histopathologic study // Ann. Diagn. Pathol. - 2000. - Vol. 4 - P. 279.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуаденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Различают «эндоскопически позитивную» (имеет место рефлюкс-эзофагит) и «эндоскопически негативную» гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (проявления эзофагита при эндоскопическом исследовании отсутствуют). В свою очередь, рефлюкс-эзофагит бывает катаральным и эрозивным. Эндоскопически негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и катаральную форму рефлюкс-эзофагита клинически объединяют в понятие [неэрозивная рефлюксная болезнь]. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита встречают более чем у половины больных (до 60%). Следует отметить, что клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни слабо коррелируют с эндоскопической картиной. Тяжесть субъективной симптоматики у больных эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью может не отличаться от таковой у больных рефлюкс-эзофагитом. Из осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выделяют стриктуру пищевода, кровотечение из эрозий, язву пищевода, развитие пищевода Баррета - потенциально предракового состояния, карциному, оториноларингологический синдром, бронхопульмональный синдром. Пищевод Баррета иногда выделяют в самостоятельную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Помимо выделения эндоскопически позитивной и негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни используют также оценку степени тяжести имеющегося рефлюкс-эзофагита по Савари-Миллер, которая предусматривает выделение четырёх (иногда пяти) степеней тяжести этого заболевания.

Согласно современным представлениям гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь рассматривают как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Основное место в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни занимает нарушение функции антирефлюксного барьера. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни снижается давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере и возрастает число его спонтанных расслаблений. При этом давление в пищеводе сравнивается с давлением в желудке, что и приводит к возникновению рефлюкса. Попадание кислого содержимого желудка в пищевод снижает уровень pH в пищеводе, что приводит к развитию характерных симптомов и повреждению слизистой оболочки пищевода. Наибольшее значение играет время контакта слизистой оболочки пищевода с кислотой и снижение её резистентности. Обычно при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни слизистая оболочка пищевода более чувствительна к действию кислоты и пепсина, чем в норме, а уровень pH менее 4 в пищеводе поддерживается более чем 4-6% времени суток.

Определённую этиологическую роль в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни играют:

Цели лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

Традиционно лечение начинают с рекомендаций по изменению образа жизни, таких, как:

По возможности пациентам следует избегать приёма ЛС, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция).

Данные рекомендации без применения ЛС редко бываю эффективными, однако их соблюдение позволяет добиться лучшего эффекта при назначении фармакотерапии.

Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни применяют препараты следующих классов:

Антацидные препараты быстро нейтрализуют соляную кислоту (а некоторые и жёлчь) и избавляют пациента от изжоги, однако продолжительность их действия невелика. В контролируемых клинических исследованиях эффективность антацидов в отношении купирования симптомов и лечения эзофагита не превышала эффективность плацебо. В связи с этим антациды используют симптоматически как вспомогательные средства.

Прокинетики (домперидон, координакс⁸ по 10 мг 4 раза в день) повышают давление нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. В качестве монотерапии их можно использовать только при неэрозивной рефлюксной болезни, особенно сочетающейся с желудочными проявлениями (распирание и переполнение желудка, тошнота, быстрое насыщение, «вздутие» и тяжесть после еды).

Метаанализ работ, посвящённых изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного pH и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удаётся поддержать уровень внутрипищеводного pH более 4 на протяжении не менее 20-22 ч. Это оправдывает применение в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью антисекреторных препаратов.

В проведённых ранее клинических исследованиях блокаторы Н₂-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин⁸, роксатидин⁸) показали эффективность в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако оптимальные результаты лечения могут быть получены при назначении самых мощных блокаторов кислотной продукции - ингибиторов протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы - омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол - обладают наиболее мощным и продолжительным антисекреторным действием, их хорошо переносят пациенты, они редко вызывают побочные эффекты и их можно длительно использовать без развития привыкания. Все это делает ингибиторы протонной помпы препаратами выбора в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ингибиторы протонной помпы превосходят блокаторы Н₂-рецепторов как в отношении облегчения симптомов, так и исходов лечения эзофагита. Ингибиторы протонной помпы целесообразно использовать в качестве начальной терапии любой формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ингибиторы протонной помпы обладают наилучшим соотношением «стоимость/эффективность» среди всех препаратов, применяемых для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Среди ингибиторов протонной помпы рабепразол обеспечивает наиболее быстрое (в первые сутки приёма) наступление мощного и продолжительного антисекреторного эффекта. Рабепразол в настоящее время считают «золотым стандартом» лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Выбор ЛС для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и режимы дозирования зависят от формы и степени тяжести заболевания.

При эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при редко возникающей (1-2 раза в нед) и непродолжительно существующей (<6 мес) изжоге, отсутствии в анамнезе эрозивного эзофагита можно рекомендовать приём ингибиторов протонной помпы в режиме «по требованию», т.е. только при возникновении жалоб (рабепразол в дозе 10 мг, омепразол - 20 мг, эзомепразол - 20 мг 1-2 раза в нед). Однако если у таких больных имеются ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также если изжога возникает чаще 3 раз в нед, следует назначать постоянный приём ингибиторов протонной помпы (рабепразол в дозе 10 мг, омепразол - 10-20 мг, эзомепразол - 20 мг, лансопразол - 15-30 мг 1 раз в день). Продолжительность курса лечения - 4 нед.

При эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при наличии единичных эрозий пищевода (I стадия) назначают ингибиторы протонной помпы в следующих дозах: рабепразол - 20 мг/сут, омепразол - 20-40 мг/сут, эзомепразол - 40 мг/сут, лансопразол - 30-60 мг/сут. Продолжительность курса лечения - 4 нед.

При выявлении множественных эрозий пищевода (II-IV стадий эзофагита), а также осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни курс лечения любым препаратом из группы ингибиторов протонной помпы должен составлять не менее 8 нед, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% её эффективности.

Необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни бывает причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений. После заживления эрозий поддерживающую терапию следует проводить в течение 26-52 нед. При этом возможно применение как полных, так и половинных доз ингибиторов протонной помпы. При наличии осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы в полной дозе.

Поддерживающую терапию можно проводить непрерывно, короткими курсами или в режиме «по требованию».

Самый высокий процент эффективного лечения обострений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ингибиторов протонной помпы и прокинетиков.

У лиц с избыточной массой тела, злоупотребляющих алкоголем и курением, отмечают рефрактерное течение заболевания.

Критерий эффективности лечения при эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - исчезновение симптоматики. При наличии рефлюкс-эзофагита критерием эффективности служит заживление эрозий по данным эндоскопического исследования. Обычно для этого требуется 4-12 нед.

Последнее время особое внимание уделяют ведению больных с пищеводом Баррета.

Пищевод Баррета - осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - наличие тонкокишечного метаплазирования эпителия в слизистой оболочке пищевода. Данное состояние - предраковое заболевание. Аденокарцинома развивается у 0,5% больных в год при дисплазии низкой степени и у 6% - при дисплазии высокой степени.

Лекарственная терапия пищевода Баррета состоит в назначении ингибиторов протонной помпы в стандартной или удвоенной дозе пожизненно.

В случае отсутствия признаков дисплазии в биоптатах больному проводят эндоскопические исследования каждые 2-3 года, при дисплазии низкой степени эндоскопию проводят каждые 6 мес, затем ежегодно при отсутствии отрицательной динамики, при обнаружении дисплазии высокой степени - каждые 3 мес. При прогрессировании заболевания ставят вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении.

Иваников И.О., Исаков В.А., Маев И.В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Тер. арх. - 2004. - № 76 (2). - С. 1-5.

Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - № 6. - С. 18-26.

Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению // Рус. мед. журн. - № 4 (3). - С. 144-147.

Масловский Л.В., Чугунникова Л.И., Минушкин О.Н. и др. Новые возможности диагностики неэрозивных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - № 5. - С. 10.

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Елизаветина Г.А. Париет в лечении ГЭРБ / Материалы 2-й Объединённой всеармейской и всероссийской научной конференции. - СПб., 2000. - С. 59.

Castell D.O., Johnston B.T. Gastroesophageal reflux disease. Current strategies for patient management // Arch. Fam. Med. - 1996. - Vol. 5. - P. 221-227.

Cibor D.A. et al. Optimal maintenance therapy in patients with NERD reporting mild reflux symptoms // Gut. - 2005. - Vol. 54 (Suppl. 7). - P. 112.

Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report // Gut. - 1999. - Vol. 44 (Suppl. 2). - P. 1-16.

Howden C.W., FrestonJ.W. Setting the «gold standards»in the management of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology Today. - 1996. - Vol. 6. - P. 1-4.

Shaheen N., Ransohoff D.F. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review // J.A.M.A. - 2002. - Vol. 287 (15). - P. 1972-1981.

В 1992 г. Международная рабочая группа по разработке критериев функциональных расстройств предложила Римские критерии СРК, модернизированные в 2000 г. (Римские критерии II).

Согласно этим критериям СРК - устойчивая совокупность функциональных (не связанных с органической патологией) расстройств продолжительностью не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника:

Этиология и патогенез СРК до конца не изучены. Очевидно, имеется наследственная предрасположенность к данному заболеванию. Определённую роль в развитии СРК может играть психоэмоциональный стресс. У больных СРК чаще выявляют депрессию и панические атаки. В патогенезе СРК основным механизмом считают нарушение двигательной функции кишечника с повышением сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника, приводящей к возникновению болей. При СРК также выявляют снижение порога болевой чувствительности кишечника (висцеральная гипералгезия), что при обычных раздражителях может приводить к появлению болей. Болевые ощущения вторично могут нарушать нормальное функционирование кишечника. Одно из условий формирования висцеральной гиперчувствительности - воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов, к которым относят кишечную инфекцию (например, дизентерию), психоэмоциональный стресс, физическую травму и др.

В клинической практике используют классификацию СРК, предложенную F. Weber и R. McCllum, в которой выделяют:

Деление СРК на варианты течения довольно условно, поскольку у половины больных наблюдают высокую частоту сочетания различных симптомов и трансформацию одной формы СРК в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот).

Цель лечения больных СРК - устранение боли, нарушений стула, психоэмоциональных и неврологических расстройств.

Для больных СРК с преобладанием болей в животе и метеоризма не существует стандартизированной схемы лечения или препарата выбора, доказавших свою эффективность в исследованиях по протоколу по отдалённым результатам наблюдения. Для купирования болевого синдрома в настоящее время наиболее эффективными признаны ЛС, обладающие спазмолитической активностью.

Холинолитики - спазмолитические средства, назначаемые традиционно, однако, обладая системным действием, они имеют большое количество хорошо известных побочных эффектов, что особенно сильно проявляется при курсовом приёме. Поэтому эти препараты необходимо применять не более 5 дней подряд или разово. В частности, возможно назначение гиосцина бутилбромида (бускопан*) в дозе 10-20 мг 3-4 раза в сутки.

Миотропные спазмолитики прямого действия - дротаверин, папаверин - широко применяют для купирования спазмов и хронической абдоминальной боли. Препарат выбора в этой группе ЛС - мебеверин (дюспаталин*), обладающий наибольшей антиспастической активностью. Он почти селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, преимущественно толстой кишки, не влияя на гладкомышечную стенку сосудов. Помимо антиспастического препарат оказывает нормализующее действие на стенку кишки, не подавляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т.е. не вызывает рефлекторной гипотонии. В результате мебеверин можно применять у больных с хронической абдоминальной болью функционального генеза, сопровождаемой как запором, так и диареей. Мебеверин назначают внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или по 135 мг 3 раза в сутки (за 20 мин до еды).

Селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц пищеварительного тракта. Пинаверия бромид (дицетел^*) оказывает спазмолитическое действие за счёт блокады поступления Са²⁺ через кальциевые каналы в гладкие мышечные клетки кишечника. Показанием к его применению служит функциональная боль и спазмы на любом уровне пищеварительного тракта. Его существенным преимуществом считают отсутствие системных холинолитических эффектов и системного вазодилатирующего и кардиотропного действия, свойственного другим блокаторам кальциевых каналов. Пинаверия бромид назначают внутрь в дозе 50 мг 3-4 раза в сутки (во время еды, в исключительных случаях дозу можно увеличить до 50 мг 6 раз в сутки).

Аналогичным действием обладает отилония бромид⁸ (спазмомен⁸), назначаемый по 20-40 мг 2-3 раза в сутки (перед едой).

Все спазмолитики при функциональной хронической абдоминальной боли применяют курсом 2-3 нед. Именно такая продолжительность приёма не только купирует боль, но и обеспечивает восстановление нормального пассажа кишечного содержимого. При острых эпизодах функциональной боли препараты можно применять разово или короткими курсами.

Для уменьшения выраженности метеоризма наиболее эффективно применение эспумизана 40* (симетикон) по 2 капсулы 3 раза в день.

У больных СРК с преобладанием диареи препарат выбора - лоперамид. Связываясь с опиатными рецепторами кишечника, лоперамид ингибирует высвобождение ацетилхолина и простагландинов, снижая, таким образом, двигательную активность кишечника и увеличивая время пассажа его содержимого. Действие лоперамида наступает быстро и длится 4-6 ч.

Дозу лоперамида подбирают индивидуально, в среднем это 2 мг 2 раза в сутки.

Поддерживающая доза лоперамида не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых - 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3 раз в день. При отсутствии и нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить.

Если у больного наблюдают незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств: смекта^* (смектит диоктаэдрический) 3 г (1 пакетик) 3 раза в день до еды до оформления стула; дерматол^* (висмута субгаллат) 0,5 г 3 раза в день до оформления стула. Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3-5 дней.

Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК противопоказано, так как может вызвать развитие серьёзных осложнений. Использование препаратов из группы эубиотиков (бифидумбактерин^*, бифиформ^*, линекс⁸, хилак-форте^*) неэффективно.

У больных СРК с преобладанием запоров лечение начинают с назначения диеты, включающей продукты, богатые пищевыми волокнами (фрукты, овощи, овёс, морскую капусту, хлеб с отрубями). Дополнительно назначают пищевые волокна в виде отрубей. Возможно назначение мукофалька^* (подорожника семенная кожура) по 5-10 г 2-3 раз в день.

При введении в рацион дополнительного количества пищевых волокон не следует забывать о том, что больные должны получать достаточный (не менее 1,5 л/сут) объём жидкости.

При неэффективности диеты возможно назначение ЛС растительного происхождения, получаемого из семян подорожника: Plantaginis ovatae semen внутрь по 5 г 2-4 раза в сут (размешать в стакане воды). Также применяют мягкие осмотические слабительные: лактулозу (дюфалак^*, нормазе^*) назначают внутрь по 20-60 мл/сут, макрогол (форлакс^*) - внутрь по 10-20 г/сут (однократно утром).

Из новых препаратов при СРК с преобладанием запоров успешно применяют селективный агонист 5-НТ₄-рецепторов тегасерод (зелмак^*) по 2-6 мг 2 раза в сутки. Другие слабительные средства не показаны.

Для лечения психоэмоциональных и неврологических расстройств у больных СРК применяют психофармакологические и психотерапевтические методы. Из психотропных препаратов применяют трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина. В частности, назначают доксепин⁸ по 75-150 мг/сут или флувоксамин по 150-200 мг/сут.

Критерий эффективности лечения - купирование симптомов СРК (боли, нарушений стула, психоэмоциональных расстройств). Лечение эффективно у 30%, стойкую ремиссию достигают у 10% больных. Заболевание обычно не прогрессирует и общее состояние больных длительно остается удовлетворительным.

Ивашкин В.Т., Баранская В.Т. Синдром раздражённого кишечника / Ивашкин В.Г., Шептулин А.А. Избр. лекции по гастроэнтерологии. - М., 2001. - С. 54-83.

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2003. - 1046 с.

Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120. - P. 652-668.

Camilleri M., Spiller R.S. Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment. - London: W.B. Saunders., 2002.

Castle M.Z.D., Silk D.B.A., Libby G.W. Review article: the rationale for antidepressant therapy in functional gastrointestinal disorders // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2004. - Vol. 19. - P. 969-979.

Heaton K., Thompson W.G. Irritable bowel syndrome. - Oxford: Health press, 1999.

Mertz H.R. Irritable bowel syndrome // New England Journal of Medicine. - 2003. - Vol. 349. - P. 2136-2146.

Rome II A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorder // Gut. - 1999. - Vol. 45 (Suppl. II). - P. 1111-1181.

Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. - 1999. - Vol. 45 (Suppl. 11). - P. 143-147.

Wingate D., Hongo M., Kellow J. et al. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification // J. of Gastroenterology and Hepatology. - 2002. - Vol. 17. - P. 1-14.